Anda di halaman 1dari 13

CLINICAL PATHWAY

SIROSIS HATI YANG BELUM DEFINITIF DAN ASITES


UNTUK PENEGAKAN DIAGNOSA

Dokter Pembimbing :
dr. NAMSO SARAGIH, Sp.PD

Disusun Oleh :
ROMA ULINA SIAHAAN
211210233

RSUD DR. DJASAMEN SARAGIH


PEMATANG SIANTAR
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS METHODIST INDONESIA
2016
CLINICAL PATHWAY
DOKUMEN KASUS SIROSIS HEPATIS YANG BELUM DEFENITIF DAN
ASITES UNTUK PENEGAKAN DIAGNOSA
RSUD Dr. Djasamen Saragih Pematang Siantar

A. ACUAN PELAYANAN MEDIK


I. Kriteria Diagnose
Strength Of Diagnosis
DEFINITIF PROBABLE POSSIBLE
1. Asites 1. Asites 1. Asites
2. Spider Nevi 2. Splenomegali 2. Splenomegali
3. Eritema Palmaris 3. Spider Nevi 3. Riwayat Hepatitis
4. Collateral Vein 4. Inverse AG ratio 4. Hematemesis &
5. Splenomegali Eritema Palmaris Melena
6. Inverse A/G ratio

Keterangan :
1. Spider nevi adalah bintik arteriol menyerupai laba-laba yang
dijumpai di dada/leher/punggung yang menghilang dengan
penekanan objek gelas.
2. Eritema Palmaris adalah eritema pada daerah tenar atau hipotenar.
Plantar eritema adalah eritema pada bagian telapak kaki yang
memijak tanah.
3. Kollateral vein adalah gambaran yang jelas venektasi pada dada
atau abdomen yang berasal dari kaudal mengarah pada dada bagian
atas
4. Asites yang didapatkan melalui pemeriksaan fisik maupun
pemeriksaan dengan imaging.
5. Splenomegali dengan pemeriksaan fisik atau dengan imaging
6. Inverse AG/Ratio bila kadar Globulin > dari kadar albumin serum

1
II. Diferensial Diagnosa
1. Sirosis hati
2. Nefrotik syndrome
3. Malnutrisi
4. Hepatoma

III. Pemeriksanaan Penunjang


No NAMA KEPENTINGAN WAJIB
PEMERIKSAAN
1 Darah Rutin, Urin Angka Leukosit, Hb, WAJIB
Rutin Protenuria,
menyingkirkan Nefrotik
2 LFT Aktivitas pengrusakan WAJIB
hati
3 USG  Menentukan Sirosis WAJIB
hati
 Menilai apakah ada
Hepatoma
 Menyingkirkan
kemungkinan
CHF/Congesti
4 AFP Menilai adanya hepatoma
5 Endoskopi Menilai adanya varises
dan lainnya

2
IV. Indikasi Opname (ICD) dan Standard Kompetensi
No DIAGNOSA KOMPETENSI
1 Sirosis Hati yang belum definitive dan asites 4
untuk penegakan diagnose
2 Sirosis hati dengan Perdarahan Varises/PSMBA 3B
3 Sirosis hati dengan koma Hepatikum 3A/3B
4 Sirisis hati dengan HKA sangat lemah atau 3A/3B
muntah-muntah atau tidak mau makan

V. Length Of Stay (LOS)


No DIAGNOSA KOMPETENSI
1 Sirosis Hati yang belum definitive dan asites 3 hari
untuk penegakan diagnose
2 Sirosis hati dengan Perdarahan Varises/PSMBA 8 hari
3 Sirosis hati dengan Coma Hepatikum 10 hari
4 Sorisis hati dengan HKA sangat lemah atau 14 hari
muntah-muntah atau tidak mau makan

