PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

PUSKESMAS I DENPASAR UTARA

TAHUN 2017

PEMERINTAH KOTA DENPASAR

DINAS KESEHATAN
JALAN ANGSOKA NO 16
Menyetujui untuk di terbitkan
Ditetapkan di : Denpasar
Pada tanggal : 2 Januari 2017
Oleh
Kepala Puskesmas 1 Denpasar Utara

(dr A.A. Ampera Prihatini, MM.)

Pedoman Mutu ini menguraikan Peningkatan Mutu dan Keselamatan

pasien di Puskesmas I Denpasar Utara dan merupakan Pedoman Mutu
dalam melaksanakan tugas bagi seluruh karyawan/ti Puskesmas I
Denpasar Utara. Perubahan terhadap sistem manajemen mutu tidak
diperbolehkan tanpa persetujuan Kepala dan Pj Manajemen Mutu
(WMM) dan harus ditetapkan dengan mengacu pada prosedur mutu yang
terkandung di dalam dokumen ini

Puskesmas 1 DU | 1
DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN..................................................................................................................................4
A. Latar Belakang...........................................................................................................................................4
B. Ruang Lingkup Pelayanan..........................................................................................................................6
C. Tujuan Pedoman........................................................................................................................................7
D. Batasan Operasional Pelayanan Unit Kerja................................................................................................7
E. Landasan Hukum......................................................................................................................................10
F. Istilah dan Definisi....................................................................................................................................11
BAB II ISI.....................................................................................................................................................13
A. SISTEM MANAJEMEN MUTU....................................................................................................................13
a. Pendahuluan...............................................................................................................................13
b. Pengendalian Dokumen.................................................................................................................14
c. Pengendalian Rekaman Implementasi............................................................................................18
B. KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN.......................................................................................20
a. Kebijakan Mutu.............................................................................................................................20
b. Keselamatan Pasien.......................................................................................................................21
C. KOMITMEN DAN TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN...............................................................................24
Fokus Pada Pelanggan.......................................................................................................................24
D. PENGORGANISASIAN...............................................................................................................................25
a. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu..........................................................................................26
b. Tanggung jawab, Wewenang dan Komunikasi..............................................................................26
c. Penanggung Jawab (Pj) Manajemen Mutu.....................................................................................27
d. Tim Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien.................................................................27
e. Tim Audit Internal.........................................................................................................................28
E. MANAJEMEN SUMBER DAYA...................................................................................................................28
a. Penyediaan Sumber Daya..............................................................................................................28
b. Manajemen Sumber Daya Manusia...............................................................................................29
c. Infrastruktur (Sarana dan Prasarana)..............................................................................................30
d. Lingkungan Kerja..........................................................................................................................30
F. PENYELENGGARAAN PELAYANAN............................................................................................................30
a. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas......................................................................................30
b. Upaya Layanan Klinis Puskesmas.................................................................................................31
c. Pemantauan dan Pengukuran Pelayanan/ Program Puskesmas......................................................35
d. Pengendalian Hasil Pelayanan yang Tidak Sesuai / Kejadian Tidak Diinginkan...........................35
e. Analisis Data..................................................................................................................................36
f. Tindakan Koreksi/Prevensi dan Perbaikan Terus Menerus.............................................................36
G. KEGIATAN PENGUKURAN, ANALISIS, DAN UPAYA PERBAIKAN MUTU PUSKESMAS DAN
KESELAMATAN PASIEN.................................................................................................................................37
a. Pengukuran Dan Analisis Mutu:....................................................................................................39
b. Upaya Perbaikan Mutu Puskesmas Dan Keselamatan Pasien........................................................40

Puskesmas 1 DU | 2
 H. METODA..................................................................................................................................................42
I. PENCATATAN, MONITORING DAN EVALUASI............................................................................................45
BAB III PENUTUP........................................................................................................................................46
LAMPIRAN...................................................................................................................................................0

Puskesmas 1 DU | 3
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Pada sistim pelayanan kesehatan di Indonesia peranan dan kedudukan puskesmas adalah
sebagai ujung tombak sistim pelayanan kesehatan. Sebagai sarana pelayanan kesehatan terdepan
di Indonesia, maka Puskesmas bertanggungjawab dalam menyelenggarakan pelayanan kesehatan
masyarakat, juga bertanggung jawab dalatn menyelenggarakan pelayanan kedokteran. Pelayanan
kesehatan bermutu yang berorientasi pada kepuasan pelanggan atau pasien menjadi strategi
utama bagi organisasi kesehatan di Indonesia, agar tetap eksis ditengah persaingan global yang
semakin kuat. Salah satu strategi yang paling tepat dalam mengantisipasi adanya persaingan
terbuka melalui pendekatan mutu paripurna yang berorientasi pada proses pelayanan bermutu,
dan hasil pelayanan kesehatan yang sesuai dengan keinginan pelanggan atau pasien. Dimensi
mutu tersebut menyangkut mutu bagi pemakai jasa pelayanan kesehatan, maupun penyelenggara
pelayanan kesehatan.

Kepuasan pasien merupakan salah satu indikator kualitas pelayanan. Dan banyaknya
pengunjung pasien ke Puskesmas tidak lepas dari kebutuhan akan pelayanan kesehatan dan
kepuasan pelanggan yang diperoleh berdasar pengalaman sebelumnya.Penilaian keberhasilan
Puskesmas dapat dilakukan oleh internal organisasi Puskesmas yaitu berupa penilaian Kinerja
Puskesmas mencakup Managemen Sumber Daya tenaga, alat, obat, keuangan dan sistem
informasi managemen Puskesmas.

Untuk menjamin bahwa perbaikan mutu, peningkatan kinerja dan penerapan managemen
resiko dilaksanakan secara berkesinambungan, maka perlu dilaksanakan penilaian oleh pihak
ekstemal dengan menggunakan standar yang telah ditetapkan melalui mekanisme akreditasi.

Akreditasi Puskesmas adalah suatu pengakuan yang diberikan oleh pemerintah pada
Puskesmas, karena telah memenuhi standar yang ditetapkan. Adapun tujuan akreditasi
Puskesmas adalah meningkatkan mutu pelayanan kesehatan promotif, preventif dan upaya
pelayanan klinis dasar, sehingga kebutuhan masyarakat Indonesia tentang kesehatan terpenuhi.

Puskesmas I Denpasar Utara Merupakan salah satu dari 11 Puskesmas Induk yang
berada di daerah Kota Denpasar,terletak di Jl.Angsoka No : 17 Denpasar,Desa Dangin Puri
Kangin.Luas wilayah kerja 506 hektar, dengan jumlah penduduk Th.2015 : 55751 jiwa
secara geografi memiliki batas wilayah :
 Timur : Wilayah kerja Puskesmas I Denpasar Timur
 Utara :Wilayah kerja Puskesmas III Denpasar Utara
 Selatan :Wuilayah kerja Puskesmas I Denpasar Selatan
 Barat :Wilayah kerja Puskesmas III denpasar Barat .

Puskesmas 1 DU | 4
Jumlah Desa / Kelurahan yang termasuk dalam wilayah kerja Puskesmas 1 Denpasar Utara
meliputi 3( tiga ) desa dan 1 ( satu ) Kelurahan yaitu :
a. Desa dangin Puri Kangin, terdiri dari 7 banjar meliputi :
 Br.Kreneng Kaja
 Br.Kertabuana Kaja
 Br.Kreneng
 Br.Mertarauh
 Br.Mertarauh Kaja
 Br.Br.Mertanadi
 Br.Kerta Buana
 Br.Asrama Polisi Kreneng
b. Desa Dangin Puri Kauh, terdiri dari 5 Banjar meliputi
 Br.Pucak Sari
 Br.Tampakgangsul
 Br.Br.Teengah
 Br.Balaluan sadmerta
 Br.Balaluan
c. Desa Dangin Puri Kaja terdiri dari 8 Banjar meliputi :
 Br.Karangsari
 Br.lumbungsari
 Br.Tamansari
 Br.Umasari
 Br.Kalanganyar
 Br.Kaliungu Kaja
 BrBr.Buanasari
 Br.Buanasari
 Br.Tainsiat
d. Kelurah Tonja terdiri dari 10 banjar meliputi :
 Br.Tatasan Kelod
 Br.Tatasan kaja
 Br.Oongan
 Br.Sangguan
 Br.Kedaton
 Br.Bantan Ancak
 Br.Tegeh Kuri
 Br.Tanggun Titi
 Br.tegeh sari
 Br.Tega

Puskesmas 1 DU | 5
 Dari keseluruhan desa yang berada di lingkungan kerja puskesmas, jumlah keluarga
yang ber PHBS lima Tahun telahir : th.2011 : 1810 (100 % ), tahun 2012 : 1428(100 %) dan
tahun2013 1267 ( 100 % ), tahun 2014 1550 (100 %) dan tahun 2015 : 2270 (100 % ) keluarga
ber PHBS mengalami peningkatan namum tidak dapat dipungkiri kedepan banyak akan
mengalami kendala disebabkan urbanisasi peduduk/mobilitas penduduk ke Kota Denpasar
meningkat tiap tahunnya untuk mencari kerja/bekerja dengan pengahasilan minim yang tidak
mencukupi untuk hidup layak .

Adapun visi misi, dan tata nilai Puskesmas 1 Denpasar Utara, sebagai berikut:

VISI
“Terwujudnya Denpasar Utara yang sehat dan mandiri melalui pelayanan prima dan bermutu”
MISI
1. Menggerakkan pembangunan berwawasan kesehatan
2. Memberi pelayanan kesehatan yang bermutu dan terjangkau masyarakat
3. Mendorong kemandirian masyarakat berprilaku hidup bersih dan sehat
Tata Nilai Puskesmas
1. Janji Layanan : RAPI (Ramah, Aman, Profesional, dan Inovatif)
Ramah: Senyum, salam, sapa pada pasien dalam memberi pelayanan
Aman: memberikan pelayanan sesuai SOP
Profesional: semua petugas bekerja sesuai kompetensi
Inovatif: selalu berkreasi untuk mencapai hasil yang lebih baik
2. Motto Layanan : MELATI (Melayani Sepenuh Hati)
Fungsi Puskesmas
1. Pusat pembangunan kesehatan masyarakat di wilayahnya
2. Pusat pemberdayaan masyarakat.
3. Pusat Pelayanan Kesehatan Strata Pertama

Untuk struktur organisasi di Puskesmas I Denpasar Utara berdasarkan Peraturan Menteri

Kesehatan (Permenkes) Nomor 75 Tahun 2014. Adapun struktur organisasi tercantum dalam
lampiran 1 pedoman ini.

B. Ruang Lingkup Pelayanan

Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan standar akreditasi pukesmas,
yang meliputi : persyaratan umum sistem manajemen mutu, tanggung jawab manajemen,
manajemen sumber daya, proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP). Dalam penyelenggaraan UKM
dan UKP memperhatikan keselamatan sasaran/ pasien dengan menerapkan manajemen risiko.
Pedoman Mutu ini mencakup proses Kegiatan Upaya dan Pelayanan dan beserta seluruh
pendukungnya yang menjadi bagian yang tak terpisahkan. Pedoman ini mengesampingkan

Puskesmas 1 DU | 6
proses pembelian karena Puskesmas I Denpasar Utara bukan berbentuk badan layanan umum
daerah (BLUD), sehingga untuk pembelian diperlukan proses pengadaan sesuai ketentuan
berlaku.
C. Tujuan Pedoman
Pedoman disusun sebagai acuan bagi Kepala Puskesmas, penanggung jawab dan
pelaksana pelayanan Puskesmas, dalam upaya membangun sistem mutu puskesmas baik dalam
penyelengaraan UKM maupun UKP. Sehingga pelayanan dapat dilaksanakan sesuai dengan
rencana serta memperolah hasil sesuai dengan yangdiharapkan.

D. Batasan Operasional Pelayanan Unit Kerja

Pedoman ini disusun berdasarkan standar akreditasi Puskesmas yang meliputi pedoman
dalam upaya peningkatan mutu dan kinerja pelayanan UKM, UKP, dan Administrasi
manajemen, dan Keselamatan Pasien.
Batasan operasional untuk Pelayanan Kesehatan Persorangan meliputi
1. Pendaftaran Pasien
Pendaftaran pasien adalah pelayanan rutin untuk menertibkan urutan pelayanan dan
memudahkan mendapatkan informasi rekam medis bagi seluruh fasilitas pelayanan
yang tersedia di Puskesmas. Yang dimulai dari persiapan, kedatangan pasien sampai
dengan pengiriman kartu rekain medis ke masing-masing unit pemeriksaan, kemudian
mengembalikan lagi kartu rekam medis kedalam tempat semula.

