Karbon Dioksida Embolism selama Laparoskopi Bedah

Klinis emboli karbon dioksida yang signifikan merupakan komplikasi yang jarang namun berpotensi fatal
anestesi diberikan selama operasi laparoskopi. Penyebab paling umum adalah injeksi sengaja karbon
dioksida ke dalam vena besar, arteri atau organ padat. Kesalahan ini biasanya terjadi selama atau segera
setelah insuflasi karbon dioksida ke dalam rongga tubuh, tetapi mungkin hasil dari insuflasi intravaskular
langsung karbon dioksida selama operasi. Presentasi klinis karbon dioksida emboli berkisar dari tanpa
gejala cedera neurologis, kolaps kardiovaskular atau bahkan kematian, yang tergantung pada tingkat dan
volume karbon dioksida jebakan dan kondisi pasien. Kami meninjau literatur yang luas mengenai
dioksida emboli karbon secara rinci dan berangkat untuk menggambarkan komplikasi dari latar belakang
untuk pengobatan. Kami berharap bahwa penelitian ini akan meningkatkan pemahaman kita tentang
karbon dioksida emboli selama operasi laparoskopi.

PENGANTAR
Laparoskopi telah menjadi metode rutin untuk diagnosis dan pengobatan penyakit ginekologi dan intra-
abdomen. Untuk melakukannya membutuhkan insuflasi karbon dioksida untuk visualisasi yang akurat
dan manipulasi operasi. Akibatnya, karbon dioksida emboli mungkin timbul darinya. Karbon dioksida
emboli merupakan komplikasi yang jarang namun berpotensi serius dari procedures.1 laparoskopi Hal ini
disebabkan oleh jebakan dari karbon dioksida dalam vena terluka, arteri atau organ padat, dan hasil di
penyumbatan ventrikel kanan (RV) atau artery.2 paru Ada laporan dari emboli karbon dioksida terjadi di
berbagai prosedur termasuk usus buntu laparoskopi, 3 laparoskopi kolesistektomi, 4-7 endoskopi, 8
histeroskopi, 9 dan surgeries.10-13 laparoskopi ginekologi lainnya Baru-baru ini, emboli karbon dioksida
juga telah dilaporkan terjadi selama laparoskopi nefrektomi, 14 hepatectomy laparoskopi, 15 panen vena
endoskopi, tiroidektomi endoskopi, 18 dan prostatektomi radikal laparoskopi.
Di sini kita memberikan tinjauan literatur yang luas mengenai dioksida emboli karbon dalam detail, dan
menggambarkan kejadian, patofisiologi, gejala klinis, diagnosis, pencegahan, dan pengobatan karbon
dioksida emboli selama operasi laparoskopi.

INSIDENSI
Meskipun terjadinya emboli karbon dioksida yang signifikan secara klinis jarang, kejadian apapun karbon
dioksida emboli bervariasi (Tabel 1). Brühl20 Ulasan 63.845 laparoscopies untuk biopsi hati dan hanya
menemukan satu kasus emboli gas antara 1.594 komplikasi serius. Pada tahun 1974, Phillips, et al.10
melaporkan 15 kemungkinan karbon dioksida emboli antara 113.253 laparoscopies ginekologi dilakukan
dalam satu tahun. Hynes dan Marshall11 ditemukan tujuh kasus karbon dioksida emboli dari 1.194
prosedur laparoskopi ginekologi, mewakili kejadian 0,59%. Dalam meta-analisis terbaru dari hampir
500.000 laparoscopies ditutup-entry, karbon dioksida emboli terjadi di tujuh dari 489.335 prosedur
laparoskopi (0,001%). 21 Mintz22 melaporkan tiga yang fatal karbon dioksida emboli di review 100.000
laparoscopies di Perancis pada tahun 1977. Meskipun , emboli karbon dioksida yang signifikan secara
klinis dapat berakibat fatal, dan angka kematian yang dilaporkan adalah 28%.
Baru-baru ini, transesophageal echocardiography (TEE) telah digunakan untuk memantau karbon
dioksida emboli. Fahy, et al.14 juga terdeteksi satu episode emboli gas dengan TEE dari 16 donor ginjal
yang sehat selama nefrektomi laparoskopi. Lin, et al.23 diidentifikasi dioksida emboli karbon di 69 dari
403 pasien (17,1%) selama endoskopi panen vena saphena selama operasi bypass arteri koroner dengan
pemantauan TEE. Minimal, moderat, dan masif emboli karbon dioksida terjadi di 53 (13,1%), 14 (3,5%),
dan 2 (0,5%) pasien, masing-masing. Baru-baru ini, di laboratorium kami, Kim, et al.13 melaporkan
kejadian dan kelas karbon dioksida emboli selama histerektomi total laparoskopi menggunakan TEE.
Emboli gas diamati pada semua pasien yang menjalani histerektomi total laparoskopi, dan 37,5% pasien
memiliki nilai yang lebih tinggi daripada III (Gbr. 1). Tidak ada pasien dalam penelitian ini menunjukkan
hemodinamik ketidakstabilan atau elektrokardiogram perubahan pada saat emboli udara vena (Vae)
terjadinya. Sebagian besar kasus Vae selama histerektomi total laparoskopi (TLH) terjadi selama
transeksi ligamentum bulat dan diseksi ligamentum yang luas.
Dalam beberapa kasus, karbon dioksida klinis diagnosis hanya dilaporkan dalam rekam medis atau rumah
sakit ketika beberapa intervensi medis provokatif terjadi. Kasus kurang signifikan emboli hanya mungkin
telah historis dipertahankan sebagai komentar dalam catatan anestesi tertentu, yang kemungkinan besar
tidak secara individual Ulasan dalam serangkaian kasus besar. Dengan demikian, nyata "kejadian klinis"
karbon dioksida emboli kemungkinan lebih tinggi dari yang dilaporkan oleh seri ini.

