3-Body Part

INDIKATOR STANDAR PELAYANAN MINIMAL RUMAH SAKIT (SPM-RS), INDIKATOR
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI), INDIKATOR AREA KLINIS (IAK), INDIKATOR
AREA MANAJEMEN (IAM), INDICATOR LIBRARY MEASURE SET (ILMS) DAN
INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN (ISKP)
A. INDIKATOR STANDAR PELAYANAN MINIMAL RUMAH SAKIT (SPM-RS).

INDIKATORJENIS
NO STANDAR
PELAYANANKriteriaIndikator
1PelayananInput1. Kemampuan menangani life saving 100 %
Gawatanak dan dewasa
Darurat2. Pemberipelayanan 100 %
kegawatdaruatan yang bersertifikat
(ATLS/BTLS/ACLS/PPGD/GELS/IMELS
)yang masih berlaku
3. Ketersediaan tim Penanggulangan
bencana 1 Tim
Proses4. Jam buka pelayanan gawat darurat
5. Waktu tanggap pelayanan dokter24 di Jam
Gawat Darurat ≤5 menit
terlayani
setelah pasien
datang
6. Tidak adanya keharusan membayar 100 %
uang muka
7. Kematian pasien di IGD (≤ 8 jam)≤ 2 perseribu
Output 8. Kepuasan pasien. ≥ 70 %
Outcom
e
Input
2 Pelayanan 1. Ketersediaan pelayanan
minimal sesuai
Rawat Jalan denganjenis
dan Klasifikasi
RS
2. Dokter pemberi pelayanan di 100 % dokter
poliklinik spesialisspesialis
3. Jam buka pelayanan dengan 08.00 s/d 13.00
Proses ketentuanSetiaphari
kerja kecuali
Jum’at:
08.00 – 11.00
4. Waktu tunggu rawat jalan≤ 60 menit

5. PenegaanDiagnosis TB melalui ≥ 60% cross
pemeriksaan mikroskopischeck subdit TB
6. Ketersediaan Pelayanan VCT (HIV)Tersedia dengan
tenaga terlatih
7. Peresepan obat rasional sesuai 100 %
Output formularium
8. Pencatatan dan Pelaporan TB di RS≥ 60%
9. Kepuasan pasien≥ 90 %
Outcom
e
3 Pelayanan Input 1. Ketersediaan pelayanan Sesuai jenis dan
JENIS INDIKATOR
NO PELAYANAN Indikator STANDAR
Kriteria
Rawat Inap klasifikasi RS
2. Pemberi pelayanan di Rawat Inap Sesuaipola

ketenagaan,
jenisdan
klasifikasi RS
3. Tempat tidur dengan pengaman 100 %

4. Kamar mandi dengan pengaman 100 %
pegangan tangan
5. Dokter penanggung jawab pasien
Proses 100 %
rawat inap
6. Jam Visite Dokter Spesialis
7. Kejadian infesksi pasca operasi 08.00 s/d 14.00
8. Kejadian infeksi nosokomial ≤ 1,5 %
9. Tidak adanya kejadian pasien jatuh ≤9%
yang berakibat cacat atau kematian100 %
10. Pasien rawat inap tuberculosis yang
ditangani dengan strategi DOTS
11. Pencatatan dan pelaporan TB di RS100 %
12. Kejadian pulang paksa
≥ 60%
Output ≤ 5 % nunggu
risfaskes
≤ 0,24 %
13. Kematian pasien ≥ 48 jam
≥ 90 %
Outcom 14. Kepuasan pasien
e
4 Pelayanan Input 1. Ketersediaan tim operatorSesuai dengan
bedah sentral klasifikasi
rumah sakit
Ketersediaan fasilitas dan peralatan Sesuai dengan
2.
ruang operasiklasifikasi
rumah sakit
Kemampuan melakukan tindakan Sesuai dengan
3. operatifklasifikasi
rumah sakit dan
unggulan rumah
sakit
Waktu tunggu operasi elektif≤ 2 hari
Tidak adanya kejadian operasi salah 100 %
Proses 4. sisi
5. Tidak adanya kejadian operasi salah 100 %
orang
6. Tidak adanya kejadian salah 100 %
tindakan pada operasi
Tidak adanya kejadian tertinggalnya 100 %
7. benda asing/lain pada tubuh pasien
setelah operasi
8. Komplikasianestesikarena 4. ≤ 6 %
9.
JENIS INDIKATOR
NO PELAYANAN STANDAR
Kriteria
Indikator
overdosis, reaksi anestesi, salah
penempatan ET
Output 10. Kejadian kematian di meja operasi≤1%
Outcom 11. Kepuasan pelanggan≥ 80 %
e
Input
5 Persalinan 1. Pemberipelayananpersalinan a. Dokter Sp.OG
dan normalb. Dokter umum
perinatologi 2. Pemberipelayananpersalinan c. Bidan
dengan penyulitTimPONEK
3. Pemberipelayananpersalinan terlatih
dengan tindakan operatifa.Dokter SpOG
b.Dokter SP.A
c.Dokter Sp.An
4. Kemampuan menangani BBLR (1500 100 %
gr-2500 gr)
5. Pertolongan persalinan normalSesuai dengan
APN
Proses
6. Pertolongan persalinan melalui ≤ 20 % (untuk
seksio caesaria non rujukanpasienbukan
7. Pelayanan kontrasepsi mantap rujukan), ≤ 35 %
Dilakukan oleh SpOG atau SpB, atau total
SpU, atau dokter umum terlatih100 %
8. Konseling peserta KB mantap oleh
bidan terlatih
100 %
9. Kematian ibu karena persalinana.perdarahan ≤
1%
b.pre-kklampsia
Output ≤ 30%
c. Sepsis ≤ 0,2
%
10. Kepuasan pasien≥ 80 %
Outcom
e
6 Pelayanan Input 1. Pemberi pelayanan Sesuai klasifikasi
intensif 2. Ketersediaan fasilitas dan peralatanrumah sakit dan
ruang ICU standar ICU
3. Ketersediaan tempat tidur dengan Sesuai klasifikasi
monitoring dan ventilator rumah sakit dan
standar ICU
Sesuai klasifikasi
rumah sakit dan
standar ICU
100 %
Proses 4. Kepatuhan terhadap hand hygiene
5. Kejadian infeksi nosokomial
Masukan dari
JENIS INDIKATOR
Kriteria
IDSAI atau PPI
RS (AS 9,2%)
Output 6. Pasien yang kembali ke perawatan ≤3%
intensif dengan kasus yang sama <
72 jam
Outcom 7. Kepuasan pelanggan ≥ 70 %

e
7 Pelayanan Input 1. Pemberi pelayanan radiologia. Dokter
radiologi spesialis
radiolog
i
b. Radiogr
afer
Ketersediaan fasilitas dan peralatan(sesuai
2. radiografipersyar
atan
kelas
rumah
sakit
Sesuai
persyaratan
kelasrumah
sakit
Waktu tunggu hasil pelayanan foto ≤ 3 jam
thorax
Kerusakan foto≤ 2%
Proses 3.
Tidakterjadinyakesalahan 100 %
pemberian label
4. PelaksanaEkspertisihasil Dokter spesialis
5. pemeriksaan radiologiradiologi
Kepuasan pelanggan≥ 80 %
Output 6.
Outcom 7.
e
8 Pelayanan Input 1. Pemberi pelayanan laboratorium Sesuai
patologi klinik patologi klinik persyaratan
2. Fasilitan dan peralatan laboratoriumkelasrumah
patologi klinik sakit
Sesuai
persyaratan
kelasrumah
sakit
3. Waktu tunggu hasil pelayanan ≤ 140 menit
Proses laboratorium patologi klinikmasukan PAPDI
4. Tidak adanya kejadian tertukar 120 menit
specimen pemeriksaan100 %
5. Kemampuan melakukan pentapisan
JENIS INDIKATOR
Kriteria
(screening) HIV – AIDS
6. Kemampuan Mikroskopis TB Paru
Cross check KUK
Tersedia tenaga,
peralatan, dan
reagenuntuk
pemeriksaan
mikroskopis
tuberculosis
Ekspertisihasilpemeriksaan Dokter spesialis
Output 7. laboratoriumpatologi klinik
Tidak adanya kesalahan pemberian 100 %
8. hasil pemeriksaan laboratorium
Kesesuaian hasil pemeriksaan baku
mutu eksternal
9.
100%
Outcom 10.
e
9 Pelayanan Input 1. Pemberi pelayananrehabilitasi Sesuai
rahabilitasi medikpersyaratan
medik 2. Fasilitas dan peralatan rehabilitasi kelasrumah
medicsakit
Sesuai
persyaratan
kelasrumah
sakit
3. Tidak adanya kejadian kesalahan 100 %
Proses tindakan rehabilitasi medic
4. Kejadian Drop Out pasien terhadap ≤ 50 %
pelayanan Rehabilitasi Medik yang
Output direncanakan
Outcom 5. Kepuasan pelanggan ≥ 80 %

