ASUHAN KEPERAWATAN LUKA BAKAR PADA TN.

”N” DI IGD LUKA BAKAR

I. PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
Nama : Tn.“ N ”
Umur : 25 tahun
Ttl : 8-9-1991
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Sinjai
Status : Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku/ Bangsa : Bugis
Tgl.Masuk RS : 10-10- 2016
Tanggal Pengkajian :10-10-2016
No.RM : 762662
Diagnosa Medik : Combustio Electrical Burn Injury Grade III
Penanggung Jawab
Nama : Ny.”M”
Umur : 27 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Guru
Status pernikahan : Menikah
Alamat : sinjai
Hub. Dengan pasien : Istri
B. Keluhan Utama : Nyeri di bangian ketiak dan kaki
C. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Saat Ini
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien datang di IGD pada tanggal 10 oktober 2016 dengan keluhan tubuh terkena
sengatan listrik. Daerah yang terbakar dari tangan kanan,kaki kanan, dan kaki kiri.

1
 Riwayat Kesehatan Yang Lalu:
a.Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit maag
b. Klien mengatakan belum pernah dirawat di rumah sakit
c.Tidak ada ketergantungan obat-obatan
2. Riwayat Kesehatn Keluarga
Klien mengatakan tidak ada keluarga yang mengalami luka bakar seperti yang
dialaminya
Genogram Generasi III
GI

GII

GIII

25

Keterangan Genogram :

a. Laki-laki :

b. perempuan :
c. Garis perkawinan :
d. Garis keturunan :
e. Tinggal serumah :
f. Klien :

2
g. Meninggal :
a. Genogram I : kakek dan nenek dari ayah klien sudah meninggal
b. Genogram II : Orang tua klien masih hidup dan dalam kondisi sehat.
c. Genogram III : klien anak pertama dari 4 bersaudara, saudara klien dalam kondisi
sehat
D. Riwayat Psikososial
1. Pola Konsep Diri :
a.Citra tubuh : Semua bagian tubuh klien adalah makhluk Tuhan yang mulai. Klien
mempunyai anggota tubuh yang mulai. Klien mempunyai anggota tubuh yang
lengkap
b. Identitas diri : Klien menerima dirinya sebagai laki-laki
c.Peran diri : Klien untuk sementara tidak dapat melakukan perannya sebagai seorang
kepala rumah tangga
d. Harga diri : Klien ingin dihargai sebagai manusia walaupun dalam keadaan
lemah
2. Pola Kognitif :
Klien mengerti hal-hal yang ditanyakan
3. Pola Koping : Dalam mengambil keputusan klien selalu di bantu oleh keluarga
4. Pola Interaksi :
- Bicara klien jelas
- Klien menggunakan bahasa Indonesia
E. Riwayat Spritual
1. Ketaatan klien beribadah : klien taat dalam beribadah
2. Dukungan Keluarga Klien : Keluarga klien selalu memberikan semangat
kepada klien, serta mendoakan klien agar cepat sembuh
3. Ritual Yang Biasa Dijalankan : Sholat lima waktu
F. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
a.Tanda-tanda distress : tidak ada
b. Penampilan dihubungkan dengan usia : sesuai
c.Bicara jelas

3
2. Tanda-tanda Vital
a.Tekanan Darah : 120/80 mmhg
b. Suhu : 36 0C
c.Nadi : 80x/menit
d. Pernapasan : 20x/menit
3. Sistem Pernapasan
a.Hidung
Lubang hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada pergerakan cuping hidung, tidak
ada polip, tidak ada secret dan epistaksis, warnah mukosa merah muda, tidak ada nyeri
tekan
b. Leher
Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid,
Palpasi : tidak terdapat massa atau benjolan, tidak ada nyeri tekan.
c.Dada
Inspeksi : bentuk dada normal,pergerakan dada sesuai dengan irama pernapasan,
tidak menggunakan otot bantu pernapasan
Palpasi : tidak terdapat nyeri.
4. Sitem Cardiovaskular
a.Konjungtiva tidak ada anemi
b. Jatung tidak dikaji
5. System Pencernaan
a.Mulut
Tidak ada stomatitis, kemampuan menelan baik, tidak ada nyeri menelan, bibir
agak pucat dan kering
b. Abdomen
Inspeksi : tidak ada asites
Auskultasi : bising usus 8x/i
Perkusi : bunyi tympani
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
c.Anus tidak dikaji