2. Pelayanan Klinis
Pelayanan klinis adalah pelayanan perorangan yang dilakukan untuk pasien dengan
melibatkan seluruh tim kesehatan sesuai dengan masalah kesehatan klien. Kegiatan
pelayanan klinis dimulai dari anamnesa sampai dengan tindakan dan atau pengobatan
yang sesuai dengan diagnosanya.
Pelayanan klinis meliputi:
a. Pelayanan Umum &Tindakan Gawat Darurat
b. Pelayanan Gigi
c. Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak
d. Pelayanan KB
e. Pelayanan Imunisasi
f. Pelayanan Konseling Gizi
g. Pelayanan Konseling Usaha Berhenti Merokok
h. Pelayanan Konseling Remaja
i. Pelayanan Klinik VCT
j. Pelayanan Konseling Sanitasi

Puskesmas 1 DU | 7
3. Pelayanan Laboratorium
Pelayanan laboratorium adalah salah satu pelayanan penunjang yang dilakukan
untuk membantu penegakan diagnosa suatu penyakit. Kegiatan pelayanan
laboratorium dilaksanakan dimulai dari permintaan pemeriksaan sampai diperoleh
hasil laboratorium. Permintaan pemeriksaan berasal dari rujukan internal maupun
ekstemal.
Jenis jenis pemeriksaan laboratorium terdiri dari
a. Pemeriksaan darah rutin ( 5 diffcount)
b. Pemeriksaan reagen stik (gula darah, asam urat dan kolesterol total)
c. Pemeriksaan golongan darah
d. Pemeriksaan TPHA Rapid Test
e. Pembuatan dan pemeriksaan preparat dahak

4. Pelayanan Kefarmasian
Pelayanan Kefarmasian meliputi pengelolaan sumber daya (SDM, Sarana
Prasarana, sediaan farmasi dan perbekalan kesehatan serta administrasi) dan
pelayanan farmasi klinis (penerimaan resep, peracikan obat, penyerahan obat,
informasi obat, dan pencatatan / penyimpanan resep) dengan memanfaatkan tenaga,
dana, prasarana, sarana dan metode tata laksana yang sesuai dalam upaya mencapai
tujuan yang ditetapkan.
5. Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat
Merupakan pelayanan kesehatan yang dilaksanakan melalui pendekatan promotif,
preventif dengan sasaran adalah masyarakat yang berada di wilayah kerja puskesmas.
Kegiatan upaya meliputi
a. Upaya Promosi Kesehatan
Promosi kesehatan adalah salah satu program puskesmas yang berfokus pada
pelayanan preventif dan promotif kepada masyarakat. Kegiatannya meliputi
penyuluhan kesehatan dan pembinaan perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS).
Diantara kegiatannya juga meliputi pembinaan desa siaga kesehatan, kerjasama
lintas sektor dan upaya dalam merumuskan kebijakan bersama dalam
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat. Dalam promosi kesehatan juga
terdapat upaya Usaha Kesehatan Sekolah (UKS).
b. Upaya Kesehatan Lingkungan
Merupakan serangkaian kegiatan yang ditujukan untuk mewujudkan kualitas
lingkungan yang sehat, baik dari aspek fisik, kimia, biologi, maupun sosial guna
mencegah penyakit dan atau gangguan kesehatan yang diakibatkan oleh faktor
resiko lingkungan.

Puskesmas 1 DU | 8
c. Upaya Perbaikan Gizi
Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat adalah salah satu upaya pokok Puskesmas
yaitu kegiatan yang meliputi peningkatan pendidikan gizi, penanggulangan
Kurang Energi Protein, Anemia Gizi Besi, Gangguan Akibat Kekurangan
Yaodium (GAKY), Kurang Vitamin A, Keadaan zat gizi lebih, Peningkatan
Survailans Gizi, dan Perberdayaan Usaha Perbaikan Gizi Keluarga/ Masyarakat.
Upaya perbaikan gizi masyarakat ditujukan untuk peningkatan mutu gizi
perseorangan dan masyarakat.
d. Upaya KIA/KB
Upaya KIA adalah upaya dibidang kesehatan yang menyangkut pelayanan dan
pemeliharaan ibu hamil, ibu bersalin, ibu menyusui, bayi dan anak balita serta
anak pra sekolah.Upaya kesehatan ibu ditujukan untuk menjaga kesehatan ibu
sehingga mampu melahirkan generasi yang sehat dan berkualitas. Upaya keluarga
berencana adalah adalah usaha untuk mengukur jumlah dan jarak anak yang
diinginkan. Untuk dapat mencapai hal tersebut maka dibuatlah beberapa cara atau
alternatif untuk mencegah ataupun menunda kehamilan. Cara-cara tersebut
termasuk kontrasepsi atau pencegahan kehamilan dan perencanaan keluarga, agar
diperoleh suatu keluarga bahagia dan sejahtera yang dapat memenuhi kebutuhan
hidupnya. Semua upaya diatas menurunkan tingkat atau angka kematian Ibu dan
bayi serta menanggulangi masalah kesehatan reproduksi dalam rangka
membangun keluarga kecil yang berkualitas. Upaya Kesehatan Remaja juga
tercantum dalam Upaya KIA/KB. Pelaksanaanupaya ini dilakukan untuk
membina remaja dalam menjaga kesehatan reproduksi, konsultasi masalah remaja
dan menjadi generasi berencana sesuai dengan tujuan pemerintah.
e. Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit (P2P)
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit menular dan tidak menular yaitu upaya
pelayanan kesehatan Puskesmas untuk mencegah dan mengendalikan penular
penyakit menular/ infeksi. untuk melindungi masyarakat dari tertularnya penyakit,
menurunkan jumlah yang sakit, cacat dan atau meninggal dunia, memutuskan
rantai penularan, serta untuk mengurangi dampak sosial dan ekonomi akibat
penyakit menular. Prioritas penyakit menular yang akan ditanggulangi adalah
Malaria, demam berdarah dengue, diare, polio, filaria, kusta, tuberkulosis paru,
HIV/AIDS, pneumonia, dan penyakit-penyakit yang dapat dicegah dengan
imunisasi. Prioritas penyakit tidak menular yang ditanggulangi adalah penyakit
jantung dan gangguan sirkulasi, Hipertensi, diabetes mellitus, dan kanker
f. Upaya Perawatan Kesehatan Masyarakat
Pelaksanaan Perkesmas bertujuan untuk meningkatkan kemandirian masyarakat
dalam mengatasi masalah kesehatan yang dihadapi, sehingga tercapai derajat

Puskesmas 1 DU | 9
 kesehatan yang optimal. Untuk mengupayakan terbinanya kesehatan masyarakat,
maka diharapkan 40 % keluarga rawan kesehatan memperoleh kunjungan rumah
dan pembinaan kesehatan oleh tenaga kesehatan melalui kegiatan perkesmas.
Sasaran perawatan kesehatan masyarakat adalah individu, keluarga, kelompok
dan masyarakat yang mempunyai masalah kesehatan akibat faktor ketidaktahuan,
ketidakmauan maupun ketidakmampuan dalam menyelesaikan masalah
kesehatannya. Prioritas sasaran adalah yang mempunyai masalah kesehatan
terkait dengan masalah kesehatan prioritas daerah yaitu belum kontak dengan
sarana pelayanan kesehatan atau sudah memanfaatkan tetapi memerlukan tindak
lanjut. Fokus utama pada keluarga rawan kesehatan yaitu keluarga miskin yang
rentan dan keluarga yang termasuk resiko tinggi. Keluarga yang tidak mendapat
pelayanan perkesmas merupakan beban sosial dan ekonomi serta dapat
berdampak buruk terhadap masyarakat lainnya. Pemerintah memiliki
tanggungjawab melindungi kesehatan masyarakat dan memberikan akses ke
pelayanan kesehatan terutama bagi keluarga yang memiliki hambatan untuk
mencapai pusat-pusat pelayanan kesehatan. Penduduk rawan ini telah menjadi
salah satu bagian sasaran program Perkesmas di Puskesmas.

E. Landasan Hukum
Landasan dan acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutuuntuk akreditasi
puskesmas ini adalah sebagai berikut:
1. Undang-Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
2. PP No 18 tahun 2016 tentang Perangkat Daerah,
3. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 374/Menkes/SK/V/2009 tentang Sistem
Kesehatan Nasional,
4. Peraturan Mentri Kesehatan No 1691/MENKES//PER/VII1/ 2011 tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
5. Peraturan Menteri kesesehatan No 75 tahun 2014 tentang Puskesmas
6. Peraturan Menteri kesesehatan No 46 tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas,
Klinik Pratama,
Tempat Praktik Mandiri Dokter dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi
7. Peraturan Menteri Kesehatan No 39 tahun 2016 tentang Pedoman Penyelenggaran
Program Indonesia Sehat
8. Peraturan Menteri Kesehatan No 43 tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Minimal
Kesehatan
9. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 44 tahun 2016 tentang Manajemen Puskesmas

Puskesmas 1 DU | 10
F. Istilah dan Definisi
1. Pelanggan
Seseorang/ sekelompok orang yang mengunakan produk barang atau jasa tertentu
pada periode tertentu secara tetap dan berkala.
2. Kepuasan pelanggan
Adalah tingkat perasaan konsumen setelah membandingkan antara apa yang dia
terima dan harapannya. Seorang pelanggan, jika merasa puas dengan nilai yang
diberikan oleh produk atau jasa, sangat besar kemungkinannya menjadi pelanggan
dalam waktu yang lama.
3. Pasien
Setiap orang yang memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukannya baik secara
langsung maupun tidak langsungkepada dokter atau dokter gigi.
4. Koreksi
Tindakan segera menghilangkan penyebab ketidaksesuaian.
5. Tindakan korektif
Menghilangkan penyebab ketidaksesuaian dan mencari akar permasalahannya.
6. Tindakan preventif
Sudatu tindakan yang dilakukan dari sesuatu yang belum terjadi atas dasar data.
7. Pedoman mutu
Dokumen induk organisasi berfungsi sebagai acuan dalam manajemen mutu.
8. Dokumen
Acuan/ pedoman untuk bekerja.
9. Rekaman
Bukti suatu proses.
10. Efektivitas
Suatu ukuran yang menyatakan seberapa jauh target telah tercapai.
11. Efisiensi
Ukuran tingkat penggunaan sumber daya dalam suatu proses.
12. Proses
Pelaksanaan atau kejadian yang terjadi secara alami atau didesain.
13. Sasaran mutu
Target dari suatu organisasi dalam melakukan suatu proses yang ingin dicapai dalam
jangka waktu tertentu.
14. Perencanaan mutu
Aktivitas pengembangan produk dan proses yang dibutuhkan untuk memenuhi
kebutuhan pelanggan.
15. Kebijakan mutu

Puskesmas 1 DU | 11
 Kebijakan resmi dan tertulis dari pimpinan puncak perusahaan tentang komitmen
perusahaan dalam memperhatikan dan mempertimbangkan aspek -aspek mutu dalam
aktifitas keseharian organisasi atau perusahaan.
16. Sarana
Segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat dan bahan untuk mencapai maksud
dan tujuan dari suatu proses produksi.
17. Prasarana
Segala sesuatu yang merupakan penujang utama terselenggaranya produksi.

Puskesmas 1 DU | 12
 BAB II
ISI

A. SISTEM MANAJEMEN MUTU

a. Pendahuluan
Sistem Manajemen Mutu Dinas Puskesmas I Denpasar Utara dibuat berdasarkan
persyaratan standar akreditasi puskesmas (bab III, bab VI dan bab IX). Sistem ini disusun untuk
memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses proses
penyelenggraaan pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya maupun pelayanan
klinis. Juga termasuk pengendalian pegawai dalam upaya administrasi manajemen puskesmas.
Penyelenggaraan pelayanan meliputi kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam
penyelenggaraan pelayanan, kejelasan penanggung jawab, penyediaan sumber daya, serta proses
penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang berdasarkan kebutuhan
pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang telah disusun, pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi
terhadap hasil hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang
berkesinambungan.
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ini (PMKP) disiapkan olehTim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dan Kepala Puskesmas 1 Denpasar Utara dan
diperiksa serta disahkan oleh Kepala Puskesmas serta di delegasikan kepada Penanggungjawab
(Pj) Manajemen Mutu atau Wakil Manajemen Mutu (WMM) yang telah ditunjuk oleh Kepala
Puskesmas. WMM bertanggung jawab untuk menjamin sistem manajemen mutu dengan semua
kebijakan/ persyaratan yang tertuang didalamnya dipahami oleh karyawan dan pimpinan serta
dilaksanakan secara konsisten berdasarkan persyaratan akreditasi puskesmas.
Pedoman PMKP ini termasuk dokumen yang dikendalikan, sehingga tata cara
pengendaliannya mengikuti ketentuan sebagaimana tertuang dalam prosedur pengendalian
dokumen. Pedoman PMKP ini akan ditinjau ulang 1 (satu) tahun sekali untuk penyesuaian/
perbaikan. Bagian/ unit kerja mengidentifikasi proses-proses yang diperlukan dalam Sistem
Manajemen Mutu dan menentukan urutan serta interaksinya. Proses-proses ini dikelola sesuai
persyaratan stakeholder, mengacu kepada persyaratan standar akreditasi dan peraturan serta
undang-undang yang beriaku.
Dokumentasi Sistem Manajemen Mutu Puskesmas 1 Denpasar Utara mencakup :
a. Kebijakan Mutu dan sasaran Mutu (Kinerja)
b. Pedoman Mutu
c. Dokumen lain yang diperlukan untuk merencanakan, menjalankan dan
mengendalikan proses-proses seperti : Surat Keputusan (SK), Pedoman atau Panduan,
Kerangka Acuan Kegiatan (KAK), Standar Operasional Prosedur (SOP), Formulir-
formulir dan yang berhubungan dengan proses kerja.
d. Rekaman-Rekaman

Puskesmas 1 DU | 13
 Sasaran Mutu / Kinerja ditetapkan pada tingkat bidang dan pada tiap unit kerja
dilingkungan Puskesmas I Denpasar Utara. Sasaran Mutu Kinerja ini ditunjang oleh perencanaan
untuk dapat mencapainya, dan dilakukan pemantauan terhadap hasil yang dicapainya secara
periodik. Sasaran Mutu/ kinerja yang tidak tercapai akan dilakukan analisa dan tindakan koreksi
yang sesuai.

Pedoman mutu ini mencakup apa yang dipersyaratkan oleh Standar Akreditasi Puskesmas
(Bab III, VI dan IX). Rekaman-rekaman yang disimpan dan dipelihara oleh unit - unit kerja
mencakup yang dipersyaratkan oleh standar Akreditasi Puskesmas yang diperlukan sebagai bukti
objektif atas efektifitas proses-proses yang ada. Semua dokumen dalam Sistem Manajemen Mutu
dan rekaman yang dipersyaratkan harus dikendalikan. Tata cara pengendalian dokumen
sebagaimana dipersyaratkan Standar Akreditasi Puskesmas tercakup dalam Posedur
Pengendalian Dokumen dan Prosedur Pengendalian Rekaman.

b. Pengendalian Dokumen
Definisi Dokumen : adalah semua pedoman yang terkait dengan sistem manajemen mutu yang
digunakan sebagai acuan dalam pelaksanaan kegiatan.
Tujuan : Prosedur pengendalian dokumen dibuat untuk memastikan semua dokumen yang terkait
dengan system manajemen mutu agar dikelola dan dikendalikan secara efektif sehingga
memenui persyaratan akreditasi puskesmas.

