1.Rev1-Overview PMKP PDF

OVERVIEW PMKP
SNARS EDISI 1
dr. Luwiharsih,MSc
KARS, 19 September 2018

1
dr Luwiharsih, MSc
KARS, 19 September 2018 2

JABATAN SEKARANG :
Ka Bidang Diklat KARS 2011 - sekarang
Ka Kompartemen Mutu PERSI 2015 – 2018
PENDIDIKAN
• SI Fakultas Kedokteran Unair
• SII Pasca Sarjana UI, Manajemen Rumah Sakit

PENGALAMAN KERJA
o Surveior & Pembimbing Akreditasi RS (1995 – sekarang )
o Direktur RSK Sitanala Tangerang ( 2007 – 2010 )
o Ka Sub Dit RS Pendidikan, Kemkes ( 2005 – 2007 )
o Ka Sub Dit RS Swasta, Kemkes ( 2001 – 2005 )
o Ka Sub Dit Akreditasi RS, Kemkes (1995 – 2001)

KONSEP PENINGKATAN
MUTU DALAM SNARS EDISI 1
PENGUKURAN MUTU
PENINGKATAN
MUTU RS
STANDARISASI
PMKP 30-31 Agustus 2018 5

KONSEP PENINGKATAN
MUTU DALAM SNARS • PPK PRIORITAS RS
PPK & CP • PPK KSM
EDISI 1 INPUT
ASUHAN
KKS KLINIS
MFK
PCC
STANDARISASI PROSES
RADIOLOGI
LABORATORIUM
INTEGRASI
PELAYANAN
ANESTHESI
OUTPUT/
OUTCOME STERILISASI
KONSEP PENINGKATAN MUTU DALAM
Indikator
SNARS EDISI 1 Indikator Mutu • IAK
Prioritas RS * Input
• IAM
* Proses
* SKP
Indikator * Output/
Mutu Outcome
Indikator mutu
Unit/ Penilaian • Unit kerja di RS : IRJ,
kinerja unit/IKU IRI, dll
(PMKP 6, TKRS • Unit yg di outsourcing
11.1) (TKRS)
Penilaian • Dokter
kinerja Representasi • Perawat
pemilik • PPA lainnya
Direktur RS • Staf klinis
Penilaian
lainnya
kinerja Staf Klinis
individu/IKI
Staf non Klinis Sistem Kinerja
Pegawai
KKSPMKP
& 30-31
TKRS Agustus 2018 7
PMKP DAN TKRS

Pengurangan risiko yang sedang Upaya
Identifikasi Pengurangan perbaikan/
Risiko
berlangsung pada pasien, staf dan
risiko risiko peningkatan
lingkungan merupakan bagian integral mutu
dari peningkatan mutu secara
keseluruhan.

Meningkatkan mutu secara
TUJUAN PENINGKATAN
keseluruhan dng terus menerus
MUTU & KESELAMATAN
mengurangi risiko terhadap
KARS, 19 September
PASIEN
pasien & staf baik dalam proses
2018
klinis maupun lingkungan fisik
10
o Fungsi risk manajemen & quality • Upaya risk manajemen dan quality
improvement di RS sering kali dilaksana improvement di RS adalah untuk
kan secara terpisah dan ada penanggung mendukung keselamatan pasien dan
jawabnya di masing-masing fungsi mencari jalan untuk bekerja sama lebih
efektif dan efisien, untuk menjamin asuhan
o Mempunyai jalur pelaporan yang
pasien yg diberikanan aman dan bermutu
berbeda
tinggi.
o Struktur risk manajemen dan quality
improvement terpisah

PMKP – SNARS edisi 1
• Peran pemilik/
PENGUKURAN MUTU
representtasi pemilik
(PMKP 4 sd PMKP 8 &
PMKP 11) (TKRS 1.3)
• Peran Dir RS & para
pimpinan (TKRS 4)
KESELAMATAN PASIEN
• Peran Komite PMKP
(PMKP 9 sd PMKP 10)
(PMKP 1 & 4)
• Sistem Manajemen data
MANAJEMEN RISIKO RS dng IT (PMKP 2.1)
(PMKP 12) • Pelatihan PMKP (PMKP 3)
• Buku-buku referensi

(PMKP 2) 12
TOPIK AREA PMKP
Memilih indikator,
Pengelolaan kegiatan
mengumpulkan data utk
peningkatan mutu dan
monitoring mutu:
keselamatan pasien
Pelaporan IKP
PMKP
Mencapai dan
Validasi dan analisis data:
mempertahankan;
Analisis data IKP
Manajemen risiko
10 mei 2017
PENGELOLAAN KEGIATAN PMKP

Pengelolaan kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
Konsep-konsep kunci:
• Direktur dan para pemimpin di RS sangat terlibat dalam

semua aspek perencanaan dan pemantauan program
PMKP (TKRS 4)
• Program PMKP dikembangkan oleh Direktur RS dan para

pemimpin di RS dan disetujui oleh pemilik/representasi
pemilik. (TKRS 4 dan TKRS 5)
instrumen 31 Juli - 1 Agustus 2018 15
Pengelolaan kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
• Pemimpin memprioritaskan kegiatan
• Kepemimpinan menyediakan sumber daya untuk

mengimplementasikan program
• Komite PMKP mengelola kegiatan PMKP dan didukung

dengan system manajemen data terintegrasi dengan
system IT
• Menyetujui program PMKP (TKRS 1.3)
Pemilik/ Repre • Menerima & menindaklanjuti lap PMKP
sentasi pemilik (TKRS 1.3)
• Merencanakan, menyusun & memantau

program PMKP (TKRS 4)
• Memilih, menetapkan, supervisi pelaksanan
prioritas perbaikan pelayanan RS serta
melakukan tindak lanjut perbaikan pelayanan
(TKRS 5 dan PMKP 5, 7.2)
• Menetapkan Komite PMKP & PIC data (PMKP 1)
PENGELOLAAN • Menyediakan sumber daya, IT manj data &
KEGIATAN PMKP Direktur RS
dana pelatihan (PMKP 2, 2.1, 3)
• Melaporkan kegiatan PMKP ke pemilik
• Melaporkan IKP ke Komnas KP (PMKP 9)
• Melaksanakan Benchmark data IMN (PMKP 7)
• Mendukung terciptanya budaya keselamatan
(TKRS 13)
• Terlibat dalam penyusunan & pemantauan

