Stikes Tana Toraja

PROGRAM PROFESI NERS

Tinjauan Kasus
I. Pengkajian
A. Identitas Klien
No. Rekam Medis : 857189
Nama Lengkap : Tn “S”
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Suku /Bangsa : Pindrang/Indonesia
Tgl/ Umur : 16-04-1982/36 tahun
Status Perkawinan : sudah menikah
Pekerjaan : Buruh Bangunan
Tanggal masuk : 26/09/2018
Tanggalpengkajian : 03/10/2018
Diagnosa : Electric Burn Injury 45%
Therapy :
- IVFD RL 20 tpm
- Ceftriaxone 1gram/12 jam/oral
- Ranitidine tab 150 mg/12jam/oral
- Asam Mefenamat tab/ 500 mg/8jam/oral
B. Penanggung Jawab
Nama : Ny “D”
Usia : 30 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Hub dengan klien : Suami
II Status Kesehatan Saat ini
A. Keluhan Utama:
Nyeri luka bakar pada tangan sebelah kiri perut dan paha sebelah kanan.
B. Alasan Masuk Rumah Sakit:
Klien masuk Rumah sakit dengan keadaan luka bakar pada bagian perut,
tangan kiri dan paha sebelah kanan. Luka bakar dialami klien sejak kurang
lebih ± 2 hari yang lalu setelah sebelumnya mengalami luka bakar listrik 2
minggu yang lalu ketika bekerja sesaaat setelah tersengat lstrik, yang mana

30
 Stikes Tana Toraja

pasien sempat tidak sdarkan diri setelah tersengat listrik. Pasien kemudian
diarahkan ke bagian poli bedah plastik, dirujuk untuk rawat luka bakar di unit
luka bakar.
Pada saat dikaji tanggal 01 September 2018, klien berbaring diatas tempat
tidur klien mengatakan merasa nyeri pada area luka bakar akibat tersengat
listrik pada bagian perut, tangan kiri dan paha sebelah kanan. Nyeri dirasakan
seperti tertusuk-tusuk dan bersifat hilang timbul durasi nyeri yang terjadi 8-12
menit dengan skala nyeri 4(0-10) nyeri bertambah saat klien bergerak dan
saat ganti verban. Terdapat nyeri tekan pada daerah luka bakar selain rasa
nyeri hanya terasa pada bagian luka saja tanpa menyebar pada area yang lain.
Klien mengatakan mendapat pelayanan operasi pada tanggal 26/09/2018
pukul 15.00 WITA, tampak tangan kiri dan paha kanan tertutup verban sesaat
setelah klien mendapat penaganan operasi dari poli bedah plastik.
III Riwayat Kesehatan
A. Riwayat kesehatan sekarang
Luka bakar dialami sejak 2 minggu yang lalu, dimana luka bakar ini alami
pada saat klien hendak bekerja tanpa disadari klien terkena dengan kabel
telanjang membuat klien tersengat listrik. Klien sempat tak sadarkan diri
akibat dari sengatan listrik menyebabkan tangan kiri, perut dan paha sebelah
kanan melepuh.

B. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Klien mengatakan sebelumnya belum pernah mengalami kecelakaan,
operasi atau perawatan Rumah sakit lainnya.Jika klien sakit seperti Flu dan
demam klien hanya membeli obat di apotek terdekat. Klien juga mengatakan
tidak mempunyai riwayat alergi.
C. Riwayat Kesehatan Keluarga
- Penyakit anggota keluarga : Tidak ada
- Genogram ( 3 Generasi )

31
 Stikes Tana Toraja

64 70 x 68
GI

41 39 37 35 32 39
GII 36
30

2 4
GIII

Keterangan:

: Laki-laki

: Perempuan

: garis keturunan

: Klien

X : Meninggal

: Garis Perkawinan

Kesimpulan:
GI : Orang tua dari pihak perempuan kedua masih ada sedangkan
orang tua dari pihak laki-laki orangtua laki-laki sudah tidak dan yang
perempuan masih hidup
GII : Klien adalah kedua dari dua bersaudara
GIII : Klien memiliki 2 orang anak dari perkawinannya dengan istri ke
lima anak pertama berumur 2 tahun dan anak kedua berumur 4 tahun