1. Tanggung jawab
Tanggung-jawab untuk memperoleh keyakinan, bahwa semua dokumen yang
berhubungan dengan Sistem Manajemen Mutu dikendalikan dengan baik, terletakpada Pj
Manajemen Mutu.
2. Identifikasi dokumen

No NAMA DOKUMEN KODE IDENTIFIKASI KETERANGAN

1 Surat Keputusan Kepala Puskesmas kode sesuai tata naskah/ Kode tatanaskah
nomor surat keluar/ memakai Peraturan
PUSK.1.DU Walikota Denpasar
Nomor14 Tahun 2009
tentang Tata
Kearsipan Pemerintah
Kota Denpasar
2 Pedoman/ Panduan Klinis Internal PK/ Kode Unit/ nomor
urut (tiga digit angka)
3 Kerangka AcuanKegiatan KAK/ Kode
Upaya/Nomor Urut (tiga
digit angka)
4 Standar OperasionalProsedur SOP/ Kode unit(upaya) / Satu jenis SOPbisa
NomorUrut (tiga digit digunakan oleh unit

Puskesmas 1 DU | 14
 angka) lain
Apabila diperlukan
oleh
unitnya, dengan tetap
memakai kode dari
unit
pembuat SOP terkait.
5 Formulir lainnya F/ nama unit/ nomor Formulir selain
urut (tiga digit disebutkan diatas,
angka) memakai kode ini.

DAFTAR KODE UNIT DI PUSKESMAS I DENPASAR UTARA

No NAMA UNIT KODE UNIT KETERANGA

N
KEPALAPUSKESMAS KAPUS
TATAUSAHA/ KEPEG KTU
KEUANGAN BEND
SISTEMINFORMASIPUSKESMAS SIK
BAGIAN UMUM UMUM
PROMOSI KESEHATAN (PROMKES) PROMKES
USAHA KESEHATAN SEKOLAH (UKS) UKS
KESEHATAN LINGKUNGAN (KESLING) KESLING
KESEHATAN IBU DAN ANAK (KIA) KIA
KELUARGA BERENCANA (KB) KB
KESEHATAN ANAK KAN
REMAJA PKPR
GIZI GIZI
PENGENDALIAN DAN PECEGAHAN P2
PENYAKIT
P2TBC P2-TBC
P2 HIV/AIDS P2-HIV
P2 DIARE P2-DIARE
P2 ISPA P2-ISPA
PS KUSTA P2-KUSTA
P2 DBD P2-DBD
P2 MALARIA P2-MAL
P2 IMUNISASI P2-IMUN
P2 RABIES P2-RABIES
P2 SURVEILENS P2-SURVE1
PERKESMAS PERKESMAS
KESEHATAN JIWA JIWA
UPAYA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT UKGM
POLIUMUM/ TINDAKAN GAWAT DARURAT BPU
POLIGIGI GIGI
RUANG KIA KIA
RUANG KB KB
RUANG IMUNISASI IMUN
KLINIK KONSULTASI GIZI GIZI

Puskesmas 1 DU | 15
 KLINIK VCT VCT
LABORATORIUM LAB
FARMASI FARMASI
RUANG OBAT ROB
GUDANG OBAT GOB
JEJARING FASYANKES JARING
TIM PENINGKATAN MUTU DAN PMKP
KESELAMATAN PASIEN
TIM AUDIT INTERNAL INAD
ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN ADMEN
UPAYAKESEHATAN MASYARAKAT UKM
UPAYAKESEHATAN PERORANGAN UKP

3. Pengesahan
 WMM bertanggung-jawab atas penyusunan dan penerbitan Pedoman Mutu.Sebelum
diterbitkan asli dan semua salinan Pedoman Mutu harus diperiksaoleh WMM dan tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) dan disahkan oleh Kepala
Puskesmas. Perubahan pada Pedoman Mutu disetujui oleh Kepala Puskesmas setelah
ditinjau oleh WMM.
 WMM mengkoordinasi penyusunan Prosedur dan SK asli dan salinan terkendali.
Perubahan Prosedur diusulkan oleh staf atau personallainnya kepada WMM untuk
dilaksanakan dan disahkan oleh WMM. SK disusun oleh bagian Administrasi
Manajemen atas permintaan dari upaya atau unit pelayanan, diperiksa oleh tim mutu dan
disahkan oleh Kepala Puskesmas. SK akan ditinjau ulang setiap setahun sekali atau
sesuai permintaan fungsi terkait.
 Pedoman/ panduan / KAK diajukan oleh unit / upaya pelayanan terkait, diperiksa oleh
tim mutu dan disahkan oleh Kepala puskesmas. Akan ditinjau ulang 1 tahun sekali atau
sesuai permintaan dari fungsi terkait.
 SOP disusun dan diterbitkan oleh fungsi terkait dan disahkan oleh kepala puskesmas.
Dimana dalam pelaksanaanya akan ditinjau ulang oleh tim mutu dalam kurun waktu 1
tahun sekali atau sesuai permintaan fungsi terkait.
 Perubahan dokumen dapat diusulkan oleh staf, atau personil lainnya dan diajukan kepada
WMM. Persetujuan harus diperoleh dari Kepala Puskesmas bersama tim Mutu
Puskesmas.
 Perubahan-perubahan dokumen harus ditinjau dan disahkan oleh otoritasyang sama
dengan yang meninjau dan mengesahkan sebelumnya, kecuali ditentukan lain.
 Informasi dan latar-belakang yang mendasari penyusunan dokumen yang ditinjau harus
tersedia bagi fungsi yang melakukan tinjauan tersebut.
 Nota perubahan digunakan sebagai pengantar untuk suatu perubahan dokumen, harus
disimpan/ dipelihara oleh Pj Manajemen Mutu atau yang ditunjuknya.

Puskesmas 1 DU | 16
 Perubahan bagian dokumen harus dijelaskan pada lembar pengendalian atau lampiran
yang disertakan atau dengan cara lain yang sesuai.

4. Pengendalian dokumen
 Tim Mutu Puskesmas memegang file master masing-masing bagian (baik berupa
hardcopy dan softcopy) dan memastikan bahwa semua file yang ada adalah file yang
terbaru dari setiap bagian.
 Salinan dokumen yang terkendali harus diberi tanda TERKENDALI dengan stempel,
dengan huruf berwama selain hitam, atau pengesahanaslinya dengan tanda-tangan asli.
Dokumen induk/asli tidak distempel TERKENDALI, tetapi dengan tanda tangan asli
disertai cap basah Puskesmas.
 Dokumen terkendali harus selalu digantikan dengan yang baru bila ada perubahan,
sedangkan dokumen yang lama ditarik kembali dan dimusnahkan.
 Dokumen yang tidak berlaku lagi, tetapi perlu disimpan sebagai referensi, harus Stempel
“KADALUARSA” dari wama yang bukan hitam.
 Bagian-bagian harus mengendalikan dokumen di bagiannya masing-masing dan
memelihara daftar dokumen dan daftar rekaman yang berlaku untuk bagian masing-
masing
 Untuk dokumen luar, bagian-bagian yang menerima dokumen dari luar harus
mengendalikan distribusi dokumennya, kemudian dokumen luar tersebut harus
dimasukkan ke dalam daftar dokumen. Dokumen luar diidentifikasi sesuai dengan nomor
dokumen tersebut, nama dokumen dan tahun terbit.
 Bagian-bagian dapat memberikan 1 (satu) salinan daftar dokumen luar kepada Pj
Manajemen Mutu atau memberi kebebasan bagi WMM untuk mengakses file Daftar
Dokumen.
 Brosur atau materi penyuluhan yang dibuat dipergunakan sebagai bahan promosi harus
disimpan/ dipelihara oleli Bagian yang ditugaskan, Penyimpanan menggunakan sistem
sedemikian sehingga memudahkan pencarian dan pengambilannya.
 Semua barang cetakan internal puskesmas, materi penyuluhan, atau brosur untuk
keperluan promosi hanya dapat dicetak/diterbitkan bila ada persetujuan pimpinan setelah
ditinjau oleh WMM atau personil yang ditunjuk.
 Setiap halaman Pedoman Mutu, SK, Pedoman/ Panduan, KAK, SOP yang direvisi harus
diidentifikasi dengan nomor, revisi, tanggal berlaku, nomor dan jumlah halamannya.
 Status Revisi
Revisi diberi nomor urut angka (01 ,02, 03 dst.). Seraua revisi harus dicatat pada lembar
pengendalian yang mernuat uraian tentang revisi tersebut.
 Lampiran Pengendalian Dokumen (contoh dapat dilihat pada lampiran 2 sampai dengan
lampiran 4)

Puskesmas 1 DU | 17
 Formulir Daftar Induk Dokumen
Contoh Cap/Stempel

c. Pengendalian Rekaman Implementasi

Definisi rekaman implementasi adalah bukti obyektif dari kegiatan yang dilaksanakan atau bukti
hasil yang dicapai dari kegiatan yang telah direncanakan.
Tujuan prosedur ini adalah menguraikan cara-cara untuk identifikasi, menyimpan dan
memelihara rekaman-rekaman yang digunakan dalam Sistem Manajemen Mutu. Mencakup
semua rekaman yang dapat memberikan bukti kesesuaian kegiatan dan hasilnya pada persyaratan
Sistem Manajemen Mutu yang diterapkan di Puskesmas 1 Denpasar Utara. Referensi memakai
Standar Standar Akreditasi Puskesmas.
Prosedur pengendalian rekaman implementasi :
 Rekaman mutu harus dipelihara agar memberikan bukti obyektif mengenai kesesuaian
produk dan keefektifan Sistem Mutu.
 Semua rekaman mengenai Sistem Manajemen Mutu harus mudah dibaca dengan jelas
dan diberi judul yang sesuai untuk mengidentifikasikannya dengan produk atau proses
yang bersangkutan.
 Pj Manajemen Mutu (WMM) harus memastikan, bahwa semua rekaman yang diperlukan
pada pengoperasian Sistem Manajemn Mutu dipelihara dengan baik, dengan mengatur
pemberian identifikasi, penandaan lokasi, menunjuk penanggung-jawab penyimpanan
dan acuan masa simpan.
 Sesuai dengan hal diatas, maka WMM harus memelihara Daftar Induk Rekaman,sedang
setiap unit/ bagian harus menyimpan daftar rekaman bagiannya dan menyerahkan satu
copy kepada WMM. Daftar Rekaman memuat masa simpan rekaman dan disposisi
rekaman.
 Masa simpan rekaman ditentukan dengan mengingat faktor-faktor antara lain peraturan
pemerintah, jenis rekaman, persyaratan pelanggan.
 Pemegang rekaman yang disebutkan pada Daftar Induk Rekaman harus bertanggung
jawab, bahwa rekaman-rekaman yang ditentukan benar-benar dipelihara selama masa
simpan yang ditentukan.
 Pemegang rekaman bertanggung-jawab, bahwa bila diperlukan rekaman yang relevan
dapat segera diperoleh dan menjaganya sedemikian rupa sehingga penurunan keadaan
fisiknya sekecil mungkin selama masa simpan.
 Bila tidak ada persetujuan khusus antara Puskesmas I Denpasar Utara dengan pelanggan
atau tidak ditentukan oleh persyaratan-persyaratan hukum, maka semua rekaman haras
disimpan oleh pemegang rekaman paling sedikit selama jumlah tahun yang disebutkan
pada daftar rekaman.
 Bila ditentukan pada kontrak, maka rekaman harus tersedia bagi pelanggan.

Puskesmas 1 DU | 18
 Setelah masa simpan lampau, maka pemegang rekaman yang ditunjuk harus menentukan
apa tindakan yang harus diambil.
 Lampiran 4 . Daftar Induk Rekaman (lihat lampiran)

Puskesmas 1 DU | 19
B. KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
a. Kebijakan Mutu
Kepala Puskesmas, penanggung jawab Admen, penanggung jawab UKP dan penanggung
jawab UKM wajib berpartisipasi dalam program mutu dan keselamatan pasien mulai dari
perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi. Para pimpinan wajib melakukan kolaborasi
dalam pelaksanaan Program mutu dan keselamatan pasien yang diselenggarakan di seluruh
jajaran Puskesmas. Perencanaan mutu disusun oleh seluruh jajaran Puskesmas I Denpasar Utara
dengan pendekatan multi disiplin, dan dikoordinasikan oleh Wakil Manajemen Mutu.
Perencanaan mutu berisi paling tidak:
 Area prioritas berdasarkan data dan informasi, baik dari hasil monitoring dan
evaluasi indikator, maupun keluhan pasien/ keluarga/ staf dengan
mempertimbangkan kekritisan, risiko tinggi, dan kecenderungan terjadi masalah.
 Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan pasien.
 Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu dan keselamatan pasien
yang terkoordinasi dari semua unit kerja dan unit pelayanan.
 Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan pemilihan indikator,
pengumpulan data,untuk kemudian dianalisis dan ditindak lanjuti dalam upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
 Indikator meliputi indikator manajerial, indikator kinerja UKM, dan indikator
klinis, yang meliputi indikator struktur, proses, dan outcome.
 Upaya-upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien melalui standarisasi,
perancangan sistem, rancang ulang sistem untuk peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
 Penerapan manajemen risiko pada semua lini pelayanan baik pelayanan klinis
maupun penyelenggaraan UKM.
 Manajemen risiko klinis untuk mencegah terjadinya kejadian sentinel, kejadian
tidak diharapkan, kejadian nyaris cedera, dan keadaan potensial cedera.
 Program dan kegiatan-kegiatan peningkatan mutu pelayanan klinis dan
keselamatan pasien, termasuk di dalamnya program peningkatan mutu rekam
medis, mutu laboratorium dan program peningkatan mutu pelayanan obat.
 Program pelatihan yang terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
 Rencana pertemuan sosialisasi dan koordinasi untuk menyampaikan tindak lanjut,
dan kemajuan tindak lanjut yang dilakukan.
 Rencana monitoring dan evaluasi program mutu dan keselamatan pasien.

Perancangan sistem/ proses pelayanan memperhatikan butir-butir di bawah ini:

 Konsisten dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas, dan perencanaan
Puskesmas.