VI. Luaran(Kriteria Pemulangan)


No DIAGNOSA KOMPETENSI
1 Sirosis Hati yang belum definitive dan Diagnosa tegak,
asites untuk penegakan diagnosa mengupayakan
semaksimal mungkin
asites berkurang
2 Sirosis hati dengan Perdarahan Perdarahan berhenti
Varises/PSMBA
3 Sirosis hati dengan Coma Hepatikum Sadar, kondisi baik
4 Sorisis hati dengan HKA sangat lemah Kondisi baik tidak
atau muntah-muntah atau tidak mau makan muntah

3
VII. Alur Pemulangan
No DIAGNOSA KOMPETENSI
1 Sirosis Hati yang belum definitive Berobat jalan
dan asites untuk penegakan
diagnosa
2 Sirosis hati dengan Perdarahan Rujuk ke gastroenterology
Varises/PSMBA
3 Sirosis hati dengan Coma Hepatikum Rujuk ke gastroenterology
4 Sirosis hati dengan HKA sangat lemah Rujuk ke gastroenterology
atau muntah-muntah atau tidak mau
makan

B. CLINICAL PATHWAY
I. TUJUAN PERAWATAN
Diagnosa Kasus : Sirosis Hati belum Defenitif dana Asites untuk
penegakan Diagnosa
Perihal Petunjuk
Diagnosa Induk Sirosis Hati
Diagnosa Kasus Sirosis hati yang belum definitif dan
asites
Kriteria TambahanDiagnosa Kasus Belum diperiksa secara lengkap
Kompetensi 4

I. Presentase Kasus
Nama Robert sembiring Umur 40 tahun
Alamat Jl. Asahan Jenis Laki-laki
Tgl masuk 5 November 2015 Dokter dr. Namso Saragih, Sp.PD
Tgl keluar 7 November 2015 LOS 3 hari

4
Riwayat Penyakit
KU Perut semakin membesar
Telaah Perut membesar dialami ± 3 minggu dan semakin
membesar dalam beberapa hari ini
Keluhan Tambahan mual (+), muntah (+)
RPT Pasien di diagnose menderita hepatitis B kronis 1
tahun yang lalu
RPO _

Pemeriksaan Klinis
St presens Compos mentis, TD : 120/90 mmHg, HR: 80x/I, RR:20x/I T:
36,5º, TB: 165 cm, BB: 84 kg
Kepala Mata Anemis (+), ikterus (+)
Mulut Bibir tidak sianosis
Lidah Kotor, tapi tidak hiperemis
Leher Spider nevi (+), pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar
tiroid (-)
Dada Inspeksi : Simetris fusiformis, spider nevi (+)
Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi : SP = vesikuler
ST = (-)
Perut Inspeksi : Membesar (+), Kolateral vein (+)
Palpasi : Permukaan hati berbenjol-benjol, kecil nyeri
tekan (-)
Perkusi : Pekak beralih (+)
Auskultasi : Double sound (+)
Kelamin Tidak ada kelainan
Ekstremitas Palmar eritema (+), plantar eritema (+)
RT Tidak dilakukan pemeriksaan

5
Indikasi opname Sirosis hati yang belum definitif dan asites untuk
penegakan diagnose (kompetensi 4)
Luaran Diagnosa tegak, mengupayakan semaksimal
mungkin asites berkurang.
Expected LOS 3 hari
Clinical pathway Mulai tanggal : 5 November 2015
Rencana pulang : 7 November 2015
Prinsip perawatan 1 Untuk menegakkan diagnose
yang mau dicapai 2 Mengurangi asites
3 Menentukan dosis diuretic yang pas
4 Memperbaiki quality of life
Alur pulang Jika keluhan kembali timbul setelah pasien
dipulangkan, datang ke Poliklinik Penyakit Dalam
Keterangan -

II. Triace
Perihal Detail
Diet ML
Diet hati III
Aktivitas Bedrest total
Rencana Yang sudah ada : -
Penjajakaan Rencana : darah rutin, urin rutin, LFT, HBsAg,
anti HBs, AFP, USG, SPE
Vital sign Compos mentis
TD : 120/90 mmHg
HR: 80x/I, RR:20x/i
T: 36,5º, TB: 165 cm, BB: 84 kg
Terapi supportive Ranitidine 500 mg 2 x 1
Curcuma tab 3 x 1
Inj. Ondancentrone 1Amp/12jam