e
10 Pelayanan input 1. Pemberi pelayanan farmasi
Sesuai
Farmasi persyaratan
kelasrumah
sakit
Fasilitas dan peralatan pelayanan Sesuai
2. farmasipersyaratan
kelasrumah
sakit
Ketersediaan formulariumTersediadan
3. updated paling
lama 3 thn
Waktu tunggu pelayanan obat jadi≤ 30 menit
Waktu tunggu pelayanan obat ≤ 60 menit
Proses 4.
5.
JENIS INDIKATOR
Kriteria
Indikator
racikan
Output 6. Tidak adanya kejadian kesalahan 100 %
pemberian obat
e
11 Pelayanan gizi Input 1. Pemberi pelayanan giziSesuai dengan
penghitungan
pola ketenagaan
Ketersediaan pelayanan konsultasi Tersedia
2.
gizi
Ketepatanwaktupemberian ≥ 90 %
3. makanan pada pasien
Tidak adanya kejadian kesalahan 100 %
4. pemberian diit
Sisa makanan yang tidak dimakan ≤ 20 %
oleh pasien
Output 5.
Outcom 6.
e
12 Pelayanan Input 1. Tenaga penyedia pelayanan bank Sesuai standar
transfusi darah rumah sakit BDRS
darah 2. Ketersediaan fasilitas dan peralatanSesuai standar
bank darah rumah sakit BDRS
3. Kejadian reaksi transfusi ≤ 0,01 %
Proses 4. Pemenuhan kebutuhan darah untuk 100 %
Output pelayanan transfuse di rumah sakit
5. Kepuasan pelanggan
Outcom ≥ 80 %
e
13 Pelayanan Input 1. Ketersediaan pelayanan kelas III 100 % tersedia
pasien untuk keluarga miskin
keluarga 2. AdanyakebijakanRSuntuk
miskin pelayanan keluarga miskin
Ada
3. Waktu tunggu verifikasi kepesertaan
Proses ≤ 15 menit
pasien keluarga miskin
4. Tidak adanya biaya tambahan yang
ditagihkan pada keluarga miskin
5. Semua pasien keluarga miskin yang100%
Output dilayani 100%
Outcom ≥ 80 %
e
14 Pelayanan Input 1. Pemberi pelayanan rekam medis Sesuai dengan
rekam medik persyaratan
kelasrumah
sakit
≤ 10 menit
Proses 2. Waktu penyediaan dokumen rekam
medis rawat jalan
3. Waktu penyediaan dokumen rekam ≤ 15 menit
medik pelayanan rawat inap
JENIS INDIKATOR
Kriteria
Output Indikator
4. Kelengkapan pengisian rekam medik 100 %
24 jam setelah selesai pelayanan
5. Kelengkapan Informed Concent 100 %
setelah mendapatkan informasi
yang jelas
e
15 Pengelolaan Input 1. AdanyapenanggungjawabAdanyaSK
limbah pengelola limbah rumah sakit
Direktur sesuai
persyaratan
klasifikasiRS
(Permenkes No
1204 thn 2004)
Ketersediaan fasilitas dan peralatan Sesuai
2. pengelolaanlimbahrumah peraturan
sakit:padat, cair, gas medisperundangan
Pengelolaan limbah cairSesuai
peraturan
Proses 3.
perundangan
Pengelolaan limbah padatSesuai
peraturan
4. perundangan
Baku mutu limbah caira.BOD < 30 mg/l
b.COD < 80 mg/l
c.TSS < 30 mg/l
Output 5.
d.PH 6-9
Kelengkapan pengisian jabatan ≥ 90 %
sesuai persyaratan jabatan dalam
struktur organisasi
16 Administrasi Input 1. Adanya peraturan internal rumah Ada
dan sakit
manajemen Adanya peraturan karyawan rumah Ada
sakit
2. Adanya daftar urutan kepangkatan Ada
karyawan
3. Adanya perencanaan strategi bisnis Ada
rumah sakit
4. Adanyaperencanaan Ada
pengembangan SDM
Tindak lanjut penyelesaian hasil 100 %
5. pertemuan direksi
Ketepatanwaktupengusulan 100 %
6. kenaikan pangkat
Ketepatan waktu pengurusan gaji 100 %
Proses 7. berkala
Pelaksanaanrencana ≥ 90 %
pengembangan SDM
8.
9.
10.
JENIS INDIKATOR
Kriteria
11. Ketepatanwaktupenyusunan 100 %
laporan keuangan
Kecepatanwaktupemberian
12. informasi tagihan pasien rawat inap ≤ 2 jam
Cost recovery
Output 13. Kelengkapanpelaporan ≥ 60 %
14. akuntabilitas kinerja 100 %
Karyawan mendapat pelatihan
minimal 20 jam pertahun
15. Ketepatan waktu pemberian insentif ≥ 60 %
sesuai kesepakatan waktu
16. Ketersediaan pelayanan ambulans 100 %
dan mobil jenazah
17 PelayananInput 1. Penyedia pelayanan ambulans dan24 jam
ambulans dan mobil jenazah
mobil jenazah Ketersediaan mobil ambulans dan
2. mobil jenazah supir ambulans
terlatih
3. Mobil Ambulans
danmobil
jenazah terpisah
≤ 30 menit
Proses 4. Kecepatan memberikan pelayanan
ambulans/mobil jenazah di rumah
sakit
5. Waktu tanggap pelayanan ambulans ≤ 30 menit (DO
kepadamasyarakatyang mulai
masyarakatmembutuhkan
meminta
sampai dengan
ambulan
berangkat dari
RS)
6. Tidakterjadinyakecelakaan 100 %
ambulans/mobiljenazahyang
Output menyebabkankecacatanatau
kematian
7. Kepuasan pelanggan≥ 80 %
Outcom
e
18 Perawatan Input 1. Ketersediaanpelayanan 24 jam
Jenazah pemulasaraan jenazah
2. Ketersediaan fasilitas kamar jenazah
Sesuai
persyaratan
kelasrumah
sakit
3. Ketersediaan tenaga di instalasi Ada SK Direktur
perawatan jenazah
4. Waktutanggappelayanan ≤15menit
Proses pemulasaraan jenazahsetelah di kamar
5. Perawatan jenazah sesuai standar jenzah
universal precaution100%
JENIS INDIKATOR
Kriteria
6. Tidakterjadinya kesalahan 100 %
identifikasi jenazah
Outcom ≥ 80 %
e
19 Pelayanan Input 1. Ketersediaan pelayanan laundry Tersedia
laundry 2. AdanyaPenanggungjawab Ada SK Direktur
pelayanan laundry
3. Ketersediaan fasilitas dan peralatan
Tersedia
laundry
4. Ketepatan waktu penyediaan linen
Proses untuk ruang rawat inap dan ruang 100 %
pelayanan
5. Ketepatanpengelolaanlinen
infeksius 100 %
6. Ketersediaan linen
Output 2, 5 - 3 set x
jumlah tempat
tidur
untuk 100 %
7. Ketersediaan linen steril
kamar operasi
20 Pemeliharaan Input 1. Adanya Penanggung Jawab IPSRS SK Direktur
sarana rumah 2. Ketersediaan bengkel kerja Tersedia
sakit 3. Waktu tanggap kerusakan alat ≤ 15≥ 80 %
Proses menit
4. Ketepatan waktu pemeliharaan alat
sesuaijadwalpemeliharaan 100 %
ketentuan waktu kalibrasi
5. Ketepatan waktu kalibrasi alat
6. Alat ukur dan alat laboratorium
yang dikalibrasi tepat waktu 100 %
Output 1. Adanya anggota tim PPI yang 100 %
terlatih
21 Pencegahan Input Anggota Tim PPI
dan yangterlatih
pengendalian 75%
infeksi
2. KetersediaanAPDdisetiap ≥60 %
instalasi/departemen
3. Rencana program PPI Ada
4. Pelaksanaan program PPI sesuai 100 %
Proses
rencana
5. Penggunaan APD saat melaksanakan
tugas 100%
6. Kegiatan pencatatan dan pelaporan
Output infeksi nosokomial/health care ≥ 75%
associated infection (HAI) di rumah
sakit.
B. INDIKATOR PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI RS (PPI).
1. KEPATUHAN CUCI TANGAN.
2. KEPATUHAN PEMAKAIAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD).
3. INFEKSI LUKA INFUS (ILI).
4. INFEKSI LUKA OPERASI (ILO).
5. IADP.
6. CAUTI.
7. KEJADIAN TERTUSUK BENDA TAJAM.
C. INDIKATOR AREA KLINIS (IAK)

1. ASESMEN PASIEN (IAK 1).
a. Kelengkapan Pengisian Asesmen Awal Bagi Pasien Rawat Inap Dalam Waktu 1x24
Jam.
1Nama IndikatorKelengkapan pengisian asesmen awal bagi pasien rawat
inap dalam waktu 1x 24 jam
2ProgramAssessmen pasien (IAK 1)
3Dimensi :
Ketersediaan
Ketepatan
Waktu Kesinambungan
4TujuanMengetahui tingkat kelengkapan pengisian asesmen awal
pasien dalam tempo 24 jam
5Dasar Pemikiran / LiteraturSPM RS
6DefinisiAsesmen awal adalah proses yang meliputi pengumpulan
data pasien saat admisi yg terdiri dari hasil anamnesa,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang serta
diagnosa kerja dan planning awal terhadap pasien yang
harus sudah dilengkapi dalam waktu 1x24 jam
7Kriteria
Asesmen awal semua px ri di rsbb• Inklusi
Pasien rawat inap diagnostik• Ekslusi
8Tipe Indikator
ProsesOutput
9Jenis Indikator
Presentase
10 NumeratorJumlah pengisian asesmen awal yang lengkap terisi
dalam waktu 24 jam
11 DenominatorJumlah pasien rawat inap di rsbb
12 Cara PengukuranRekap harian
13 Target Pengukuran Indikator100%
14 Sumber Data
Rekam Medis
Observasi
15 Target sampel (N)30% dari pasien rawat inap
16 Tempat Pengambilan dataInstalasi rawat inap
17 Metodologi Pengumpulan Data
Retrospektif
18 Frekuensi Penilaian
Harian
19 Periode Pelaporan
Bulanan
20 Rencana Analisis Run chart
21 Data di sebar luas kan
dengan cara
b. Pengisian asessment awal pasien baru rawat jalan.

1 Nama Indikator( 3 ) Pengisian asessment awal pasien baru rawat jalan
2 ProgramIAK 1
3 Dimensi :
Kesinambungan
Keselamatan
TujuanMengetahui ketaatan petugas dalam mengisi
4 assessment awal pasien baru
Dasar Pemikiran / Literatur
DefinisiSemua pasien baru terisi data assessment awal
5
Kriteria
6
Semua pasien baru yang terasesment awal• Inklusi
7
Semua pasien lama• Ekslusi
Tipe Indikator
Proses
Jenis Indikator
8
Presentase
NumeratorJumlah asessment awal pasien baru yang tidak terisi
9 DenominatorJumlah asessment awal pasien baru
Cara PengukuranObservasi , validasi data
11 Sumber Data :
12 Instalasi Rawat Jalan
13 Instalasi Rekam Medis
14 Target sampel (N)
Tempat Pengambilan dataIRJ
Metodologi Pengumpulan Data
Concurrent
Frekuensi Penilaian
15
Harian Bulanan
16
Periode Pelaporan
17
Bulanan
Rencana AnalisisRun chart
18 Data di sebar luas kan dengan
cara
19
20
21
c. Pemberian edukasi pada pasien yang berisiko malnutrisi.

1 Nama IndikatorPemberian edukasi pada pasien yang berisiko malnutrisi.
2 ProgramIAK 1
3 Dimensi :
Efisiensi
Ketersediaan
4 Tujuan Agar pasien dan keluarga biasa melakukan diit sesuai
penyakitnya.
5 Dasar Pemikiran / Literatur Pasien mau mengatur pola makan sesuai penyakit yang
dideritanya.
Edukasi diberikan kepada pasien dan keluarganya
6 Definisi
7 Kriteria
• Inklusi Pasien dengan hasil skrining berisiko gangguan gizi
• Ekslusi Pasien yang tidak berisiko
Tipe Indikator
8 Input
Jenis Indikator Proses Output Outcome
9 Rate base
Numerator Presentase
10 Pasien dengan resiko gangguan gizi yang diberikan
edukasi
DenominatorSemua pasien dengan resiko gangguan gizi
11
Cara PengukuranPasien dengan resiko gangguan gizi yang diberikan
12
edukasi dibagi Semua pasien dengan resiko gangguan
gizi
dikalikan 100%
14 Sumber Data
Rekam Medis
Observasi
Dll…………………………..
Target sampel (N)
15 Tempat Pengambilan data
17 RetrospektifConcurent
Frekuensi Penilaian
HarianMingguanBulananTriwulanSemester
18 Tahunan
Periode Pelaporan
BulananTriwulanSemesterTahunan
19 Rencana Analisis
Data di sebar luas kan dengan
cara
20
21
d. Pasien Stroke Yang dilakukan assesmen Rehab Medik.

1 Nama IndikatorPasien Stroke Yang dilakukan assesmen Rehab Medik
2 ProgramIAK 1
ILM 3
Dimensi :
3 Kesinambungan
TujuanMengetahui jumlah pasien stroke yang mendapatkan
4 assesmen Rehabilitasi Medik
5 DefinisiKelengkapan lembar assesmen untuk semua pasien
6 stroke yang rawat inap di RS Baptis Batu,berdasarkan
kesepakatan komite medic bahwa semua pasien stroke
otomatis rawat bersama antara dr saraf dan dr SpKFR
7 Kriteria
• Inklusi Semua pasien rawat inap yang terdiaknose stroke
• Ekslusi Semua Pasien rawat inap yang tidak terdiaknose stroke
Tipe Indikator
8 Proses
Jenis Indikator
9 Presentase
Numerator
10 Jumlah pasien rawat inap terdiaknose stroke yang ada
lembar assesmen
11 Denominator Jumlah semua pasien stroke yang rawat inap
12 Cara Pengukuran
13 Target Pengukuran Indikator 100 %
14 Sumber Data :
System komputer SIM-RS
Checklist hitung manual
Target sampel (N)
15 Tempat Pengambilan data Semua populasi
16 Metodologi Pengumpulan Data Rawat inap
17 Concurrent
Frekuensi Penilaian
HarianBulanan
Bulanan
19 Rencana Analisis
Data di sebar luas kan
dengan cara
20 Run chart
21
e. Kelengkapan pengisian assesmen pra sedasi/pra anestesi.

1 Nama IndikatorKelengkapan pengisian assesmen pra sedasi/pra anestesi
2 ProgramIAK 1 & IAK 7
3 Dimensi :
Manfaat
Keselamatan
TujuanKeselamatan Pasien dan mengetahui riwayat pengobatan
4 pasien
Dasar Pemikiran / LiteraturKebijakan Pelayanan Anestesi
DefinisiKelengkapan pengisian assesmen yang dimulai dari
5
anamnesa, pemeriksaan fisik dan penunjang,
6
perencanaan tindakan sedasi/anestesi dan pelaksanaan
tindakan yang dilakukan
Kriteria
Semua formulir assesmen pra sedasi/pra anestesi yang• Inklusi
7 lengkap terisi dan di tanda tangani
Semua formulir assesmen pra sedasi/pra anestesi yang• Ekslusi
tidak lengkap
TipeIndikator
Proses
8
9 JenisIndikator
Presentase
10 Numerator Semua formulir assesmen pra sedasi/pra anestesi yang
terisi lengkap dan di tanda tangani
11 Denominator Semua pasien yang dilakukan assesmen pra sedasi/pra
anestesi
Evaluasi
12 Cara Pengukuran 100 %
13 Target Pengukuran Indikator
14 Sumber Data
Rekam Medis
Observasi
Target sampel (N)Semua populasi
15 Tempat Pengambilan dataIKO, IRNA
17 Retrospektif
Frekuensi Penilaian
Bulanan
Bulanan
19 Rencana Analisis
Data di sebar luaskan dengan
20 cara
21
2. PELAYANAN LABORATORIUM (IAK 2).

a. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium.
1Nama Indikator / pengukuran Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
2ProgramIAK 2 & IAM 5
3Dimensi :
Ketepatan Waktu
4TujuanTergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
5Dasar Pemikiran / LiteraturKemenkes nomer 129 Tahun2008 Tentang standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit
6DefinisiPemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah
pelayanan pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia
darah. Waktu tunggu pemeriksaan laboratorium adalah
tenggang waktu mulai pasien diambil darah sampai
dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi.
7Kriteria
Semua pemeriksaan laboratorium yang dikerjakan di• Inklusi
laboratorium RSBB
Waktu tunggu pemeriksaan laboratorium yang dirujuk• Ekslusi
8Tipe Indikator
Proses
9Jenis Indikator
Rate base
10 NumeratorJumlah kumulatif waktu tunggu hasil pemeriksaan
laboratorium pasien yang disurvey dalam 1 bulan
11 DenominatorJumlah pasien yang diperiksa di laboratorium yang
disurvey dalam bulan tersebut
12 Cara Pengukuran Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pemeriksaan
laboratorium pasien yang disurvey dalam 1 bulan dibagi
jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium yang
disurvey dalam bulan tersebut.
≤ 140 menit
14 Sumber Data
Observasi
Target sampel (N)
15 n = N/1+N(0,05)2
Ket : N= Jumlah pasien
IRJ,IRD,IRNA, LABORATORIUM
Retrospektif
Frekuensi Penilaian
18
Bulanan
Periode Pelaporan
19 Bulanan
20 Data di sebar luas kan dengan Rapat kerja bulanan.
21 caraBulletin Internal RS Baptis Batu.
b. Kesalahan input parameter pemeriksaan laboratorium ke LIS.