4
6. Sistem Indera
a.Mata
Warnah sclera putih, konjungtiva anemis, pergerakan bola mata 6 arah.
b. Hidung
Dapat membedakan bau, tidak ada mimisan, tidak ada secret dan tidak ada nyeri
tekan.
c.Telinga
Simetris kiri dan kanan, serumen sedikit, tidak ada secret keluar dari membrane
tympany, fungsi pendengaran baik, tidak ada nyeri tekan.
7. Sistem Saraf
a.Fungsi Serebral
- Status mental: klien dapat mengetahui hari ini (selasa), klien dapat membedakan
orang, klien dapat mengetahui bahwa ia berada di rumah sakit, klien dapat
mengingat masa lalu.
- Kesadaran composmentis, GCS: 15 (E=4 , M =6, V =5)
- Bicara jelas
b. Fungsi Cranial
1) Nervus I: Fungsi penghidu klien baik, klien dapat membedakan bau
2) Nervus II: Visus (tidak ada kartu snellen), lapang pandang 1800
3) Nervus III, IV, VI: Gerakan bola mata 6 arah, refleks pupil
4) Nervus V: Sensorik : dapat merasakan adanya sentuhan pada kulit wajah
Motorik : klien dapat mengunyah dengan baik
5) Nervus VII:
- Sensorik : klien dapat merasakan rasa asin dan manis pada 2/3 anterior
lidah
- Otonom : Ada lakrimasi dan salivasi bila di rangsang
- Motorik : klien dapat tersenyum, mengangkat alis,menutup dan membuka
mata
6) Nervus VIII :
Pendengaran : fungsi pendengaran baik

5
 7) Nervus IX:

- Sensorik : Dapat merasakan rasa pahit pada 1/3 posterior

lidah.
- Motorik : Tidak ada gangguan menelan
8) Nervus X:
- Motorik : Pergerakan ovula simetris dan tertarik ke atas
9) Nervus XI:
- Motorik : Otot sternokledomastoideus dapat terlihat, tidak ada atropi otot
10) Nervus XII:
- Motorik : Posisi lidah simetris,tidak ada deviasi gerakan lidah. Lidah dapat
di gerakkan ke kiri dan ke kanan sambil di beri tahanan
- Fungsi motorik: massa otot kenyal, tonus otot aktif
- Fungsi sensorik: Klien dapat membedakan suhu panas dan dingin,dapat
menghindar dari nyeri, diskriminasi baik (klien dapat melokalisasi area
nyeri).
- Iritasi Meningen: tidak ada kaku kuduk
8. Sistem Muskulosletal
a.Kepala: Bentuk kepala bulat, dapat di gerakkan
keatas/kebawah, menoleh kekiri dan ke kanan.
b. Vetebra: tidak terdapa tkelainan bentuk tulang belakang
c.Lutut: tidak ada bengkak, tidak dapat ditekuk
d. Kaki : tidak ada edema, kaki kanan dan kiri terdapat luka bakar,
e.Tangan : tangan kanan terdapat luka bakar
9. Sistem Integumen
a. Rambut : warnah rambut hitam, tidak ada uban, tidak mudah di cabut, penyebaran
merata.
b. Kulit : Kulit sawo matang, kering ,turgor kulit tidak elastic
c. Kuku : warna merah muda ,tidak mudah patah
10.Sistem Perkemihan
d. Tidak ada odema palpebra, moon face tidak ada, tidak ada odema anasarka

6
 e. Tidak ada gangguan dalam proses berkemih,

11.Sistem Imun
a) Tidak ada riwayat alergi
b) Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca:tidak ada
G. Pemeriksaan Diagnostik

