I.

KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Uswatun Chasanah S.H.

2 NIP 196808151994032003

3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk. I (III/d)

4 Tempat / Tanggal Lahir KLATEN, / 15 Agu. 1968

5 Jenis Kelamin Perempuan

6 Agama Islam

7 Status Perkawinan Kawin, Anak(3)

8 Alamat Rumah a. Jalan PERUM GRIYA PRIMA BARAT NO.279

b. Kelurahan/Desa BELANG WETAN

c. Kecamatan KLATEN UTARA

d. Kabupaten/Kota Klaten

e. Propinsi Jawa Tengah

9 Keterangan Badan a. Tinggi(cm) 155

b. Berat_badan(kg) 65

c. Rambut

d. Bentuk Muka Oval

e. Warna Kulit Sawo Matang

f. Ciri-ciri Khas -

g. Cacat Tubuh -

10 Kegemaran(Hobi) traveling

11 Jabatan Wakil Panitera Wakil Panitera Pengadilan Agama Klaten

12 Masa Kerja TMT 15 Agu. 2014, Masa Jab. 4 Tahun 0 Bulan 13 Hari

II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan Didalam dan Diluar Negeri
STTB/Tanda Lulusan/Ijazah / Nama Kepala
No Tingkat Nama Pendidikan Jurusan Tempat
Tahun Sekolah/Direktur/Dekan/Promotor
1 2 3 4 5 6 7
STRATA I Universitas Islam Hukum 262/SH/92/93 / 1993 Indonesia Rektor
1
Indonesia Yogyakarta Perdata

2 SLTA SMA N JATINOM 02 OC oh 0663226 / 1987 Indonesia R. Seprapto

3 SLTP SLTP N 4 Klaten 030B0966362 / 1984 Indonesia KEPALA SEKOLAH

4 SD M I Gading TIDAK ADA / 1979 Indonesia KEPALA SEKOLAH

III. DIKLAT
1. Seminar Didalam dan Diluar Negeri
No Nama Kursus/Latihan Lamanya (tgl mulai sd. tgl selesai) Ijazah/Tanda Lulus/Surat Keterangan / Tahun Tempat Keterangan
1 2 3 4 5 6
2. Pra Jabatan
No Nama Diklat Lamanya (tgl mulai sd. tgl selesai)
1 2 3

3. Penjenjangan
No Nama Diklat Tahun Diklat Lamanya (tgl mulai sd. tgl selesai)
1 2 3 4

4. Teknis
No Kelompok Nama Diklat Lamanya (tgl mulai sd. tgl selesai)
1 2 3 4

5. Fungsional
No Jenis Diklat Tingkat Diklat Jenjang Diklat Lamanya (tgl mulai sd. tgl selesai)
1 2 3 4 5

6. Lain/Umum
No Nama Diklat Lamanya (tgl mulai sd. tgl selesai)
1 2 3

IV. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Penggajian
Surat Keputusan Peraturan
Gol. Ruang Berlaku Terhitung
No Pangkat Yang Dijadikan
Penggajian Mulai Tanggal Pejabat Nomor Tanggal Dasar
1 2 3 4 5 6 7 8
Reguler III/d 01 Apr. 2006 Sekretaris MA RI UP.IV/1169/SEK/SK/2006 03 Jul. 2006 -
1
Penata Tk. I

Reguler III/d 01 Apr. 2006 01 Apr. 2006 -

2
Penata Tk. I

Reguler III/c 01 Apr. 2002 PTA.K/K/KP.07.1/1254/2002 21 Jun. 2002 -

3
Penata

Reguler III/b 01 Apr. 1998 B.II/3-E/3048 01 Apr. 1998 -

4
Penata Muda Tk. I

Reguler III/a 01 Des. 1995 PTA.K/K/KP.00.3/1771/195 30 Des. 1995 -

5
Penata Muda

CPNS III/a 01 Mar. 1994 KABIRO KEPEG B.II/3-E/PB.1/PB.1/5923 04 Jun. 1994 -

6
Penata Muda MENAG RI

2. Pengalaman Jabatan Pekerjaan

Mulai dan Gol. Ruang Gaji Surat Keputusan
No Jabatan Pekerjaan
Selesai Penggajian Pokok Pejabat Nomor Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8
Wakil Panitera pada Wakil 15 Agu. 2014 Tenaga Teknis - Direktur Jendral 1765/DjA/KP.04.6/SK/V/2014 16 Mei.
1
Panitera s.d. - Peradilan 2014