Puskesmas 1 DU | 20
  Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga dan staf.
 Menggunakan pedoman penyelenggaraan UKM, pedoman praktik klinis, standar
pelayanan klinis, kepustakaan ilmiah dan berbagai panduan dari profesi maupun
panduan dari Kementrian Kesehatan.
 Sesuai dengan praktik bisnis yang sehat.
 Mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko.
 Dibangun sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang ada di Puskesmas.
 Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan yang terkait.
 Mengintegrasikan serta menggabungkan berbagai proses dan sistem pelayanan.

Seluruh kegiatan mutu dan keselamatan pasien harus di dokumentasikan. Pj Manajemen Mutu
wajib melaporkan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada Kepala Puskesmas
tiap triwulan. Berdasarkan pertimbangan hasil kebutuhan pasien/ keluarga dan staf, serta
mempertimbangkan kekritisan, risiko tinggi, dan potensial bermasalah, maka area prioritas yang
perlu mendapat perhatian dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah:
a. Pencapaian sasaran keselamatan pasien
b. Pencapaian sasaran UKM
c. Pencapaian sasaran UKP
d. Pelayanan tindakan gawat darurat
Dari nilai nilai tersebut diatas maka Kebijakan Mutu dari Puskesmas 1 Denpasar Utara
ditetapkan sebagai berikut : “Kami jajaran pengelola dan seluruh karyawan Puskesmas 1
Denpasar Utara berkomitmen untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat
dengan memperhatikan kebutuhan dan keselamatan pelanggan.”

b. Keselamatan Pasien
Keselamatan pasien (patient safety) menurut The Institute of Medicine (IOM)
didefinisikan sebagai freedom from accidental injury. Keselamatan dinyatakan sebagai ranah
pertama dari mutu dan definisi dari keselamatan ini merupakan pernyataan dari perspektif
pasien (Kohn, dkk, 2000 dalam Sutanto, 2014). Pengertian lain menurut Hughes (2008)
dalam Sutanto (2014), menyatakan bahwa keselamatan pasien merupakan pencegahan
cedera terhadap pasien. Pencegahan cedera didefinisikan sebagai bebas dari bahaya yang
terjadi dengan tidak sengaja atau dapat dicegah sebagai hasil perawatan medis. Sedangkan
praktek keselamatan pasien diartikan menurunkan risiko kejadian yang tidak diinginkan
yang berhubungan dengan paparan terhadap lingkup diagnosis atau kondisi perawatan medis.
Tujuan dari Patient Safety adalah terciptanya budaya keselamatan pasien dalam lingkungan
pelayan medis khususnya di puskesmas, timbulnya peningkatan akuntabilitas (tanggung jawab)
Puskesmas terhadap pasien dan masyarakat, menurunnya KTD (kejadian tidak diharapkan) di
Puskesmas, terlaksananya program-program pencegahan, sehingga tidak terjadi pengulangan
KTD (kejadian tidak diharapkan).

Puskesmas 1 DU | 21
Sistem Patient Safety
• Assesment Resiko
• Identifikasi dan Pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko pasien
• Pelaporan dan analisa insiden
• Kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya
• Implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko

Solusi: Mencegah terjadinya CEDERA akibat kesalahan suatu tindakan atau tidak melakukan
tindakan yang seharusnya dilakukan

Insiden keselamatan pasien (IKP) setiap kejadian yang tidak disengaja & kondisi yg
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera dapat dicegah pada pasien, terdiri dari :
1. KTD (Kejadian Tidak Diharapkan)
Cedera atau hasil yang tidak sesuai dengan harapan, yang terjadi bukan karena kondisi
pasien tetapi oleh karena penanganan klinis yang tidak sesuai.
2. KTC (Kejadian Tidak Cedera)
Terjadi penanganan klinis yang tidak sesuai tetapi tidak menimbulkan hasil yang tidak
diinginkan atau cedera.
3. KNC (Kejadian Nyaris Cedera)
Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil (ommission), yang dpt mencederai pasien tetapi cedera
serius tidak terjadi karena keberuntungan, karena pencegahan, atau karena peringatan.
Misal:
 Pasien menerima obat yang sebenamya kontra indikasi tetapi tidak timbul reakasi.
 Obat dengan lethal overdosis akan diberikan tetapi diketahui staf lain dan
membatalkannya sebelum obat dikonsumsi pasien.
 Obat dengan lethal overdosis diberikan tetapi diketahui secara dini dan diberikan
anti dotumnya.
4. KPC (Kondisi Potensial Cedera)
Keadaan - keadaan tertentu dalam pelayanan, misalnya tempat tidur tidak dilengkapi
dengan pengaman, lantai licin yang berpotensi jatuh dan berpotensi menimbulkan cedera.
5. Kejadian Sentinel
adalah suatu kejadian tidak diharapkan (KTD) yang mengakibatkan kematian atau cedera
yang serius

Standar keselamatan pasien yang dipergunakan di puskesmas mengacu pada Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 1691/Menkes/Per/VIII/2011 Pasal 7 ayat (2) meliputi:
1. Hak pasien; Pasien dan keluarga mempunyai hak untuk mendapat informasi tentang
rencana dan hasil pelayanan termasuk kemungkinan KTD,

Puskesmas 1 DU | 22
 2. Mendidik pasien dan keluarga; Puskesmas harus mendidik pasien dan keluarganya
tentang kewajiban dan tangung jawab pasien dalam asuhan pasien,
3. Keselamatan pasien dalam kesinambungan pelayanan; Puskesmas menjamin
kesinambungan pelayanan dan menjamin koordinasi antar tenaga dan antar unit
pelayanan,
4. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan
program peningkatan keselamatan pasien; Puskesmas harus mendisain proses baru
atau memperbaiki proses yang ada, memonitor dan mengevaluasi kinerja melalui
pengumpulan data, menganalisis secara intensif KTD, dan dilakukan perubahan
untuk meningkatkan kinerja serta keselamatan pasien,
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien; Pimpinan mendorong
dan menjamin implementasi program keselamatan pasien secara terintegrasi melalui
penerapan tujuh langkah menuju KPRS. Pimpinan menjamim berlangsungnya
program proaktif untuk identifikasi risiko keselatan pasien dan program menekan atau
mengurangi KTD. Pimpinan mendorong dan menumbuhkan komunikasi dan
koordinasi antar unit dan individu berkaitan dengan pengambilan keputusan tentang
keselamatan pasien. Pimpinan mengalokasikan sumber daya yang adekuat untuk
mengukur, mengkaji dan meningkatkan kinerja Puskesmas serta meningkatkan
keselamatan pasien. Pimpinan mengukur dan mengkaji efektilitas kontribusinya
dalam meningkatkan kinerja Puskesmas dan keselamatan pasien,
6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien; Puskesmas wajib mengusahakan proses
pendidikan, pelatihan dan orientasi untuk setiap jabatan mencakup keterkaitan jabatan
dengan keselamatan pasien secara jelas. Puskesmas juga wajib menyelenggarakan
pendidikan dan pelatihan berkelanjutan untuk meningkatkan dan memelihara
kompetensi staf serta mendukung pendekatan interdisiplin dalam pelayanan pasien,
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien;
Puskesmas merencanakan dan mendesain proses manajemen informasi keselamatan
pasien untuk memenuhi kebutuhan informasi internal dan ekstemal. Transmisi data
dan informasi harus tepat waktu dan akurat.

Selanjutnya Pasal 8 Peraturan Menteri Kesehatan tersebut diatas mewajibkan pusat pelayan
kesehatan untuk mengupayakan pemenuhan Sasaran Keselamatan Pasien yang meliputi
tercapainya 6 (enam) hal sebagai berikut:
1) Ketepatan identifikasi pasien.
2) Peningkatan komunikasi yang efektif.
3) Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai.
4) Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien.
5) Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan.
6) Pengurangan risiko pasien jatuh.

Puskesmas 1 DU | 23
Dalam rangka menerapkan Standar Keselamatan Pasien, perlu dilaksanakan Tujuh Langkah
Menuju Keselamatan Pasien yang terdiri dari:
1. Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien : Ciptakan kepemimpinan dan budaya
yang terbuka dan adil.
2. Pimpin dan dukung staf anda : Bangun komitmen dan fokus yang kuat dan jelas tentang
keselamatan pasien.
3. Integrasikan aktivitas pengelolaan risiko : Kembangkan sistem dan proses pengelolaan
risiko serta lakukan identifikasi dan kajian hal yang potensial bermasalah,
4. Kembangkan sistem pelaporan : Pastikan staf agar dengan mudah dapat melaporkan
kejadian/ insiden, serta Puskesmas mengatur pelaporan kepada tim PMKP.
5. Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien: Kembangkan cara-cara komunikasi yang
terbuka dengan pasien.
6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien: dorong staf untuk
melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana dan mengapa kejadian itu
timbul.
7. Cegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan pasien: Gunakan informasi yang
ada tentang kejadian/ masalah untuk melakukan perubahan sistem pelayanan.

C. KOMITMEN DAN TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

Manajemen Puskesmas bertekad untuk menjalankan Sistem Manajemen Mutu secara konsisten
dan konsekuen untuk mendukung pencapaian sasaran-sasaran yang diinginkan. Untuk itu maka
di wajibkan Kepala Puskesmas dan para penanggung jawab upaya dan pegawai unit-unit
pelayanan untuk:
a. Memahami konsep sistem manajemen mutu dan menjalankannya secara
konsisten.
b. Mengkomunikasikan kepada seluruh karyawan tentang pentingnya mutu dan
kepuasan pelanggan.
c. Memastikan seluruh karyawan memahami esensi sistem manajemen mutu.
d. Mensosialisasikan kebijakan mutu dan sasaran-sasaran yang ingin dicapai
e. Melakukan evaluasi untuk melihat efektivitas sistem manajemen mutu.
f. Memastikan tersedianya sumberdaya untuk mendukung pelaksanaan sistem
g. Memastikan perbaikan terus menerus dilakukan pada semua aspek kegiatan

Fokus Pada Pelanggan

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab, pelaksana Upaya dan Unit pelayanan terkait dengan
pelanggan berkewajiban memiliki pengetahuan yang baik tentang pelanggan puskesmas.
Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas harus selalu dilakukan dengan berfokus pada
pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan,

Puskesmas 1 DU | 24
perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan,
monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan. Penanggung jawab upaya/ unit pelayanan
memelihara dan senantiasa memperbaharui data pelanggan serta catatan tentang pelanggan untuk
memungkinkan karyawan memahami profil setiap pelanggan.
Wakil Manajemen bertanggung jawab untuk :
 Mengidentifikasi dan memahami persyaratan yang diminta oleh pelanggan Puskesmas I
Denpasar Utara.
 Mengkomunikasikan informasi persyaratan pelanggan kepada Unit secara tercatat
 Memastikan setiap Koordinator unit pelayanan/ program yang berhubungan dengan
informasi persyaratan pelanggan bertanggung jawab untuk mengkoordinasikan kegiatan
berikutnya secara terkendali.

D. PENGORGANISASIAN
Agar pelaksanaan peningkatan mutu puskesmas dapat berjalan secara berkesinambungan maka
perlu disususlah Tim Mutu Puskesmas. Dimana nantinya tim inilah yang bertanggung jawab
terhadap berjalannya sisitem Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Puskesmas. Dibawah
ini adalah bagan organisasi Tim Mutu Puskesmas 1 Denpasar Utara

Kepala Puskesmas
Audit
Internal
Pj Manajemen
Mutu

Sekretaris Mutu

Pokja ADMEN Pokja UKM Pokja UKP/ PMKP

SURVEY

KELUHAN
PELANGGAN

Puskesmas 1 DU | 25
a. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/ standar pelayanan minimal yang meliputi
indikator-indikator pelayanan klinis dan indikator penyelenggaraan upaya puskesmas. Adapun
syarat dalam menentukan sasaran mutu/ kinerja :
 Setiap Unit menetapkan sasaran-sasaran dengan kaidah SMART (Specific, Measurable,
Achievable, Relevant, Time bound)
 Penanggung Jawab Unit memastikan Unit yang dipimpinnya membuat perencanaan kerja
untuk mencapai sasaran-sasaran unit kerjanya.
 Sasaran mutu/ kinerja sesuai dengan kebijakan mutu dan mendukung tercapainya visi dan
Misi Puskesmas
 Sasaran-sasaran setiap Unit dipastikan terdokumentasi.
 Dilakukan evaluasi laporan pencapaian kinerja dan rencana tindak lanjut setiap bulan
oleh Penanggung Jawab Unit.
Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan
kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan. Perencanaan
mutu Puskesmas dan keselamatan pasien berisi program-program kegiatan peningkatan mutu
yang meliputi:
1. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP
2. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
3. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
4. Penilaian kontrak/ kerjasama pihak ketiga
5. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
6. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
7. Peningkatan mutu pelayanan obat
8. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien

b. Tanggung jawab, Wewenang dan Komunikasi

Tugas, tanggung jawab & wewenang karyawan/ pimpinan diatur dengan jelas dan
terdokumentasi khususnya karyawan yang melaksanakan pekerjaan yang terkait dengan mutu
dan kepuasan pelanggan.
1. Setiap pegawai Struktural dan staf pelaksana dipastikan mengemban tugas, tanggung
jawab dan wewenangnya.
2. Uraian tugas, tanggung jawab & wewenang dibuat oleh Kepala Puskesmas
3. Dokumen uraian tugas dipegang oleh Unit Tata Usaha Puskesmas dan salinan
disimpan di staf yang bersangkutan.
4. Dokumen uraian tugas harus dikendalikan, isinya diperbarui bila terjadi perubahan
proses pekerjaan.
5. Uraian tugas dibuat berdasarkan Tupoksi yang ada sesuai struktur organisasi.