6
Terapi utama Inj. Furosemide 40 mg 2 amp/8 jam (k/p)
Spironolactone 100 mg 2 x 1
Evaluasi - Kesadaran membaik
- Mual/mudah berkurang
Penjelasan Berdasarkan dari pengamatan, bapak harus dirawat di
RSUD dr. Djasamen Saragih Pematangsiantar, karena
bapak membutuhkan perawatan untuk mengurangi
asites, dan mengatasi mual/muntah
Target UGD Mengurangi asites, mengatasi mual/muntah

III. Transport ke Ruangan :


No Perihal Keterangan
1 Model transportasi Pakai kursi roda
2 Pakai O2 3L/i
3 Serah terima Perawat IGD ke perawat ruangan

IV. Day to Day Care Ruangan


Perihal Hari I Hari II Hari III
Diet Diet ML ML ML
Diet hati III Diet hati III Diet hati III
Aktivitas Bedrest total Bedrest total Bedrest total
Penjajakan Sudah ada (-) Sudah ada (-) Sudah ada (-)
Darah rutin
Haemoglobin 12 gr%
Haematokrit 42%
Trombosit 115.000/µm3
Leukosit 9600/mm3
LED 11,5 mm/jam

7
Urin Rutin
Warna : kuning pekat
Protein : (-)
Reduksi : (-)
Bilirubin 2,5 mg%
Albumin 3,5 gr%
Sedimen leukosit :
1-2/LPB
Sedimen epitel : 1-2/LPB
AFP : 12 mg/ml
LFT
SGOT : 70 µ/L
SGPT : 68 µ/L
HBsAg : (+)
Anti HBs : (-)

USG
Hepar : Tampak membesar,
tepi irregular, struktur echo
parenchyma kasar heterogen
system vaskuler dan billiare
tidak melebar
SPE
Albumin : 2,6 gr%
Globulin : 3,8 gr%
Rencana : Rencana (-)
Darah rutin
Urin rutin
LFT HBsAg
Anti HBs
AFP

8
USG
SOAP S:Mual muntah, perut S:Mual muntah berkurang, S: Mual muntah tidak
terasa kembung, dan perut masih kembung & ada
sukar tidur mulai bisa tidur

O:Perut membesar, O: Perut membesar O:Perut membesar


BB: 84kg, Lingkar berkurang, BB:83kg, berkurang,
perut tidur:109cm Lingkar perut BB:82kg, Lingkar
Lingkar perut duduk tidur:105cm perut tidur:98cm
: 112cm,air urine : Lingkar perut duduk: Lingkar perut
400cc/6j, air 109cm,air urine: duduk: 103cm,air
keringat: 250cc/6j 330cc/6j,air keringat : urine: 270cc/6j,air
340cc/6j keringat: 388cc/6j

A: BB menurun, A: BB menurun,
BB:83kg, Lingkar A:BB menurun, BB:81, BB:79, Lingkar
perut berkurang, Lingkar perut berkurang, perut berkurang,
Lingkar perut Lingkar perut Lingkar perut
tidur:109cm tidur:105cm tidur:98cm
Lingkar perut duduk Lingkar perut duduk: Lingkar perut
: 112cm, , air urine : 109cm, air urine: duduk: 103c air
400cc/6j, air 330cc/6j,air keringat : urine: 270cc/6j,air
keringat: 250cc/6j 340cc/6j keringat: 388cc/6j

P: Pengobatan P:Keadaan sudah


dilanjutkan P:Pengobatan dilanjutkan membaik, Os
sudah boleh
pulang, Os
disarankan tidak
boleh kerja keras.

