PENGADILAN AGAMA KLATEN

JL. KH. Samanhudi, No.9. ℡ dan Fax 0272 321513

E-mail samanhudi9@gmail.com Website www.pa-klaten.go.id
aten.go.id
KLATEN 57416

FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI

Berdasarkan permohonan informasi:
Tanggal :
No. Pendaftaran :

Kami menyampaikan kepada Saudara/i

Nama :
Alamat :
No. Telp/Email :

Pemberitahuan sebagai berikut.

A. Informasi Dapat Diberikan:
No Hal-Hal
Hal Terkait Permohonan Keterangan
. Informasi
1. Penguasaan informasi publik Tersedia
Tidak tersedia, dapat diperoleh pada:
________________________________
_____________________________________
________________________________
_____________________________________
2. Bentuk informasi yang tersedia Softcopy/Elektronik
Hardcopy
3. Biaya yang dibutuhkan Penyalinan Rp. ___________________
Pengiriman Rp. ___________________
Jumlah Rp. ___________________
4. Waktu penyediaan ____ Hari
5. Penjelasan penghitaman/pengaburan informasi yang dimohon
______________________________________________________________________
________________________________________________________________
______________________________________________________________________
________________________________________________________________

…………………., ...........................
Petugas Informasi, Pemohon Informasi

………………………………. [Nama Lengkap]