32
 Stikes Tana Toraja

D. Riwayat psikologi
 Sosial/Interaksi
Hubungan klien dengan keluarga harmonis, klien juga selalu
berinteraksi baik dengan tetangganya.
 Dukungan Keluarga
Klien mendapatkan dukungan dari keluarganya terutama dari istri dan
anak-anaknya selama klien dirawat di ruang IGD luka bakar RSUP Dr.
Wahidin Sudirohusodo Makassar
 Persepsi Klien
Hal yang dipikirkan saat ini : klien mengatakan klien memikirkan
penyakit yang dideritanya klien berharap secepatnya bisa sembuh, juga
klien tidak terlalu memikirkan masalah biaya perawatan dan pekerjaan
namun klien berharap dapat sembuh dan cepat kembali berkumpul
bersama-sama dengan keluarga
E. Riwayat Spiritual
1. Support system dalam keluarga
Klien selalu mendapat dukungan dari keluarganya baik dalam pengobatan
dan perawatan klien. klien serta keluarga selalu berdoa agar cepat sembuh.
2. Pemeriksaan Fisik
klien serta keluarga sering berdoa dan rajin sholat.
F. Pemeriksaan Fisik
1. Kesadaran : Compos Mentis
2. Kesadaran umum : lemah
3. Tanda –tanda vital :
TD : 150/100 mmHg
P : 24 x/i
N : 74 x/i
S :36,5ºC

33
 Stikes Tana Toraja

4. Sistem Pernapasan :
a. Hidung
- Inspeksi : Lubang hidung simetris kiri dan kanan, tidak
terdapat sekret atau polip/luka/benjolan/massa, tidak terdapat
penggunaan cuping hidung
- Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
b. Leher
- Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid,
- Palpasi : tidak terdapat massa atau benjolan, tidak ada nyeri
tekan
c. Dada
- Inspeksi : bentuk dada simetris kiri kanan,pergerakan dada
sesuai dengan irama pernapasan.
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan
- respirasi : 24x / menit
- Apakah ada Clubbing finger : tidak ada
5. Sistem Cardiovaskuler
- Inspeksi : konjungtiva : tidak anaemis, bibi lembab, arteri
carotis kuat,
- Auskultasi : Bunyi Jantung
S1 (lup) : penutupan katub mitral dan trikuspidalis ICS 4
dan 5
S2 (dup): penutupan katup pulmonalis dan aorta ICS 2 dan
3
6. Sistem Pencernaan
a. Sklera tidak ikterus, bibir lembab, dan tidak ada labioskizis
b. Mulut : tidak ada perdarahan gusi, tidak ada stomatitis, klien
mampu menelan dengan baik
c. Gaster : tidak kembung, tidak ada nyeri tekan
d. Abdomen
e.

34
 Stikes Tana Toraja

 Inspeksi : permukaan perut datar

 Auskultasi : peristaltik usus 8x/menit
 Perkusi : timpani
 Palpasi : nyeri tekan (-), Massa (-)
7. Sistem Penginderaan
a. Mata : Tidak ada edema, dapat mengangkat bulu mata dan alis,
sklera tidak ikterus, refleks cahaya isokor, fungsi penglihatan
baik,gerakan bola mata 6 arah.
b. Hidung :
Inspeksi : Lubang hidung simetris kiri dan kanan, tidak terdapat
sekret atau polip/luka/benjolan/massa, tidak terdapat penggunaan
cuping hidung.
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
c. Telinga :
 Daun telinga simetris kiri dan kanan
 Tidak ada serumen pada canal auditorius
 Tidak ada Massa
 Fungsi pendengaran baik.
8. Sistem Saraf
1. Fungsi Serebral
a. Status mental : Oreintasi (baik), daya ingat (baik), perhatian &
perhitungan (baik), Bahasa (baik)
b. Kesadaran : Eyes: 4, Motorik: 6, Verbal: 5, dengan GCS= 15
c. Bicara : lancar dan mudah dipahami
2. Fungsi Cranial
o Nervus I : Klien dapat membedakan minyak telon dan bau
minyak kayu putih
o Nervus II : Lapang pandang 1800
o Nervus III, IV, VI : Gerakan bola mata 6 arah, reflex pupil
isokor terhadap cahaya, klien dapat mengangkat kelopak mata
dengan baik.