PATOFISIOLOGI, TANDA KLINIS DAN GEJALA

Karbon dioksida adalah gas insuflasi paling banyak digunakan. Kasus yang paling serius dari karbon
dioksida emboli dilaporkan dalam literatur terjadi pada awal prosedur karena salah penempatan jarum
Veres langsung ke pembuluh darah atau organ parenkim. Jumlah yang lebih kecil dari karbon dioksida
juga dapat memasuki sirkulasi melalui sebuah lubang di pembuluh yang cedera, baik di dinding perut atau
di lokasi operasi, 13.24 yang mungkin salah satu mekanisme yang bisa menjelaskan terjadinya
keterlambatan karbon dioksida emboli.
Karbon dioksida cocok untuk menciptakan pneumoperitoneum karena itu adalah kimia inert, tidak
berwarna, murah, mudah tersedia, dan kurang mudah terbakar dari udara. Karbon dioksida sangat larut
dalam darah (Tabel 2), 25 yang memungkinkan penyerapan cepat ke dalam aliran darah di seluruh
peritoneum.26 Pada saat yang sama, karbon dioksida dapat menyebabkan hypercapnea, asidosis
metabolik, kompromi kardiorespirasi, dan nyeri pasca operasi lebih besar serta memiliki efek buruk pada
fungsi kekebalan tubuh intraperitoneal, bahkan meningkatkan risiko metastasis tumor port-situs di
models.27 eksperimental Akibatnya, gas alternatif telah diteliti untuk mengurangi efek samping negatif.
Efek klinis karbon dioksida emboli tergantung pada keseimbangan antara volume karbon dioksida
memasuki sirkulasi dan jumlah karbon dioksida yang removed.27 Dion, et al.31 melaporkan bahwa rata-
rata 300 mL karbon dioksida diperlukan untuk menyebabkan kematian anjing 35 kg. Jika angka ini
diekstrapolasikan ke 70 kg manusia, volume 600 mL berpotensi menyebabkan kematian. Namun, sebuah
penelitian yang diresapi karbon dioksida ke dalam vena jugularis kiri di 89 anjing (5,1-9,7 kg)
diekstrapolasikan bahwa dosis mematikan untuk 50% dari subyek (LD50) untuk 70 kg manusia adalah
1.750 ml karbon dioxide.28 Mayer, et al.32 menggambarkan kematian 60% pada karbon dioksida tingkat
infus intravena kontinu 1,2 mL / kg / menit, yang setara dengan tingkat 72 mL / menit untuk 60 kg orang.
Volume yang hanya 5% dari volume karbon dioksida yang dapat dimasukkan ke pembuluh darah, sengaja
cannulated oleh jarum Veres, dalam satu menit pada tingkat aliran rendah.
Karbon dioksida emboli dapat memanifestasikan dirinya melalui "kunci gas" efek, menyebabkan
obstruksi RV ejeksi, gagal jantung kanan dan kiri, emboli paradoks dengan atau tanpa paten foramen
ovale, aritmia, hipertensi pulmonal, hipotensi sistemik, dan collapse.16 kardiovaskular Karena kelarutan
darah tinggi, karbon dioksida menyebabkan efek yang sama tetapi kurang ditandai daripada yang
dihasilkan oleh udara. Karbon dioksida emboli tidak menghasilkan bronkokonstriksi atau perubahan
kepatuhan paru yang disebabkan oleh embolism.33 udara klinis, karbon dioksida emboli dapat hadir
dengan hipotensi sistemik, dyspnea, sianosis, takikardia atau bradikardia, aritmia, atau detak jantung.
Sebuah "pabrik-wheel" murmur juga bisa ausculated. Karbon dioksida embolism dapat meningkatkan
atau menurunkan end-tidal karbon dioksida tension.24 efek lainnya termasuk tekanan tinggi paru arteri
(PAP), tekanan vena sentral meningkat, hipoksemia, dan peningkatan tekanan parsial arteri karbon
dioksida (Tabel 3) .27
Hubungan antara karbon dioksida emboli dan interaksi tekanan yang berbeda (intro-perut, dada, jantung,
dan vena) yang ada selama operasi laparoskopi belum diteliti secara luas. Insuflasi peritoneum tekanan
intra-abdomen lebih tinggi dari 10 mm Hg menginduksi perubahan signifikan dari hemodynamics.34,35
perubahan hemodinamik tersebut mungkin disebabkan oleh pneumoperitoneum, posisi pasien,
hiperkapnia, atau karbon dioksida emboli itu sendiri. Insuflasi peritoneum yang memadai di bawah 10
mm Hg dapat menurunkan kejadian karbon dioksida emboli.

