KEMENTERIAN LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN

DIREKTORAT JENDERAL KONSERVASI SUMBER DAYA ALAM DAN EKOSISTEM

BALAI BESAR TAMAN NASIONAL BROMO TENGGER SEMERU
Jl. Raden Intan No. 6 Malang Kotak Pos 54 Malang Telp. (0341)491828, Fax. (0341)490885

BUKTI CETAK
PEMBAYARAN PENDAKIAN SEMERU

Kode Booking : SMR-418232-39783811

Tanggal Berangkat : 25-10-2018
Tanggal Pulang : 26-10-2018
Biaya Pendakian : Rp. 175.000,00
Besar Transfer : Rp. 175.000,00
Tanggal Transfer : 18-10-2018
Status : Terkonfirmasi

Data Ketua Kelompok

Nama Ketua : Adita Reza Novit
Tanggal lahir : 12-11-1996
Jenis Kelamin : Laki Laki
Alamat : Dusun Kagulan RT 05 RW 02 Desa Janti Kecamatan Mojoagung, KABUPATEN JOMBANG, JAWA
TIMUR
Jenis Identitas : KTP
Nomor kartu Identitas : 3517061211960004
Pekerjaan : Swasta
Kebangsaan : Indonesia
E-Mail : adita_reza@yahoo.co.id

Data Anggota Lengkap:

Nomor kartu Nomor Telp/Hp

No Nama Pengikut Tanggal lahir Jenis Kelamin Alamat Jenis Identitas Nomor Telp/Hp Pekerjaan Kebangsaan
Identitas Keluarga
Dusun Kebonsari RT 01 RW
1 Dian Hidayat 10-05-1996 Laki Laki 01 Desa Karangwinongan KTP 3517061005960004 085856464662 085732646300 Mahasiswa Indonesia
Kecamatan Mojoagung
Dusun Jetis RT 03 RW 01
2 Dwi Budi Hari Setiawan 14-11-1996 Laki Laki Desa Mancilan Kecamatan KTP 3517061411960004 081259063204 085815510360 Swasta Indonesia
Mojoagung
Dusun Suwaru RT 03 RW 01
3 Ilham Al Hamidy 03-11-1996 Laki Laki Desa Wringinpitu Kecamatan KTP 3517070311960004 081233947345 085645076647 Mahasiswa Indonesia
Mojowarno
Dusun Jetis RT 03 RW 01
4 Zaiyin Fahmi Mubarod 09-03-1997 Laki Laki Desa Mancilan Kecamatan KTP 3517060903970001 085954649200 08152324717 Swasta Indonesia
Mojoagung

Hari Kerja :2
Hari Libur :0
WNI : 5 Orang
WNA : 0 Orang
Total : 5 Orang

■ Pendaki wajib lapor kepada petugas di Ranupani saat akan mendaki dan saat akan turun dengan membawa bukti ini
■ Bukti cetak pembayaran ini di buat rangkap 2, yang 1 untuk di berikan kepada petugas ranupani sebagai arsip dan 1 lagi dibawa oleh
pendaki saat naik dan turun pendakian
■ Bukti pembayaran dari bank harap dibawa dan ditunjukan kepada petugas pintu masuk.
■ Barang siapa melakukan tindak pidana penipuan/pemalsuan tidak akan diberikan ijin untuk mendaki atau berpariwisata ke TNBTS(black
list).

Kamis, 18-10-2018, 14:01 WIB

ttd petugas

( )
 KEMENTERIAN LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN
DIREKTORAT JENDERAL KONSERVASI SUMBER DAYA ALAM DAN EKOSISTEM
BALAI BESAR TAMAN NASIONAL BROMO TENGGER SEMERU
Jl. Raden Intan No. 6 Malang Kotak Pos 54 Malang Telp. (0341)491828, Fax. (0341)490885

SURAT PERNYATAAN
KHUSUS PENDAKI GUNUNG SEMERU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Adita Reza Novit
Jenis Kelamin : Laki Laki
Tgl. Lahir : 12-11-1996
Pekerjaan : Swasta
: Dusun Kagulan RT 05 RW 02 Desa Janti Kecamatan Mojoagung, KABUPATEN
Alamat
JOMBANG, JAWA TIMUR
Tanggal masuk : 25-10-2018
Tanggal keluar : 26-10-2018
Jumlah hari (per tgl.) :2
No. Telp. yang mudah dihubungi : 085608184138
Jumlah anggota : 5 Orang