35
 Stikes Tana Toraja

o Nervus V : Klien dapat merasakan sensasi didahi, pipi dan dagu

saat diberi rangsangan, reflex kornea normal.
o Nervus VII : Klien dapat merasakan rasa asam dan manis pada
2/3 pangkal lidah
o Nervus VIII : Klien dapat mendengar suara bisikan, fungsi
pendengaran baik
o Nervus IX : Klien dapat merasakan rasa pahit pada 1/3 posterior
lidah, klien dapat menelan dengan baik
o Nervus X : Terjadi rangsangan menelan
o Nervus XI : Klien dapat menggerakkan bahu dan leher
o Nervus XII : Klien dapat menggerakkan lidah ke luar,
3. Fungsi Motorik
 Massa otot kenyal
 Tonus otot (+) pada ekstremitas atas dan bawah
 Kekuatan otot: 5S 4

4 5

Keterangan :
0 : otot sama sekali tidak dapat bergerak
1 : Tampak kontraksi, sedikit gerakan
2 : mampu mengangkat tungkai tetapi tidak dapat menahan
gravitasi
3 : mampu menahan gravitasi tetapi sedikit dorongan akan
jatuh
4 : mampu menahan gravitasi tetapi dorongan yang kurang
kuat akan/ dapat jatuh.
5 : Dengan kekuatan penuh dapat menahan gravitasi
4. Fungsi Sensorik
 Suhu : klien dapat membedakan antara panas dan dingin
 Nyeri : klien dapat merasakan sensasi nyeri
5. Fungsi Cerebellum : Klien dapat berkoordinasi

36
 Stikes Tana Toraja

6. Refleks Babinski : Normal

7. Iritasi Meningen : Tidak ada kaku kuduk
9. Sistem Muskulokeletal
1. Kepala: bentuk kepala mesocepal, klien dapat menggerakkan kepala
ke atas ke bawah, ke samping kiri dan kanan, tidak ada massa/benjolan.
2. Vertebra : tidak terdapat kelainan bentuk tulang belakang
3. Kaki :
- Kanan : dapat digerakkan sedikit tetapi nyeri
- Kiri : dapat digerakkan dengan baik
4. Tangan :
- Kanan : dapat digerakkan dengan baik
- Kiri : dapat digerakkan sedikit tetapi nyeri
10. Sistem integiumen
a. Rambut: warna hitam , tidak mudah tercabut
b. Kulit : warna kulit sawo matang,suhu hangat, turgor kulit elastis
11. Sistem Endokrin
a. Kelenjar Tyroid : tidak terdapat pembesaran kelenjar tyroid
b. Tidak ada riwayat DM (poliurine, polidipsi dan poliphagi)
c. Tidak ada riwayat bekas air seni dikelilingi semut.
12. Sistem Perkemihan
a. Oedema palpebra(-)
b. Oedema anasarka (-)
c. Keadaan kandung kemih: distensi (-)
d. kencing batu(-)
13. Sistem Reproduksi
Tidak terpasang dan tidak ada kelainan pada genitalia
14. Sistem Imun
a. Tidak ada riwayat alergi
b. Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca : Tidak ada
G. Pemeriksaan Diagnostik
Laboratorium
Tanggal Hasil 29/09/2018

37
 Stikes Tana Toraja

PEMERIKSAAN HASIL NILAI

WBC 6.76 4.00-10.0
RBC 4.67 4.00-6.00
HGB 14.0 12.0-16.0
HCT 39.0 37.0-48.0
MCV 85.0 80.0-97.0
MCH 30.0 26.5-33.5
MCHC 35.1 31.5-35.0
RDW-CV 13.2 10.0-15.0
PLT 166 150-400
MPV 10.1L 6.50-11.0
PCT 0.17% 0.15-0.50
PDW 11.5fL 10.0-18.0
MONO 0.65L 2.00-8.00
EO 0.09L 1.00-3.00
BASO 0.04 0.00-0.10
ALY 0.5 0.20
LIC 2.9 0.25

Kesan : Dalam batas Normal

Pemeriksaan kimia darah, Hematologi, Fungsi Ginjal, Fungsi hati dan

Imunoserologi
Tanggal Hasil : 27/09/2018

Kimia Darah Hasil Nilai rujuk

Glukosa
GDS 100 140
Hematologi
Koagulasi

38
 Stikes Tana Toraja

PT 11.0 10-14
INR 1.05 -
APTT 24.5 22.0-30.0
Fungsi Ginjal
Ureum 15 10-50
Kreatinin 0.67 L(<1.3);P(<1.1)
Fungsi hati
SGOT 24 <38
SGPT 19 <41
Albumin 3.6 3.5-5.0
Kesan : Dalam Batas Normal

H. Terapi
- IVFD RL 20 tpm
- Ceftriaxone 1gram/12 jam/oral
- Ranitidine tab 150 mg/12jam/oral
- Asam Mefenamat tab/ 500 mg/8jam/oral
KLASIFIKASI DATA

