LAPORAN KASUS

PTERYGIUM

Pembimbing:
dr. Mustafa K. Shahab, SpM
dr. Henry A. W, SpM
dr. Gartati Ismail, SpM
dr. Hermansyah, SpM
dr. Agah Gadjali, SpM

Disusun oleh:
Odelia Jovita Jusuf Fantoni
07120100003

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK. 1 RADEN SAID SUKANTO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN
PERIODE 8 JUNI 2015 - 10 JULI 2015
 BAB I

LAPORAN KASUS

I. Identitas Pasien

1 Nama : Ny. W.S.

2 Umur : 40 tahun
3 Jenis kelamin : Wanita
4 Tanggal lahir : 21 Mei 1975
5 Agama : Islam
6 Kebangsaan/ suku : Indonesia/ Jawa
7 Pendidikan : SMA
8 Perkerjaan : Ibu rumah tangga
9 Alamat : Asrama Ista Amji Atakik Kelapa II, Depok
10 Status : Menikah
11 Tanggal pemeriksaan : 16 Juni 2015

II. Anamnesis

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 16 Juni 2015.

Keluhan utama : Munculnya selaput berwarna kemerahan pada mata kanan dan
kiri sejak 5 tahun yang lalu

Keluhan tambahan : Adanya rasa mengganjal pada mata kanan dan kiri

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke Poliklinik Mata Rumkitpuspol RS Sukanto dengan

keluhan muncul selaput berwarna putih kemerahan berbentuk segitiga pada mata
kanan dan kiri sejak 5 tahun yang lalu. Pada awalnya, pasien mengatakan
munculnya selaput berwarna ini hanya berada di mata kanan dan kiri dekat hidung
(tidak mengenai bagian hitam mata) sejak 5 tahun yang lalu. Lalu, selaput yang
tumbuh ini semakin menjalar mendekati bagian hitam mata pasien. Pasien juga
mengeluh ada rasa mengganjal pada mata kanan dan kiri sejak 2 tahun terakhir.
 Keluhan mata merah dan mata berair terdapat sejak 1 tahun lalu hilang timbul
dengan sendirinya. Keluhan mata gatal dan keluarnya kotoran mata yang banyak
disangkal. Rasa nyeri dan bengkak disangkal. Gangguan pada penglihatan juga
disangkal oleh pasien. Keluhan pandangan menjadi kabur, berbayang ataupun
berkabut disangkal.

Riwayat trauma pada mata disangkal. Riwayat mata terkena bahan kimia
disangkal. Penggunaan kacamata ataupun kontak lens disangkal. Riwayat penyakit
mata sebelum muncul selaput disangkal. Pasien mengaku belum pernah
mengalami hal yang serupa.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien menyangkal pernah mengalami riwayat trauma pada mata.
Pasien menyangkal menggunakan kacamata sebelumnya.
Pasien menyangkal memiliki riwayat penggunaan lensa kontak sebelumnya.
Riwayat diabetes mellitus: disangkal
Riwayat hipertensi: disangkal
Riwayat alergi makanan atau obat: disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga:

Anggota keluarga denga nsakit yang sama disangkal.

Riwayat diabetes mellitus: disangkal.
Riwayat hipertensi: disangkal.

Riwayat Kebiasaan:

Pasien mengaku sering terpapar sinar matahari dan matanya sering terkena
debu. Pasien tidak menggunakan topi ataupun kacamata. Pasien juga merupakan
pengguna kendaraan bermotor, yang biasanya menggunakan helm tanpa kaca
pelindung mata. Pasien mengaku tinggal di daerah yang panas.

III. Pemeriksaan Fisik

 Status Generalis:
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital
Tekanan darah: 120/80
Nadi : 84 kali/menit
Respirasi : 18 kali/menit
Suhu : 36.6 °C

Status Oftalmologi

OD OS
Visus 5/15F S-0,50 C-1,25 X 90 5/15F S-0,50 C-1,25 X 90
→ 5/5 → 5/5
Add S+1,00 J1 Add S+1,00 J1
Kedudukan bola mata Ortoforia
Gerakan bola mata

Tekanan intraokular N/palpasi N/palpasi

Palpebra superior
Palpebra inferior
Konjungtiva tarsalis superior
Konjungtiva tarsalis inferior
Konjungtiva bulbi
Hiperemis (-) ; edema (-) ; Hiperemis (-) ; edema (-) ;
nyeri tekan (-) ;benjolan (-) nyeri tekan (-) ; benjolan
(-)
Hiperemis (-) ; edema (-) ; Hiperemis (-) ; edema (-) ;
nyeri tekan (-) ;benjolan (-) nyeri tekan (-) ; benjolan
(-)
Hiperemis (-) ; papil (-) ; Hiperemis (-) ; papil (-) ;
folikel (-) ; sikatriks (-) ; folikel (-) ; sikatriks (-) ;
sekret (-) sekret (-)
Hiperemis (-) ; papil (-) ; Hiperemis (-) ; papil (-) ;
folikel (-) ; sikatriks (-) ; folikel (-) ; sikatriks (-) ;
sekret (-) sekret (-)
Injeksi konjungtiva (-) ; Injeksi konjungtiva (-) ;
 injeksi siliar (-) ; injeksi siliar (-) ;
perdarahan (-) perdarahan (-) ;
Kornea Infiltrat (-) ; ulkus (-) ; Infiltrat (-) ; ulkus (-) ;
sikatriks (-) sikatriks (-)
Terdapat selaput berbentuk Terdapat selaput
segitiga di bagian nasal berbentuk segitiga di
yang sudah melewati bagian nasal yang sudah
limbus kornea tetapi tidak melewati limbus kornea
lebih dari 2 mm melewati tetapi tidak lebih dari 2
kornea mm melewati kornea
Bilik mata depan Dalam, jernih Dalam, jernih