Para Pimpinan program PMKP (TKRS 4)
di RS KARS, 19 September•2018Terlibat dalam pemilihan, pemantauan &17RTL
prioritas perbaikan (TKRS 5, PMKP 5, 7.2)
Direktur RS Representasi Representasi
menyusun Program pemilik mengkaji pemilik menyetujui
PMKP program PMKP program PMKP
(TKRS 4) (TKRS 1.3) (TKRS 1.3)
10 mei 2017
Representasi
Direktur RS Representasi
pemilik
melaporkan pemilik menerima
menindaklan juti
kegiatan PMKP laporan PMKP
lap PMKP
(TKRS 1.3, PMKP 7) (TKRS 1.3)
(TKRS 1.3)
10 mei 2017
a) Laporan capaian indikator dan analisanya setiap 3 bl
b) Laporan kejadian tidak diharapkan (KTD) setiap 6 bl
c) Laporan kejadian sentinel setiap ada kejadian, dan

laporan ulang setelah kejadian sentinel. Selesai
dilakukan analisis dengan menggunakan metode
root cause analysa (RCA)
10 mei 2017
Dikoordinasi & di
supervisi oleh
Komite/Tim PMKP
Disetujui
Program PMKP Pemilik/represen Dilaksanakan di
(TKRS 4) tasi pemilik unit kerja
(TKRS 1.3)
Standar TKRS 4.
Penanggung
Direktur RS merencanakan, mengembangkan, jawab (PIC)
data
dan melaksanakan program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien.
27 September 2018 21
Dikoordinasi & di
supervisi oleh
Komite/Tim PMKP
Disetujui
Dilaksanakan di
Program PMKP Pemilik/represen
unit kerja
tasi pemilik
Penanggung
jawab (PIC)
data

a) Motor penggerak penyusunan program PMKP RS
b) Monitor dan memandu penerapan program PMKP di unit kerja
c) Memfasilitasi dan terlibat dalam pemilihan prioritas perbaikan pelayanan
RS
Komite PMKP d) Melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan indicator mutu unit
dan supervisi pengumpulan data
e) Menyusun profil indikator mutu prioritas RS dan bersama-sama dng unit
menyusun profil indicator mutu unit,
f) Menetapkan metode analisis dan validasi data dari data indikator mutu
yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja di rumah sakit.
g) menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data dan
bagaimana alur data dan pelaporan dilaksanakan
h) menjalin komunikasi yg baik dng semua pihak terkait dan menyampaikan
masalah terkait perlaksanaan program mutu dan keselamatan pasien.
i) terlibat secara penuh dlm keg. Diklat PMKP
j) bertanggung jawab untuk mengkomunikasikan masalah -2 mutu secara
PENGELOLAAN rutin kepada semua staf.

k) Menyusun pedoman Peningkatan Mutu, pedoman Keselamatan Pasien
KEGIATAN PMKP
serta pedoman budaya keselamatan dan system manajemen data
l) Menerima data IKP dan insiden terkait dengan budaya keselamatan
rumah sakit dan memfasilitasi analisis data dng membentuk tim adhoc
Ka Unit • Memilih indicator mutu unit

• Supervisi pengumpulan data
pelayanan
• Menidaklanjuti hasil capaian indicator unit
PMKP 6 & TKRS 11
mencatat, mengumpulkan, analisis data
unit dan melaporkan hasil pengumpulan
PIC data unit
KARS, 19 Septemberdata
2018 ke Komite/Tim PMKP (PMKP 1, 6, TKRS 23
11)
Komite PMKP (PMKP 1 & 4)
a) Motor penggerak penyusunan program PMKP RS

b) Monitor dan memandu penerapan program PMKP di unit kerja
c) Memfasilitasi dan terlibat dalam pemilihan prioritas perbaikan pelayanan RS
d) Melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan indicator mutu unit dan
supervisi pengumpulan data
e) Menyusun profil indikator mutu prioritas RS dan bersama-sama dng unit menyusun
profil indicator mutu unit,
f) Menetapkan metode analisis dan validasi data dari data indikator mutu yang
dikumpulkan dari seluruh unit kerja di rumah sakit.