Nama : “Tn. S”

No. RM : 857189

Ruang Rawat : IGD Luka Bakar

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

1. Klien mengatakan nyeri pada daerah
luka bakar
2. Klien mengatakan rasa nyerinya
hilang timbul seperti tertusuk-tusuk
3. Klien mengatakan sulit
menggerakkan tangan kiri,
4. klien mengatakan sebagian aktivitas
1. Keadaan umum lemah
2. Kesadaran Compos mentis
3. Ekspresi wajah meringis
4. Skala nyeri 4 (0-10)
5. Nampak luka bakar pada tangan kiri, paha dan
pada bagian perut
6. Terpasang infuse RL 20 tts/i pada kaki kiri

39
 Stikes Tana Toraja

dibantu 7. Klien hanya bisa duduk dan berbaring ditempat

tidurnya
8. TTV :
TD : 150/100 mmHg
nadi : 74x/mnt
SB : 36,6o C
P : 24 x/mnt

ANALISA DATA
Nama Klien : “Tn. S”

No. RM : 857189

Ruang Rawat : IGD Luka Bakar

N DATA ETIOLOGI MASALA

O H
1. DS: Bahan kimia, termis, radiasi, Nyeri
listrik/petir
 Klien mengatakan
nyeri pada daerah
Luka bakar
luka bakar
 Klien mengatakan
Kerusakan kulit
rasa nyerinya hilang
timbul seperti
Terputusnya kontinuitas
tertusuk-tusuk Jaringan
 Klien mangatakan
sulit menggerakkan Pelepasan mediator kimia
daerah tangan kiri, (histamin,bradikinin,prostaglandi
n)
dan kaki kanan

40
 Stikes Tana Toraja

DO: Transmisi impuls ke korteks

Serebri
 Ekspresi wajah
meringis
Nyeri
 Keadaan umum
lemah
 Skala nyeri 4(0-10)
 Nampak luka bakar
pada
Tangan kiri, paha
sebelah kanan, dan
ada bagian perut
TTV :
TD : 150/100 mmHg
nadi : 74x/mnt
SB : 36,6o C
RR : 24 x/mnt

2. Faktor resiko: Combutsio karena listrik

 Kerusakan jaringan Resiko
Infiltrasi sel-sel jaringan
 Malnutrisi Infeksi
Destruksi jaringan
 Prosedur invasif
 Pertahanan primer Peningkatan temperature kulit
Subdermal
yang tidak adekuat
 Peningkatan Kerusakan integritas kulit
paparan
Invasi Mikroorganisme
DO:
 Nampak
Resiko infeksi
adanya luka
bakar
 SB : 38o C

41
 Stikes Tana Toraja

3. DS: Suhu panas, tersengat listrik, Hambatan

bahan kimia, radiasi
1. Klien mobilitas
mengatakan sulit Luka bakar fisik
menggerakkan
Terputusnya kontinuitas jaringan
daerah tangan
Tirah baring / proses
kiri,tangan kanan
hospitalisasi
serta kaki kanan
Keterbatasan dalam bergerak
2. klien
mengatakan
Hambatan mobilitas fisik
sebagian
aktivitas dibantu

42
 Stikes Tana Toraja

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Klien : “Tn. S”

No. RM : 857189

Ruang Rawat : IGD Luka Bakar

DIAGNOSA KEPERAWATAN TGL TGL TERATASI

DITEMUKAN
1. Nyeri berhubungan dengan Belum teratasi
trauma luka bakar

Belum teratasi

2. Resiko infeksi berhubungan

02 september
dengan kondisi luka akar 2018 Belum teratasi

3. Hambatan mobilitas fisik

berhubungan dengan gangguan
pergerakan

43
 Stikes Tana Toraja

RENCANA KEPERAWATAN

Nama : Tn“S”
No RM : 857189
Ruangan : IGD Luka bakar
N DIAGNOSA TUJUAN NOC/KRITERIA INTERVENSI
NIC
O KEPERAWATA HASIL
N
1. Nyeri berhubungan NOC: a. Lakukan pengkajian
dengan trauma luka  Pain level nyeri secara
bakar  Pain control komprehensif
 Comfort level termasuk lokasi,
Kriteria Hasil : karakteristik, durasi,
a. Mampu mengontrol nyeri. frekuensi, kualitas dan
b. Melaporkan bahwa nyeri faktor presipitasi.
berkurang dengan b. Ajarkan teknik
menggunakan manajemen. relaksasi dan distraksi.
c. Mampu mengenali nyeri (skala, c. Kontrol lingkungan
frekuensi, dan tanda nyeri). yang dapat
Menyatakan rasa nyaman setelah mempengaruhi nyeri
nyeri berkurang seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan
kebisingan.
d. Kaji tipe dan sumber
nyeri untuk
menentukan
intervensi.
Monitor vital sign
2. Hambatan NOC : a. Bantu pasien dalam
mobilitas fisik Kriteria Hasil : perawatan diri.