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

KIMIA DARAH
Glukosa
GDS 92 140 mg/dl

JENIS PMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

WBC 6,3 4.00 – 10.000 u/L

RBC 4.00 4.00 – 6.00 u/L

HGB 10,1 12.00 – 16.00 g/dL

HCT 32,5 37,0 – 48,0 %

MCV 81 80.0 – 97.0 fL

MCH 25.2 26,5 – 33,5 pg

MCHC 31,1 31.5 – 35.0 g/dL

PLT 305 150 – 400 103 /mm3

Neutrophyl 58,2 52.0 – 75 10^3/uL

Lymphosit 29,1 20.0 – 40.0 10^3/uL

Monosit 7,6 2.00 – 8.00 10^3/uL

EOS 4.9 1.00 – 3.00 10^3/uL

Basophyl 0.2 0.00 - 0.10 10^3/uL

Albumin 0,7 3,5 – 5,0

7
 ANALISA DATA
Inisial Pasien : Tn. “N”
No. RM : 762662
Ruangan : IGD Luka Bakar
DATA SUBJEKTIF
 Klien mengatakan nyeri pada luka bakar
bagian tangan kanan, dan kaki kanan, kiri.
 Klien mengatakan nyeri yang dirasakan
pada tangan kanannya seperti tertusuk-
tusuk.
 Klien mengatakan nyeri yang di rasakan
pada kaki kanannya terasa pedis.
 Klien mengatakan perih pada saat
dilakukan perawatan luka.
 Klien mengatakan aktivitas sehari-
seharinya di bantu oleh istri.
8
DATA OBJEKTIF
 Klien hanya terbaring ditempat
tidur.
 Tampak luka bakar pada bagian
tangan kanan, kaki kanan, dan kaki
kiri.
 Ekspresi wajah meringis.
 Skala nyeri 3 (0-10).
 Klien merasa nyeri saat ganti
verban.
 Tangan dan Kaki : Pergerakan tidak
bebas, terdapat luka bakar pada
tangan kanan, aksila, dan kedua
kaki.
 TTV:
TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/ menit
P : 20 x/ menit
S : 360C
 Aktivitas klien dibantu istrinya.
 ANALISA DATA

Nama : Tn.”N”
Umur : 25 Tahun
No Rekam Medik : 762662

Data Fokus Etiologi Masalah

DS: Combutsio karena Nyeri
- Klien mengatakan sengatan listrik

nyeri pada daerah

yang mengalami Infiltrasi sel ke jaringan
luka bakar yaitu Destruksi jaringan

paha dan betis

sebelah kiri Mencapai thalamus
- Klien mengatakan
nyeri bertambah
Cortex cerebri
pada saat bergerak
- Klien mengatakan
nyeri pada saat ingin Nyeri di persepsikan

BAK dan BAB

DO:
- Klien tampak
meringis
- Klien tampak
berbaring lemah
- Tampak luka bakar
pada wajah, leher,
paha dan betis
- Terpasang keteter
- Skala nyeri 3
(Ringan)

9
DS : Kerusakan jaringan Hambatan
- Klien mengatakan mobilitas fisik
semua aktivitasnya Keterbatasan dalam
dibantu oleh istrinya bergerak
- Klien mengatakan
kakinya tidak dapat Hambatan mobilitas
digerakan fisik
DO :
- Klien tampak
terbaring di tempat
tidur
- Klien dibantu jika
ingin bangun,
makan, dan BAB
- Kedua kaki klien
terdapat luka bakar
dan tidak dapat
bergerak
DS : Combustion / Luka Resiko infeksi
- Klien mengatakan bakar

kadang seperti rasa

mau demam Destruksi jaringan
DO :
- Terdapat luka bakar
Aktivasi sel leukosit
- Kerusakan jaringan endotol
- Peningkatan paparan
lingkungan
Port do butry

Resiko infeksi

10
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Inisial Pasien: Tn. “N”

No. RM : 762662
Ruangan : IGD Luka Bakar

NO DIAGNOSA TGL TGL

KEPERAWATAN DITEMUKAN TERATASI
1. Nyeri berhubungan 10 oktober 2016 -
dengan terputusnya
kontiunitas jaringan.
2. Hambatan mobilitas 10 oktober 2016 -
fisik berhubungan
dengan penurunan
kekuatan dan ketahanan.
3. Resiko infeksi 10 oktober 2016 -
berhubungan dengan
hilangnya barier kulit
dan terganggunya
respon imun.

11
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama : Tn. “N”

No. RM : 762662

Ruangan : Igd Luka Bakar

INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan dan kriteria Intervensi
keperawtan hasil
1. Nyeri berhubungan Noc Nic
dengan terputusnya  Pain level a. Lakukan pengkajian nyeri
kontiunitas jaringan.  Pain control secara komprehensif termasuk
 Comfort level lokasi, karakteristik, durasi,
Kriteria Hasil : frekuensi, kualitas dan faktor
a. Mampu mengontrol presipitasi.
nyeri. b. Ajarkan teknik relaksasi dan
b. Melaporkan bahwa distraksi.
nyeri berkurang c. Kontrol lingkungan yang dapat
dengan menggunakan mempengaruhi nyeri seperti
manajemen. suhu ruangan, pencahayaan
c. Mampu mengenali dan kebisingan.
nyeri (skala, d. Kaji tipe dan sumber nyeri
frekuensi, dan tanda untuk menentukan intervensi.
nyeri). e. Monitor vital sign.
d. Menyatakan rasa
nyaman setelah nyeri
berkurang.