Komite PMKP (PMKP 1 & 4)
g) menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data dan
bagaimana alur data dan pelaporan dilaksanakan
h) menjalin komunikasi yg baik dng semua pihak terkait dan menyampaikan masalah
terkait perlaksanaan program mutu dan keselamatan pasien.
i) terlibat secara penuh dlm keg. Diklat PMKP
j) bertanggung jawab untuk mengkomunikasikan masalah -2 mutu secara rutin
kepada semua staf.
k) Menyusun pedoman Peningkatan Mutu, pedoman Keselamatan Pasien serta
pedoman budaya keselamatan dan system manajemen data
l) Menerima data IKP dan insiden terkait dengan budaya keselamatan rumah sakit
dan memfasilitasi analisis data dng membentuk tim adhoc

Sudah
mengikuti
pelatihan
Komite PMKP
PMKP
Tim
peningkatan Tim KPRS
mutu
PIC data

DIREKTUR RS
Komite/Tim
Tim KPRS
Mutu

QUALITY & RISK
KESELAMATAN
MUTU PATIENT SAFETY
LAINNYA

• Ikut dalam pemilihan prioritas pelayanan
Komite Medik yg diperbaiki
(TKRS 4,5, PMKP 5, • Memilih 5 PPK-CP yg di monitor dng
5.1) mengacu pd prioritas pelayanan yg
diperbaiki
Sub Komite • Memantau kepatuhan DPJP terhadap 5

Mutu Profesi PPK-CP prioritas RS dan 5 PPK-CP di setiap
medik KSM
PENGELOLAAN • Melakukan audit medis dan audit klinis
KEGIATAN PMKP
• Memilih 5 PPK-CP di KSM yg dimonitor
Ketua KSM • Melakukan monitoring pelaksanaan PPK-
CP
TKRS 11.2
Komite • Ikut dalam pemilihan prioritas pelayanan

yg diperbaiki
TKRS 4
Keperawatan Ikut terlibat dalam audit klinis
KARS, 19 September•2018 29
• Asuhan pasien terkini
• Penelitian
• Manj yg baik
Perlu referensi • Indikator mutu
nasional/internasional
• Peraturan perundangan
& pedoman-2
PROGRAM Perlu diklat

PMKP
Integrasi seluruh data mutu,
PPI, IKP, OPPEdi RS meliputi :
• pengumpulan
Perlu IT • pelaporan
system • analisa
manajemen • validasi dan
data • publikasi indikator mutu
Referensi dan informasi terkini meliputi :
a) Literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk

mendukung asuhan pasien terkini, misalnya pedoman nasional
pelayanan kedokteran dan international clinical guidelines
b) Literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk
mendukung penelitian (khusus untuk rumah sakit pendidikan)
c) Literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk
mendukung terselenggaranya manajemen yang baik

Referensi dan informasi terkini meliputi :
(
d) Informasi lainnya sesuai kebutuhan RS, misalnya data indikator mutu
di tingkat nasional atau internasional.
e) Peraturan perundang-undangan terkait dengan mutu dan
keselamatan pasien di rumah sakit termasuk pedoman-pedoman
yang dikeluarkan oleh pemerintah
=========================================================
 Untuk peningkatan mutu klinis, mutu manajemen dan asuhan klinis
(Referensi utk Komite Medik dan Keperawatan)
=========================================================

Asuhan
pasien
Peratu ran Penelitian

perundangan REFERENSI DAN
INFORMASI
TERKINI/LITERA
TUR ILMIAH
Indikator mutu Manajemen

TEKNOLOGI INFORMASI SISTEM MANAJEMEN DATA
TERINTEGRASI
 Data indikator mutu unit &

Integrasi seluruh data di
prioritas
tingkat RS & unit meliputi :
 Insiden keselamatan
• pengumpulan
pasien (IKP)
• pelaporan
 Indikator kinerja staf klinis
• analisa
 Pengukuran budaya
• validasi dan
keselamatan
• publikasi indikator mutu
 Data surveilance
SISTEM MANAJEMEN Memberikan data ke
DATA  MIRM 4 , badan/pihak lain di luar
rumah sakit sesuai
MIRM 5 & MIRM 6 dengan peraturan
perundang-undangan.
(MIRM 4 EP2)
Informasi mendukung
• Asuhan pasien
Kumpulan data terdiri • Manajemen RS
atas: • Prog. Manj. mutu
a) data mutu dan • Diklit (MIRM 5)
insiden keselamatan • Pengumpulan data
pasien; • Analisis data
b) data surveilans • Interpretasi data
• Benchmark data • Laporan data &
infeksi;
(MIRM 5) informasi ke
c) data kecelakaan
pengguna tepat
kerja (MIRM 4)
waktu & format sesuai
kebutuhan (MIRM 6)
10 mei 2017
• Ada program diklat PMKP (internal & ekternal)
• Narasumber sudah kompeten
• Para pimpinan di RS sudah mengikuti pelatihan
• Komite medik & komite keperawatan sudah mengikuti pelatihan
• Staf di unit kerja dan staf klinis sudah mengikuti pelatihan sesuai dng
pekerjaan se-hari-2

PROGRAM DIKLAT PMKP
No JABATAN LOKASI DIKLAT MATERI
1. Direktur/Direksi/Ka PMKP External Konsep & prinsip PMKP
2. Kepala Bidang/Divisi/Unit External/internal Konsep & prinsip PMKP
3. Komite Medik & Keperawatan External/internal Konsep & prinsip PMKP
4. Staf Komite PMKP External/internal Konsep & prinsip PMKP
5. PIC data unit Internal Sistem manajemen

data
6. Staf klinis External/Internal Standar berfokus pada
pasien
Nara sumber Diklat PMKP Internal --> sertifikat WS PMKP KARS (+)
Memilih indikator, mengumpulkan data utk monitoring mutu:
Pelaporan IKP
Validasi dan analisis data; Analisis data IKP

Measure Selection and Data Collection for Quality Monitoring
• Memilih indikator mutu adalah tanggung jawab para

pemimpin di RS
• Semua unit layanan — klinis dan manajerial — memilih

indikator mutu yang terkait dengan prioritas unit
• Melaporkan IKP ke Pimpinan RS dan Komite Nasional KPRS