Puskesmas 1 DU | 26
c. Penanggung Jawab (Pj) Manajemen Mutu
Wakil manajemen adalah seorang pegawai internal Puskesmas I Denpasar Utara yang
ditunjuk oleh Kepala Puskesmas dan bertanggung jawab untuk menjamin kesesuaian dan
efektivitas implementasi sistem manajemen mutu. Wakil Manajemen mendapat otoritas yang
cukup untuk menjalankan tugas dan tanggung jawabnya sebagai berikut:
1. Membuat rencana kerja tahunan tim mutu
2. Menyusun pedoman mutu dan keselamtan pasien bersama kepala puskesmas.
3. Menyusun kebijakan mutu dan keselamatan pasien bersama kepala puskesmas.
4. Menetapkan sasaran mutu dan kinerja puskesmas, tiap upaya dan pelayanan
5. Mengendalikan dokumen dan rekaman puskesmas.
6. Menetapkan, menerapkan dan memelihara Sistim Manajemen Mutu dan Keselamatan
Pasien di dalam setiap proses dan kegiatan.
7. Melaporkan secara rutin hasil dari penerapan Sistim Manajemen Mutu,serta
perbaikan-perbaikannya bila diperlukan kepada pimpinan, di dalam Rapat Tinjauan
Manajemen.
8. Memastikan bahwa Sistim Manajemen Mutu dan Keselamatan Pasien dapat
disosialisasikan kepada seluruh karyawan secara benar.
9. Segala sesuatu yang sekiranya diperlukan untuk dapat memperbaiki dan mempercepat
proses penerapan Sistim Manajemen Mutu dan Keselamatan yang sesuai dengan
Standar Akreditasi Puskesmas, Pj Manajemen Mutu berwenang dapat
memutuskansendiri tanpa menunggu adanya Rapat Tinjauan Manajemen.
Wewenang dan Tanggung Jawab
1. Memberikan penugasan kepada anggota sesuai dengan prosedur yang berlaku.
2. Berhak untuk merubah dokumen mutu.
3. Bertanggung jawab atas terpenuhinya tugas-tugas yang diberikan.

d. Tim Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien

Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (selanjutnya disebut PMKP) adalah tim
yang dibentuk oleh Kepala Puskesmas guna membantu Pj Manajemen Mutu dalam
melaksanakan tugas tugasnya. Disamping itu pula menjadi sumber masukan informasi segala
masalah yang terkait mutu dan keselamatan pasien yang sekiranya muncul dalam pemberian
pelayanan pasien. Adapun cakupan tugas tim PMKP secara umum adalah sebagai berikut:
a. mengembangkan program keselamatan pasien di puskesmas dengan kekhususan
puskesmas;
b. menyusun kebijakan dan prosedur terkait dengan program keselamatan pasien;
c. menjalankan peran untuk melakukan motivasi, edukasi, konsultasi, pemantauan
(monitoring) dan penilaian (evaluasi) tentang terapan (implementasi) program
keselamatan pasien;

Puskesmas 1 DU | 27
 d. melakukan pelatihan internal keselamatan pasien puskesmas;
e. melakukan pencatatan, pelaporan insiden, analisa insiden serta mengembangkan solusi
untuk pembelajaran;
f. memberikan masukan dan pertimbangan kepada kepala puskesmas dalam rangka
pengambilan kebijakan Keselamatan Pasien; dan
g. membuat laporan kegiatan kepada kepala puskesmas

e. Tim Audit Internal

Audit internal bertujuan membantu pegawai yang terlibat dalam menghasilkan produk
barang atau jasa/ layanan di unit kerja tersebut, untuk mengidentifikasi permasalahan yang
dihadapi sehingga dapat mengambil langkah – langkah yang tepat untuk melakukan perbaikan
yang diperlukan sesuai masukan dan rekomendasi auditor. Adapun tugas team Audit secara garis
besar meliputi :
 Menentukan sasaran, cakupan, metode audit, rencana kerja dan jadwal pelaksanaan audit.
Rencana ini harus lengkap, meliputi : unit/ bagian yang akan ditinjau, jadwal peninjauan,
kegiatan yang ditinjau/ diaudit, serta tanggal pelaporan;
 Mengembangkan checklist dan questioner serta standar penilaian yang akan digunakan
dalam audit;
 Melakukan pemeriksaan/ sudit secara objektif ke unit kerja tersebut, mereview
pelaksanaan prosedur, kebijakan mutu dan uraian tugas yang digunakan, melakukan
wawancara dan pengamatan kepada staf/ karyawan untuk pembuktian / verifikasi;
 Melakukan peninjauan ke masing–masing unit yang diambil untuk langkah pembuktian/
verifikasi;
 Menyusun laporan hasil audit dan saran perbaikannya yang diserahkan langsung pada
kepala puskesmas.

E. MANAJEMEN SUMBER DAYA

a. Penyediaan Sumber Daya
Ketersediaan sumberdaya untuk menjalankan sistem manajemen mutu serta untuk
mencapai sasaran yang telah ditetapkan dipastikan terpenuhi. Sumberdaya yang diperlukan
diidentifikasi oleh Koordinator Unit dan disampaikan kepada manajemen melalui mekanisme
yang telah diatur.

Data ketenagaan / sumber daya manusia Puskesmas I Denpasar Utara

No Jenis Tenaga Ada Kekurangan PNS Lain
I.Puskesmas
1 Dokter 4 1 4
2. Dokter Gigi 3 0 3
3. Sarjana lain/D3
a.SKM 2 0 1 1 (kontrak)
b.Akper 3 0 3
c.AKBID 3 0 2 1 (PTT)

Puskesmas 1 DU | 28
 d.Akademi Gizi 2 0 1 1 (kontrak)
4 D1 Bidan 1 2 1
5 Perawat ( SPK ) 6 0 5 1 (kontrak)
7 Sanitarian 1 1 1
8 AKES (D3) Gigi 1 0 1
9 SPRG 1 0 1
10 Analys (Lab ) 1 0 1
11 SMEA 0 1 1 0
12 D3 Farmasi 1 0 1 Pengelola Obat
13 SMF 1 0 1 Pengelola obat
14 SPPM 0 0 0
15 Pekarya Kes.(SLTA) 2 0 2
16 STM 2 0 2 1 Bendahara
1 Sopir
17 Jaga Malam 2 0 2 (kontrak)
18 Cleaning Servis 2 0 2 (kontrak)
19 Tenaga Loket (SMA) 1 3 1
20 Pengelola Sampah Medis 1 0 1 1 (kontrak)
21 Operator E JKBM 1 0 Kontrak 1 (kontrak)
22 Petugas PPTI 1 0 Kontrak 1 (kontrak)
II. Kader Jumantik
23 Koordinator 4 0 4
24 Kader Jumantik 29 2 29

b. Manajemen Sumber Daya Manusia

Kepala Puskesmas menjamin karyawan yang bekerja di Puskemas memiliki kompetensi
berdasarkan pendidikan, pengalaman, pelatihan,dan keterampilan yang sesuai.
Kompetensi dan Pelatihan yang diperlukan oleh setiap karyawan agar dapat melaksanakan tugas
dan tanggung jawabnya secara tepat dan benar sesuai dengan sasaran dan persyaratan yang telah
direncanakan, harus dipastikan dipenuhi.

Kepala Puskesmas bertanggung jawab untuk:

a. Menentukan pelatihan yang diperlukan oleh setiap bawahannya
b. Memastikan pelatihan dilaksanakan, pelatihan dapat dilakukan dalam bentuk atau
kegiatan apapun yang bertujuan memberikan kompetensi kepada karyawan.
c. Mengambil tindakan lainnya selain pelatihan yang sesuai dengan permasalahan
d. Mengevaluasi efektif/ tidaknya tindakan yang telah diambil
e. Meningkatkan kesadaran karyawan mengenai pentingnya peranan setiap karyawan dalam
pekerjaan mereka untuk mencapai sasaran mutu demi kepuasan pelanggan
f. Meminta Kabag TU untuk mengelola arsip karyawan yang memuat informasi mengenai
pelatihan, keterampilan dan pengalaman kerja karyawan.

c. Infrastruktur (Sarana dan Prasarana)

Sarana kerja / infrastruktur untuk mendukung pekerjaan dan mencapai sasaran dan
persyaratan produk maupun proses dipastikan terpenuhi. Melakukan pemeliharaan secara teratur
terhadap alat - alat maupun fasilitas pendukungnya agar senantiasa dalam kondisi baik dan siap

Puskesmas 1 DU | 29
dioperasikan. Sarana kerja baru yang diperlukan secepatnya di identifikasi dan ditindaklanjuti
sesuai prosedur yang berlaku. KaBag TU dibantu oleh Penanggung Jawab Barang/Alat
bertanggung jawab untuk memastikan kecukupan dan kelengkapan sarana kerja dan kelaikan
kondisi sarana kerja pada bagian yang dipimpinnya.

d. Lingkungan Kerja
Lingkungan tempat kerja wajib dikendalikan, kegiatan ini dikoordinir oleh Penanggung
Jawab Keamanan dan Kebersihan. Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan agar lingkungan
kerjasenantiasa dalam keadaan rapi, bersih, aman dan nyaman. Karyawan dan pimpinan
berkewajiban mengupayakan dan menjamin agar lingkungan kerjanya terkendali. Pengendalian
lingkungan kerja dimaksudkan untuk mendukung komitmen mutu dan kepuasan pelanggan dan
untuk mencapai kesesuaian terhadap persyaratan proses pelayanan yang telah ditetapkan. Kepala
Puskesmas mewajibkan semua karyawan untuk menjalankan program tata graha (5R= Ringkas -
Rapih - Resik -Rawat - Rajin). Setiap koordinator Unit bertanggung jawab untuk memastikan
program 5R dipahami dan dijalankan oleh seluruh karyawan pada setiap unit kerjanya.

F. PENYELENGGARAAN PELAYANAN
a. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas
Salah satu bentuk pelayanan utama di Puskesmas adalah Upaya Kesehatan Masyarakat
yaitu setiap kegiatan yang dilakukan untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan serta
mencegah dan menanggulangi timbulnya masalah kesehatan di masyarakat. UKM mencakup
upaya-upaya yang fokus pada pendekatan promotif-preventif. Pelayanan ini meliputi Upaya
Kesehatan Esensial dan Upaya Kesehatan Pengembangan.
Adapun prosedur yang dilaksanakan dalam pelaksanaan kegiatan upaya kesehatan di puskesmas,
antara lain:
1. Persiapan
• Petugas membuat rencana kegiatan berdasarkan RPK dan KAK serta SOP terkait.
• Petugas melakukan koordinasi kepada penanggungjawab upaya terkait dan Kepala
Puskesmas, dapat juga dilaporkan dalam rapat rutin bulanan kepada smua staf
puskesmas.
• Petugas melakukan koordinasi kegiatan kepada kelurahan, kader kesehatan terkait
dan masyarakat yang menjadi sasaran kegiatan.
2. Pelaksanaan
• Petugas melaksanakan kegiatan berdasarkan KAK dan SOP terkait.
• Petugas melakukan pencatatan dan dokumentasi kegiatan.
3. Monitoring, evaluasi dan tindak lanjut
• Petugas melaporkan hasil kegiatan kepada penanggung jawab Upaya terkait.
• Penanggung jawab upaya terkait melakukan evaluasi terhadap kegiatan setiap bulan
dan melaporkan kepada kepala puskesmas serta dalam rapatrutin.

Puskesmas 1 DU | 30
 • Evaluasi dilakukan juga dalam bentuk penilaian kinerja berdasarkan indikator mutu
yang telah ditetapkan.
• Membuat rencana tindak lanjut untuk dilaksanakan pada bulanberikutnya.

Sedangkan sasaran kinerja UKM dalah sebagai berikut:

1. Pemantauan dan pengukuran:
• Kepuasan pelanggan
• Audit internal
• Pemantauan dan pengukuran proses
• Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
2. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
3. Analisis data
4. Peningkatan berkelanjutan
5. Tindakan korektif
6. Tindakan preventif

Upaya Kesehatan Masyarakat pelaksanaa kegiatan tupoksinya sehari-hari di koordinir oleh

seorang dokter sebagai penanggung jawab kegiatan yang mempunyai tugas secara garis besar
sebagai berikut:
1. Mempromosikan kebijakan dan sasaran mutu di seluruh unit pelayanan untuk
meningkatkan kesadaran, motivasi dan keterlibatan karyawan.
2. Mempromosikan pelaksanaan pelayanan rawat jalan Puskesmas melalui media
elektronika maupun cetak.
3. Menggali potensi dibidang kesehatan melalui kelompok masyarakat.
4. Merencanakan melaksanakan dan mengevaluasi kegiatan UKM di Puskesmas.

b. Upaya Layanan Klinis Puskesmas

Proses pemberian pelayanan klinis pada Puskesmas 1 Denpasar Utara dimulai dari Loket
Pendaftaran yang selanjutnya mengikuti alur dibawah ini :
 Pengambilan nomor atrian di loket pendaftaran, dimana pasien mengambil nomor urut
pendaftaran dan mengisi formulir pendaftaran pasien. Sedangkan bagi pasien lama
(pasien yang sudah pernah berobat ke Puskesmas), pendaftaran dilakukan dengan
menunjukkan Kartu berobat Puskesmas dan mengisi formulir pendaftaran pasien lama.
Bagi pasien baru (pasien yang belum pernah berobat ke Puskesmas) pendaftaran
dilakukan dengan menunjukkan kartu Jaminan Kesehatan atau kartu identitas lainnya
(KTP/SIM). Kemudian mengisi formulir pendaftaran pasien baru.
 Bagi pasien dengan kasus kegawatdaruratan langsung dibawa ke ruang tindakan untuk
mendapatkan penanganan. Salah satu anggota keluarga atau yang mengantarkan pasien
diminta mengurus pendaftaran.