1 Nama Indikator / pengukuran Kesalahan input parameter pemeriksaan laboratorium ke
LIS
ProgramIAK 2
2
Dimensi :
3
Efisiensi
Ketepatan Waktu
Keselamatan
TujuanTergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium
4 Dasar Pemikiran / LiteraturTidak boleh ada kesalahan input parameter
5 DefinisiKesalahan input parameter laboratorium adalah
6 kesalahan memasukkan jenis pemeriksaan yang
dikehendaki pada program LIS
Kriteria
Semua jenis pemeriksaan yang di input ke komputer• Inklusi
7 administrasi
Parameter pemeriksaan laborat yang tidak diinput di• Ekslusi
computer administrasi.
Tipe Indikator
Proses
Jenis Indikator
8 Presentase
NumeratorJumlah parameter yang salah input
DenominatorJumlah seluruh parameter yang diinput ke LIS
9
Cara PengukuranJumlah parameter yang salah input dibagi jumlah seluruh
parameter yang diinput ke LIS X 100%
11
12
13
14 Sumber Data
Observasi
15 Target sampel (N) Semua pemeriksaan /populasi
16 Tempat Pengambilan data Inatalasi Laboratorium
Concurent
Frekuensi Penilaian
18 Harian
Periode Pelaporan
Bulanan
19
Rencana Analisis
20 cara Run chart
21 Rapat kerja bulanan
Bulletin Internal RS Baptis Batu
c. Penolakan sampel / “Reject sampel”.

1 Nama Indikator / pengukuran Penolakan sampel / “Recejct sampel”
2 ProgramIAK 2
3 Dimensi :
Keselamatan
TujuanTergambarnya pelaksanaan prosedur pengambilan
4 sampel yang benar.
Dasar Pemikiran / LiteraturUntuk mendapatkan hasil laboratorium akurat,sampel
5 harus memenuhi syarat.
DefinisiPenolakan sampel/rejection sampel adalah: kegiatan
menolak/ mengembalikan specimen karena tidak
6 memenuhi syarat. Sampel akan ditolak bila :
1. Sampel tanpa identitas/ salah identitas
2. Sampel salah tabung/ salah container
3. Salah volume ( salah ratio darah : antikoagulan )
4. Spesimen darah “cloth” dalam tabung dengan
antikoagulan
5. Sampel lisis
Kriteria
Semua sampel yang tidak memenuhi standart/memenuhi• Inklusi
kriteria ditolak
7 -• Ekslusi
Tipe Indikator
Proses
Jenis Indikator
Presentase
8 NumeratorJumlah sampel yang ditolak
DenominatorJumlah semua sampel yang diterima
9 Cara PengukuranJumlah sampel yang ditolak dibagi jumlah sampel yang
diterima X 100%
Target Pengukuran Indikator1%
10
Sumber Data
11
12
13
14
Buku tracing sampel di laboratorium

15 Target sampel (N) Semua populasi sampel
16 Tempat Pengambilan data IRJ,IRD,IRNA,LABORATORIUM
Retrospektif
Frekuensi Penilaian
18 Bulanan
Periode Pelaporan
19 Bulanan
Rencana Analisis
20 Run chart
21 cara Rapat kerja bulanan
Bulletin Internal RS Baptis Batu
d. Kepatuhan penggunaan APD.

1 Nama IndikatorKepatuhan pemakaian Alat Pelindung Diri (APD)
2 ProgramISKP 5
IAK 10
IAM 9
Dimensi :
3 Manfaat
Keselamatan
TujuanMengetahui kepatuhan pemakaian APD
4 Dasar Pemikiran / Literatur1. SK Menkes No. 129/Menkes/SK/II/2008 tentang SPM
5 RS
2. Akreditasi PPI Standart 9 (Sarung tangan, masker,
pelindung mata, peralatan pelindung lainnya, sabun
& desinfektan, tersedia & digunakan secara tepat jika
digunakan)
DefinisiKepatuhan pemakaian APD berdasarkan risiko paparan :
1. Risiko paparan kontak : Sarung tangan
2. Risiko paparan udara : masker
6
3. Risiko paparan kontak & udara : Sarung tangan,
masker
4. Risiko paparan mukosa : pelindung wajah
(google/face shield & masker)
5. Paparan besar : APD lengkap mulai dari penutup
kepala, pelindung wajah, gaun & apron, pelindung
kaki)
6. Tindakan aseptic resiko besar (pemasangan CVC) :
APD lengkap mulai dari penutup kepala, pelindung
wajah, gaun & apron, pelindung kaki)
Kriteria
• Inklusi
• Ekslusi
Tipe Indikator ; Proses
Jenis Indikator ; Presentase
7
NumeratorTotal kepatuhan pemakaian APD sesuai risiko paparan
DenominatorTotal kegiatan yang dimonitoring
Cara PengukuranTotal pemakaian APD sesuai risiko paparan / total
8 kegiatan yang dimonitoring X 100
9
10
11
12
13 Target Pengukuran Indikator >80%
14 Sumber Data : Observasi , Form monitoring
15 Target sampel (N)30 kegiatan/bulan
16 Tempat Pengambilan dataUnit di RS yang memerlukan APD
17 Metodologi Pengumpulan Data : Concurent
18 Frekuensi Penilaian : Bulanan
19 Periode Pelaporan : BulananTahunan
20 Rencana AnalisisTriwulan
21 Data di sebar luas kan1. Di rapat kerja
dengan cara2. Rapat ruangan
3. PELAYANAN RADIOLOGI DAN DIAGNOSTIK IMAGING (IAK 3).

a. Jumlah Foto Rontgen Yang Direview Oleh Radiolog.
1 NamaIndikatorJUMLAH FOTO RONTGEN YANG DIREVIEW OLEH
RADIOLOG
ProgramIAK 3
2 Dimensi :
3 Kesinambungan
Keselamatan
TujuanMengetahui jumlah pemeriksaan radiologi (rontgen, USG
4 dan CT-Scan) yang direview oleh radiolog selama satu (1)
bulan.
DasarPemikiran / LiteraturSPM RS
DefinisiJumlah pemeriksaan radiologi (rontgen, USG dan CT-
5 Scan) yang direview oleh radiolog selama satu (1) bulan.
6 Kriteria-
Jumlah semua pemeriksaan radiologi• Inklusi
-• Ekslusi
7
TipeIndikator
Input
Jenis Indikator
8 Presentase
NumeratorJumlah pemeriksaan yang memerlukan review ekspertise
radiolog
9
DenominatorJumlah pemeriksaan di instalasi radiologi (rontgen, USG
dan CT-Scan ) selama satu (1 ) bulan
10 Cara PengukuranRekapan register radiologi.
11 Sumber Data :
Register pemeriksaan radiologi (rontgen, USG dan CT-Scan)
Target sampel (N)Semua Populasi
12
Tempat Pengambilan dataInstalasi Radiologi
13
14
Concurrent
Frekuensi Penilaian
15 Bulanan
16 PeriodePelaporan
17 Bulanan
18
19
21 Data di sebarluaskan dengan-
cara
4. PROSEDUR BEDAH (IAK 4).

a. Kepatuhan proses time out.
1 Nama IndikatorKepatuhan proses time out
2 ProgramIAK 4 & ISKP 4
3 Dimensi :
Keselamatan
TujuanKeselamatan Pasien
4 Dasar Pemikiran / LiteraturPanduan ceklist keselamatan pasien operasi/surgical
5 safety checklist
DefinisiProses ceklist keselamatan pasien sebelum operasi yang
terdiri dari : sign in (sebelum pasien di induksi anestesi),
6 time out (sebelum dilakukan incisi), sign out (sebelum
meninggalkan kamar operasi).
Kriteria
Semua formulir ceklist keselamatan pasien• Inklusi
7 Semua pasien yang tidak dilakukan ceklist keselamatan• Ekslusi
pasien
Pasien dengan tindakan minor
TipeIndikator
Proses
JenisIndikator
8 Presentase
NumeratorSemua pasien yang dilakukan proses time out
DenominatorSemua pasien yang dilakukan tindakan pembedahan
9 Cara PengukuranEvaluasi
Target Pengukuran Indikator100 %
10 Sumber Data
11 Rekam Medis
12 Observasi
13 Target sampel (N)Semua populasi
14 Tempat Pengambilan dataIKO, REKAM MEDIK
Retrospektif
Frekuensi Penilaian
15 Bulanan
17 Bulanan
Rencana Analisis
18 cara
19
20
21
b. Penandaan area operasi/site marking.

1 Nama IndikatorPenandaan area operasi/site marking
3 Dimensi :
Keselamatan
4 Tujuan Keselamatan Pasien
5 Dasar Pemikiran / Literatur Panduan penandaan area operasi/site marking
6 Definisi Proses pemberian tanda area operasi untuk
mengklarifikasikan daerah yang akan di incisi
7 Kriteria
• Inklusi Semua formulir penandaan area operasi perempuan dan
laki-laki
• Ekslusi Semua pasien yang tidak dilakukan penandaan area
operasi
Semua prosedur yang tidak memerlukan penandaan
8 TipeIndikator
Proses
9 JenisIndikator
Presentase
Numerator
10 Semua pasien yang dilakukan penandaan area
operasi/site marking
11 Denominator Semua prosedur/tindakan operasi yang memerlukan
penandaan area operasi/site marking
Evaluasi
14 Sumber Data
Rekam Medis
Observasi
17 Retrospektif
Frekuensi Penilaian
Bulanan
Bulanan
19 Rencana Analisis
20 cara
21
c. Angka penundaan operasi.

1 Nama IndikatorAngka penundaan operasi
2 ProgramIAK 4
3 Dimensi :
Ketepatan
Waktu
TujuanMengetahui alasan penundaan operasi
4 Dasar Pemikiran / LiteraturKebijakan Pelayanan Kamar Operasi
5 DefinisiJumlah dan alasan dari penundaan operasi
6 Kriteria
7 Jumlah penundaan operasi• Inklusi
• Ekslusi Jumlah operasi yang sesuai dengan jadwal operasi
8 TipeIndikator
Proses
JenisIndikator
9 Presentase
Numerator
10 Semua operasi yang mengalami penundaan dalam 1
bulan
11 Denominator Semua pasien operasi
12 Cara Pengukuran Evaluasi
14 Sumber Data
Rekam Medis
Observasi
17 Retrospektif
Bulanan
Bulanan
Rencana Analisis
20 Data di sebar luaskan dengan
21 cara
d. Ketidaksesuaian diagnosa pra dan pasca bedah.