DIAGNOSA
TEE
TEE telah ditetapkan sebagai metode yang paling sensitif untuk mendeteksi injeksi intravena karbon
dioksida sekecil 0,1 mL / kg bila dibandingkan dengan ETCO2, tekanan arteri pulmonalis, dan auskultasi
prekordial, yang memiliki kesamaan jumlah 0,5 mL / kg.36 Di lain studi, TEE terdeteksi emboli gas dari
0,02 mL (0,0007 mL / kg) bolus, dan 50 sampai 100 kali lebih sensitif terhadap kehadiran emboli, setelah
injeksi bolus, sebagai Studi ETCO2.37 dengan probe TEE diidentifikasi emboli gas subklinis di 11 dari
16 pasien (68%) menjalani cholecyctectomy laparoskopi, 4 tapi tidak ada emboli dilaporkan ketika
prekordial ultrasonografi Doppler digunakan di 61 pasien menjalani procedure.5 sama Dion, et al.31
mengidentifikasi perubahan tekanan arteri pulmonalis pada anjing hanya setelah injeksi 100 mL bolus
dari udara, sedangkan TEE mengidentifikasi semua suntikan bolus dari 15 mL udara. Pemantauan TEE
juga telah semakin banyak digunakan untuk diagnosis untuk karbon dioksida emboli selama endoskopi
panen vena saphena di bypass arteri koroner surgery.16,17,23
Karena pemberian agen cairan dan farmakologis selama intervensi bedah menyebabkan beberapa aliran
turbulen, yang merangsang gelembung gas di atrium kanan, pandangan TEE tradisional atrium kanan
tidak ideal untuk memantau untuk munculnya gelembung karbon dioksida. Oleh karena itu, transgastric
rendah pandangan vena cava telah digunakan untuk memecahkan problem.17,23 TEE ini telah jelas
menunjukkan karbon dioksida yang berasal dari cava inferior vena, serta gas dalam RV dan arteri
pulmonalis utama, kegagalan RV didokumentasikan, septum interventrikular bergeser ke arah ventrikel
kiri, dan penurunan meninggalkan dimensions.16 ventrikel
Kelemahan dari TEE termasuk biaya tinggi, kompleksitas teknis, dan kebutuhan untuk operator perhatian
terus-menerus.