Validation and Analysis of Data
Memvalidasi dan menganalisis data adalah konsep kunci lain. Bab ini
membutuhkan:
1. Data yang dikumpulkan di validasi ? – Data IAK dan terutama jika data akan
dipublikasikan
2. Untuk melakukan analisis dan validasi data diperlukan staf yang terlatih/sudah
mengikuti pelatihan.
3. Analisa data meliputi :
• Membandingkan data di dalam RS, dng data nasional/propinsi, dan praktik
terbaik sangat penting
• Melakukan analisis akar penyebab kejadian sentinel
• Melakukan analisis semua KTD
• Pemantauan nyaris salah/KNC
PENGUKURAN PERAN :
MUTU - DIREKTUR RS
NASIONAL - PARA KA BID
- KOMITE PMKP
- PIC DATA
PENINGKATAN MUTU PENGUKURAN

MUTU
Sistem Manajemen data
PRIORITAS RS
- Pemilihan
- Pengumpulan
- Analiisi
PENGUKURAN - Validasi
MUTU UNIT - Feedback
- Publikasi
PENGUKURAN MUTU
NASIONAL
PENGUKURAN (Indikator Mutu
MUTU PRIORITAS RS Kemenkes)
PENGUKURAN
MUTU UNIT RS ikut kontribusi
data based
external

PENGUKURAN MUTU 12 INDIKATOR MUTU
NASIONAL KEMENKES
Kepatuhan Penggunaan
1. Kepatuhan Identifikasi Pasien; 7. Formularium Nasional (FORNAS); --
> hanya utk RS provider BPJS
2. Emergency Respon Time (EMT); 8. Kepatuhan Cuci Tangan;
Kepatuhan Upaya Pencegahan

3. Waktu Tunggu Rawat Jalan; 9. Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh
Kepatuhan terhadap Clinical

4. Penundaan Operasi Elektif; 10 Pathway;
5. Kepatuhan jam visite dokter 11 Kepuasan Pasien dan Keluarga;
Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Kecepatan Respon Terhadap

6. 12
Laboratorium; Komisi Akreditasi Rumah Sakit 200618 Komplain
PMKP 5
TKRS 5
Standar TKRS 5.
Direktur RS memprioritaskan proses di RS yang
akan diukur, program PMKP yang akan diterapkan,
dan bagaimana mengukur keberhasilan dalam
upaya di seluruh RS ini.
PEMILIHAN, PENGUMPULAN, ANALISIS DAN VALIDASI DATA INDIKATOR MUTU
DALAM PENGUKURAN PELAYANAN KLINIS YANG AKAN DIEVALUASI, (, (PMKP 4, 5,
5.1, 6, 7,7.1,7.2, 8. )
)
Standar PMKP 5
Rumah sakit memilih dan menetapkan prioritas
pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan dievaluasi
dan indikator-indikator berdasarkan prioritas tersebut
PERAN PARA PIMPINAN DALAM PRIORITAS PENINGKATAN MUTU DI RS
Tkrs 4 EP 3; TKRS 5 EP 2 Indikator area Indikator area

Melakukan klinis manajemen
Direktur RS koordinasi (IAK) (IAM)
pemilihan topik
Para Ka bid/divisi prioritas
Pengukuran
peningkatan
mutu
Komite Medik & pimp mutu PRIORITAS
lainnya (perbaikan)
pelayanan
5 Panduan Indikator
Praktik Klinis penerapan
yang di SKP
Komite/Tim PMKP Memfasilitasi evaluasi (ISKP)
pemilihan
Komisi Akreditasi Rumah Sakit 200618
PMKP 6
TKRS 11 dan 11.1
PENGUKURAN MUTU UNIT KERJA/PELAYANAN (PMKP 6 & TKRS 11)
1. Pemilihan indikator mutu unit berdasarkan :

a) Prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis di rumah sakit. Indikator
mutu yang dipergunakan untuk mengukur mutu di prioritas
pengukuran mutu rumah sakit, sumber data umumnya dari unit dan
menjadi indikator mutu unit.
b) Fokus mengukur hal-hal yang ingin diperbaiki
c) Melakukan koordinasi dengan komite medis, bila evaluasi

penerapan panduan praktik klinis dan evaluasi kinerja dokter
menggunakan indikator mutu
PENGUKURAN MUTU UNIT KERJA/PELAYANAN (PMKP 6 & TKRS 11)
2. Setiap unit kerja dan unit pelayanan telah memilih dan menetapkan
indikator mutu
3. Setiap indikator mutu dilengkapi profi indikator mutu

- Prioritas RS Pemilihan
Pengukuran
Indikator
mutu - Unit mutu
Perbaikan Pengumpulan
Analisis data
mutu data
Pelaporan
April 2018 55
PRIORITAS PPK YG
DIEVALUASI
PRIORITAS MUTU
DATA OPPE PPA
RS
PENGUKUR
AN MUTU
UNIT
(TKRS 11 &
11.1)
April 2018 56
Dilengkapi profil
Indikator mutu
indikator

a) judul indikator, h) frekuensi pengumpulan data,
b) definisi operasional,
i) frekuensi analisa data
c) tujuan, dimensi mutu,
j) metodologi analisa data,
d) dasar pemikiran/alasan pemilihan
indikator, k) sumber data
e) numerator, denominator, formula l) penanggung jawab pengumpul
pengukuran, data,
f) metodologi pengumpulan data,
m)publikasi data.
g) cakupan datanya (total atau sampel)

JUDUL INDIKATOR,
DEFINISI OPERASIONAL,
TUJUAN
DIMENSI MUTU, Efisiensi

Efektifitas
Aksesibilitas
Keselamatan
Fokus kepada pasien
Kesinambungan
DASAR PEMIKIRAN/ALASAN PEMILIHAN INDIKATOR.
NUMERATOR KARS, 19 September 2018 59