1 Nama IndikatorKetidaksesuaian diagnosa pra dan pasca bedah
2 ProgramIAK 4
3 Dimensi :
Kelayakan
Keselamatan
TujuanMengetahui kinerja dari dr. operator
4 Dasar Pemikiran / Literatur
5 DefinisiKesesuaian diagnosa pra bedah dan pasca bedah dengan
6 tindakan pembedahan yang dilakukan
Kriteria
Semua diagnosa pra dan pasca bedah yang sesuai• Inklusi
7 Semua diagnosa pra dan pasca bedah yang tidak sesuai• Ekslusi
TipeIndikator
Proses
Jenis Indikator
8
Presentase
NumeratorSemua diagnosa pra dan pasca bedah yang tidak sesuai
9 DenominatorSemua pasien yang menjalani tindakan operasi
Cara PengukuranEvaluasi
10 Target Pengukuran Indikator80 %
11 Sumber Data
12
13
14
Rekam Medis
Observasi
16 Tempat Pengambilan dataIKO, Rekam Medik
Retrospektif
Frekuensi Penilaian
18 Bulanan
Periode Pelaporan
Bulanan
19
Rencana Analisis
20 cara
21
5. PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA (IAK 5).

a. Pemberian terapi antibiotik pada Pasien dengan diagnose DHF (Dengue
Haemorhagic Fever).
Nama IndikatorPemberian terapi antibiotik pada Pasien dengan diagnose
1
DHF (Dengue Haemorhagic Fever)
ProgramIAK 5
2 Dimensi :
3 Efisiensi
Manfaat
Keselamatan
TujuanMengetahui persentase pemberian terapi antibiotik pada
Pasien dengan diagnose DHF (Dengue Haemorhagic
4 Fever)
Dasar Pemikiran / LiteraturPermenkes 58 tahun 2014 tentang Standar Pelayanan
Kefarmasian di Rumah Sakit
5 Definisipersentase pemberian terapi antibiotik pada Pasien
dengan diagnose DHF (Dengue Haemorhagic Fever)
tanpa komorbiditas infeksi bacterial
6
Kriteria
Semua pasien rawat inap dengan diagnose DHF yang• Inklusi
mendapatkan terapi antibiotik
7 pasien rawat inap dengan diagnose DHF yang• Ekslusi
mendapatkan terapi antibiotic, dengan komorbiditas
infeksi
Tipe Indikator
Proses
Jenis Indikator
Presentase
8 NumeratorSemua pasien rawat inap dengan diagnose DHF yang
mendapatkan terapi antibiotik (tanpa komorbiditas
infeksi)
9
DenominatorJumlah pasien rawat inap dengan diagnosa DHF (tanpa
komorbiditas infeksi)
10 Cara PengukuranRekapan harian
11
12
13
14 Sumber Data :
Rekam Medik
15 Target sampel (N) Semua pasien rawat inap dengan diagnosa DHF (tanpa
komorbiditas infeksi)
16 Tempat Pengambilan data IFRS dan Rekam Medik
Concurrent
Frekuensi Penilaian
18
Harian Bulanan
Periode Pelaporan
19 Bulanan
21 dengan cara
6. KESALAHAN MEDIKASI (MEDICATION ERORR) DAN KEJADIAN NYARIS CEDERA (KNC)

(IAK 6).
a. Ketepatan dispensing obat.
Nama IndikatorKetepatan dispensing obat.
1
ProgramISKP 3
2
Dimensi :
3
EfisiensiKetepatan Waktu
KesinambunganEfektifitasKeselamatan
TujuanMengetahui ketepatan dispensing obat pada pasien
4 rawat jalan dan rawat inap mengacu pada prosedur
telaah obat.
5 DefinisiJumlah item resep yang dilayani sesuai dengan telaah
obat. Telaah obat adalah tepat obat, tepat jumlah/dosis,
6 tepat rute dan tepat waktu/frekuensi.
Kriteria
Semua item resep obat yang dilayani di Instalasi Farmasi• Inklusi
RS
7 Semua item resep obat yang tidak dilayani di RSBB (resep•
Ekslusi
luar).
Tipe Indikator
Proses
Jenis Indikator
8 Presentase
Numeratorjumlah item obat yang dilayani sesuai dengan telaah
9 obat.
DenominatorJumlah total item resep yang dilayani di IFRS.
10 Cara PengukuranRekapan harian
Target Pengukuran Indikator 100 %
Sumber Data :
11 Rekam Medik
12 Target sampel (N)Semua item resep R/ yang dilayani.
13
14
15
16 Tempat Pengambilan dataIFRS
Concurrent
Frekuensi Penilaian
18
HarianBulanan
Periode Pelaporan
19 Bulanan
21 dengan cara
b. Ketepatan Waktu Pelayanan Obat Rawat Inap.

1 Nama IndikatorKETEPATAN WAKTU PELAYANAN OBAT RAWAT INAP
2 ProgramIAK 5
3 Dimensi :
Ketepatan Waktu
Kesinambungan
Keselamatan
TujuanMengetahui Ketepatan waktu pelayanan obat pada
4 Pasien Rawat Inap
Dasar Pemikiran / LiteraturPermenkes Nomor 58 Tahun 2014 tentang Standar
Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit
5 DefinisiWaktu pelayanan obat pada pasien rawat inap, meliputi
resep pasien baru MRS dan resep terapi baru, mulai
6 resep diserahkan oleh perawat atau sirkuler sampai
dengan obat diterima oleh pasien rawat inap
Kriteria
Semua Resep Obat Pasien baru MRS dan Resep obat• Inklusi
terapi baru yang dilayani di Farmasi Rawat Inap
7 • Ekslusi• Terapi lanjutan
• Obat Cito
• Resep obat pulang rawat inap
Tipe Indikator
Proses
Jenis Indikator
Presentase
8 NumeratorJumlah kumulatif waktu pelayanan obat pada pasien
rawat inap yang disurvey
9 DenominatorJumlah pasien yang disurvey
Cara PengukuranJumlah kumulatif waktu pelayanan obat pada pasien
rawat inap yang disurvey dalam satu bulan dibagi dengan
10
jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut
Target Pengukuran Indikator Kurang dari 120 menit
11 Sumber Data
12 Observasi
Target sampel (N)n = N/1 + N (0,05)2
N = Jumlah pasien
Tempat Pengambilan dataInstalasi Farmasi Rawat Inap
13
14
15
16
Concurent
HarianBulanan
Periode Pelaporan
19 Bulanan
Rencana AnalisisRun Chart
21 dengan cara
c. Pemantauan pencatatan suhu lemari es terhadap vaksin imunisasi.

1 Nama Indikator( 7 ) Pemantauan pencatatan suhu lemari es terhadap
vaksin imunisasi
ProgramIAK 6 & IAM 9
2
Dimensi :
3
Manfaat
Keselamatan
TujuanMengetahui kepatuhan pengisian lembar pemantauan
4 suhu lemari es
Dasar Pemikiran / LiteraturVaksin harus tersimpan dalam suhu optimum
DefinisiPengisian lembar pemantauan suhu adalah suatu
5 kegiatan menuliskan suhu lemari es pada lembar
6 pemantauan suhu
Kriteria
Lemari es yang di gunakan untuk menyimpan vaksin• Inklusi
7 -• Ekslusi
Tipe Indikator
Proses
Jenis Indikator
8 Presentase
NumeratorJumlah kolom dalam lembar yang terisi lengkap
9 DenominatorJumlah shift dinas dalam satu bulan
Cara PengukuranJumlah kolom dalam lembar pemantauan yang terisi
lengkap di bagi jumlah shift dinas dalam satu bulan x
10 100%
12 Sumber Data :
Observasi
Chek list
13
14
Retrospektif
Frekuensi Penilaian
15 Bulanan
17 Bulanan
18
19
20
cara
d. Ketepatan pemberian obat.

1 NamaIndikatorKetepatan pemberian obat
2 ProgramIAK 6
3 Dimensi :
Efisiensi
Keselamatan
TujuanMencegah terjadinya insiden salah pemberian obat
4 DasarPemikiran / LiteraturPERMENKES No. 1691/MENKES/PER/VIII/2011
5 DefinisiYang dimaksud tidak tepat apabila: salah obat, salah
6 jumlah, salah admin,salah rute pemberian, salah identitas
pada kartu obat, dan salah pasien.
Kriteria
Semua pasien rawat inap yang mendapatkan obat• Inklusi
7 -• Ekslusi
Tipe Indikator
Proses
JenisIndikator
8 Rate basePresentase
NumeratorJumlah pasien dengan pemberian obat yang tepat
9 DenominatorJumlah pasien dalam satu bulan
Cara PengukuranJumlah pasien dengan pemberian obat yang tepat dibagi
10 Jumlah pasien dalam satu bulan x 100 %
11 Target PengukuranIndikator100 %
12 Sumber Data :
Insiden report
13 TempatPengambilan dataSemua unit perawatan
14 MetodologiPengumpulan Data
Retrospektif
Frekuensi Penilaian
15 Bulanan
16 PeriodePelaporan
17 Bulanan
18 Data di sebarluaskan dengan
cara
19
20
21
7. PENGGUNAAN ANESTESI DAN SEDASI (IAK 7).

a. Kelengkapan pengisian assesmen pra sedasi/pra anestesi
1 Nama IndikatorKelengkapan pengisian assesmen pra sedasi/pra anestesi
2 ProgramIAK 1 & IAK 7
3 Dimensi :
Manfaat
keselamatan
TujuanKeselamatan Pasien dan mengetahui riwayat pengobatan
4
pasien
5 Dasar Pemikiran / Literatur Kebijakan Pelayanan Anestesi
6 Definisi Kelengkapan pengisian assesmen yang dimulai dari
anamnesa, pemeriksaan fisik dan penunjang,
perencanaan tindakan sedasi/anestesi dan pelaksanaan
tindakan yang dilakukan
7 Kriteria
• Inklusi Semua formulir assesmen pra sedasi/pra anestesi yang
lengkap terisi dan di tanda tangani
• Ekslusi Semua formulir assesmen pra sedasi/pra anestesi yang
tidak lengkap
8 TipeIndikator
Proses
9 JenisIndikator
Presentase
Numerator
10 Semua formulir assesmen pra sedasi/pra anestesi yang
terisi lengkap dan di tanda tangani
11 Denominator Semua pasien yang dilakukan assesmen pra sedasi/pra
anestesi
Evaluasi
14 Sumber Data
Rekam Medis
Observasi
17 Retrospektif
Frekuensi Penilaian
Bulanan
Bulanan
19 Rencana Analisis
20 cara
21
8. PENGGUNAAN DARAH DAN PRODUK DARAH (IAK 8).

a. Efektifitas penggunaan darah.
1 Nama Indikator / pengukuran Efektifitas Penggunaan Darah
2 ProgramIAK 8
3 Dimensi :
Ketersediaan
Manfaat
Efektifitas
TujuanUntuk mengetahui efektifitas penggunaaan darah yang
4 diminta oleh dokter klinisi
DefinisiEfektifitas penggunaan darah adalah proses pemberian
5
6
darah kepada pasien sesuai dengan jumlah yang diminta
oleh klinisi
7 Kriteria
• Inklusi Jumlah kantong darah yang diminta oleh klinisi
• Ekslusi Jumlah kantong darah yang rusak (expired)
Tipe Indikator
8 Proses
Jenis Indikator
9 Presentase
Numerator
10 Denominator Jumlah kantong darah yang dipakai
11 Cara Pengukuran Jumlah darah yang diminta
13 Sumber Data
14 Form permintaan darah 100%
Target sampel (N)
Tempat Pengambilan data
15 Populasi kantong darah yang diminta
Retrospektif
16 Laboratorium
Frekuensi Penilaian
17
Bulanan
Periode Pelaporan
18 Bulanan
Rencana Analisis
19 cara
20 Run chart
9. KETERSEDIAAN, ISI DAN PENGGUNAAN REKAM MEDIS PASIEN (IAK 9).

a. Kelengkapan pengisan Resume Medis setelah pasien KRS.
1Nama IndikatorKelengkapan pengisan Resume Medis setelah pasien KRS
2ProgramIAK 9
3Dimensi :
Ketepatan Waktu
Keselamatan
4TujuanMengetahui ketaatan dokter dalam pengisian resume
medis rawat inap
5Dasar Pemikiran / LiteraturPERMENKES 269 / 2008
6DefinisiProses pengisian resume medis yang dilakukan oleh DPJP
tanpa adanya kekosongan penulisan di setiap pertanyaan
yang ada dalam formulir resume medis
7Kriteria
Semua Resume rawat inap• Inklusi
Resume Diagnostik• Ekslusi
8Tipe Indikator
Proses
9Jenis Indikator
Persentase
10 NumeratorJumlah resume rawat inap
11 Denominator Jumlah resume rawat inap yang tidak lengkap
12 Cara Pengukuran Jumlah resume rawat inap yang tidak lengkap / Jumlah
resume rawat inap x 100%
100 %
14 Sumber Data
Rekam Medis
15
Tempat Pengambilan dataRekam Medis
16
17
Retrospektif
Frekuensi Penilaian
18 Bulanan
Periode Pelaporan
Bulanan
19 Rencana Analisis
20 cara
21
10. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI, SURVEILANS DAN PELAPORAN (IAK 10).
a. Kepatuhan perawat dalam melaksanakan pencegahan VAP.
1 Nama IndikatorKepatuhan perawat dalam melaksanakan pencegahan
VAP
ProgramIAK 10 & ISKP 5
2 Dimensi :
3 Keselamatan
TujuanMengetahui kepatuhan perawat dalam melaksanakan
4 pencegahan VAP
Dasar Pemikiran / LiteraturSPM RS
DefinisiPerawat melaksanakan pencegahan VAP pada pasien
5 yang terpasang ventilator & mengisi lembar pencegahan
6 VAP
Kriteria
Pasien yang dilakukan pemasangan ETT,ventilator• Inklusi
7 -• Ekslusi
Tipe Indikator
Outcome
Jenis Indikator
8 Presentase
NumeratorJumlah pasien yang dilakukan pencegahan VAP & mengisi
9 lembar pencegahan VAP
DenominatorJumlah pasien yang terpasang ventilator VAP dalam 1
bulan
10 Cara PengukuranJumlah pasien yang dilakukan pencegahan VAP & mengisi
lembar pencegahan VAP dibagi jumlah pasien yang
11 terpasang ventilator dalam satu bulan x100%
12 Sumber Data
Observasi
13
14
Checklist
15 Target sampel (N)Semua Populasi
16 Tempat Pengambilan dataIRI
Concurrent
Frekuensi Penilaian
18 Harian Bulanan
Periode Pelaporan
19 Bulanan
20 cara
21
b. Kepatuhan pemakaian APD pada tindakan pemasangan CVC & Venocath.