Panitera Muda Hukum 25 Okt. 2007 Tenaga Teknis - KPTA. Smg W11-A/2038/Kp.07.6/X/2007 03 Okt.
2 pada Panitera Muda s.d. - Peradilan 2007
Hukum

Panitera Muda pada 01 Jun. 2002 Tenaga Teknis - DIRJEND PTA.K/KP.07.5/1021/2002 22 Mei.
3 Panitera Muda Hukum s.d. 25 Okt. Peradilan BADILAG 2002
2007

Panitera Pengganti pada 28 Feb. 2001 Tenaga Teknis - KPA AMBARAWA kep/EI/KP.07.6/K//05/2001 01 Jan.
4 Panitera s.d. 01 Jun. Peradilan 2001
2002

Kepala Sub Bagian pada 01 Jul. 1997 Eselon IV-B - Ketua PA PA.k/33/K/Kp.07.6/782/1997 27 Jun.
5 Sub. Bagian Kepegawaian s.d. 28 Feb. 1997
2001

Staf pada Pengadilan 01 Des. 1995 Staf - KA PTA PTA.K/K/KP.00.3/1771/1995 30 Des.

6
Agama Banjarnegara s.d. - SEMARANG 1995
 Staf pada Pengadilan 01 Mar. Staf - KABIRO KEPEG B.II/3-E/PB.1/PB.1/5923 04 Jun.
7
Agama Banjarnegara 1994 s.d. - MENAG RI 1994

V. TANDA JASA/PENGHARGAAN
No Nama Bintang / Satya Lencana Penghargaan Tahun Perolehan Nama Negara / Instansi Yang Memberi
1 2 3 4
1 SATYALANCANA KARYA SATYA 20 TAHUN 2017 Presiden RI

VI. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI

No Negara Tujuan Kunjungan Lamanya Yang Membiayai
1 2 3 4 5

VII. KETERANGAN KELUARGA

1. Isteri/Suami
No Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Tanggal Nikah Pekerjaan Keterangan
1 2 3 4 5 6 7

2. Anak
No Nama Jenis Kelamin Tempat Lahir Tanggal Lahir Pekerjaan Keterangan
1 2 3 4 5 6 7
1 HANIF SUBIYAKTO PUTRO Laki-laki Klaten 20 Des. 1995 TNI/POLRI -

2 SEFIANA MIFTA PUTRI Perempuan Klaten 17 Mei. 2009 -

3 HANAFI SUBIYAKTO PUTRO Laki-laki Klaten 05 Jan. 2001 -

3. Bapak dan Ibu Kandung

No Nama Tanggal Lahir / Umur Pekerjaan Keterangan
1 2 3 4 5

4. Bapak dan Ibu Mertua

No Nama Tanggal Lahir / Umur Pekerjaan Keterangan
1 2 3 4 5

5. Saudara Kandung
No Nama Jenis Kelamin Tanggal Lahir / Umur Pekerjaan Keterangan
1 2 3 4 5 6

VIII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa Mengikuti Pendidikan pada SLTA kebawah
No Nama Organisasi Kedudukan Dalam Organisasi Mulai sd. Selesai (thn) Tempat Nama Pimpinan Organisasi
1 2 3 4 5 6

2. Semasa Mengikuti Pendidikan pada Perguruan Tinggi

No Nama Organisasi Kedudukan Dalam Organisasi Mulai sd. Selesai (thn) Tempat Nama Pimpinan Organisasi
1 2 3 4 5 6

3. Sesudah Selesai Pendidikan dan atau Selama Menjadi Pegawai

No Nama Organisasi Kedudukan Dalam Organisasi Mulai sd. Selesai (thn) Tempat Nama Pimpinan Organisasi
1 2 3 4 5 6

IX. KETERANGAN LAIN-LAIN

Surat Keterangan
No Nama Keterangan Tanggal
Pejabat Nomor
1 2 3 4 5

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari
terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.
...................., ....................
Yang Membuat,

Uswatun Chasanah S.H.

196808151994032003
Penata Tk. I (III/d)

PERHATIAN :
Harus diisi sendiri menggunakan huruf kapital/balok dari tinta hitam
Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tetap terbaca kemudian yang benar dituliskan
diatas atau disebelahnya dan diparaf.
Kolom kosong diberi tanda (-)