Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAIS
Jalan Palembang- Sekayu KM 82 Kecamatan Lais Kabupaten Musi Banyuasin
Email : Puskesmaslais9@gmail.com

Lais, 2018
Nomor :
Perihal : Pengajuan Klaim Kepada Yth
Kepala BPJS Kesehatan
Cabang Utama Palembang
Di
Palembang

Bersama ini kami mengajukan Klaim ........................................ bulan ………………………………


Dan dana pencairannya haraf ditransfer ke rekening sebagai berikut:

Nama Rekening No. Rekening No NPWP

Demikian kami sampaikan, atas kerjasamanya yang baik kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Kepala UPTD PKM Lais

Leli Hefni, SKM, M.Kes


NIP.19680217 198803 2 003

Anda mungkin juga menyukai