No. Nama lengkap Nomor telepon yang mudah dihubungi

1 Adita Reza Novit : 085608184138
2 Dian Hidayat : 085856464662
3 Dwi Budi Hari Setiawan : 081259063204
4 Ilham Al Hamidy : 081233947345
5 Zaiyin Fahmi Mubarod : 085954649200

Dengan ini saya menyatakan atas nama kelompok/rombongan bahwa :

1. Akan melakukaan pendakian hanya sampai batas radius aman Gunung Berapi Semeru hingga Kalimati.
2. Mematuhi dan mentaati peraturan yang berlaku di Taman Nasional Bromo Tengger Semeru.

Apabila saya dan atau anggota kelompok saya dengan sengaja melanggar pernyataan tersebut maka segala resiko yang
timbul/terjadi menjadi tanggung jawab kami sendiri.
Demikian pernyataan ini saya buat dan ditandatangani di atas materai yang cukup.

Saksi-saksi :
1. Petugas BB TNBTS
Ranu Pane, ...................... 2018
Yang membuat pernyataan,
Ketua rombongan
materai Rp. 6000,-
( ........................................ )

2. Anggota Kelompok
( ........................................ )

( ........................................ )
#pernyataan ini dibuat rangkap 2; 1 lembar bermaterai untuk Pos Registrasi TNBTS dan 1 lembar tanpa materai untuk ybs.
 KEMENTERIAN LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN
DIREKTORAT JENDERAL KONSERVASI SUMBER DAYA ALAM DAN EKOSISTEM
BALAI BESAR TAMAN NASIONAL BROMO TENGGER SEMERU
Jl. Raden Intan No. 6 Malang Kotak Pos 54 Malang Telp. (0341)491828, Fax. (0341)490885

DAFTAR PERLENGKAPAN DAN PERBEKALAN

PERLENGKAPAN Jml. PERBEKALAN Jml. Obat-obatan Jml.

1 Ransel 1 Beras 1 Obat sakit kepala
2 Tenda 2 Mie instant 2 Obat sakit perut
3 Jacket 3 Roti 3 Obat skit gigi
4 Baju 4 Gula 4 Obat gosok
5 Kaos 5 Kopi 5 Obat merah
6 Jas hujan/raincoat 6 Teh 6 Obat masuk angin
7 Topi/kerpus/balaclava 7 Susu 7 Tabung oksigen
8 Kaos tangan 8 Telur 8 Kapas
9 Kaos kaki 9 Daging 9 Pembalut
10 Sepatu treking 10 Sarden 10 Perban
11 Sandal treking 11 Cornet 11 Lainnya :
12 Jam tangan 12 Air mineral 12
13 Senter 13 Rokok 13
14 Baterai 14 Permen 14
15 Matras/alas tidur 15 Snack 15
16 Sleeping bag/selimut 16 Lainnya : 16
17 Pisau lipat 17 17
18 Kompor 18 18
19 Gas/bahan bakar 19 19
20 Kamera 20 20
21 Handphone 21 21
22 Kantung sampah 22 22
23 Lainnya : 23 23
24 24 24
25 25 25
26 26 26
27 27 27
28 28 28
29 29 29
30 30 30

Catatan :

Form ini diisi (rangkap 2) oleh rombongan pendaki yang kemudian diperiksa oleh petugas dan relawan dan ditandatangani oleh petugas/relawan
dan pendaki ybs. Satu rangkap untuk petugas dan satu rangkap dibawa oleh ybs. sebagai alat bantu pemeriksaan di pintu keluar.

Jika sampah bawaan tidak dibawa kembali, yang bersangkutan tidak boleh melakukan pendakian lagi di Gunung Semeru.

Yang bersangkutan menandatangai lembar ini sebagai pernyataan kesanggupan terhadap kesepakatan yang dibuat.

SAYA SIAP MEMBAWA SAMPAH KELUAR DARI KAWASAN TNBTS

Petugas pintu masuk, Petugas pintu keluar, Ketua rombongan,

( ..................................... ) ( ..................................... ) ( ..................................... )