Iris Berwarna coklat, kripte Berwarna coklat, kripte

(+), sinekia anterior (-), (+), sinekia anterior (-),
sinekia posterior (-) sinekia posterior (-)
Pupil Bulat, isokor, berada di Bulat, isokor, berada di
sentral, refleks cahaya (+), sentral, refleks cahaya (+),
diameter 3mm diameter 3mm
Lensa Jernih, shadow test (-) Jernih, shadow test (-)
Vitreus Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Fundus Tidak dilakukan Tidak dilakukan
IV. Resume

Seorang wanita, 40 tahun, datang dengan keluhan utama munculnya

selaput berwarna kemerahan pada mata kanan dan kiri sejak 5 tahun yang lalu.
Selaput berbentuk triangular dibagian nasal dengan bagian sentral terletak
dipinggir kornea. Pasien juga mengeluhkan adanya rasa mengganjal pada mata
kanan dan kiri. Keluhan mata merah dan mata berair terdapat serta hilang timbul
dengan sendirinya

Pasien sering terpapar sinar matahari dan debu serta sering beraktivitas
diluar ruangan tanpa menggunakan topi atau kacamata. Pasien mengaku belum
pernah mengalami hal serupa sebelumnya. Pasien mengaku tidak menggunakan
kacamata.
Pada pemeriksaan oftalmologis, pemeriksaan kornea pada oculi dextra
dan sinistra ditemukan adanya selaput berbentuk segitiga dibagian nasal yang
sudah melewati limbus kornea tetapi tidak lebih dari 2 mm melewati kornea.
Pemeriksaan visus:
o Visus OD : 5/15F S-0,50 C-1,25 X 90  5/5 Add S+1,00 J1
o Visus OS : 5/15F S-0,50 C-1,25 X 90  5/5 Add S+1,00 J1

V. Diagnosis Kerja
Pterygium OD dan OS derajat II

VI. Diagnosis Banding

Pseudopterygium

VII. Penatalaksanaan
Non medikamentosa
Anjuran untuk menghindari aktivitas diluar ruangan.
Anjuran untuk memakai topi dan kacamata saat beraktivitas diluar
 ruangan.

Medikamentosa
CendoXitrol® (Polimyxin B, Neomycin, Dexamethason) tetes mata 3
kali 1 tetes selama 5 – 7 hari pada oculi dextra

Tindakan bedah
Pro eksisi pterygium dengan teknik conjunctival autograft dengan
pemberian mytomicin C intraoperatif.

VIII. Prognosis

Quo ad vitam :Bonam

Quo ad fungsionam :Dubia ad bonam
Quo ad sanationam :Dubia ad bonam
 BAB III

PEMBAHASAN KASUS

Pada anamnesis, ditemukan gejala yang khas pada pterygium yaitu

munculnya selaput pada bagian putih mata dekat hidung berbentuk segitiga
dengan bagian tengah di pinggir bagian hitam bola mata, serta adanya rasa
mengganjal. Keluhan mata merah dan mata berair terdapat serta hilang timbul
dengan sendirinya

Dari anamnesis, pada riwayat kebiasaan didapatkan pasien sering beraktivitas

diluar ruangan, tanpa memakai topi ataupun kacamata pelindung sehingga sering
terkena paparan UV. Hal ini mendukung diagnosis pterygium karena sering terpapar
dengan sinar UV merupakan salah satu faktor resiko dari pterygium.

Dari pemeriksaan fisik, pada oculi dextra dan sinistra ditemukan

selaput berbentuk triangular dari bagian nasal yang melewati limbus kornea
tetapi tidak lebih dari 2 mm melewati kornea. Berdasarkan kriteria derajat
klinis menurut Youngson, makaditegakkan diagnosis pterygium oculi dextra
dan sinistra derajat II.

Pada tatalaksana non medikamentosa, dianjurkan kepada pasien untuk

mengurangi aktivitas di luar ruangan dan memakai topi dan kacamata jika
berada di luar ruangan. Hal ini dimaksudkan untuk meminimalisir paparan
UV sehingga kemungkinan terjadinya progresivitas penyakit berkurang.

Padatatalaksanamedikamentosa, diberikan obat tetes mata

CendoXitrol® (Polimyxin B, Neomycin, Dexamethason) 3 kali 1 tetes pada
mata kanan dan kiri. Diharapkan kortikosteroid dalam kombinasi ini dapat
meredakan gejala iritasi yang terjadi.

Terapisurgikal yang dianjurkan kepada pasien adalah eksisi pterygium

dengan teknik conjunctival autograft dengan pemberian mytomycin C
intraoperatif. Teknik conjunctival autograft dipilih karena tingkat
kekambuhannya yang rendah. Pemberian mytomycin C intraoperatif
dipertimbangkan pada kasus ini karena kasus tingkat kekambuhan pterygium
diharapkan menurun dengan pemberian mytomycin C karena MMC
menghambat sintesis fibroblas sehingga dapat mencegah rekurensi penyakit
tersebut.