44
 Stikes Tana Toraja

berhubungan a. Mampu melakukan aktivitas b. Dampingi dan bantu

dengan gangguan sehari – hari secara mandiri. klien saat mobilisasi.
pergerakan
b. Mampu berpindah tanpa c.Ajarkan keluarga klien
bantuan. bagaimana merubah
posisi klien.
d. Bantu untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang disukai.
3. Resiko infeksi Noc Nic
berhubungan Kriteria Hasil :
dengan kondisi a. Cuci tangan setiap
a. Klien bebas dari tanda dan
luka bakar sebelum dan sesudah
gejala infeksi.
tindakan keperawatan.
b. Mendeskripsikan proses
b. Gunakan baju, sarung
penularan penyakit, faktor yang
tangan sebagai
mempengaruhi penularan serta
pelindung.
penatalaksanaannya.
c. Batasi pengunjung
c. Menunjukkan kemampuan
bila perlu.
untuk mencegah timbulnya
d. Monitor tanda dan
infeksi .
gejala infeksi.
d. Jumlah leukosit dalam batas
e. Inspeksi kondisi luka.
normal.
f. Dorong masukkan
Menunjukkan perilaku hidup
nutrisi yang cukup.
sehat.

45
 Stikes Tana Toraja

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama : Ad “R”
No Rekam medik : 817298
Ruangan : IGD Luka bakar

Diagnosa Tanggal Jam Implementasi Evaluasi

keperawatan
Nyeri 01/10/2018 11.00 1. Mengkaji tingkat S :
nyeri. - klien mengatakan nyeri
Hasil: klien yang dirasakan hilang
mengatakan nyeri timbul.
skala 4 (0-10) di O : ekspresi klien mulai
daerah luka bakar. tenang.
01/10/2018 11.30 2. Mengobservasi A : nyeri skala 4 (0-10)
TTV P: Lanjutkan intervensi
Hasil: TD: 150/78, 1. Kaji tingkat nyeri
N: 74x/i, P: 24x/i, 2. observasi TTV
S: 36,60c. 3. ajarkan teknik relaksasi
12.00 3. Mengajarkan nafas dalam, distraksi
teknik relaksasi 4. atur posisi klien
nafas dalam. senyaman mungkin.
Hasil: klien
mampu
melakukan nafas
dalam secara
perlahan-lahan.
4. Mengatur posisi
klien senyaman
mungkin.

46
 Stikes Tana Toraja

Hasil: klien
mengambil posisi
terlentang.
Hambatan 02/10/2018 09.05 1. mengkaji S : Klien mengatakan tidak
Mobilisasi keterbatasan klien sendirian.
fisik dalam melakukan O : sebagia aktivitas
aktivitas dibantu oleh istri.
Hasil: klien A : intoleransi aktivitas
mengatakan P : Pertahankan Intervensi
sebagian aktivitas
klien dibantu oleh
istri.
09.30
02/10/2018 2. Membantukan klien
mencuci rambut.
Hasil : klien telah
dicuci rambutnya.
10.05 3. Mengobservasi

tanda-tanda vital
Hasil:
TD :
160/104mmHg N:
86x/i, S: 36 ,40c, P:
20x/i.
4. Membantu dan
mendampingi klien
saat mobilisasi.
Hasil : klien
bangun dan duduk.