9
Terapi IVFD D5% 10 IVFD D5% 10 gtt/I(mikro), IVFD D5% 20 gtt/I,
supportive gtt/I(mikro), Inj. ranitidine 1 amp/12 jam Curcuma 3 x 1
Ranitidine 500 mg 2x1 Curcuma 3 x 1 Ranitidine 150 mg
Curcuma tab 3 x 1 Inj. Ondancentrone 2x1
Inj. Ondancentrone 1Amp/12jam Inj. Ondancentrone
1Amp/12jam 1Amp/12jam
Terapi Furosemide 40 mg 2x1 Inj. Furosemide 40 mg Fureosemide tab 2x2
utama Spironolacton 100 mg 1amp/8 jam Spironolacton 100mg
2x1 Spironolacton 100 mg 2 x 1 2x1
Penjelasan Bapak sudah jelas menderita sirosis hepatitis
Kita akan membantu proses pengobatan

V. Discharge Planning
No HAL PENJELASAN
1 Diet a. Makan 3 kali sehari teratur, usahakan porsinya sama,
disiplin waktu
b. Hindari makanan beralkohol dan makanan dengan
bahan pengawet
c. Prinsip makanan : Back to Nature
2 Obat a. Mempergunakan furosemide (Lasix) digabung dengan
spironolactone
b. Dosis disesuaikan dengan kebutuhan : KP
konsultasikan dokter : dosis pulang : furosemide 2 x 2
tablet dan spironolactone 2 x 25 mg
c. Menurunkan berat badan (BB) 0,5-1 kg/hari, atau
sesuai anjuran dokter. BB harus ditimbang minimal 2
kali seminggu.
3 Aktifitas a. Tidak boleh melakukan pekerjaan berat lagi, cairan
akan sulit dikendalikan

10
b. Boleh melakukan kegiatan sehari-hari, atau pekerjaan
yang tidak menyita kekuatan fisik seperti membaca,
dsb
4 Pantangan Alkohol Akan merusak hati
Makanan berpengawet Merusak usus dan kesehatan
secara umum
Kerja berat Menambah produksi asites
5 Tujuan 1. Memperbaiki kualitas hidup
Perawatan 2. Membuang dan mempertahankan asites seminimal
mungkin
3. Mempertahankan fungsi sel hati yang masih baik
4. Mencegah komplikasi yang lebih berat dari
penyakitnya
6 Alarming Dalam pengobatan ini ada hal-hal yang diwaspadai, dan
Syptom kalau hal ini timbul, hubungi dokter anda
Lemas sekali Meracau/kesadaran menurun
Demam tinggi Muntah-muntah terus
Diare < 11 hari Tidak mau makan
Bab hitam Obstipasi
7 Jadwal kontrol a. Lebih kurang 2 minggu, selanjutnya nanti Tanya
dokter
b. Kalau ada keluhan lain
c. Kalau timbul gejala alarming symptom

11
VI. Transport Pulang Sembuh :
No PERIHAL KETERANGAN
1 Transport Sendiri
2 Obat-obatan Lengkap
3 Discharge pulang Hard print
4 Schedule control Kurang lebih 2 minggu, selanjutnya Tanya dokter
5 Lain-lain

Addendum (Penjelasan Tambahan):

1. Kasus sirosis hati yang belum defenitif dan asites untuk penegakkan
diagnosa ini merupakan kompetensi 4A (bagi dokter umum) yaitu, dokter
mampu membuat diagnosa klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan tambahan.
Dokter mampu melakukan penatalaksanaan awal, serta mampu merujuk
kedokter spesialis yang relavan (bukan kasus gawat darurat)
2. Penanganan awal dilakukan untuk meningkatkan QoL (Quality of Life)
3. Tujuan dilakukannya opname adalah untuk mengurangi asites dan
menangani mual muntah , dan dengan memberikan edukasi kepada pasien,
melanjutkan pengobatan dengan teratur, makanan disesuikan dengan diet
hati, kurangi aktifitas, jika terdapat tanda tanda yang membahayakan
segera keRumah sakit
4. Dengan kasus sirosis hati, berat badan pasien tidak boleh menurun
2kg/hari

12