DENOMINATOR,
FORMULA PENGUKURAN.
METODOLOGI PENGUMPULAN DATA. Retrospective

Sensus Harian
CAKUPAN DATANYA (TOTAL ATAU SAMPEL)

FREKUENSI PENGUMPULAN Harian
DATA, Mingguan
Bulanan
Lainnya .................
FREKUENSI ANALISA DATA  Mingguan

 Bulanan
 Triwulan
 Semester
NILAI AMBANG/STANDAR Diperlukan untuk analisis dng

membandingkan standar & utk mengetahui
capaian indikator
METODOLOGI ANALISA DATA, Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar
Diagram
Interpretasi data :
Trend, bandingkan dng RS lain, dng standar, dng
praktik terbaik
SUMBER DATA/AREA MONITORING Utk mengetahui lokasi data
PJ PENGUMPUL DATA
PUBLIKASI DATA/desiminasi data Internal :

Eksternal

PMKP 5.1
TKRS 11.2
• Komite Medik memilih 5 PPK-CP prioritas RS dengan
mengacu pada topik prioritas perbaikan mutu pelayanan
klinik
• Tetapkan metode monitoring kepatuhan DPJP  audit dan

Indikator mutu
• Komite medik agar melakukan audit medis dan atau audit

klinis
EVALUASI PPK-CP PRIORITAS PENGUKURAN MUTU RS (PMKP 5.1)
Proses Monitoring
Prioritas PPK & Implementasi Implementasi
penyusunan PPK
CP (5) PPK - CP PPK - CP
- CP
Standarisasi Variasi proses Audit/

Mutu asuhan
klinis meningkat
proses asuhan & outcome
Indikator klinis
klinis berkurang

• Jumlah setiap tahun tidak berubah,
tetap 5 PPK
• Jenis dapat berubah, megikuti prioritas

mutu yang akan diperbaiki di RS
April 2018 66
TKRS 11.2
Evaluasi kepatuhan PPK
Setiap KSM 5 PPK 10 PPK 15 PPK
TAHUN 3
TAHUN 1 TAHUN 2
ANALISIS DATA INDIKATOR MUTU

ANALISIS DATA •
•
Run chart
Control chart
• Indikator mutu DIBANDINGKAN
• Pareto
• Bar diagram
Kemenkes • Didlm RS/tren
• Indikator mutu • Dng rs lain/data
based external
prioritas RS • Dng standar Metode statistik
• Indikator mutu unit • Dng praktik terbaik
Pengumpulan
Analisis data Laporan
data
Validasi data
PMKP 7.1 & 7.2 Untuk IAK baru/ada Dir &
perubahan pimpinan
RS
Informasi mendukung :
• Asuhan pasien
• Manajemen RS
DATA ANALISA INFORMASI
• Program Manajemen Mutu
• Pendidikan & Penelitian
10 mei 2017
• Format sesuai
kebutuhan
• Tepat Waktu
• Staf pengolah data
Penyampaian data dan mempunyai hak untuk
informasi akses data & inform
10 mei 2017
Pilih topik
Design/redesign Standarisasi
pelayanan klinis
Tetapkan tujuan peningkatan proses asuhan
yg prioritas
mutu klinis
ditingkatkan
Tetapkan
Pengumpulan IAK, IAM dan 6
Analisis data pengukuran
Data ISKP
mutu
Tercapai atau
Hasil Capaian
ada Gap
Bandung 29-30 Nov 72

Rencana PDSA/cara lain
GAP
perbaikan (PMKP 10)
Tercapai Dampak
Sustainability
indikator mutu perbaikan
Kendali mutu &

kendali biaya
Bandung 29-30 Nov 73

Indikator area Indikator area DATA
klinis manajemen
(IAK) (IAM)
ANALISIS
Pengukuran DATA
mutu
PRIORITAS
DAMPAK
5 Panduan Praktik Indikator TERHADAP
Klinis yang di penerapan SKP EFISIENSI &
evaluasi (ISKP) EFEKTIFITAS
YAN
(kendali
mutu &
Bandung 29-30 Nov
biaya) 74
ANALISIS INDIKATOR MUTU
Regulasi analisis data

 Membandingkan dengan standar-standar, seperti yang ditentukan
oleh badan akreditasi atau organisasi profesional ataupun standar-
standar yang ditentukan oleh peraturan perundang-undangan
 Membandingkan dengan praktik-praktik yang diinginkan yang

dalam literatur digolongkan sebagai best practice (praktik terbaik)
atau better practice (praktik yang lebih baik) atau practice
guidelines (panduan praktik klinik)

ANALISIS INDIKATOR MUTU
2. Buki pengumpulan dan analisis data dan informasi
3. Hasil analisis data dengan metoda statistik
4. Hasil analisis data : trend di RS, benchmark dng database eksternal,

dibandingkan dng standar dan praktik yang terbaik
5. Pelaksana analisis data (komite/tim PMKP dan PIC data --> sertifikat
PMKP
6. Hasil analisis disampaikan ke Direktur RS, & para kepala

bidang/divisi, untuk tindak lanjut perbaikannya
ANALISIS PRIORITAS PENGUKURAN
1. Hasil analisis Komite/Tim PMKP utk program prioritas

a) Pengukuran capaian-capaian indikator area klinik dan area
manajemen
b) Pengukuran kepatuhan penerapan sasaran keselamatan pasien
c) Pengukuran kepatuhan pelaksanaan PPK-CP sehingga

mengurangi variasi dalam pemberian pelayanan

ANALISIS PRIORITAS PENGUKURAN
d) Pengukuran penggunaan sumber daya termasuk biaya

yang dipergunakan untuk perbaikan di program prioritas
rumah sakit tersebut.
2. Direktur RS sudah menindaklanjuti hasil analisis
3. Dampak program PMKP prioritas --> kendali mutu dan

kendali biaya RS

VALIDASI DATA
1. Regulasi validasi data
2. Hasil validasi data IAK
3. Hasil validasi data yang akan dipublikaikan diweb
4. Ada perbaikan berdasarkan hasil validasi