47
 Stikes Tana Toraja

Resiko 02/10/2018 10.24 1. Mempertahankan S : klien mengatakan

Infeksi teknik aseptic saat terdapat luka pada tangan
melakukan kiri, dan paha sebelah kanan
perawatan luka. O:
Hasil: luka - tampak luka tertutup
dirawat dengan verban pada daerah luka.
menggunakan alt - TD : 160/104 mmHg, N:

– alat steril. 86x/i, S: 36,4 0c,P : 20x/i

2. Menganjurkan A : resiko Infeksi

keluarga klien P: pertahankan intervensi

untuk
mempertahankan
balutan tetap
kering.
Hasil: keluarga
menerima anjuran
untuk menjaga
balutan klien tetap
kering.
12.05 3. mengobservasi

vital sign.
Hasil :
TD : 156/84
mmHg, N: 76x/i,
S: 36,50c, P : 22x/i
4. Menganjurkan
keluarga klien
untuk memberikan
makanan dengan
nutrisi yang baik,

48
 Stikes Tana Toraja

seperti ikan/telur,
sayur, dan buah,
minum yang
cukup.
Hasil : keluarga
klien menerima.
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama : Ad “R”
No Rekam medik : 817298
Ruangan : IGD Luka bakar

Diagnosa Tanggal Jam Implementasi Evaluasi

keperawatan
Nyeri 02/10/2018 10.05 1.Mengkaji tingkat S :
nyeri. - klien mengatakan nyeri
Hasil: klien yang dirasakan hilang
mengatakan nyeri timbul.
skala 4 (0-10) di O : ekspresi wajah klien
daerah luka bakar. masih meringis.
02/10/2018 10.25 2.Mengobservasi A : nyeri skala 3 (0-10)
TTV P: Lanjutkan intervensi
Hasil: TD: 1.Kaji tingkat nyeri
154/76mmhg, N: 2.observasi TTV
72x/i, P: 20x/i, S: 3.ajarkan teknik
11.00 36,60c. relaksasi nafas dalam,
3.Mengajarkan distraksi
teknik relaksasi 4.atur posisi klien
nafas dalam. senyaman mungkin.
Hasil: klien

49
 Stikes Tana Toraja

mampu
melakukan nafas
dalam secara
perlahan-lahan.
4.Mengatur posisi
klien senyaman
mungkin.
Hasil: klien
mengambil posisi
semi flower
Hambatan 03/10/2018 09.15 1.mengkaji S : Klien mengatakan tidak
Mobilisasi keterbatasan klien sendirian.
fisik dalam melakukan O : sebagian aktivitas
aktivitas dibantu oleh istri.
Hasil: klien A : intoleransi aktivitas
mengatakan P : Pertahankan Intervensi
sebagian aktivitas
klien dibantu oleh
istri.
09.34
02/10/2018 2.Membantu klien
dalam mengatur
posisi yang nyaman
Hasil : klien
11.05 menerima dalam
mengatur posisi.
3.Mengobservasi
tanda-tanda vital
Hasil:
TD : 148/73mmHg
N: 81x/i, S: 36 ,20c,
P: 22x/i.

50
 Stikes Tana Toraja

4.Membantu dan
mendampingi klien
saat mobilisasi.
Hasil : klien
bangun dan duduk.
Resiko 03/10/2018 10.24 1. Mempertahankan S : klien mengatakan
Infeksi teknik aseptic saat terdapat luka pada tangan
melakukan kiri, dan paha sebelah kanan
perawatan luka. O:
Hasil: luka - tampak luka tertutup
dirawat dengan verban pada daerah luka.
menggunakan alt - TD : 160/104 mmHg, N:

– alat steril. 86x/i, S: 36,4 0c,P : 20x/i

2.Menganjurkan A : resiko Infeksi

keluarga klien P: pertahankan intervensi

untuk
mempertahankan
balutan tetap
kering.
Hasil: keluarga
menerima anjuran
untuk menjaga
balutan klien tetap
kering.
11.15 3.mengobservasi
vital sign.
Hasil :
TD : 148/74
mmHg, N: 82x/i,
S: 36,50c, P : 22x/i

51
 Stikes Tana Toraja

4.Menganjurkan
keluarga klien
untuk memberikan
makanan dengan
nutrisi yang baik,
seperti ikan/telur,
sayur, dan buah,
minum yang
cukup.
Hasil : keluarga
klien menerima.

52
 Stikes Tana Toraja

DAFTAR PUSTAKA

Amin, Asuhan Keperawatan berdasarkan diagnosa medis dan NANDA NIC-

NOC:Mediation 2015. Edisi 2. Jakarta : EGC

Long, B C. 2002. Perawatan Medikal Bedah Jilid 3. Bandung : Yayasan Ikatan

Alumni Pendidikan Keperawatan

Price, Sylvia A dan Lorraine M Wilson. 2000. Patofisiologi Konsep Klinis

Proses-proses Penyakit. Edisi 4. Jakarta : EGC

Smeltzer, Suzanne C dan Brenda G Bare. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal
Bedah Brunner & Suddarth. Edisi 8. Jakarta : EGC

53