1 NamaIndikatorKepatuhan pemakaian APD pada tindakan pemasangan
CVC & Venocath.
2
Dimensi :
3
Kelayakan
Keselamatan
TujuanMengetahui kepatuhan pemakaian APD pada tindakan
4 pemasangan CVC & Venocath
DefinisiPetugas pelaksana tindakan pemasangan CVC &
5 Venocath memakai APD sesuai standart
6 Kriteria
Semua tindakan pemasangan CVC & Venocath• Inklusi
7 -• Ekslusi
TipeIndikator
Proses
JenisIndikator
8 Presentase
NumeratorJumlah pelaksanaan tindakan pasang CVC & Venocath
9 yang memakai APD lengkap
DenominatorJumlah pelaksanaan tindakan pasang CVC & Venocath
dalam satu bulan.
10
Cara PengukuranJumlah pelaksanaan tindakan pasang CVC & Venocath
yang memakai APD lengkap dibagi jumlah pelaksanaan
11 tindakan pasang CVC & Venocath dalam 1 bulan
Target PengukuranIndikator100%
12 Sumber Data
Observasi
Checklist
13 TempatPengambilan dataIRI
Concurrent
FrekuensiPenilaian
15
16
17
18
Harian Bulanan
Bulanan
Rencana Analisis
20 Run chart
21 Dilaporkan dalam rapat kerja bulanan.
cara
c. Kepatuhan Penggunaan APD di laboratorium.

1 Nama Indikator / pengukuran Kepatuhan Penggunaan APD di laboratorium
2 Program ISKP 5 & IAK 10
3 Dimensi :
Keselamatan
Tujuan
4 Mengetahui tingkat kepatuhan petugas dalam pemakaian
APD
5 Dasar Pemikiran / Literatur Standar Akreditasi
6 Definisi Kepatuhan petugas dalam menggunakan APD meliputi
kegiatan :
1. Pengambilan sampling darah ,APD yg digunakan
(Gaun dan sarung tangan)
2. Pemeriksaan di ruang analitik, APD yg digunakan
(Gaun dn sarung tangan)
3. Pemeriksaan BTA, APD yg digunakan (Gaun
sarung tangan,masker)
4. Pencucian tabung, PD yg digunakan (Apron
pelindung kaki,masker,google,sarung tangan
rumah tangga.
7 Kriteria
• Inklusi Seluruh petugas yang menggunakan APD sesuai
dengan
• Ekslusi kegiatan yang dilakukan
Tipe Indikator -
8
Input Proses Output Outcome
Jenis Indikator
9 Rate base
10 Denominator Jumlah kegiatan yang mengguakan APD lengkap
11 Jumlah kegiatan yang harus menggunakan APD Jumlah
kegiatan yang harus menggunakan APD x100%
Cara PengukuranJumlah kegiatan yang mengguakan APD lengkap dibagi
13 Sumber Data
14 Observasi
Target sampel (N)Semua petugas
Tempat Pengambilan dataLaboratorium
15
16
Concurent
17
Frekuensi Penilaian
Harian
19
Bulanan
Rapat kerja bulanan
cara
d. Angka kejadian Infeksi Luka Operasi (ILO).

1 Nama IndikatorAngka kejadian Infeksi Luka Operasi (ILO)
3 Dimensi : Keselamatan
4 Tujuan1. Mengetahui angka ILO di RSBB
2. Mengevaluasi mutu pelayanan di RSBB
Dasar Pemikiran / LiteraturSK Menkes No. 129/Menkes/SK/II/2008 tentang SPM RS
5
6 Definisi Infeksi Luka operasi adalah Infeksi akibat tindakan

Pembedahan, dapat mengenai berbagai lapisan jaringan
tubuh superficial atau dalam dengan tanda-tanda :
1. Demam
2. Luka operasi nyeri, bengkak, merah, keluar cairan
3. Luka operasi terbuka/sengaja dibuka
4. Dokter menyatakan infeksi luka operasi
7 Kriteria
• Inklusi 1. Semua pasien yang dilakukan operasi di RSBB
2. Semua pasien yang dilakukan operasi dengan insisi
3. Masa observasi 30 hari post op untuk pasien operasi
non implant, dan 1 tahun dengan implant
1. Pasien yang dilakukan operasi di RS lain
• Ekslusi 2. Pasien rawat inap dengan ILO yang dioperasi/ didapat
dari RS lain
8 Tipe Indikator : Output

9 Jenis Indikator : Presentase
10 Numerator Kejadian Infeksi Luka Operasi
11 Denominator Total tindakan operasi dengan insisi
12 Cara Pengukuran 1. Numerator/Denumerator X 100
13 Target Pengukuran Indikator < 1,5%
14 Sumber Data
Rekam Medis
Observasi
Form monitoring
Target sampel (N)
15 Semua pasien yang dilakukan operasi dengan insisi di

RSBB
16 Tempat Pengambilan dataRuang rawat inap, Poliklinik, IGD
HarianBulanan
Periode Pelaporan
19 BulananTriwulanSemesterTahunan
Rencana AnalisisRate chart
21 dengan cara2. Rapat ruangan
3. Rapat komite medis
e. Kejadian Hospital Associated Pneumonia (HAP).

1 Nama IndikatorKejadian Hospital Associated Pneumonia (HAP)
2 ProgramISKP 5 & IAK 10 & ILM 8
3 Dimensi : keselamatan
4 Tujuan1. Mengetahui kejadian HAP di RSBB
2. Mengetahui mutu pelayanan di RSBB
5
6 Definisi Seseorang yang setelah lebih dari 48 jam dirawat di
rumah sakit menunjukkan gejala :
1. Demam (>38’C)
2. batuk dan sesak napas, disertai dahak purulen
3. padapemeriksaanlaboratoriumditemukan
lekositosis ( > 12.000/mm3) atau lekopenia
(<4000/mm3)
4. pada pemeriksaan badan didapatkan ronkhi dan pada
gambaran radiologi toraks ditemukan infiltrate baru
7 Kriteria
• Inklusi Pasien rawat inap di RSBB dengan pemasangan ventilator,
NGT, Endotracheal tube, mayo dan tirah baring
• Ekslusi Pasien yang rawat inap di RSBB dengan inkubasi
pneumonia
10 Numerator Kejadian HAP
11 Denominator Pasien rawat inap yang dipasang ventilator, NGT,
endotracheal tube, mayo & tirah baring
Numerator/Denominator X 100
12 Cara Pengukuran
Numerator/Hari rawat pasien yang beresiko HAP X 1000
< 1%
14 Sumber Data
Rekam Medis
Observasi
Form monitoring
Target sampel (N)
15 Semua pasien rawat inap yang terpasang ventilator, NGT,
16 Tempat Pengambilan dataRuang rawat inap
HarianBulanan
Periode Pelaporan
f. Kejadian Ventilator Associated Pneumonia (VAP).
1 Nama IndikatorKejadian Ventilator Associated Pneumonia (VAP)
2 ProgramIAK 10, ISKP 5 & ILM 8
4 Tujuan1. Mengetahui kejadian VAP di ruang IRI RSBB
5
6 Definisi Timbulnya infeksi kuman di paru-paru/pneumonia pada
pasien yang menggunakan intubasi/invasive mechanical
ventilation lebih dari 48 jam dan sebelumnya tidak ada
tanda-tanda infeksi. (tidak dalam masa inkubasi)
7 Kriteria
• Inklusi Pasien terpasang ventilator > 2x 24 jam
• Ekslusi Pasien inkubasi pneumonia sebelum terpasang ventilator
Tipe Indikator : Output
9 Numerator
10 Denominator Kejadian VAP
11 1. Pasien terpasang ventilator > 2 x 24 jam
Total hari rawat pasien terpasang ventilator
12 Cara Pengukuran
Numerator/Hari rawat pasien yang terpasang ventilator X
1000
< 0%
14 Sumber Data
Rekam Medis
Observasi
Form monitoring
Target sampel (N)Semua pasien yang terpasang alat ventilator
18 HarianBulanan
Periode Pelaporan
19 Rencana AnalisisRate chart
Data di sebar luas kan1. Di rapat kerja
21 3. Rapat komite medis
g. Kejadian Inf. Saluran Kencing (ISK) pada pemasangan kat. Urine.

1 Nama IndikatorKejadian Inf. Saluran Kencing (ISK) pada pemasangan kat.
urine
2
Dimensi ; keselamatan
3
Tujuan1. Mengetahui angka infeksi pada pemasangan kateter
4
urine menetap
2. Mengetahui mutu pelayanan RSBB
5 Dasar Pemikiran / Literatur SK Menkes No. 129/Menkes/SK/II/2008 tentang SPM RS
6 Definisi Merupakan infeksi yang terjadi pada saluran kemih akibat
pemasangan kateter urine menetap 2x24 jam setelah
pemasangan urine dan 2x24 jam setelah kateter urine
dilepas yang ditandai dengan :
1. Perubahan urine (lebih keruh, berbau)
2. Demam
3. Nyeri suprapubik
4. Hasil UL Leukositori
5. Diagnosis dokter ISK
7 Kriteria
• Inklusi 1. Pasien yang terpasang kateter urine menetap di RSBB
2. Pasien yang pernah memakai kateter urine menetap
(2 hari setelah di lepas)
1. Pasien yang terpasang kateter urine menetap dari RS
• Ekslusi
lain
2. Pasien MRS dalam masa inkubasi ISK

10 Numerator Kejadian ISK pada :
1. Pemasangan kateter urine setelah 2x24 jam
2. 2x24 jam setelah kateter urine di lepas
Denominator1. Semua pasien yang terpasang kateter urine menetap
11
2. Pasien 2x24 jam setelah kateter urine dilepas
3. Total hari rawat pada pasien yang terpasang kateter
urine menetap
Cara PengukuranNumerator/Denominator X 100
12 Numerator/Hari rawat pasien yang terpasang kateter
urine menetap X 1000
Target Pengukuran Indikator < 1%
Sumber Data : Rekam Medis , Observasi, Form monitoring
13 Target sampel (N)Semua pasien yang terpasang kateter urine menetap dan
14 setelah 2x24 jam kateter urin dilepas
15 Tempat Pengambilan dataInstalasi rawat inap
Metodologi Pengumpulan Data : Concurent
16 Frekuensi Penilaian:
17 HarianBulanan
18
19 Periode Pelaporan :
Bulanan
TriwulanSemester Tahunan
h. Kejadian phlebitis PIVAS 2 s/d 3.
Nama IndikatorKejadian phlebitis PIVAS 2 s/d 3
2 Dimensi ; keselamatan
3
4 Tujuan 1. Mengetahui angka phlebitis PIVAS 2 & 3
5 Dasar Pemikiran / Literatur SK Menkes No. 129/Menkes/SK/II/2008 tentang SPM RS
6 Definisi 1. Keadaan yang terjadi disekitar tusukan atau bekas
tusukan jarum infus di Rumah Sakit, dan timbul
setelah 3x24 jam dirawat di Rumah Sakit.
2. Infeksi ini ditandai dengan merah, bengkak, nyeri
7 Kriteria
• Inklusi Pasien yang terpasang kateter IV perifer
• Ekslusi Infeksi kulit karena sebab-sebab lain.Pada infeksi ini tidak
didahului oleh pemberian infus atau suntikan lain
10 Numerator Kejadian pada pemasangan kateter IV perifer
11 Denominator 1. Total pemasangan kateter IV perifer
2. Total hari rawat pasien dengan pemasangan kateter
IV perifer
1. Numerator/Denumerator X 100
12 Cara Pengukuran 2. Numerator/Total hari rawat pasien dengan
pemasangan IV perifer X 1000
< 3%
14 Sumber Data
Rekam Medis
Observasi
Form monitoring
Target sampel (N)Semua pasien yang terpasang kateter IV perifer
18 HarianBulanan
Periode Pelaporan
21 3. Rapat komite keperawatan
i. Kejadian phlebitis PIVAS 5.