Transesophageal Doppler
Transesophageal Doppler baru-baru ini muncul sebagai sarana optimal deteksi embolus gas. Hal ini lebih
mudah dan lebih murah untuk menggunakan secara rutin, dan itu hampir sensitif seperti TEE. Selama
kolesistektomi laparoskopi pada babi, transesophageal Doppler ditemukan menjadi monitor sangat
sensitif yang disediakan deteksi dini karbon dioksida emboli pada dosis lebih rendah dari pemantauan
ETCO2. Metode ini menunjukkan sensitivitas 100% dalam mendeteksi 0,1 mL / kg emboli.

Doppler prekordial
Prekordial Doppler awalnya diperkenalkan sebagai perangkat sederhana dan sangat sensitif untuk
mendeteksi vena emboli.39 udara Namun, meskipun Wadhwa, et al.40 dipantau 100 pasien yang
menjalani prosedur laparoskopi dengan Doppler instrumen ultrasonik, mereka melaporkan tidak ada
kejadian karbon dioksida emboli. Dalam studi lain, ada 5 karbon dioksida emboli terdeteksi pada
prekordial ultrasonografi Doppler di 61 pasien yang menjalani kolesistektomi laparoskopi. Doppler
transduser biasanya ditempatkan di daerah parasternal di ruang intercostal IV melapisi RA. Meskipun
kemudahan prekordial Doppler penempatan dan sensitivitas, itu adalah metode yang tidak sempurna
karena tidak kuantitatif, dan tingkat negatif palsu yang karena posisi probe.

ETCO2
Pemantauan ETCO2 telah disarankan sebagai alat sensitif dan non-invasif untuk mendeteksi embolism.42
gas Namun, karbon dioksida emboli dapat menyebabkan baik peningkatan atau penurunan ETCO2.24
Beberapa laporan telah menggambarkan kenaikan ETCO2,11,42 mana terus direkam Konsentrasi ETCO2
meningkat tiba-tiba 3,8-4,2% pada pasien karbon dioksida emboli yang didiagnosis atas dasar onset
mendadak tiba-tiba murmur sistolik dan diastolik selama laparoscopy.42
Diakun43 rinci asosiasi temporal kolaps kardiovaskular dengan peningkatan mendadak dalam ETCO2.
Kebanyakan laporan, bagaimanapun, dijelaskan penurunan signifikan dalam ETCO2 dengan episode
klinis karbon dioksida embolism.6-8,23,44 Kenaikan transient kecil di ETCO2 berikut bolus yang lebih
besar, mungkin disebabkan oleh peningkatan karbon dioksida terlarut dalam darah. Penurunan cepat
dalam ETCO2 disebabkan oleh terhalangnya beberapa pembuluh darah paru oleh emboli, memperluas
ventilasi mati space.37 Couture, et al.36 menemukan bahwa, terlepas dari cara pemberian karbon dioksida
(bolus atau infus), yang pertama Menanggapi karbon dioksida emboli adalah penurunan ETCO2.

Prekordial atau esofagus stetoskop

Ada beberapa laporan dari "pabrik-wheel" gumam prekordial: keras, kasar, berputar, menggelitik,
percikan suara logam, yang biasanya dicatat bersamaan dengan collapse.11,12,45,46 kardiovaskular
Namun, tanda-tanda ini tidak konsisten. Sebuah tinjauan baru-baru tujuh episode karbon dioksida emboli
selama laparoskopi mengungkapkan bahwa "pabrik-wheel" murmur dilaporkan oleh kurang dari setengah
dari pasien. Itu tidak secara khusus mencari di kasus lain karena kecepatan dari events.3 jantung Brundin,
et al.9 melaporkan bahwa logam suara jantung yang khas yang dicatat selama histeroskopi pada 10%
kasus.

