LEMBAR KUESIONER PENELITIAN

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI JENIS ALAT KONTRASEPSI

YANG DIGUNAKAN AKSEPTOR DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS
SERING KECAMATAN MEDAN TEMBUNG KOTA MEDAN
TAHUN 2015

Nama Responden : No Urut:

Umur :

Suku :

Agama :

Jumlah anak :

Alat kontrasepsi yang digunakan:

Pendidikan terakhir responden :

Pendidikan suami :

Alamat responden :

Media Informasi responden :

a.Media cetak ( surat kabar,majalah,dll ) b.Media elektronik (

TV,radio,dll )

Biaya Pemasangan :

a.Sendiri b. Gratis ( biaya pemerintah )

165

Universitas Sumatera Utara

Pengetahuan

1. Dimanakah ibu pergi untuk memakai alat kontrasepsi ?

a. Toko obat

b. Puskesmas

c. Dukun Patah Tulang

d .Dukun Beranak

e. Dan lain-lain, sebutkan …..

2. Mengapa ibu ingin menggunakan alat kontrasepsi?

a. Biaya murah dan praktis

b. Merasa nyaman/cocok untuk digunakan

c. alat kontrasepsi mudah dibeli dimana saja

d. Dan lain-lain,Sebutkan ………..

3. Apakah ibu tahu alat kontrasepsi yang efektif dan efisien?

a. Ya, sebutkan ……

b. Tidak

4. Menurut ibu berapakah jumlah anak yang ideal? Sebutkan …….

166

Universitas Sumatera Utara

5. Apakah menurut ibu perlu dilakukan penyuluhan tentang jenis-jenis alat

kontrasepsi oleh petugas tenaga kesehatan?

a. Perlu

b. Tidak perlu, alasan ………

6. Tahukah ibu manfaat dari pemakaian alat kontrasepsi?

a. Tahu, sebutkan …….

b. Tidak tahu

7. Apakah ibu mendapat dukungan keluarga untuk menggunakan jenis alat

kontrasepsi ?

a. Ya

b. Tidak , alasan :

8. Apakah menurut ibu media informasi diperlukan dalam pemakaian jenis

alat kontrasepsi?

a. Perlu

b. Tidak perlu

9. Apakah menurut ibu memakai jenis alat kontrasepsi (suntik/pil) lebih efektif

dari pada alat kontrasepsi (IUD,implant dan MOW)?

167

Universitas Sumatera Utara

 a. Ya, sebutkan….

b. Tidak

10. Apakah menurut ibu dukungan suami sangat berperan dalam pemakaian

jenis alat kontrasepsi (IUD dan Implan) ?

a. Ya, sebutkan….

b. Tidak

11. Menurut ibu apakah biaya pemasangan alat kontrasepsi (IUD dan Implan)

lebih mahal dari pada jenis alat kontrasepsi (suntik dan pil) ?

a. Ya, sebutkan…..

b. Tidak

12. Apakah ibu mengetahui tentang tanda-tanda bahaya dari alat kontrasepsi

Implan ?

a. Ya, sebutkan ……

b. Tidak

13. Apakah jenis- jenis alat kontrasepsi metode jangka panjang yang ibu

ketahui?

a. Kondom

b. Pil

168

Universitas Sumatera Utara

 c. Suntik

d. MOP

e. lain-lain, sebutkan ………

14. Apa saja kelebihan dari pemakaian jenis alat kontrasepsi?

a. Sangat efektif

b. Tidak mempengaruhi volume ASI

c. Tidak mempengaruhi hubungan seksual

d. Praktis

e. Lain-lain, sebutkan ……..

15. Apa saja yang ibu ketahui tentang efek samping dari pemakaian alat

kontrasepsi?

a. Nyeri Bagian perut

b. Haid lebih lama dan banyak

c. Perdarahan

d. Perforasi dinding rahim

e. Lain-lain, sebutkan…….

16. Apakah ibu mengetahui tentang efek samping dari alat kontrasepsi yang

ibu gunakan ?

169

Universitas Sumatera Utara

 a. Tahu, sebutkan ……….

b. Tidak tahu

17. Apa saja yang ibu tahu tentang efek samping dari alat kontrasepsi Implan

dan IUD?

a. Peningkatan/penurunan berat badan

b. Perdarahan

c. Nyeri di tempat pemasangan

d. Gangguan aktivitas

e. Lain-lain, sebutkan ……..

18. Menurut Ibu, Apakah efek samping dari pemakaian jenis alat kontrasepsi

tersebut bahaya?

a. Sangat berbahaya

b. Berbahaya

c. Cukup berbahaya

d. Kurang Bahaya

e.Lain-Lain, sebutkan…..

19. Apakah menurut ibu media informasi sangat mempengaruhi pada saat

pemakaian jenis alat kontrasepsi?

170

Universitas Sumatera Utara

 a. Ya

b. Tidak, alasan …..

20. Apakah ibu tahu tentang kekurangan dari alat kontrasepsi IUD ataupun

implan ?

a. Tahu, sebutkan

b. Tidak tahu

Ketersediaan Alat Kontrasepsi

No Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah menurut ibu alat kontrasepsi MKJP (IUD
atau Implan) yang ingin ibu pakai selalu tersedia
kapan saja?
2. Menurut pendapat ibu apakah alat kontrasepsi
IUD tersedia saat pemasangan dilakukan?
3. Apakah menurut ibu alat kontrasepsi Implan
selalu tersedia di tempat pelayanan KB?
4. Apakah menurut ibu petugas kesehatan telah
menyediakan alat kontrasepsi Implan?
5. Apakah menurut ibu perlu peran petugas
kesehatan untuk menyediakan IUD?

Petugas Kesehatan

No. Pernyataan Ya Tidak

1. Menurut ibu apakah ada peran petugas kesehatan
terdahap pemakaian alat kontrasepsi IUD ?

171

Universitas Sumatera Utara

2. Menurut ibu apakah petugas kesehatan
memberikan penyuluhan terlebih dahulu sebelum
pemakaian alat kontrasepsi IUD?
3 Menurut Ibu apakah petugas kesehatan
memberikan penjelasan tentang efek samping dari
alat kontrasepsi IUD?
4. Apakah penyuluhan petugas kesehatan yang
diberikan sangat bermanfaat bagi ibu untuk
menentukan pemakaian alat kontrasepsi?
5. Sebelum memakai alat kontrasepsi implan,
apakah petugas kesehatan mempertanyakan
tentang riwayat pemakaian alat kontrasepsi ibu
sebelumnya?

Dukungan Suami

No. Pernyataaan Ya Tidak

1. Apakah ibu mendapatkan dukungan suami untuk
menggunakan alat kontrasepsi?
2. Apakah ada dukungan suami terhadap pemakaian
alat kontrasepsi IUD?
3. Apakah ada dukungan suami terhadap pemakaian
alat kontasepsi Implan?
4. Apakah suami mengingatkan ibu untuk
mengontrol pemakaian alat kontrasepsi yang ibu
gunakan?
5. Dalam menentukan jumlah anak dan jarak anak,
apakah ada dukungan suami terhadap pemakaian
alat kontrasepsi yang tingkat efektifitasnya
tinggi?

172

Universitas Sumatera Utara

173

Universitas Sumatera Utara

174

Universitas Sumatera Utara

175

Universitas Sumatera Utara

176

Universitas Sumatera Utara