Pelaporan Dan Analisis Insiden Keselamatan Pasien

Feed-back RTL
data
Unit Komite PMKP Direktur RS
• Analisis &
Pengumpulan interpretasi Pelaporan ke
dan pelaporan data Pemilik
• pelaporan
Pelaporan Dan Analisis Insiden Keselamatan Pasien PASIEN
1. Sistem pelaporan insiden keselamatan pasien meliputi :

a) kebijakan,
b) alur pelaporan,
c) formulir pelaporan
d) prosedur pelaporan
e) Insiden yg harus dilaporkan yaitu kejadian yg sudah terjadi, potensial terjadi

ataupun yang nyaris terjadi
f) siapa saja yang membuat laporan
g) batas waktu pelaporan

2. Ada bukti unit kerja telah melaporkan laporan IKP
3. Ada integrasi laporan IKP dengan pengukuran mutu
4. Ada laporan IKP kepada representasi pemilik setiap 6 bulan
5. Ada laporan IKP kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien

(Sentinel)
1. Ada penetapan definisi operasional sentinel antara lain meliputi :
a) Kematian yang tidak diduga, termasuk, dan tidak tidak terbatas

hanya,
 Kematian yg tidak berhubungan dng perjalanan penyakit

pasien atau kondisi pasien (contoh, kematian setelah infeksi
pasca operasi atau emboli paru paru)
 Kematian bayi aterm
 Bunuh diri
(Sentinel)
b) Kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait penyakit pasien

atau kondisi pasien
c) Operasi salah tempat, salah prosedur, salah pasien
d) Terjangkit penyakit kronik atau penyakit fatal akibat transfusi darah

atau produk darah atau transplantasi organ atau jaringan
e) Penculikan anak termasuk bayi atau anak termasuk bayi dikirim ke

rumah bukan rumah orang tuanya

(Sentinel)
f) Perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti penyerangan

(berakibat kematian atau kehilangan fungsi secara permanen) atau
pembunuhan (yang disengaja) atas pasien, anggota staf, dokter,
mahasiswa kedokteran, siswa latihan, pengunjung atau vendor/pihak
ketiga ketika berada dalam lingkungan rumah sakit (lihat juga KKS
8.2)
2. Setiap kejadian sentinel dilakukan RCA tidak melewati 45 hari
3. Ada bukti rencana tindak lanjut sudah dilaksanakan sesuai hasil RCA

(Kejadian Tidak Diharapkan)
1. Ada regulasi sistem pelaporan dan analisis kejadian tidak diharapkan
2. Ada regulasi KTD yang wajib dilakukan analisis yi

a) Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi, jika sesuai untuk rumah sakit (lihat
AP.5.11)
b) Semua kejadian serius akibat efek samping obat, jika sesuai dan sebagaimana
yang didefinisikan oleh rumah sakit
c) Semua kesalahan pengobatan yang signifikan jika sesuai dan sebagaimana yang
didefinisikan oleh rumah sakit

d) Semua perbedaan besar antara diagnosis praoperasi dan diagnosis pascaoperasi
e) Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau mendalam dan
pemakaian anestesi
f) Kejadian-kejadian lain; misalnya,
• Infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan atau wabah penyakit

menular
• Pasien jiwa yang melarikan diri dari ruang perawatan keluar lingkungan RS yang
tidak meninggal/ tidak cedera serius. (Khusus untuk RS Jiwa dan RS Umum yang
mempunyai ruang perawatan jiwa)

3. Ada analisis semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi
4. Ada analisis kejadian serius akibat efek samping obat
5. Ada analisis semua kesalahan pengobatan (medication

error)
6. Ada analisis semua discrepancy antara Dx pra dan paska

operasi

7. Ada analisis efek samping atau pola efek samping

selama sedasi moderat atau mendalam dan pemakaian
anestesi
8. Semua kejadian lainnya yang ada dipoint 2.f. dilakukan

analisis.

(Kejadian Nyaris Cedera/KNC dan Kejadian Tidak
Cedera/KTC)
1. Ada regulasi penetapan definisi, jenis yang

dilaporkan dan sistem pelaporan KNC dan
KTC
2. Ada hasil analisis KNC dan KTC dan

rencana perbaikan

Laporan ke Komite
Sentinel, KTD, KNC, Nasional
KTC Keselamatan
Pasien
Insiden
Rencana Tindak
Keselamatan
lanjut
Pasien
Analisis
Laporan ke Tim
berdasarkan hasil
KPRS
risk grading

RISK
SENTINEL
GRADING RCA
MERAH -
KTD
KUNING
Risk
Grading
KNC/KTC BIRU - HIJAU
Investigasi
sederhana 93
(PENGUKURAN BUDAYA KESELAMATAN)
1. Ada regulasi pengukuran budaya keselamatan
2. Direktur RS telah melaksanakan pengukuran budaya keselamatan

Pencapaian Dan Mempertahankan Perbaikan

1. Rencana perbaikan terhadap mutu dan keselamatan

berdasarkan hasil capaian mutu telah dibuat
2. Rencana perbaikan terhadap mutu dan keselamatan pasien telah

dilakukan uji coba
3. Rencana perbaikan terhadap mutu dan keselamatan pasien telah

dilaksanakan/ diterapkan

4. Ada data yg menunjukkan bahwa perbaikan bersifat efektif dan

berkesinambungan
5. Ada bukti perubahan-2 regulasi yg diperlukan dalam membuat

rencana, melaksanakan dan mempertahankan perbaikan
6. Keberhasilan-2 telah didokumentasikan dan dijadikan laporan