Pemantauan PAP
Pada anjing, gelembung gas yang terlihat di jantung kanan dengan TEE setelah injeksi bolus dari 15 mL
karbon dioksida, sementara itu mengambil suntikan bolus 100 ml karbon dioksida menyebabkan
peningkatan yang signifikan dalam PAP.31 The berarti PAP naik ≥3 mm Hg setelah injeksi bolus dari
0,76 ± 0,33 mL / kg karbon dioksida di pigs.36 Selama reseksi hati laparoskopi dalam sembilan babi
setelah injeksi 0,4 ml / kg karbon dioksida, mean PAP meningkat secara bertahap selama periode
penelitian empat jam seluruh. Paru tekanan wedge jantung cukup stabil, bervariasi antara 6 dan 8 mm Hg.
Resistensi vena paru meningkat selama 20 menit pertama, kemudian tetap stabil. Curah jantung menurun
selama 15 menit pertama, kemudian tinggal konstan selama sisa penelitian period.47
Schmandra, et al.15 diamati kenaikan rata-rata PAP selama reseksi hati laparoskopi, tapi perubahan itu
tidak signifikan. Ada, Namun, peningkatan yang signifikan dalam paru tekanan baji jantung dengan
penurunan yang signifikan dalam output jantung. Mayer, et al.32 melaporkan langsung kenaikan tiga kali
lipat di atas dasar mean PAP pada infus intravena karbon dioksida, terutama pada kelompok tingkat infus
tinggi. Dengan asumsi bahwa peningkatan ini dalam mean PAP dapat sepenuhnya dijelaskan oleh
obstruksi mekanik, berarti PAP lebih dekat mendekati tingkat sisa obstruksi vaskular paru dan kompromi
peredaran darah. Mean PAP kembali ke tingkat basal 9,9 ± 3,3 menit setelah 1 mL / injeksi kg karbon
dioksida, yang lebih pendek dari waktu yang dibutuhkan untuk PAP berarti untuk kembali ke tingkat
basal setelah 1 mL / injeksi kg udara (15.3 ± 2.1 min).

PENCEGAHAN
Langkah-langkah pencegahan dapat diambil pada saat operasi dalam upaya untuk menghindari emboli
karbon dioksida. Untuk menghindari infus besar karbon dioksida intravena, posisi yang benar dari jarum
Veres harus terjamin. Hal ini dapat dicapai dengan aspirasi sebelum insuflasi atau inflasi uji beberapa mL
karbon dioksida. Gunakan tekanan insuflasi rendah selama operasi laparoskopi juga sangat penting untuk
mencegah karbon dioksida emboli.3
Peningkatan tekanan vena sentral ke tingkat permanen melebihi tekanan intraperitoneal mungkin tepat
untuk mengurangi risiko karbon dioksida embolism.15
Posisi Trendelenburg sebaliknya telah dikenal untuk menurunkan kejadian emboli gas, 49 dan kepala di
bawah posisi juga dapat mengurangi migrasi gelembung gas ke kepala karena gelembung secara alami
apung. Positif tekanan akhir ekspirasi dapat menurunkan gradien tekanan antara pembukaan kapal dan
jantung, sehingga mengurangi kemungkinan masuknya gas.