1 Nama IndikatorKejadian phlebitis PIVAS 5
4 Tujuan1. Mengetahui angka phlebitis PIVAS 5
5

2. Infeksi ini ditandai dengan merah, bengkak > 7,5cm,
nyeri, keluar PUS
7 Kriteria
IV perifer
< 1%
14 Sumber Data
Rekam Medis
Observasi
Form monitoring
18 HarianBulanan
Periode Pelaporan
j. Kejadian Infeksi Aliran Darah Primer.

1 Nama IndikatorKejadian Infeksi Aliran Darah Primer
2 ProgramISKP 5
IAK 10
3 Tujuan1. Mengetahui angka kejadian Infeksi Aliran Darah
4 Primer
5
6 Definisi Ditemukannya kuman pathogen pada pemeriksaan kultur
darah
akibat masuknya mikroba melalui peralatan yang kita
masukkan langsung ke sistem pembuluh darah. dan
infeksi tersebut tidak berhubungan dengan infeksi di
tempat lain.
7 Kriteria
• Inklusi Pasien yang terpasang kateter Vena central / Venocath
• Eksklusi 1. Pasien Rawat inap dalam masa inkubasi sepsis
2. Infeksi terjadi karena berhubungan dengan infeksi di
tempat lain
10 Numerator Kejadian IADP pada pemasangan kateter vena
central/Venocath
11 Denominator 1. Total pemasangan kateter vena sentral/venocath
vena sentral/venocath
pemasangan kateter vena sentral/venocath X 1000
< 1%
14 Sumber Data
Rekam Medis
Observasi
Form monitoring
Target sampel (N)
15 Semua pasien yang terpasang kateter Vena
sentral/venocath
HarianBulanan
Periode Pelaporan
20
21
3. Rapat komite Medis
k. Kepatuhan pelaksanaan bundle prevention pencegahan Infeksi Saluran Kencing

(ISK).
1 Nama IndikatorKepatuhan pelaksanaan bundle prevention pencegahan
Infeksi Saluran Kencing (ISK)
ProgramKeselamatan pasien (SKP 5)
2 Manajemen
Dimensi : KelayakankeselamatanKesinambungan
3 TujuanMengetahui tingkat kepatuhan pelaksanaan bundle
4 prevention pencegahan Infeksi Saluran Kencing (ISK)
pada pemasangan kateter urine
Dasar Pemikiran / LiteraturAkreditasi PPI standart 5(Rumah sakit menerapkan
program menyeluruh untuk mengurangi resiko infeksi
5 berkaitan dengan pelayanan kesehatan pada pasien dan
petugas kesehatan)
DefinisiBundle prevention pencegahan Infeksi Saluran Kencing
(ISK ) pada pemasangan kateter urine adalah serangkaian
6 kegiatan/tindakan yang dilakukan untuk mencegah
terjadinya infeksi pada pasien yang terpasang kateter
urine menetap
7 Kriteria
• Inklusi Pelaksanaan bundle prevention pencegahan ISK pada
pemasangan kateter urine menetap
• Ekslusi
8 Tipe Indikator : Proses
10 Numerator
Kepatuhan pelaksanaan bundle prevention pencegahan
ISK pada pemasangan kateter urine :
1. Perineal hygiene
2. Terpasang fiksasi
3. Urine bag diletakkan di bawah blader
4. Urine bag tidak menyentuh lantai
5. Tidak dilakukan klem
Semua pasien yang terpasang kateter urine
11 Denominator Pelaksanaan bundle prevention sesuai kebijakan / Total
12 Cara Pengukuran pasien yang terpasang kateter urine X 100
80%
14 Sumber Data
Observasi , Wawancara, Form monitoring, Status pasien
Target sampel (N)Semua pasien yang terpasang kateter urine
15
Tempat Pengambilan dataRuang rawat inap
16
17
Frekuensi Penilaian : HarianBulanan
18
Periode Pelaporan : Triwulan , Tahunan
19
20
21
3. Rapat komite keperawatan
l. Kepatuhan pelaksanaan bundle prevention pencegahan Hospital Associated

Pneumonia (HAP).
Hospital Associated Pneumonia (HAP)
ProgramILM 8
2 IAK 10
ISKP 5
Dimensi : Kelayakan , keselamatan , Kesinambungan
4 prevention pencegahan Hospital Associated Pneumonia
(HAP)
petugas kesehatan)
DefinisiBundle prevention pencegahan Hospital Associated
Pneumonia (HAP) adalah serangkaian kegiatan/tindakan
mencegah terjadinya pneumonia pada pasien terpasang
6 ventilator, endotracheal tube, mayo, nasogastric tube &
pasien tirah baring
7 Kriteria
• Inklusi 1. Pasien yang terpasang :
a. Ventilator
b. Endotracheal tube
c. Mayo
d. Nasogastric tube
2. Pasien tirah baring
Pasien rawat inap dengan masa inkubasi pneumonia
• Ekslusi
10 Numerator
HAP
1. Oral hygiene tiap 6 jam
2. Over head 300
3. Plester bersih
4. Suction 1 kali pakai
DenominatorSemua pasien yang terpasang ventilator, endotracheal
11 tube, mayo, nasogastric tube dan pasien tirah baring
Cara PengukuranPelaksanaan bundle prevention sesuai kebijakan / Total
12 pasien dengan resiko HAP X 100
Target Pengukuran Indikator 80%
Sumber Data : Observasi , wawancara, Form monitoring, Status pasien
13 Target sampel (N)Semua pasien yang terpasang ventilator, endotracheal
16 Frekuensi Penilaian : HarianBulanan
17 Periode Pelaporan : Bulanan
18 Rencana AnalisisRate Chart
m. Kepatuhan pelaksanaan bundle prevention pencegahan Infeksi Aliran Darah

Primer
1 (IADP).
Nama IndikatorKepatuhan pelaksanaan bundle prevention pencegahan
Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)
2 ProgramIAK 10
ISKP 5
3 Dimensi : Kelayakan , keselamatan, Ketersinambungan
prevention pencegahan IADP
5 program menyeluruh untuk mengurangi resiko infeksi
berkaitan dengan pelayanan kesehatan pada pasien dan
petugas kesehatan)
DefinisiBundle prevention pencegahan Infeksi Aliran Darah
6 Primer adalah serangkaian kegiatan/tindakan untuk
mencegah terjadinya infeksi aliran darah pada pasien
yang terpasang keteter vena sentral/venocath
7 Kriteria
• Inklusi Pasien yang terpasang kateter vena sentral/venoctah
• Ekslusi Pasien rawat inap dengan masa inkubasi sepsis
Tipe Indikator : Proses
9 Numerator
10 Kepatuhan pelaksanaan bundle prevention pencegahan
IADP
1. Pemakaian APD pada waktu pemasangan
2. Desinfeksi sebelum injeksi
3. Ganti dressing bila basah (2 hari)
4. Monitoring area insersi
5. Lepas set IV yang tidak digunakan
DenominatorSemua pasien yang terpasang kateter vena
11 sentral/venocath
pasien terpasang kateter vena sentral/venocath X 100
12
13 Target sampel (N)Semua pasien yang terpasang kateter vena
14 sentral/venocath
Frekuensi Penilaian : HarianBulanan
16
Periode Pelaporan : Bulanan
17
Rencana AnalisisRate Chart
18
19
20
21
n. Kepatuhan pelaksanaan bundle prevention pencegahan Infeksi Luka Operasi (ILO)

Pre operasi.
Infeksi Luka Operasi (ILO) Pre operasi
ProgramIAK 10
2 ISKP 5
Dimensi : Kelayakan , keselamatan , Ketersinambungan
4 prevention pencegahan ILO pre operasi
petugas kesehatan)
DefinisiBundle prevention pencegahan Infeksi Luka Operasi
adalah serangkaian kegiatan/tindakan untuk mencegah
6 terjadinya infeksi Luka Operasi pada pasien yang
dilakukan tindakan operasi dengan insisi
7 Kriteria
• Inklusi Pasien yang dilakukan operasi dengan insisi elektif
(terjadwal)
• Ekslusi Pasien operasi non elektif (Cito)
10 Numerator
ILO :
1. Mandi chorhexidin 2%
2. Tidak dilakukan pencukuran
3. Gula darah normal
4. Normothermya
DenominatorSemua pasien yang dilakukan operasi dengan insisi
11 elektif/terjadwal
12 pasien operasi dengan insisi yang terjadwal/elektif X 100
13 Target sampel (N)Semua pasien yang dilakukan operasi dengan insisi
14 elektif/terjadwal
o. Ketepatan pengelolaan limbah benda tajam.

1 Nama IndikatorKetepatan pengelolaan limbah benda tajam
2 ProgramISKP 5
IAK 10
Dimensi : keselamatan
3 Tujuan1. Mengetahui kepatuhan pengelolaaan limbah tajam
4 sesuai kebijakan yang berlaku
2. Mencegah terjadinya Needle Stick Injury
Dasar Pemikiran / LiteraturAkreditasi PPI standart 7.3 (Rumah sakit mempunyai
kebijakan & prosedur pembuangan benda tajam yang
5
tepat)
Definisi1. Pengumpulan limbah benda tajam dimasukkan ke
dalam safety box
6 2. Isi Safety box tidak melebihi ¾ bagian
3. Pengankutan mulai dari penghasil limbah sampai ke
TPS menguunakan trolly dan tong tertutup (warna
kuning)
Kriteria
• Inklusi
7
• Ekslusi
9 Jenis Indikator
Prosentase
Numerator
10 Denominator Pengeloalaan limbah benda tajam sesuai tolls audit
11 Cara Pengukuran Total tolls aduit
12 Total kegiatan pengelolaan sesuai tolls audit / total tolls
audit X 100
Target Pengukuran Indikator >80%
13 Sumber Data : Observasi, Form audit
14 Target sampel (N)10 Kegiatan audit
17 Frekuensi Penilaian : Triwulan
18 Periode Pelaporan : Triwulan
p. Kepatuhan pemakaian Alat Pelindung Diri (APD).

2 ProgramISKP 5
IAK 10
IAM 9
Dimensi :
3 Manfaat
Keselamatan
5 RS
digunakan)
6
masker
kaki)
Kriteria
• Inklusi
7
• Ekslusi
8 Tipe Indikator ; Proses
9 Jenis Indikator ; Presentase
10 NumeratorTotal kepatuhan pemakaian APD sesuai risiko paparan
11 DenominatorTotal kegiatan yang dimonitoring
12 Cara PengukuranTotal pemakaian APD sesuai risiko paparan / total
kegiatan yang dimonitoring X 100
q. Kepatuhan pelaksanaan cuci tangan.

1 Nama IndikatorKepatuhan pelaksanaan cuci tangan
2 ProgramISKP 5
IAK 10
Dimensi : Manfaatkeselamatan
3 TujuanMengetahui tingkat kepatuhan cuci tangan
5 RS
digunakan)
Definisi1. Cuci tangan dengan tepat sesuai five moment
2. Cuci tangan dengan tepat sesuai 6 langkah cuci
6 tangan
Kriteria
• Inklusi
• Ekslusi
7 Tipe Indikator : Input
Jenis Indikator
Presentase
8 Numerator1. Total kegiatan cuci tangan sesuai dengan five
9 moment cuci tangan
2. Total kegiatan cuci tangan sesuai 6 langkah cuci
tangan
10 DenominatorTotal kegiatan cuci tangan yang ter observasi
Cara PengukuranObservasi
Sumber Data ; ObservasiForm monitoring
Target sampel (N)30 kegiatan/bulan
11
12
13
14
15
16 Tempat Pengambilan dataUnit di RS yang bersentuhan dengan pasien
17 Metodologi Pengumpulan Data ; Concurent
Rencana AnalisisTriwulan
r. Ketepatan pelaporan.
1 Nama Indikator Ketepatan pelaporan
2 Program IAM 2
IAK 10
3 Dimensi :
Ketepatan waktu
4 Tujuan Mengukur kinerja Tim PPI
5 Dasar Pemikiran / Literatur 1. SK Menkes No. 129/Menkes/SK/II/2008 tentang SPM
RS
2. Pelaporan yang tepat waktu menunjukkan kinerja
yang baik
1. Laporan selesai maksimal tgl 10 tiap bulannya
6 Definisi
7 Kriteria
• Inklusi
• Ekslusi
Tipe Indikator : Input
8 Jenis Indikator : Rate base
9 NumeratorLaporan yang selesai maksimal tgl 10
10 Denominator
11 Cara PengukuranBukti laporan
13 Sumber Data ; Laporan bulanan
14 Target sampel (N)Laporan bulanan
15 Tempat Pengambilan dataAdministrasi RS
dengan cara2. Rapat PPI
20
21
s. Kejadian tertusuk benda tajam (NSI) dan / terpapar cairan tubuh.

