A.

Angket (Orem’s Self Care)

1. Universal Self Care
a. Bagaimana ventilasi di ruang kelas?
Baik Tidak baik
b. Apakah ventilasi dibuka setiap hari?
Ya Tidak
c. Apakah ada polusi ruangan?
Ya Tidak
d. Apakah udara terasa segar?
Ya Tidak
e. Apakah ruangan dibersihkan setiap hari?
Ya Tidak tentu setiap hari Tidak pernah
f. Apakah ada tempat sampah?
Ya Tidak
g. Bagaimana kebersihan toilet?
Bersih Kurang bersih Tidak bersih
h. Apakah air yang tersedia cukup bersih?
Ya Tidak
i. Apakah ada kebiasaan mencuci tangan sebelum makan?
Ya Tidak
j. Apakah ada kunjungan petugas kesehatan?
Pernah Kadang-kadang Tidak pernah
k. Apakah pernah mendapatkan informasi tentang masalah kesehatan?
Ya Tidak

l. Bagaimana cara memperoleh informasi PHBS?

Radio
Sosial media
Leaflet
Kunjungan petugas kesehatan
Televisi
 Lainnya….
m. Berapa jumlah jam tidur setiap hari?
< 7jam/hari 7 – 8 jam/ hari > 8 jam/ hari
n. Apakah siswa melakukan kegiatan di luar sekolah?
Ya Tidak
2. Developmental Self Care
a. Bagaimana persepsi siswa tentang pelayanan kesehatan?
Baik Kurang baik
b. Bagaimana persepsi siswa terhadap pengembangan perawatan diri?
Baik Kurang baik
3. Health Deviation Care
a. Berapa kali mencuci rambut dalam seminggu?
Tidak pernah
1 kali seminggu
2 kali seminggu
3 kali seminggu
> 3 kali seminggu
b. Apakah pakaian ganti setiap hari?
Ya Tidak
c. Apakah kuku pendek?
Ya Tidak
d. Berapa kali memotong kuku dalam seminggu?
Tidak pernah
1 kali seminggu
2 kali seminggu
> 2 kali seminggu
e. Apakah siswa melakukan olahraga secara teratur?
Ya Tidak
f. Berapa menit setiap kali melaksanakan olahraga?
< 10 menit
10 – 30 menit
 > 30 menit
g. Apakah merokok di sekolah?
Ya Tidak
h. Jika ya, berapa batang rokok dalam sehari?
< 10 batang
10 – 30 batang
> 30 batang
i. Apakah menggunakan NAPZA di sekolah?
Ya Tidak
j. Jika ya, bagaimana cara mendapatkannya?
Dari teman
Dari orang lain/ supplier
Lainnya….
k. Apakah siswa membawa bekal sendiri ke sekolah?
Ya Tidak
l. Apakah siswa jajan dikantin?
Ya Tidak
m. Apakah siswa mengkonsumsi jenis makanan yang mengandung vitamin dan
mineral?
Selalu
Sering
Kadang-kadang
Tidak pernah
n. Apakah siswa mengkonsumsi jenis makanan yang mengandung vitamin dan
mineral?
Selalu
Sering
Kadang-kadang
Tidak pernah
o. Berat badan … kg
p. Tinggi badan…. cm
q. Apakah siswa selalu mengukur tinggi badan dan berat badan setiap bulan?
Selalu
Sering
Kadang-kadang
Tidak pernah