PENGOBATAN
Ketika emboli karbon dioksida dicurigai, serangkaian langkah-langkah harus segera dilakukan (Tabel 4).
Awalnya, insuflasi harus dihentikan dengan rilis pneumoperitoneum. Pasien harus berventilasi dengan
100% oksigen untuk mencuci karbon dioksida dan meningkatkan ventilasi perfusi mismatch dan
hipoksemia. Menghentikan nitrous oxide akan memungkinkan oksigen 100% yang akan diberikan, tetapi
tidak akan mengurangi ukuran dari karbon dioksida embolus jalan itu akan embolus udara. Perbedaan ini
disebabkan kesamaan dalam kelarutan nitrogen oksida dan karbon dioksida dalam darah, yang mencegah
difusi signifikan nitrous oxide ke dalam atau keluar dari karbon dioksida bubbles. Hiperventilasi
meningkatkan ekskresi karbon dioksida.
Ekspansi volume agresif dapat mengurangi masuknya gas lebih lanjut dengan mengangkat pressure.7
vena sentral Pasien harus ditempatkan di curam-kepala di bawah, dekubitus kiri-lateral (Durant) posisi
untuk memungkinkan gelembung gas untuk naik ke puncak RA dan untuk mencegah masuk ke artery.51
paru Posisi Trendelenburg juga dapat menurunkan risiko gas bepergian ke kepala. Penyisipan dari
Bunegin-Albin multi-lubang vena sentral atau kateter arteri paru memungkinkan aspirasi gas dari RA atau
RV, memberikan diagnosis yang lebih cepat, dan secara signifikan meningkatkan status hemodinamik
dengan menghilangkan kunci gas di RA atau RV.8,52
Tanda-tanda vital harus terus dikaji, dan langkah-langkah mendukung dan resusitasi cardiopulmonary
harus dimulai diperlukan untuk mempertahankan oksigenasi penting organs.12,53-56 Penyebab paling
penting dari emboli karbon dioksida yang mengancam jiwa adalah gagal jantung kanan yang disebabkan
oleh kunci gas dibuat oleh terperangkap gelembung karbon dioksida di jantung, vasokonstriksi paru, dan
gagal ventrikel kiri berikutnya karena ventrikel kiri mengisi cacat. Pengobatan mengancam jiwa karbon
dioksida emboli meliputi pemberian vasopressor dan agen inotropik untuk mempertahankan curah
jantung dan penggunaan intra-aorta balon konterpulsasi untuk mempertahankan Vasodilator stability.23
hemodinamik juga dapat digunakan untuk mengobati peningkatan vasokonstriksi paru dan untuk
mengurangi afterload RV ketika hipotensi tidak present.2 Prostaglandin analog atau inhibitor
phosphodiesterase dapat dipertimbangkan untuk pengobatan hipertensi paru yang parah. Salah satu
laporan kasus dijelaskan penggunaan inhalasi epoprostenol untuk mengobati hipertensi paru yang
disebabkan oleh embolism.16 karbon dioksida
Cardiopulmonary bypass juga telah berhasil digunakan untuk mendukung pasien dengan emboli.43 Jika
pasien tetap stabil, torakotomi darurat dengan pijat jantung internal dan aspirasi harus dipertimbangkan
untuk memfasilitasi pergerakan gas dari heart.7,8 yang
Terapi oksigen hiperbarik dilaporkan berguna untuk mengobati karbon dioksida emboli, terutama untuk
defisit neurologis yang disebabkan oleh emboli gas otak. Kompresi hiperbarik mengurangi ukuran
gelembung (sepertiga dari volume asli di tiga atmosfer), mengembalikan aliran darah, dan membatasi
efek merugikan dari antarmuka gas-darah. Efek menguntungkan potensial lainnya termasuk pengurangan
tekanan intrakranial dan peningkatan oksigenasi jaringan melalui diffusion.57 Reust, et al.58 melaporkan
bahwa TEE berulang menunjukkan clearance gelembung karbon dioksida besar di arteri koroner setelah
terapi oksigen hiperbarik. Terapi oksigen hiperbarik untuk karbon dioksida emboli kurang berguna
daripada untuk emboli udara, karena karbon dioksida lebih larut. Juga, ada gradien tekanan yang lebih
tinggi antara gelembung darah dan karbon dioksida (lebih dari 600 mm Hg), yang mendorong Komplikasi
reabsorption.23 terapi oksigen hiperbarik termasuk barotrauma (terutama untuk telinga dan sinus),
toksisitas oksigen paru, penyakit dekompresi, dan kejang.

UCAPAN TERIMA KASIH

Kami ingin mengucapkan terima kasih penerbit Anestesiologi dan penulis (Kim et al, Anestesiologi
2009;. 111) untuk memberikan kami izin untuk beradaptasi angka mereka (Gambar 1.). Juga, kami ingin
mengucapkan terima kasih kepada penulis (Mirski MA et al, Anestesiologi 2007;. 106) dari sebuah artikel
besar pada emboli udara vena untuk memberikan kita inspirasi dan bimbingan.

Meja
4. Pengelolaan Karbon Dioksida Emboli
Menginformasikan ahli bedah
Mencegah masuknya gas lanjut
Karbon dioksida menghentikan insuflasi
Hentikan nitrous oxide dan ventilasi dengan oksigen 100%
Meninggalkan posisi dekubitus lateral
Hidrasi yang memadai
Central kateterisasi vena: aspirasi karbon dioksida
Hal menyadarkan
Pemberian cairan
Narkoba:
Inotropik
Vasopressor
Vasodilator khusus untuk sirkulasi paru
Resusitasi jantung paru
Terapi oksigen hiperbarik

Gambar 1. Emboli karbon dioksida terdeteksi oleh transesophageal echocardiography pada pasien yang
menjalani histerektomi total laparoskopi; pertengahan esofagus empat tampilan ruang. (A) A gelembung
gas tunggal di atrium kanan (RA), ventrikel kanan (RV), dan ventrikel kanan saluran keluar (RVOT) (kelas
I). Gelembung (B) gas mengisi kurang dari setengah diameter RA, RV, dan RVOT (kelas II). (C) gas
gelembung mengisi lebih dari setengah diameter RA, RV, dan RVOT (kelas III). Gelembung (D) gas benar-
benar mengisi diameter RA, RV, dan RVOT (kelas IV).