PMKP

5. Ada bukti perubahan-perubahan regulasi yang

diperlukan dalam membuat rencana , melaksanakan
dan mempertahankan perbaikan (D,W)
6. Keberhasilan-keberhasilan telah didokumentasikan dan

dijadikan laporan PMKP (D,W)

MANAJEMEN RISIKO

Management of Risk
• Mengadopsi kerangka manajemen risiko
• Analisis risiko proaktif (FMEA)
• Melaksanakan tindakan yang diambil untuk

mengurangi risiko yang teridentifikasi pada pasien,
staf, dan lingkungan RS

MANAJEMEN RISIKO
1. Ada program manajemen risiko yang meliputi :

1) Identifikasi risiko,
2) Prioritas risiko,
3) Pelaporan risiko,
4) Manajemen risiko
5) Invesigasi kejadian yang tidak diharapkan (KTD)
6) Manajemen terkait tuntutan (klaim)

MANAJEMEN RISIKO
2. Ada daftar risiko yang minimal meliputi risiko :

a) Pasien.
b) Staf medis,
c) Tenaga kesehatan dan tenaga lainnya yang bekerja di rumah sakit.
d) Fasilitas rumah sakit
e) Lingkungan rumah sakit
f) Bisnis rumah sakit

MANAJEMEN RISIKO
3. Ada bukti telah dibuat strategi pengurangan risiko yang meliputi

risiko :
a) Pasien.
b) Staf medis,
c) Tenaga kesehatan dan tenaga lainnya yang bekerja di rumah sakit.
d) Fasilitas rumah sakit
e) Lingkungan rumah sakit

MANAJEMEN RISIKO
4. Ada bukti rumah sakit telah melakukan failure mode effect

analysis (analisis efek modus kegagalan) setahun sekali
pada proses berisiko tinggi yang di prioritaskan
5. Rumah sakit telah melaksanakan tindak lanjut hasil analisa

modus dampak kegagalan (FMEA)

 Hospital Risk Management
Categories of Risk
Patient Risks
•Clinical Risk Mgt
•Patient Safety
Hospital
Risk
Management
Property
Risks
Roberta Caroll, editor : Risk Management Handbook

for Health Care Organizations, 4th edition, Jossey
Bass, 2004
Risk management process overview
TEGAKKAN KONTEKS
KOMUNIKASI DAN KONSULTASI

IDENTIFIKASI RISIKO
ASESMEN RISIKO
MONITOR DAN REVIEW

ANALISA RISIKO
EVALUASI RISIKO
KELOLA RISIKO
RISK REGISTER
KARS, 19 September 2018 107 107
ACHS : Risk Management & Quality Improvement Handbook, 2013
a) Pasien.
b) Staf medis,  KKS 8.2 dan PPI 5
c) Tenaga kesehatan dan tenaga lainnya yang bekerja di rumah

sakit.  KKS 8.2 dan PPI 5
d) Fasilitas rumah sakit (MFK 2)_
e) Lingkungan rumah sakit (MFK 2)
April 2018 108

• Risiko terkait dengan Manajemen pengobatan  PKPO
• Risiko jatuh  AP dan SKP
• Risiko terkait dengan Pengendalian Infeksi (ICRA) PPI
• Risiko terkait dengan permasalahan Gizi  PAP
• Risiko Peralatan  AP dan MFK
• Risiko sebagai akibat kondisi yang sudah lama

berlangsung.  PAP
April 2018 109
1. Keselamatan dan keamanan
2. Bahan berbahaya dan beracun (B3) dan limbahnya
3. Penanggulangan bencana
4. Sistem proteksi kebakaran
5. Peralatan medis
6. Sistem utilitas/penunjang
April 2018 110
a) Pasien.
b) Staf medis,  KKS 8.2 dan PPI 5
c) Tenaga kesehatan dan tenaga lainnya yang bekerja di rumah

sakit.  KKS 8.2 dan PPI 5
d) Fasilitas rumah sakit (MFK 2)_
e) Lingkungan rumah sakit (MFK 2)
April 2018 111

• Risiko terkait dengan Manajemen pengobatan  PKPO
• Risiko jatuh  AP dan SKP
• Risiko terkait dengan Pengendalian Infeksi (ICRA) PPI
• Risiko terkait dengan permasalahan Gizi  PAP
• Risiko Peralatan  AP dan MFK
• Risiko sebagai akibat kondisi yang sudah lama berlangsung. 

PAP
April 2018 112

1. Keselamatan dan keamanan
2. Bahan berbahaya dan beracun (B3) dan limbahnya
3. Penanggulangan bencana
4. Sistem proteksi kebakaran
5. Peralatan medis
6. Sistem utilitas/penunjang
April 2018 113
Budaya keselamatan di rumah sakit adalah
• Lingkungan yang kolaboratif di mana staf klinis

memperlakukan satu sama lain dengan hormat, dengan
melibatkan dan memberdayakan pasien dan keluarga.
Pimpinan mendorong staf klinis pemberi asuhan bekerja
sama dalam tim yang efektif dan mendukung proses
kolaborasi interprofesional dalam asuhan berfokus pada
pasien
Perilaku yg tidak mendukung budaya keselamatan
1. Perilaku yg tidak layak (Inappropriate),
2. Perilaku yang mengganggu (disruptive)
3. Perilaku yang melecehkan (harassment)
4. Pelecehan seksual.
1. Human error
2. At risk behavior (Mis : mengambil