2. Hambatan mobilitas Noc Nic

fisik berhubungan Kriteria Hasil :  Bantu pasien dalam perawatan
dengan penurunan  Mampu melakukan diri.
kekuatan dan aktivitas sehari – hari  Dampingi dan bantu klien saat

12
 ketahanan. secara mandiri. mobilisasi.
 Mampu berpindah  Ajarkan keluarga klien
tanpa bantuan. bagaimana merubah posisi
klien.
 Bantu untuk mengidentifikasi
aktivitas yang disukai.
3 Resiko infeksi Noc Nic
berhubungan dengan Kriteria Hasil :
hilangnya barier kulit a. Klien bebas dari tanda a. Cuci tangan setiap sebelum

dan terganggunya dan sesudah tindakan

dan gejala infeksi.
respon imun. keperawatan.
b. Mendeskripsikan
b. Gunakan baju, sarung tangan
proses penularan
sebagai pelindung.
penyakit, faktor yang
c. Batasi pengunjung bila perlu.
mempengaruhi
d. Monitor tanda dan gejala
penularan serta
infeksi.
penatalaksanaannya.
e. Inspeksi kondisi luka.
c. Menunjukkan
f. Dorong masukkan nutrisi yang
kemampuan untuk
cukup.
mencegah timbulnya
infeksi .
d. Jumlah leukosit
dalam batas normal.
e. Menunjukkan
perilaku hidup sehat.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

13
Nama : Tn. “N”
No. RM : 762662
Ruangan :IGD Luka Bakar

Diagnosa Tanggal Jam Implementasi Evaluasi

keperawata
n
Nyeri Akut 10/10/2016 15.00 1. Mengkaji tingkat S :
nyeri. - klien mengatakan
Hasil: klien nyeri yang dirasakan
mengatakan nyeri hilang timbul.
skala 3 (0-10) di - Klien mengatakan
daerah luka bakar. nyerinya bertambah jika
10/10/2016 20.00 2. Mengobservasi dilakukan perawatan
TTV luka.
Hasil: TD: 110/80, O : ekspresi klien mulai
N: 80x/i, P: 20x/i, tenang.
S: 360c. A : nyeri skala 3 (0-10)
20.20 3. Mengajarkan P: Lanjutkan intervensi
teknik relaksasi 1. Kaji tingkat nyeri
nafas dalam. 2. observasi TTV
Hasil: klien 3. ajarkan teknik relaksasi
mampu nafas dalam, distraksi
melakukan nafas 4. atur posisi klien
dalam secara senyaman mungkin.
perlahan-lahan.
4. Mengatur posisi
klien senyaman
mungkin.
Hasil: klien
mengambil posisi
terlentang.

14
Hambatan 11/10/2016 21.00 1. mengkaji S : Klien mengatakan tidak
Mobilisasi keterbatasan klien sendirian.
fisik dalam melakukan O : semua aktivitas dibantu
aktivitas oleh istri.
Hasil: klien A : intoleransi aktivitas
mengatakan semua P : Pertahankan Intervensi
aktivitas klien
dibantu oleh istri.
2. Membantukan klien
07.5
16/10/2016 mencuci rambut.
5
Hasil : klien telah
dicuci rambutnya.
3. Mengobservasi
tanda-tanda vital
11.30 Hasil:
TD : 120/80mmHg
N: 80x/i, S: 36 0c,
P: 20x/i.
4. Membantu dan
mendampingi klien
saat mobilisasi.
Hasil : klien
bangun dan duduk.
Resiko 16/10/2016 08.00 1. Mempertahankan S : klien mengatakan
Infeksi teknik aseptic saat terdapat luka pada tangan
melakukan kanan, aksila kanan,kaki
perawatan luka. kanan, dan kaki kiri.
Hasil: luka O:
dirawat dengan - tampak luka tertutup
menggunakan alt verban pada daerah luka.

– alat steril. - TD : 120/80 mmHg, N:

15
 2. Menganjurkan 80x/i, S: 36 0c, P : 20x/i
keluarga klien A : resiko Infeksi
untuk P: pertahankan intervensi
mempertahankan
balutan tetap
kering.
Hasil: keluarga
menerima anjuran
untuk menjaga
balutan klien tetap
kering.
11.30 3. mengobservasi
vital sign.
Hasil :
TD : 120/80
mmHg, N: 80x/i,
S: 36 0c, P : 20x/i
4. Menganjurkan
keluarga klien
untuk memberikan
makanan dengan
nutrisi yang baik,
seperti ikan/telur,
sayur, dan buah,
minum yang
cukup.
Hasil : keluarga
klien menerima.

16