1 Nama IndikatorKejadian tertusuk benda tajam (NSI) dan / terpapar
cairan tubuh
ProgramISKP 5
2
IAK 10
Dimensi :
3
Ketepatan waktu
4 Tujuan Mengukur kinerja Tim PPI
5 Dasar Pemikiran / Literatur Kejadian NSI dan / terpapar cairan tubuh dimonitoring
untuk mengevaluasi kebijakan, palksanaan kebijakan dan
sarana yang disediakan rumah sakit
Terpaparnya cairan tubuh (orang lain/pasien ) pada
6 Definisi tubuh pekerja kesehatan, yang terjadi selama melakukan
pekerjaannya, terpaparnya darah atau cairan tubuh yang
lain melalui jarum suntik atau instrument tajam,
termasuk lanset, scaple dan lain-lain (Wikipedia,
Needlestick Injury, 2011).
7 Kriteria
• Inklusi 1. Tertusuk jarum/benda tajam yang pernah kontak
dengan jaringan tubuh orang lain/pasien
2. Terpapar cairan tubuh ke kulit/mukosa yang tidak
utuh
1. Tertusuk jarum/benda tajam yang tidak pernah
• Ekslusi kontak dengan jaringan tubuh orang lain/pasien
2. Terpapar cairan tubuh ke kulit/mukosa yang utuh
8 Tipe Indikator : ouput

10 NumeratorKejadian tertusuk jarum/benda tajam dan / terpapar
cairan tubuh
Denominator
11 Cara PengukuranBukti laporan (Form paparan)
12 Target Pengukuran Indikator0
15 Tempat Pengambilan dataTim PPI
19 BulananSemesterTahunan
Rencana AnalisisSemester
20
21
t. Kepatuhan Pemakaian internal indikator pada proses proses sterilisasi.

1 NamaIndikatorKepatuhan Pemakaian internal indikator pada proses
proses sterilisasi
ProgramIAK 10
2
Dimensi :
3
Kelayakan
Manfaat
keselamatan
TujuanKeselamatan pasien
4 DasarPemikiran / LiteraturKebijakan kamar steril RSBB
5 DefinisiInternal indikator adalah kontrol mutu hasil sterilisasi
6
yang digunakan khusus set alat dan linen kemasan
besar.
7 Kriteria
• Inklusi Semua set alat besar, duk linen besar, set ortho, set sc
• Ekslusi Set alat single
TipeIndikator
8 Output
JenisIndikator
9 Presentase
Numerator
10 Semua alat dalam inklusi yang terpasang internal
indikator
11 Denominator Semua alat dalam inklusi yang wajib menggunakan
indikator
Numerator dibagi denomerator kali 100%
12 Cara Pengukuran 100%
13 Target PengukuranIndikator
14 Sumber Data
Kamar steril
Observasi
15 Target sampel (N)Semua populasi yang berada dalam inklusi

16 TempatPengambilan dataKamar steril, kamar operasi
Concurent
18 FrekuensiPenilaian
Harian , Bulanan
19 PeriodePelaporan
Bulanan
RencanaAnalisis
20 Data di Run chart
21 sebarluaskandengancara Laporan kerja bulanan
u. Prosedur pencucian linen infeksius.

1 NamaIndikatorProsedur pencucian linen infeksius
2 ProgramISKP 10
3 Dimensi :
Kelayakan
Keselamatan
4 Tujuan Keselamatan pasien

5 DasarPemikiran / Literatur PPI , SKP
6 Definisi Pencucian linen infeksius dilakukan sesuai dengan SPO
pencucian linen infeksius dalam setiap circle.
7 Kriteria
• Inklusi Semua proses pencucian linen infeksius
• Ekslusi Semua proses pencucian linen non infeksius dan cucian
luar
8 TipeIndikator
Proses
9 JenisIndikator
Presentase
Numerator
10 Semua proses pencucian linen infeksius yang sesuai spo
Denominator
11 Total Semua proses pencucian linen infeksius
Cara Pengukuran
12 Numerator dibagi denomerator kali 100%
Target PengukuranIndikator
13 100%
Sumber Data
14
monitoring
Observasi
15 Target sampel (N)Populasi linen infeksius

16 TempatPengambilan datalaundry
Concurent
Bulanan
19 PeriodePelaporan
Bulanan
RencanaAnalisis
21 sebarluaskandengancara Raker
v. Pemakaian test bowie dick pada proses sterilisasi.

1 NamaIndikatorPemakaian test bowie dick pada proses sterilisasi
2 ProgramISKP 10
3 Dimensi :
Kelayakan
Manfaat
keselamatan
TujuanMemastikan bahwa mesin sterilisator dalam keadaan
4 baik dan layak digunakan
DasarPemikiran / LiteraturPerlu dilakukan untuk kalibrasi alat
DefinisiIndikator yang menandakan bahwa mesin tersebut
5 dalam sistem vakum yang baik. Dilakukan setiap kali
6 proses sterilisasi jalan dalam waktu minim 30 menit.
Kriteria
Semua proses sterilisasi yang menggunakan bowie dick• Inklusi
7 test
Siklus sterilisasi yang berjalan waktu 30 menit dan 45
menit
Semua proses sterilisasi yang tidak menggunakan bowie• Ekslusi
dick test
Siklus sterilisasi yang berjalan waktu 15 menit
TipeIndikator
ProsesOutput
JenisIndikator
Presentase
8
9
10 Numerator Proses sterilisasi yang terdapat bowie dick test
11 Denominator Total Semua proses sterilisasi yang dilakukan
12 Cara Pengukuran Numerator dibagi denomerator kali 100%
13 Target PengukuranIndikator 100%
14 Sumber Data
monitoring
Observasi

16 TempatPengambilan datakamar steril
Concurent
Harian , Bulanan
19 PeriodePelaporan
Bulanan
RencanaAnalisis
21 sebarluaskandengancara raker
w. Tidak adanya kerusakan kemasan setelah proses sterilisasi.

1 NamaIndikatorTidak adanya kerusakan kemasan setelah proses
sterilisasi
ProgramIAK 10
2
Dimensi :
3
Kelayakan
Manfaat
keselamatan
4 DasarPemikiran / LiteraturPerlu dilakukan untuk menjamin mutu kualitas hasil
5 sterilisasi
DefinisiSemua kemasan yang keluar setelah proses terilisasi
dalam keadaan baik, utuh, tidak basah dan tidak sobek
6 Kriteria
Semua alat dan bahan yang dilakukan proses sterilisasi• Inklusi
7 di rsbb
Semua alat dan bahan yang tidak dilakukan proses• Ekslusi
sterilisasi di rsbb, bahan kemasan steril langsung beli
diluar
TipeIndikator
ProsesOutputOutcome
JenisIndikator
8 Presentase
NumeratorKemasan alat yang dalam keadaan baik
DenominatorSemua kemasan yang keluaar daari mesin sterilisator
9 Cara PengukuranNumerator dibagi denomerator kali 100%
Target PengukuranIndikator
10
11
12
13
14 Sumber Data
monitoring
Observasi
15 Target sampel (N)sampling

16 TempatPengambilan dataKamar steril
Concurent
Harian , Bulanan
19 PeriodePelaporan
Bulanan
RencanaAnalisis
x. Kualitas hasil proses sterilisasi.

1 NamaIndikatorKualitas hasil proses sterilisasi
2 ProgramIAK 10
3 Dimensi :
Kelayakan
Manfaat
keselamatan
4 DasarPemikiran / LiteraturKarena kegiatan ini sangat penting untuk pertaanggung
5 jawaban hasil mutu sterilisasi.
DefinisiHasil indikator yang berubah warna menjadi hitam
setelah proses sterilisasi
6 Kriteria
Semua alat yang dilakukan sterilisasi di rsbb• Inklusi
7 Semua alat yang tidak dilakukan sterilisasi di rsbb• Ekslusi
TipeIndikator
ProsesOutputOutcome
JenisIndikator
8 Presentase
NumeratorSemua alat atau bahan yang ext indikatornya berubah
9 warna hitam
DenominatorSemua alat atau bahan yang terpasang ext indikator
Cara PengukuranNumerator dibagi denomerator kali 100%
10
Sumber Data
11 monitoring
12 Observasi
13
14

16 TempatPengambilan dataKamar steril
Concurent
Harian , Bulanan
19 PeriodePelaporan
Bulanan
RencanaAnalisis
y. Pelaksanaan pemeriksaan kesehatan pegawai sesuai jadwal.

1 Nama IndikatorPelaksanaan pemeriksaan kesehatan pegawai sesuai
jadwal
ProgramIAK 10
2
Dimensi : Keselamatan
3
Ketepatan waktu
Kesinambungan
TujuanMengetahui tingkat efektifitas program kesehatan
4 pegawai
Dasar Pemikiran / Literatur1. UU No 1 tahun 1970 tentang keselamatan dan
kesehatan kerja
5
2. Kepmenkes No 1087 tahun 2010 tentang standar K3

rumah sakit
6 Definisi Program pemeriksaan kesehatan pegawai :

1. Skrining kesehatan seluruh pegawai
2. Program pemeriksaan kesehatan secara berkala
7 Kriteria
• Inklusi
• Ekslusi
Pekerja outsourching
9 Numerator
10 Denominator Total pegawai yang dilakukan skrining sesuai jadwal
11 Cara Pengukuran Total pegawai yang terjadwal dilakukan skrining
12 Total pegawai yang dilakukan skrining sesuai jadwal/
Total pegawai yang terjadwal dilakukan skrining x 100
100%
14 Sumber Data
SDM
Target sampel (N)
15 Pegawai yang terjadwal dilakukan skrining
16 SDM
17 : Concurent
Frekuensi Penilaian
18
Bulanan (sesuai jadwal)
Periode Pelaporan
BulananTriwulan
19
Rencana Analisis
Data di sebar luas kan SemesterTahunan
20 Tiap semester
21 1. Di rapat kerja
dengan cara 2. Rapat P2K3
11. RISET KLINIS (IAK 11).
D. INDIKATOR AREA MANAJEMEN (IAM)

1. PENGADAAN RUTIN (IAM 1).
a. Ketepatan Waktu Tunggu Order Non Stock.
1Nama IndikatorKetepatan Waktu Tunggu Order Non Stock
2ProgramIAM 1
3Dimensi :
KetersediaanKetepatan Waktu
4TujuanAgar kebutuhan barang unit kerja dapat segera terpenuhi
dengan tepat waktu
5Dasar Pemikiran / LiteraturAdanya kontrol waktu dalam pemenuhan kebutuhan
barang tidak rutin
6DefinisiPembelian barang tidak rutin yang dilaksanakan dalam
waktu 3 hari
7Kriteria
Barang yang tidak rutin dibeli sesuai waktu tunggu 3 hari• Inklusi
Barang yang tidak rutin dibeli diluar waktu tunggu 3 hari• Ekslusi
8Tipe Indikator
InputProsesOutputOutcome
9Jenis Indikator
Presentase
10 NumeratorJumlah barang tidak rutin yang telah terbeli dalam waktu
3 hari
11 DenominatorJumlah barang tidak rutin yang telah diorder non stock
12 Cara PengukuranNumerator dibagi Denominator dikali 100%
14 Sumber Data
Lembar Order Non Stock
Lembar Penerimaan Barang
15 Target sampel (N)Semua sampling
16 Tempat Pengambilan dataInventory
RetrospektifConcurent
Mingguan
Bulanan
Rencana Analisis
20 Rate
21 cara
b. Terpenuhinya Permintaan Barang Unit Kerja.