Puskesmas 1 DU | 31
  Bagi pasien JKN harus menunjukkan kartu JKN/KIS/ASKES/JAMKESMAS sebagai
bukti kepesertaan. Umtuk pasien umum (tidak memiliki kartu JKN/KIS) diminta untuk
membayar retribusi sesuai Perda Kota Denpasar.
 Kemudian pasien diminta menunggu di depan ruang pelayanan yang dituju (Poli
umum/IGD, Gigi, KIA/KB, Imunisasi, Klinik VCT, Klinik Berhenti Merokok,Klinik
IMS, atau Klinik Gizi.).
 Petugas pendaftaran mengambil Rekam medis berdasarkan identitas pasien. Kemudian
membawa rekam medis ke poli / klinik tujuan pasien. Pemeriksaan kesehatan pasien
dilakukan di unit pelayanan masing-masing.
 Bila dari pemeriksaan awal diperlukan pemeriksaan penunjang diagnostik, maka pasien
diberikan rajukan internal ke Laboratorium. Setelah dilakukan pemeriksaan penunjang,
pasien kembali ke unit pelayanan sebelumnya untuk mendapatkan pengobatan sesuai
dengan diagnosis penyakit.
 Bila diperlukan konsultasi ke unit pelayanan terkait, maka pasien diberikan rujukan
internal ke unit pelayanan terkait ( misal: pasien dari Poli Gigi dengan Hipertensi, maka
di konsultasikan ke BP Umum).
 Bila dari pemeriksaan awal diperlukan untuk pemeriksaan lanjutan ke Rumah Sakit,
maka pasien diberikan rujukan eksternal ke Rumah Sakit yang dituju.
 Jika pasien sudah selesai mendapat pelayan dari unit yang dituju maka pasien bisa
pulang, sebelum itu jika ada pembiayaan yang harus dibayarkan maka pasien akan
diarahkan menuju kasir. Pasien kemudian kembali ke unit pelayan semula dengan
menunjukkan bukti pelunasan, yang lalu mendapat resep (jika ada) untuk mengambil obat
di ruang obat

Berikut adalah sasaran peningkatan mutu Pelayanan Klinis:

1. Penilaian indikator kinerja klinis
2. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
3. Pelaporan insiden keselamatan pasien
4. Analisis dan tindak lanjut
5. Penerapan manajemen risiko

TABEL JENIS PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT DAN KLINIS DI

PUSKESMAS 1 DU

No. Jenis pelayanan Waktu (WITA) Keterangan

1 Pelayanan Umum& UGD
2 Pelayanan Gigi
08:00 sd 12:00 hari Senin sd
Kamis
08:00 sd 11:00 hari Jumat
00:00 sd 11:30 hari Sabtu
08:00 sd 12:00 hari Senin sd

Puskesmas 1 DU | 32
 Kamis
08:00 sd 11:00 hari Jumat
00:00 sd 11:30 hari Sabtu
3 Pelayanan Imunisasi danTumbuh 08:00 sd 12:00 hari Selasa & BCG minggu ke 4
Kembang Kamis Campak minggu 2-
3
4 Pelayanan Kesehatan Ibu 08:00 sd 12:00 hari Senin sd
Kamis
08:00 sd 11:00 hari Jumat
00:00 sd 11:30 hari Sabtu
5 Pelayanan KB 08:00 sd 12:00 hari Senin sd IUD dikerjakan
Kamis pada hari Selasa &
08:00 sd 11:00 hari Jumat Jumat
00:00 sd 11:30 hari Sabtu
6 Pelayanan Konsultasi 08:00 sd 12:00 hari Senin sd
Remaja Kamis
Gizi 08:00 sd 11:00 hari Jumat
Sanitasi 00:00 sd 11:30 hari Sabtu
VCT
KBM
7 Pelayanan Laboratorium 08:00 sd 12:00 hari Senin sd
Kamis
08:00 sd 11:00 hari Jumat
00:00 sd 11:30 hari Sabtu
8 Pelayanan Apotek 08:00 sd 12:00 hari Senin sd
Kamis
08:00 sd 11:00 hari Jumat
00:00 sd 11:30 hari Sabtu
9 Penyuluhan Kesehatan
10 Posyandu Balita/ Lansia/Paripurna Sesuai kesepakatan masing jika tanggal
Br….. masing banjar libur,jadwal
disepakati antara
puskesmas dengan
kader posyandu
11 Posbindu/ Pos Penyakit
TidakMenular
12 Puskesmas Keliling Insidental Sesuai permintaan
dari desa
13 UKS/UKGS/UKGMD Bulan Januari sd
Februari
14 Pemantauan Jentik DBD &PSN 08:00 sd 12:00 hari Senin sd
Kamis

Puskesmas 1 DU | 33
 08:00 sd 11:00 hari Jumat
00:00 sd 11:30 hari Sabtu
15 Pemeriksaan
KesehatanLingkungan
16 Pijat Bayi 08:00 sd 10:00 hari Jumat Minggu ke 4
17 Skrining Siswa kelas 1 SD, 1 Bulan Februari dan
SMP, 1 SMA Agustus
18 Bulan Imunisasi Anak Sekolah Campak di bulan
Siswa SD Kelas I, II, III September
Pemberian Obat Cacing Siswa DT/Td di bulan
SD Kelas I-VI November

Upaya layanan klinis dalam pelaksanaan kegiatan tupoksi nya sehari-hari di koordinir oleh
seorang dokter sebagai penanggung jawab kegiatan yang mempunyai tugas secara garis besar
sebagai berikut:

1. Memonitor pelaksanakan kegiatan pelayanan pemeriksaan dan pengobatan pasien

Puskesmas.
2. Bertanggung jawab melaksanakan kegiatan pelayanan kegawat daruratan/PPPK bersama
petugas medis dan paramedis.
3. Membantu membina petugas dalam meningkatkan mutu pelayanan puskesmas.
4. Bersama dengan koordinator pelayanan dibawahnya menyusun prosedur-prosedur
kegiatan yang terkait pelayanan rawat jalan.
5. Bersama dengan Tim PMKP mengidentifikasi dan mengelola program-program mutu
pelayanan rawat jalan.
6. Memastikan pelayanan dirawat jalan dilaksanakan sesuai dengan prosedur pelayanan
yang ditentukan.
7. Melaporkan kepada Kepala Puskesmas tentang hasil pelayanan kegiatan di rawat jalan.

c. Pemantauan dan Pengukuran Pelayanan/ Program Puskesmas

1. Pemantauan dan pengukuran pelayanan/ program Puskesmas dilakukan sesuai prosedur

2. Tujuan pemantauan dan pengukuran pelayanan/ program Puskesmas untuk memastikan

semua persyaratan pelayanan / program terpenuhi.
3. Pengukuran dan pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang telah ditentukan
4. Pemantauan dan pengukuran pelayanan/ program Puskesmas dilaksanakan berdasarkan
kriteria yang telah ditetapkan yang tertuang dalam rencana monitoring pelayanan/
program yang dibuat oleh WMM.
5. Catatan hasil pemantauan dan pengukuran pelayanan/ program Puskesmas harus dicatat
termasuk personil yang melaksanakan

Puskesmas 1 DU | 34
d. Pengendalian Hasil Pelayanan yang Tidak Sesuai / Kejadian Tidak Diinginkan
1. Hasil seluruh pelayanan/ program yang tidak sesuai/ Kejadian Tidak Diinginkan adalah
yang kondisinya berada di luar batas persyaratan yang telah ditetapkan pada rencana
monitoring pelayanan /program.
2. Hasil pelayanan/program yang tidak sesuai dikendalikan serta dicegah agar tidak
digunakan dan tidak dikirim ke proses selanjumya.
3. Pengendalian dan tanggung jawab serta wewenang untuk menangani yang tidak sesuai
harus ditetapkan dalam prosedur.
4. Konsesi adalah kesepakatan untuk memberi persetujuan terhadap Pelayanan/program
Puskesmas tidak sesuai. Di Puskesmas dinamakan Persetujuan Hasil Pelayanan. Konsesi
hanya boleh dilakukan dalam kondisi sangat khusus dan setelah mendapat persetujuan,
minimal dari yang mewakili.
5. Bila Pelayanan Puskesmas tidak sesuai tidak di-konsesi maka harus ditangani secara
tuntas dan efektif dengan salah satu atau beberapa cara berikut ini:
 Diperbaiki untuk menghilangkan ketidak-sesuaian
 Mengubah kegunaan
 Mengizinkan penggunaan/pengiriman atas persetujuan
 Diproses ulang
 Ketidak-sesuaian dan tindakan yang diambil harus dicatat
6. Bilamana pelayanan/program Puskesmas tidak sesuai diperbaiki maka harus dilakukan
verifikasi ulang.
7. Bilamana Pelayanan/program Puskesmas tidak sesuai telah terlanjur di terima pelanggan,
maka puskesmas harus mengambil langkah-langkah yang sesuai untuk menangani
akibat/potensi akibatnya.

e. Analisis Data
Data-data proses atau implementasi sistem manajemen mutu harus dikelola dengan baik.
Data dianalisa dengan menggunakan teknik-teknik yang sesuai, misalnya menggunakan teknik
statistik. Analisa data dilakukan oleh setiap Penanggung Jawab dan Pelaksana Unit/Program,
kegiatannya untuk mengetahui tingkat kinerja masing-masing proses atau melihat kesenjangan-
kesenjangan yang ada sehingga dapat dilakukan tindakan perbaikan. Prosedur analisa data dibuat
oleh WMM dan menjadi acuan bagi semua fungsilainnya. Hasil analisa data harus mengarah
pada pengidentifikasian ketidak-sesuaian ketidak-efektifan dan tindakan-tindakan perbaikan
yang diperlukan.
Data dianalisa antara lain untuk memantau :
• Kepuasan pelanggan
• Kesesuaian terhadap persyaratan Pelayanan Puskesmas
• Karakteristik dan kecenderungan proses, Pelayanan Puskesmas
• Kinerja Pemasok

Puskesmas 1 DU | 35
 • Sebagai dasar untuk mengambil langkah-langkah yang diperlukan.

f. Tindakan Koreksi/Prevensi dan Perbaikan Terus Menerus

Seluruh karyawan dan koordinator wajib melakukan perbaikan secara terus-menerus
terhadap efektivtas sistem manajemen mutu sesuaidengan tugas, tanggung jawab dan
wewenangnya. Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam kebijakan mutu,
sasaran mutu, hasil audit, analisa data tindakan koreksi dan prevensi serta tinjauan manajemen.
Penyebab-penyebab terjadinya ketidak-sesuaian dipastikan dieliminasi/dihilangkan dan
dicegah dari terjadi lagi. Tujuan dari tindakan koreksi dan tindakan prevensi adalah mencegah
terulangnya masalah yang sama dan untuk meningkatkan kinerja puskesmas secara keseluruhan.
Upaya tindakan koreksi /prevensi dipastikan sesuai dengan skala dampak yang dapat
ditimbulkan dari masalah tersebut. Agar proses tindakan koreksi berjalan lancar dan hasilnya
efektif maka harus dipastikan prosedur tindakan koreksi disediakan yang mencakup:
• Meninjau ketidak-sesuaian lermasuk keluhan pelanggan.
• Menentukan penyebab-penyebab masalah
• Merencanakan dan melaksanakan tindakan koreksi
• Menyimpan Rekaman Mutu tindakan koreksi
• Meninjau efektivitas tindakan koreksi

Koordinator Unit bertanggung-jawab memastikan tindakan koreksi/prevensi yang telah

dilaksanakan efektif. Tindakan koreksi/ prevensi harus sesuai dengan dampak dari masalah.
Prosedur tindakan koreksi/ prevensi dipastikan dibuat.

G. KEGIATAN PENGUKURAN, ANALISIS, DAN UPAYA PERBAIKAN MUTU

PUSKESMAS DAN KESELAMATAN PASIEN
Keselamatan pasien (patient safety) menurut The Institute of Medicine (IOM)
didefinisikan sebagai freedom from accidental injury. Keselamatan dinyatakan sebagai ranah
pertama dari mutu dan definisi dari keselamatan ini merupakan pernyataan dari perspektif
pasien(Kohn, dkk, 2000 dalam Sutanto, 2014). Pengertian lain menurut Hughes (2008) dan
Sutanto (2014), menyatakan bahwa keselamatan pasien merupakan pencegahan cedera
terhadap pasien. Pencegahan cedera didefinisikan sebagaibebas dari bahaya yang terjadi
dengan tidak sengaja atau dapat dicegah sebagai hasil perawatan medis. Sedangkan
praktek keselamatan pasien diartikan menurunkan risiko kejadian yang tidak diinginkan
yang berhubungan dengan paparan terhadap lingkup diagnosis atau kondisi perawatan medis.
Tujuan dari Patient Safety adalah terciptanya budaya keselamatan pasien dalam
lingkungan pelayan medis khususnya di puskesmas, timbulnya peningkatan akuntabilitas
(tanggung jawab) Puskesmas terhadap pasien dan masyarakat, menurunnya KTD (kejadian tidak
diharapkan) di Puskesmas, terlaksananya program - program pencegahan, sehingga tidak terjadi
pengulangan KTD (kejadian tidak diharapkan).
Sistem Patient Safety

Puskesmas 1 DU | 36
 • Assesment Resiko
• Identifikasi dan Pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko pasien
• Pelaporan dan analisa insiden
• Kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya
• Implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko

Insiden keselamatan pasien (IKP) setiap kejadian yg tidak disengaja & kondisi yg
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera dapat dicegah pada pasien, terdiri dari :
1. KTD (Kejadian Tidak Diharapkan)
Cedera atau hasil yang tidak sesuai dengan Iiarapan, yang terjadi bukan karena kondisi
pasien tetapi oleh karena penanganan klinis yang tidak sesuai.
2. KTC (Kejadian Tidak Cedera)
Terjadi penanganan klinis yang tidak sesuai tetapi tidak menimbulkan hasil yang tidak
diinginkan atau cedera.
3. KNC (Kejadian Nyaris Cedera)
Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil (ommission), yang dpt mencederai pasien tetapi cedera
serius tidak terjadi karena keberuntungan, karena pencegahan, atau karena peringanan.
Misal:
 Pasien menerima obat yang sebenamya kontra indikasi tetapi tdk timbul reaksi.
 Obat dengan lethal overdosis akan diberikan tetapi diketahui staf laindan
membatalkannya sebelum obat dikonsumsi pasien.
 Obat dengan lethal overdosis diberikan tetapi diketahui secara dini dan diberikan
antidotum-nya
4. KPC (Kondisi Potensial Cedera)
Keadaan - keadaan tertentu dalam pelayanan, misalnya tempat tidur tidak dilengkapi
dengan pengaman, lantai licin yang berpotensi jatuh dan berpotensi menimbulkan cedera.
5. Kejadian Sentinel
adalah suatu kejadian tidak diharapkan (KTD) yang mengakibatkan kematian atau cedera
yang serius