PERILAKU TIDAK AMAN jalan pintas)
3. Reckless behavior (tidak melakukan

time out).
PENERAPAN BUDAYA KESELAMATAN DI RS
Direktur mendorong terciptanya budaya keselamatan

melalui :
• Penetapan kode etik perilaku tenaga kesehatan
• Identifikasi perilaku tidak aman,
• Menetapkan system pelaporan kejadian perilaku

tidak aman yang rahasia dan mudah di akses
6 September 2017
PENERAPAN BUDAYA KESELAMATAN DI RS
Direktur mendorong terciptanya budaya keselamatan melalui :
• Mendorong staf berani melaporkan kejadian
• Melakukan analisis kejadian dan memperbaiki perilaku yang tidak

aman
• Melakukan evaluasi budaya keselamatan melalui indicator mutu dan

survei budaya keselamatan
Benchmarking PERAN :
data/ kontribusi PENGUKURAN - DIREKTUR RS
data based MUTU - - PARA KA BID
external NASIONAL - KOMITE PMKP
- PIC DATA
PENGUKURAN
PENINGKATAN MUTU PRIORITAS Sistem
MUTU DALAM RS Manajemen data
SNARS Edisi 1 - Pemilihan
- Pengumpulan
PENGUKURAN - Analiisi
MUTU UNIT - Validasi
Sumber - Feedback
data di unit - Publikasi
April 2018
122
Pedoman PMKP
Peningkatan Mutu
Program PMKP
Keselamatan
Regulasi sistem pasien
manajemen
data
Regulasi PMKP di TKRS

Regulasi sistem
• Manajemen PMKP
pelaporan IKP
(TKRS 4; 4.1;5)
• Program mutu
Program (TKRS 11;
manajemen 11.1;11.2)
Risiko RS
• Budaya
Keselamatan
Regulasi Budaya (TKRS 13; 13.1)
Keselamatan
April 2018 123
• Direktur RS, Komite PMKP, Ka bid,
Pemilihan indikator Ka unit yan
Pengumpulan
PIC data --> manual/Sistem IT
indikator
Analisis indikator Komite PMKP
Rencana Ka bidang/divisi, Ka unit yan

perbaikan/ PDSA
Bukti persiapan Publikasi data/ Komite PMKP
feed back data
Internal & External
Laporan IKP
Analisis IKP Tim KPRS
Daftar Risiko Daftar Risiko di RS
PelatihanApril
mutu 2018 Pimpinan, Staf, komite PMKP124

1.Rev1-Overview PMKP PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

1.Rev1-Overview PMKP PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

OVERVIEW PMKP

KARS, 19 September 2018

KARS, 19 September 2018 2

KARS, 19 September 2018 3

o Surveior & Pembimbing Akreditasi RS (1995 – sekarang )

o Direktur RSK Sitanala Tangerang ( 2007 – 2010 )

o Ka Sub Dit RS Pendidikan, Kemkes ( 2005 – 2007 )

o Ka Sub Dit RS Swasta, Kemkes ( 2001 – 2005 )

o Ka Sub Dit Akreditasi RS, Kemkes (1995 – 2001)

KARS, 19 September 2018 4

PMKP 30-31 Agustus 2018 5

PMKP 30-31 Agustus 2018 8

PMKP 30-31 Agustus 2018 9

KARS, 19 September 2018 11

KARS, 19 September 2018

KARS, 19 September 2018 14

• Direktur dan para pemimpin di RS sangat terlibat dalam

• Program PMKP dikembangkan oleh Direktur RS dan para

• Pemimpin memprioritaskan kegiatan

• Kepemimpinan menyediakan sumber daya untuk

• Komite PMKP mengelola kegiatan PMKP dan didukung

• Merencanakan, menyusun & memantau

• Terlibat dalam penyusunan & pemantauan

b) Laporan kejadian tidak diharapkan (KTD) setiap 6 bl

c) Laporan kejadian sentinel setiap ada kejadian, dan

KARS, 19 September 2018 22

PENGELOLAAN rutin kepada semua staf.

Ka Unit • Memilih indicator mutu unit

a) Motor penggerak penyusunan program PMKP RS

KARS, 19 September 2018 24

KARS, 19 September 2018 25

KARS, 19 September 2018 26

KARS, 19 September 2018 27

KARS, 19 September 2018 28

Sub Komite • Memantau kepatuhan DPJP terhadap 5

Komite • Ikut dalam pemilihan prioritas pelayanan

PROGRAM Perlu diklat

a) Literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk

KARS, 19 September 2018 31

KARS, 19 September 2018 32

Peratu ran Penelitian

Indikator mutu Manajemen

KARS, 19 September 2018 33

 Data indikator mutu unit &

• Narasumber sudah kompeten

• Para pimpinan di RS sudah mengikuti pelatihan

• Komite medik & komite keperawatan sudah mengikuti pelatihan

KARS, 19 September 2018 36

2. Kepala Bidang/Divisi/Unit External/internal Konsep & prinsip PMKP

3. Komite Medik & Keperawatan External/internal Konsep & prinsip PMKP

4. Staf Komite PMKP External/internal Konsep & prinsip PMKP

5. PIC data unit Internal Sistem manajemen

Validasi dan analisis data; Analisis data IKP

KARS, 19 September 2018 38

• Memilih indikator mutu adalah tanggung jawab para

• Semua unit layanan — klinis dan manajerial — memilih

• Melaporkan IKP ke Pimpinan RS dan Komite Nasional KPRS

instrumen 31 Juli - 1 Agustus 2018 39

PENINGKATAN MUTU PENGUKURAN

KARS, 19 September 2018 42

2. Emergency Respon Time (EMT); 8. Kepatuhan Cuci Tangan;

Kepatuhan Upaya Pencegahan

Kepatuhan terhadap Clinical