Standar keselamatan pasien yang dipergunakan di puskesmas mengacu pada Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 1691/Menkes/Per/VIII/2011 Pasal 7 ayat (2) meliputi:
1. Hak pasien; Pasien dan keluarga mempunyai hak untuk mendapat informasi tentang
rencana dan hasil pelayanan termasuk kemungkinan KTD,
2. Mendidik pasien dan keluarga;Puskesmas harus mendidik pasien dan keluarganytentang
kewajiban dan tangung jawab pasien dalam asuhan pasien,

Puskesmas 1 DU | 37
 3. Keselamatan pasien dalam kesinambungan pelayanan; Puskesmas menjamin
keseinambungan pelayanan dan menjamin koordinasi antar tenaga dan antar unit
pelayanan,
4. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan program
peningkatan keselamatan pasien; Puskesmas hams mendisain proses baru atau
memperbaiki prosedur yang ada, memonilor dan mengevaluasi kinerja melalui
pengumpulan data, menganalisis secara intensif KTD, dan melakukan perubahan untuk
meningkatkan kinerja serta keselamatan pasien,
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien; Pimpinan mendorong dan
menjamin implementasi program keselamatan pasien secara terintegrasi melalui
penerapan tujuh langkah menuju KPRS. Pimpinan menjamim berlangsungnya program
proaktif untuk identifikasi risiko keselatan pasien dan program menekan atau mengurangi
KTD. Pimpinan mendorong dan menumbuhkan komunikasi dan koordinasi antar unit dan
individu berkaitan dengan pengambilan keputusan tentang keselamatan pasien. Pimpinan
mengalokasikan sumber daya yang adekuat untuk mengukur, mengkaji dan meningkatkan
kinerja Puskesmas serta meningkatkan keselamatan pasien. Pimpinan mengukur dan
mengkaji efektilitas kontribusinya dalam meningkatkan kinerja Puskesmas dan
keselamatan pasien,
6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien; Puskesmas wajib mengusahakan proses
pendidikan, pelatihan dan orientasi untuk setiap jabatan mencakup keterkaitan jabatan
dengan keselamatan pasien secara jelas. Puskesmas juga wajib menyelenggarakan
pendidikan dan pelatihan berkelanjutan untuk meningkatkan dan memelihara kompetensi
staf serta mendukung pendekatan interdisiplin dalam pelayanan pasien,
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien; Puskesmas
merencanakan dan mendesain proses manajemen informasi keselamatan pasien untuk
memenuhi kebutuhan informasi internal dan ekstemal. Transmisi data dan informasi
harus tepat waktu dan akurat.

Selanjutnya Pasal 8 Peraturan Menteri Kesehatan tersebut diatas mewajibkan pusat pelayan
kesehatan untuk mengupayakan pemenuhan Sasaran Keselamatan Pasien yang meliputi
tercapainya 6 (enam) hal sebagai berikut:
1) Ketepatan identifikasi pasien.
2) Peningkatan komunikasi yang efektif.
3) Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai.
4) Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien.
5) Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan.
6) Pengurangan risiko pasien jatuh.

Puskesmas 1 DU | 38
Dalam rangka menerapkan Standar Keselamatan Pasien, perlu dilaksanakan Tujuh Langkah
Menuju Keselamatan Pasien yang terdiri dari:
1. Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien: Ciptakan kepemimpinan dan budaya
yang terbuka dan adil.
2. Pimpin dan dukung staf anda: Bangun komitmen dan fokus yang kuat dan jelas tentang
keselamatan pasien.
3. Integrasikan aktivitas pengelolaan risiko: Kembangkan sistem dan proses pengelolaan
risiko serta lakukan identifikasi dan kajian hal yang potensial bermasalah,
4. Kembangkan sistem pelaporan: Pastikan staf agar dengan mudah dapat melaporkan
kejadian/ insiden, serta Puskesmas mengatnr pelaporan kepada tim PMKP.
5. Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien : Kembangkan cara-cara komunikasi yang
terbuka dengan pasien.
6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien: dorong staf untuk
melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana dan mengapa kejadian itu
timbul.
7. Cegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan pasien: Gunakan infromasi yang
ada tentang kejadian/masalah untuk melakukan perubahan sistem pelayanan.

a. Pengukuran Dan Analisis Mutu:

Pengukuran mutu/kinerja Puskesmas dilakukan dengan menggunakan indikator-indikator
yang ditetapkan baik untuk administrasi manajemen, upaya kesehatan masyarakat, dan upaya
kesehatan perseorangan (pelayanan klinis).Indikator-indikator tersebut disusun berdasarkan pada
acuan dari Kementerian Kesehatan Republik Indonesia dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
dan berdasarkan pembahasan dengan penangunggung jawab UKM maupun UKP. Indikator-
indikator tersebut paling tidak memuat tujuan, numerator dan denominator, target pencapaian,
cara dan periode pengumpulan data, dan analisis data. Indikator dapat meliputi indikator sumber
daya, proses, dan hasil. Capaian indikator harus dianalisis dan ditindak lanjuti dalam bentuk
upaya perbaikan.

b. Upaya Perbaikan Mutu Puskesmas Dan Keselamatan Pasien

Perbaikan mutu Puskesmas dan Keselamatan Pasien hanya dapat terlaksana jika didukung
oleh komitmen dan peran aktif seluruh pimpinan dan karyawan Puskesmas, makaupaya
perbaikan mutu diawali diawali dengan penggalangan workshop pemahaman mutu dan
penggalangan komitmen. Upaya peningkatan pemahaman dilakukan dengan mengirimkan
karyawan untuk pelatihan atau mengadakan pelatihan di Puskesmas (in-house). Tata nilai dan
budaya mutu dan keselamatan perlu disepakati.
Masyarakat dan pengguna perlu dilibatkan dalam upaya perbaikan mutu dan keselamatan
pasien. Masukan dari masyarakat dan pengguna didapatkan melalui workshop dengan
masyarakat dan lintas sektor terkait, adanya kotak saran, survey kebutuhan dan kepuasan, umpan
balik masyarakat baik melalui sms maupun complain yang diajukan.

Puskesmas 1 DU | 39
 Untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat, maka perlu disusun program
peningkatan mutu dan kinerja manajerial, yang meliputi:
a. Penilaian mutu dan kinerja manajerial:
1) Penyusunan indikator mutu/kinerja manajerial
2) Pengumpulan data kinerja dengan menggunakan indikator yang telah disusun
3) Analisis data kinerja dan tindak lanjut
4) Kajibanding kinerja dengan puskesmas lain dan tindak lanjut
b. Audit internal:
Audit internal dilakukan untuk menilai dan memperbaiki mutu dan kinerja baik
pelayanan UKM, UKP dan manajerial yang dilakukan oleh tim audit internal dengan
rencana program audit yang terjadwal selama satu tahun dan periodik.
c. Pertemuan Tinjauan Manajemen
Pertemuan tinjauan manajemen dilakukan dengan input tinjauan yang meliputi: Hasil
Audit, Umpan balik pelagggan, Kinerja proses dan kesesuaian produk, Status dari
tindakan pencegahan dan perbaikan, Tindak lanjut dari tinjauan manajemen
terdahulu, Perubahan yang dapat mempengaruhi standar manajemen mutu dan
Rekomendasi untuk peningkatan/ perbaikan, dengan output tinjauan meliputi:
keputusan-keputusan/ kesimpulan mengenai tindakan tindakan yang perlu diambil
untuk meningkatkan sistem manajemen mutu beserta proses-prosesnya, upaya-upaya
yang perlu diambil dalam peningkatan produk sesuai dengan persyaratan pelanggan
dan upaya-upaya pemenuhan sumber daya. Pertemuan ini dilakukan minimal dua kali
setahun. Agenda rapat tinjauan manajemen meliputi urut-urutan dibawah ini:
 Pembukaan oleh Pj Manajemen Mutu
 Arahan dari Kepala Puskesmas
 Tinjauan terhadap pertemuan tinjauan manajemen yang lalu
 Pembahasan hasil audit internal
 Pembahasan umpan balik/ keluhan pelanggan
 Hasil penilaian kepuasan pelanggan
 Hasil penilaian kinerja
 Masalah-masalah operasional yang terkait dengan penerapan sistem
 Manajemen mutu penyelenggaraan pelayanan (klinis dan UKM)
 Rencana perbaikan/perubahan yang perlu dilakukan baik pada sistem
manajemen mutu maupun sistem pelayanan (klinis dan UKM)
 Rekomendasi untuk perbaikan
 Penutup
d. Evaluasi kinerja pihak ketiga:

Puskesmas 1 DU | 40
 Kinerja pihak ketiga yang bekerja sama dengan puskesmas perlu dievaluasi untuk
memastikan bahwa produk/jasa yang diberikan pihak ketiga memenuhi persyaratan
mutu dan keselamatan pasien.
e. Manajemen Risiko
Manajemen risiko dilakukan baik sebagai upaya reaktif maupun preventif. Risiko
yang diperkirakan dapat ditimbulkan baik akibat pelayanan UKM maupun UKP harus
diidentifikasi dan ditindak lanjuti. Jika terjadi kejadian baik akibat pelayanan UKM
maupun UKP harus ditindak lanjuti dengan mitigasi dan upaya pencegahan agar tidak
terjadi lagi. Puskesmas wajib menyusun register risiko baik risiko fasilitas, maupun
risiko yang mungkin diakibatkan oleh pelayanan yang disediakan.

Program peningkatan mutu dan kinerja UKM:

a. Penilaian mutu dan kinerja UKM:
• Penyusunan indikator mutu/kinerja manajerial
• Pengumpulan data kinerja dengan menggunakan indikator yang telah disusun
• Analisis data kinerja dan tindak lanjut
• Kajibanding kinerja dengan puskesmas lain dan tindak lanjut
b. Perbaikan mutu dan kinerja UKM:
Perbaikan mutu dan kinerja UKM dilakukan berdasarkan analisis kinerja. Capaian
kinerja yang belum sesuai dengan target yang diharapkan dianalisis dan
ditindaklanjuti. Adanya umpan balik dan keluhan sasaran UKM dan masyarakat
dianalisis dan ditindak lanjuti

Program peningkatan mutu dan kinerja UKP

a. Penetapan area prioritas perbaikan pada pelayanan UKP
b. Pemantuan kinerja pada area prioritas dengan indikator yang ditetapkan
c. Penerapan manajemen risiko (FMEA) pada area priroitras
d. Monitoring dan penilaian kinerja pelayanan klinis pada masing-masing unit
pelayanan, dan tindak lanjutnya
e. Monitoring, penilaian kinerja dan perilaku sdm klinis, dan tindak lanjutnya
f. Upaya perbaikan mutu pelayanan klinis pada masing-masing unit kerja
berdasarkan hasil penilaian kinerja maupun umpan balik pelanggan
g. Pelaporan dan tindak lanjut insiden Keselamatan Pasien
h. Penyusunan dan penerapan panduan praktik klinis
i. Monitoring dan tindak lanjut terhadap 6 Sasaran Keselamatan Pasien

H. METODA
Dalam undang-undang nomor 23 tahun 1992 tentang Kesehatan, Pasal 23 dinyatakan
bahwa upaya Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) harus dilaksanakan disemua tempat kerja,
khususnya tempat kerja yang mempunyai resiko bahaya kesehatan,mudah terjangkit penyakit

Puskesmas 1 DU | 41
atau mempunyai karyawan sedikitnya 10 orang. Jika memperhatikan dari isi pasal diatas, maka
jelaslah bahwa Puskesmas termasuk dalam kriteria tempat kerja dengan berbagai ancaman
bahaya yang dapat menimbulkan dampak kesehatan, tidak hanya terhadap para pelaku langsung
yang bekerja di Puskesmas, tetapi juga terhadap pasien maupun pengunjung Puskesmas.
Potensi bahaya di Puskesmas, selain penyakit-penyakit infeksi juga ada potensi bahaya-
bahaya lain yang mempengaruhi situasi dan kondisi di Puskesmas, yaitukecelakaan (peledakan,
kebakaran, kecelakaan yang berhubungan dengan instalasi listrik, dan sumber-sumber cidera
lainnya), radiasi, bahan-bahan kimia yang berbahaya, gangguan psikososial dan ergonomi.
Semua potensi bahaya tersebut di atas jelas mengancam jiwa dan kehidupan bagi para karyawan
di Puskesmas, para pasien maupun para pengunjung yang ada di lingkungan Puskesmas.
Dalam pekerjaan sehari-hari petugas kesehatan selalu dihadapkan pada bahaya-bahaya
tertentu, misalnya bahaya infeksi, reagensia yang toksik, peralatan listrik maupun peralatan
kesehatan. Secara garis besar bahaya yang dihadapi dalam Puskesmas atau instansi kesehatan
dapat digolongkan dalam:
1) Bahaya kebakaran dan ledakan dari zat/bahan yang mudah terbakar atau meledak (obat-
obatan);
2) Bahan beracun, korosif dan kaustik;
3) Baliaya radiasi;
4) Luka bakar;
5) Syok akibat aliran listrik;
6) Luka sayat akibat alat gelas yang pecali dan benda tajam;
7) Bahaya infeksi dari kuman, virus atau parasit.

Pada umumnya bahaya tersebut dapat dihindari dengan usaha-usaha pengamanan, antara
lain dengan penjelasan, peraturan serta penerapan disiplin kerja. Pada kesempatan ini akan
dikemukakan manajemen keselamatan dan kesehatan kerja di Puskesmas.
Dari berbagai potensi bahaya tersebut, maka perlu upaya untuk mengendalikan, meminimalisasi
dan bila mungkin meniadakannya, oleh karena itu K3 Puskesmas perlu dikelola dengan baik.
Agar penyelenggaraan K3 Puskesmas lebih efektif, efisien dan terpadu, diperlukan manajemen
resiko di Puskesmas, baik bagi karyawan dan pengguna layanan Puskesmas.
Penerapan manajemen resiko diharapkan dapat mengurangi dampak kelalaian atau kesalahan
(mal praktek) serta mengurangi penyebaran langsung dampak dari kesalahan kerja. Ada istilah
untuk kejadian tidak sesuai yang digunakan dalam system akreditasi puskesmas. Antara lain:
Kejadian Tidak Diinginkan (KTD), Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kejadian Nyaris Cedera
(KNC) dan Kondisi Potensial Cedera (KPC). Keempat hal ini hanis di kendalikan sehingga tidak
membahayakan keselamatan petugas dan pengguna layanan puskesmas.

Metoda dalam peningkatan mutu puskesmas dan keselamatan pasien adalah sebagai berikut:

Puskesmas 1 DU | 42
 a. Penilaian kinerja dan tindak lanjut dengan melalui analisis terhadap capaian kinerja
kemudian dilanjutkan dengan penyusunan rencana perbaikan, pelaksanaan perbaikan,
memonitoring dan menilai hasil perbaikan, dan tindak lanjut, mengikuti siklus PDCA.
b. Menindak lanjut masukan dan keluhan pengguna dan masyarakat megikuti siklus
PDCA
c. Upaya perbaikan dilakukan melalui tindakan korektif dan tindakan preventif
d. Menerapkan manajemen risiko baik pada pelayanan manajerial, UKM, dan UKP,
dengan tahapan: menetapkan lingkup manajemen risiko, melakukan analisis risiko,
dan menindak lanjuti. Manajemen risiko diterapkan baik secara reaktif maupun
proaktif. Upaya proaktif dilakukan sebelum ada kejadian dengan menganalisis
kemungkinan terjadinya risiko dengan menggunakan metoda FMEA, sedangkan
upaya reaktif dilakukan untuk mengatasi kejadian yang sudah terjadi dan mencegah
terulangnya kejadian dengan menggunakan metoda RCA.

Siklus PDCA, yaitu:

a. Merencanakan (PLANN): Sebelum dilaksanakan solusi, perlu ditentukan tujuan dan
apa kriteria keberhasilan. Pimpinan harus memutuskan siapa, apa, dimana, dan
bagaimana solusi akan dilaksanakan. Pada tahap ini, diperlukan penjelasan tentang
berbagai asumsi, dan dipikirkan tentang kemungkinan adanya penolakan dari pihak
yang dijadikan sasaran. Di sini harus sudah diputuskan tentang data yang harus
dikumpulkan untuk memantau keberhasilan pelaksanaan solusi masalah.
b. Pelaksanaan (DO): Melaksanakan solusi sering melibatkan pelatihan, termasukproses
pengumpulan data/ informasi untuk memantau perubahan yang terjadi, dan
mengamati tingkat kemudahan atau kesulitan pelaksanaan solusi. Amati bagaimana
solusi tersebut dilaksanakan. Buat catatan tentang segala sesuatu yang dianggap
penyimpang dari kesepakatan. Setiap masalah atau kesalahan yang muncul dalam
proses ini harus diartikan sebagai kesempatan untuk membuat perbaikan.
c. Cek (CHECK): Amati efek pelaksanaan solusi dan simpulkan pelajaran apa yang
diperoleh dari tindakan yang sudah dilakukan.
d. Bertindak (ACTION): Ambil langkah-langkah praktis sesuai dengan pelajaran yang
diperoleh dari tindakan yang sudah diambil. Lanjutkan proses solusi, atau hentikan,
atau ulang kembali tindakan dari awal dengan tujuan melakukan modifikasi.

Manajemen resiko reaktif

a. Diterapkan untuk insiden/ kasus yang sudah terjadi
b. Dilaporkan oleh unit terkait atau unit lain yang mengetahui insiden.
c. Dilakukan segera penanganan (koreksi) dan dianalisa oleh tim PMKP
d. Apabila resiko termasuk kasus ekstrim dan tinggi dilakukan teknik: analisa RCA
(root cause analysis) yaitu mencari akar penyebab masalah

Puskesmas 1 DU | 43
Manajemen resiko proaktif
a. Diterapkan untuk antisipasi insiden/ kasus yang kemungkinan terjadi
b. Dibuat oleh unit terkait dibantu oleh tim PMKP
c. Dilakukan tindakan pencegahan/ kontrol sehingga insiden/ kasus tidak terjadi
d. Teknik dilakukan dengan metode FMEA (failure model effect analysis)

RCA dilakukan dengan beberapa langkah kerja, yaitu:

a. Setiap unit sudah memegang format pelaporan KTD, KNC, KTC dan KPC (lampiran)
b. Insiden/ kasus dilaporkan oleh unit terkait atau unit yang mengetahui insiden terkait.
c. Dilaporkan dalam bentuk format pelaporan sesuai ketentuan yang berlaku
d. PJ upaya terkait menerima laporan insiden KTD, KTC, KNC dan KPC.
e. PJ melakukan grading resiko kejadian.
f. Grading dilakukan dengan mengikuti tabel resiko RCA
g. PJ hanya melakukan analisa RCA apabila grading resiko termasuk ekstrim dan tinggi
serta Untuk kejadian dengan konsekuensi 4 atau 5 tetapi nilai likelihood kecil,
peringkat resiko disamakan dengan ekstrim dan perlu dilakukan RCA.
Ekstrim dan tinggi dilakukan tindakan segera, RCA (paling lama 45 hari) dan
perhatian sampai ke kepala puskesmas.
Moderate dilakukan investigasi sederhana paling lama 14 hari, penanggung jawab
menilai dampak dan kelola resiko
Rendah dilakukan investigasi sederhana paling lama 7 hari, penanggung jawab
menilai dampak dan kelola resiko.
h. PJ membentuk team RCA yang beranggotakan semua bagian yang terlibat dan harus
menyertakan wakil tim Audit dan Mutu
i. Team RCA melakukan analisis penyebab masalah mengikuti pedoman dalam format
laporan RCA sampai melakukan penyusunan rencana tindak lanjut perbaikan
j. Hasil analisis dan rencana tindak dlanjut dicatat dan dilaporkan hanya pada kepala
instansi karena bersifat rahasia

FMEA dilakukan dengan beberapa langkah kerja, yaitu:

a. Petugas menyiapkan formulir FMEA. (lampiran)
b. Petugas mengisi kolom 1 yaitu apa yang insiden/ resiko yang kemungkinan terjadi
dibuatkan lebih dari satu sampai kehabisan ide.
c. Kemudian dilanjutkan pengisian kolom 2 yaitu akibat dari resiko/insiden yang
dituliskan di kolom 1. Setiap insiden/ resiko di kolom 1 dibuatkan akibat resiko lebih
dari 1 sampai kehabisan ide.
d. Lakukan grading berdasarkan matriks resiko, semua kolom 1 yang mendapatkan nilai
high atau extreme di kumpulkan.

Puskesmas 1 DU | 44
 e. Kemudian dilanjutkan pengisian kolom 4 yaitu penyebab dari resiko/insiden yang
dituliskan di kolom 1 atau kolom 2. Setiap penyebab insiden/ resiko dibuatkan
penyebab resiko lebih dari 1 sampai kehabisan ide.
f. Setelah semua kolom 1 yang tergolong high dan extreme di kumpulkan dilanjutkan
mengisi kolom 3,5 dan 6. Skala resiko FMEA dapat dilihat di (lampiran). Sedangkan
kolom 1 yang masuk golongan lainnya tidak perlu dilakukan FMEA
g. Petugas mengisi kolom 7 dengan mengkalikan kolom 3,5 dan 6
h. Petugas mengisi kolom 8 dengan memberikan peringkat sesuai jumlah terbanyak
dikolom 7.

Setelah dilakukan manajemen resiko baik RCA maupun FMEA wajib dilakukan monitoring dan
evaluasi untuk memantau pelaksanaan manajemen resiko. Wajib dilaporkan dalam tiap
lokakarya lintas program dan dalam rapat tinjauan manajemen.

I. PENCATATAN, MONITORING DAN EVALUASI

Seluruh kegiatan perbaikan mutu dan keselamatan pasien dicatat dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas setiap bulan, dan oleh Kepala Puskesmas dilaporkan kepada Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten setiap tiga bulan sekali.
Monitoring keseluruhan upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien dilakukan oleh
para penanggung jawab UKM dan UKP. Penanggung jawab mutu berkewajiban memonitor
keseluruhan pelaksanaan program mutu.
Evaluasi keseluruhan upaya perbaikan mutu puskesmas dan keselamatan pasien
dilakukan minimal setahun sekali, dan dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

Puskesmas 1 DU | 45
 BAB III
PENUTUP

Tidak dipungkiri banyaknya angka kunjungan pasien ke Puskesmas tidak lepas dari
kebutuhan akan pelayanan kesehatan yang murah, akan tetapi tidak berarti kemudian pelayana
yang diberikan di Puskesmas menjadi seadanya. Pelayanan kesehatan di puskesmas haruslah
juga bermutu dan berorientasi pada kepuasan pelanggan atau pasien. Dimensi mutu tersebut
menyangkut mutu bagi pemakai jasa pelayanan kesehatan, maupun penyelenggara pelayanan
kesehatan. Kepuasan pasien merupakan salah satu indikator kualitas pelayanan dimana kualitas
pelayanan publik sangat ditentukan oleh sistem pelayanan dan tenaga pemberi pelayanan
Namun adanya masalah-masalah ketenagaan pelayanan di puskesmas seperti kendala
dalam hal jumlah, sebaran, mutu dan kualifikasi, sistem pengembangan karir, dan kesejahteraan
tenaga pelaksana pelayanan. Disamping itu, kesenjangan antara aturan dan standar yang ada
dengan pelaksanaan pelayanan yg tidak bisa menyesuaikan menimbulkan persepsi rendahnya
kualitas pelayanan kesehatan di Puskesmas.
Masyarakat menghendaki pelayanan kesehatan yang cepat, aman dan bermutu, sementara
dari sisi pemberi pelayanan perlu diterapkan managemen resiko dan keselamatan pasien dalam
pengelolaan Puskesmas. Dua sisi ini harus dijembatani dalam pemberian pelayanan kesehatan
agar tercapai pelayanan yang paripurna. Pedoman ini menyampaikan hasil kajian ketenagaan,
sarana dan pengendalian mutu pelayanan puskesmas, agar Puskesmas dapat menjalankan
fungsinya secara optimal.

Puskesmas 1 DU | 46
LAMPIRAN
 PEMERINTAH KOTA DENPASAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS I DENPASAR UTARA
JALAN ANGSOKA NO.17 DENPASAR
NO TELP. (0361) 245906
Email : puskesmas1denpasarutara@gmail.com

STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS I DENPASAR UTARA

Permenkes RI no. 75 tahun 2014 Kepala UPTD Puskesmas

Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat dr. AA Ampera Prihatini, MM

Ka. Sub. Bag. Tata Usaha

SIP Kepegawaian Keuangan Umum

Ida Ayu Made Suartini Ni Luh Putu Sulandri I Made Surya Budiarsa Siswoyo Adi

PJ UKM Esensial dan Perkesmas PJ. UKM Pengembangan PJ. UKP, Farmasi & Lab PJ. Jaringan/ Jejaring Puskesmas
dr. Made Rendarti drg. IGA Ika Larassinta D dr. Luh Nick Ratna Sari Dewi drg. IGA Pradnyadani

PROMKES Kesehatan Jiwa Rawat Jalan Pustu Tonja

Ni Made Ratna Yanti, SKM Erna Tuty Purwanti Ni Putu Padmi Made Ayu Ambarawati

KESLING UK G M Laboratorium Puskesmas Keliling

I Wayan Darmayasa Ni Luh Putu Eka Suryani Yuli Christina Ida Ayu Sri Junita Pradnyani

K I A dan KB Yankestradkom Kefarmasian Jejaring Fas. Yan. Kes

Ni Made Ratna Yanti, SKM IGAA Kristina Dewi dr. Luh Nick Ratna Sari Dewi

GIZI Kesehatan Olah Raga

Ni Kadek Patmiwati Ni Made Ratna Yanti, SKM

P2 Kesehatan Indra
dr. I Putu Reka Wibawa Ni Putu Padmi

PERKESMAS Kesehatan Lansia

Putu Ayu Ratnawati Ida Ayu Surya Widiadnyani

UKK
Ni Kadek Patmiwati

Puskesmas 1 DU | 1
Lampiran 2: Induk Dokumen

UNIT KERJA :

JENIS DOKUMEN : SURAT KEPUTUSAN (SK)

No NOMOR/JUDUL DOKUMEN TEMPAT No. REVISI TANGGAL
. DOKUMEN BERLAKU
1
2
3

UNIT KERJA :

JENIS DOKUMEN : KERANGKA ACUAN KEGIATAN (KAK)

No NOMOR/JUDUL DOKUMEN TEMPAT No. REVISI TANGGAL
. DOKUMEN BERLAKU
1
2
3

UNIT KERJA :

JENIS DOKUMEN : STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

No NOMOR/JUDUL DOKUMEN TEMPAT No. REVISI TANGGAL
. DOKUMEN BERLAKU
1
2
3

UNIT KERJA :

JENIS DOKUMEN : PANDUAN/PEDOMAN KLINIS

No NOMOR/JUDUL DOKUMEN TEMPAT No. REVISI TANGGAL
. DOKUMEN BERLAKU
1
2
3

UNIT KERJA :

JENIS DOKUMEN : FORMULIR

No NOMOR/JUDUL DOKUMEN TEMPAT No. REVISI TANGGAL
 . DOKUMEN BERLAKU
1
2
3

UNIT KERJA :

JENIS DOKUMEN : DOKUMEN PENUNJANG LAIN

No NOMOR/JUDUL DOKUMEN TEMPAT No. REVISI TANGGAL
. DOKUMEN BERLAKU
1
2
3

Mengetahui
Penanggung jawab Pelaksana

(____________________________)
(____________________________)
NIP. NIP.

Puskesmas 1 DU | 1
Lampiran 3: Contoh Stempel

Lampiran 4: Pengendalian Rekaman

DAFTAR INDUK REKAMAN
No Nomor/Judul Rekaman No Tempat Lama Simpan Disposisi
. Rev
1
2
3

Mengetahui
Penanggung jawab Pelaksana

Puskesmas 1 DU | 2
(____________________________)
(____________________________)
NIP. NIP.

Puskesmas 1 DU | 3