1 Nama IndikatorTerpenuhinya Permintaan Barang Unit Kerja
2 ProgramIAM 1
3 Dimensi :
Ketersediaan Kelayakan
4 Tujuan Agar kebutuhan barang unit kerja dapat terpenuhi sesuai
kebutuhan
Adanya kontrol barang yang kebutuhan unit kerja
Barang yang dibutuhkan oleh unit kerja terpenuhi jumlah
6 Definisi
dan kualitasnya
7 Kriteria
• Inklusi Barang yang dapat dipenuhi oleh logistik
• Ekslusi Barang yang tidak diproduksi oleh pabrik
Tipe Indikator
8 Input
9 Rate base
10 Denominator Jumlah permintaan barang yang telah terpenuhi
11 Cara Pengukuran Jumlah barang yang telah di e-slip oleh unit kerja
12 Membandingkan jumlah barang yang telah diberikan
dengan jumlah barang yang telah di e-slip
13 Sumber Data
14 Lembar e-slip
Laporan Validasi dari Sistem di komputer
Target sampel (N)Semua sampling
Tempat Pengambilan dataLogistik
17
Bulanan
Bulanan
Rencana Analisis
20 Data di sebar luas kan Rate
21 dengan cara Dilaporkan di Raker
c. Tidak Adanya Alat Kadaluarsa

1 Nama IndikatorTidak Adanya Alat Kadaluarsa
2 ProgramIAM 1
3 Dimensi :
Kelayakan
Keselamatan
TujuanMencegah terjadinya infeksi karena alat kadaluarsa
4 Dasar Pemikiran / LiteraturSPM RS
5 DefinisiAlat kadaluarsa adalah alat steril yang melebihi tanggal
6 kadaluarsa yang tercatat di kemasan.
Kriteria
Semua alat yang dilakukan proses sterilisasi• Inklusi
7 -• Ekslusi
8 Tipe Indikator
Input
9 Jenis Indikator
Presentase
Numerator
10 Denominator Jumlah alat yang kadaluwarsa
11 Cara Pengukuran Semua alat yang disterilisasi
12 Jumlah alat yang kadaluwarsa dibagi semua alat yang
disterilisasi x 100%
0%
14 Sumber Data
Observasi
Daftar Inventaris Kamar Steril
Target sampel (N)
15 Tempat Pengambilan data Semua Populasi
16 Metodologi Pengumpulan Data Ruangan
17 Concurrent
Frekuensi Penilaian
Harian Bulanan
18
Periode Pelaporan
Bulanan
19 Rencana Analisis
20 cara Run chart
d. Ketersediaan reagen di laboratorium.

1 Nama Indikator / pengukuran Ketersediaan reagen di laboratorium
2 ProgramIAM 1
3 Dimensi :
TujuanSupaya semua jenis pemeriksaan bisa dilakukan tepat
4 waktu.
(Tidak terhambatnya pelayanan laboratorium).
Dasar Pemikiran / LiteraturPeraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomer
43 Tahun 2013 hal 40
5
DefinisiKetersediaan reagen adalah semua reagen yang
dibutuhkan dari hari ke hari harus ada
6 Kriteria
Semua reagen yang masuk dalam daftar reagen di• Inklusi
7 laboratorium.
-• Ekslusi
Tipe Indikator
Input
Jenis Indikator
8 Presentase
NumeratorJumlah reagen yang tersedia
9 DenominatorSemua reagen yang harus ada
Cara PengukuranJumlah reagen yang tersedia dibagi semua reagen yang
harus ada
10
11
12
14 Sumber Data
Buku stok reagen dan catatan harian reagen.
15 Target sampel (N) Semua reagen

16 Tempat Pengambilan data Instalasi Laboratorium
Concurent
Frekuensi Penilaian
18 HarianMingguan
Periode Pelaporan
19 Bulanan
Rencana Analisis
20 Run chart
cara
e. Ketaatan pencatatan meminjam & mengembalikan barang di rawat inap.

1 NamaIndikatorKetaatan pencatatan meminjam & mengembalikan
barang di rawat inap
ProgramIAM 1
2
Dimensi :
3
Efisiensi
KetersediaanKetepatanWaktu
Kesinambungan
EfektifitasKeselamatan
TujuanInventarisasi barang tertib supaya pelayanan berjalan
barang
4
DasarPemikiran / Literatur
DefinisiMelakukan pencatatan bila ada barang inventarisasi
5 ruangan yang dipinjam & dikembalikan oleh ruangan lain
6 Kriteria
Semua kegiatan meminjam & mengembalikan barang di• Inklusi
rawat inap
7
Semua kegiatan meminjam & mengembalikan barang di• Ekslusi
luar rawat inap
TipeIndikator
Proses
JenisIndikator
8 Presentase
NumeratorJumlah pencatatan meminjam & mengembalikan barang
di rawat inap
9 DenominatorJumlah meminjam & mengembalikan barang di rawat
inap
10 Cara PengukuranJumlah pencatatan meminjam & mengembalikan barang
di rawat inap dibagi jumlah meminjam & mengembalikan
11 barang di rawat inap dikali 100
Target PengukuranIndikator100 %
Sumber Data :
12 Buku peminjaman & pengembalian barang di IRNA
13
14
15 Target sampel (N) Semua barang yg dipinjam & dikembalikan di rawat inap
16 TempatPengambilan data IRNA
Retrospektif
FrekuensiPenilaian
18 Bulanan
PeriodePelaporan
19 Bulanan
RencanaAnalisis
Data di sebarluaskan denganRun chart
20
21 cara Laporan bulanan
f. Ketersediaan bahan chemical untuk pelayanan laundry.

1 Nama IndikatorKetersediaan bahan chemical untuk pelayanan laundry
2 ProgramIAM 1
3 Dimensi :
Kelayakan
Ketepatan waktu
Keselamatan
4 Tujuan Pelayanan lancar

5 DasarPemikiran / Literatur Dibuat indikator karena pernah terjadi keterlambatan
penyediaan
Bahan chemical adalah bahan pencuci yang digunakan
6 Definisi
londry untuk memproses cucian infeksius dan non
infeksius
7 Kriteria
• Inklusi Bahan chemical untuk proses pencucian linen rs
• Ekslusi Bahan pencuci lain diluar chemical atau detergent biasa
rumah tangga
8 Tipe Indikator
Proses
9 JenisIndikator
Tersedia atau tidak
Numerator
10 Denominator Tidak ada
11 Cara Pengukuran Tidak ada
12 Target PengukuranIndikator Tersedia atau tidak
13 Sumber Data Tersedia
14 monitoring
Observasi
15 Target sampel (N)Populasi

16 TempatPengambilan datalaundry
Concurent
Bulanan
19 PeriodePelaporan
Bulanan
RencanaAnalisis
20 Run chart
Data di
21 Raker
sebarluaskandengancara
g. Angka Kerusakan Printer.

1 Nama IndikatorAngka Kerusakan Printer
2 ProgramIAM 1
3 Dimensi :
KelayakanEfisiensi
Kesinambungan
TujuanMemperoleh data printer yang rusak beserta
4 penyebabnya untuk dasar pengambilan keputusan
5 DefinisiJumlah printer RSBB yang rusak
6 Kriteria
7 Semua printer RSBB yang rusak• Inklusi
Printer rusak sesuai indikasi pabrik• Ekslusi
Tipe Indikator
Input
Jenis Indikator
8
Presentase
NumeratorJumlah printer yang rusak di RSBB
9 DenominatorJumlah printer yang ada di RSBB
Cara PengukuranMengumpulkan data primer, Numerator dibagi
10 Denominator
12 Sumber Data
Data Inventarisasi printer
13
14

16 Tempat Pengambilan dataSIM dan Unit
Retrospektif
Frekuensi Penilaian
18 Bulanan
Periode Pelaporan
19 Bulanan
21 dengan cara
h. Angka Kerusakan CPU.

1 Nama Indikator Angka Kerusakan CPU
2 Program IAM 1
3 Dimensi :
Kelayakan Efisiensi dll……….
Kesinambungan
4 Tujuan Memperoleh data CPU yang rusak beserta penyebabnya
untuk dasar pengambilan keputusan
6 Definisi Jumlah CPU RSBB yang rusak
7 Kriteria
• Inklusi
• Ekslusi Semua CPU RSBB yang rusak
Tipe Indikator CPU rusak sesuai indikasi pabrik
8 Input
Jenis Indikator
9 Presentase
Numerator
Denominator
10 Cara Pengukuran Jumlah CPU yang rusak di RSBB
11 Jumlah CPU yang ada di RSBB
12 Mengumpulkan data primer, Numerator dibagi
Denominator
0%
14 Sumber Data
Data Inventarisasi CPU
15
Tempat Pengambilan dataSIM dan Unit
16
17
Retrospektif
Frekuensi Penilaian
18 Bulanan
Periode Pelaporan
Bulanan
19 Rencana AnalisisRun Chart
20 dengan cara
21
i. Angka Kerusakan Monitor.

1 Nama IndikatorAngka Kerusakan Monitor
2 ProgramIAM 1
3 Dimensi :
KelayakanEfisiensi
Kesinambungan
TujuanMemperoleh data Monitor yang rusak beserta
5 DefinisiJumlah Monitor RSBB yang rusak
6 Kriteria
7 Semua Monitor RSBB yang rusak• Inklusi
Monitor rusak sesuai indikasi pabrik• Ekslusi
Tipe Indikator
Input
Jenis Indikator
8
9
Presentase
10 Numerator Jumlah Monitor yang rusak di RSBB
11 Denominator Jumlah Monitor yang ada di RSBB
12 Cara Pengukuran Mengumpulkan data primer, Numerator dibagi
Denominator
0%
14 Sumber Data
Data Inventarisasi Monitor

Retrospektif
Frekuensi Penilaian
18 Bulanan
Periode Pelaporan
19 Bulanan
20
dengan cara
21
j. Angka Kerusakan Jaringan LAN.

1 Nama IndikatorAngka Kerusakan Jaringan LAN
2 ProgramIAM 1
3 Dimensi :
Kelayakan
Ketersediaan
KesinambunganManfaat
TujuanMemperoleh data jaringan kabel yang rusak beserta
DefinisiJumlah sambungan kabel LAN keserver local yang putus
5 Kriteria
6 Semua sambungan kabel LAN ke server• Inklusi
7 Sambungan, wifi, internet, semua sambungan yang putus• Ekslusi
karena human error, dan karena software/OS
Tipe Indikator
Input
Jenis Indikator
8 Presentase
NumeratorJumlah sambungan yang rusak
9 DenominatorJumlah sambungan yang ada di RSBB
Denominator
10
11
Sumber Data
12
Data Inventarisasi alat komputer
13
14
Retrospektif
Frekuensi Penilaian
18 Bulanan
Periode Pelaporan
19 Bulanan
20
21 dengan cara
k. Penolakan bahan makanan yang tidak sesuai pesanan.
1 Nama Indikator Penolakan bahan makanan yang tidak sesuai pesanan

2 Program IAM
3 Dimensi :
Efisiensi
Ketersediaan
Tujuan
4 -mendapatkan bahan makanan yang sesuai spesifikasi
yang ditentukan
5 Dasar Pemikiran / Literatur Bahan makanan yang dipesan harus berkualitas dan
sesuai dengan spesifikasi yang diminta
Kegiatan menolak bahan makanan yang tidak sesuai
6 Definisi dengan pesanan
7 Kriteria
• Inklusi Semua bahan makanan yang dipesan
• Ekslusi Bahan makanan yang dipetik sendiri dari kebun
Tipe Indikator
8 Input
9 Rate base
10 Denominator Bahan makanan yang sesuai spesifikasi
11 Cara Pengukuran Semua bahan makanan yang dipesan
12 Makanan yang sesuai spesfikasi dibagi semua bahan
makanan yang dipesan dikalikan 100%
13 Sumber Data
14 Rekam Medis
Observasi
Dll…………………………..

Retrospektif
Concurent
HarianMingguan Bulanan Triwulan Semester
Tahunan
BulananTriwulan Semester Tahunan
Rencana Analisis
20
21
dengan cara
l. Pengembalian DRM dalam Rak Penyimpanan.

1 Nama IndikatorPengembalian DRM dalam Rak Penyimpanan
2 ProgramIAM 1
3 Dimensi :
Efisiensi
keselamatan
TujuanMengetahui ketaatan petugas dalam melakukan proses
4 filling DRM kedalam rak penyimpanan apakah telah
sesuai dengan prosedur yang ada.
Dasar Pemikiran / LiteraturPermenkes no. 269/MENKES/PER/III/2008
DefinisiPengembalian DRM ke dalam rak penyimpanan setelah
5 DRM keluar dari tempat penyimpanan.
6 Kriteria
Jumlah DRM yang masuk kedalam rak penyimpanan• Inklusi
7 setiap harinya.
Jumlah DRM yang di pinjam unit lain karena suatu• Ekslusi
keperluan
Tipe Indikator
Proses
Jenis Indikator
8 Persentase
NumeratorJumlah DRM yang salah letak dalam penyimpanan
DenominatorJumlah DRM yang masuk kedalam rak penyimpanan
9
setiap harinya.
Cara PengukuranJumlah DRM yang salah letak dalam penyimpanan /
10 Jumlah DRM yang masuk kedalam rak penyimpanan
11 setiap harinya x 100 %
12 Sumber Data
Buku ekspedisi
14 Retrospektif
Frekuensi Penilaian
Bulanan
15
Periode Pelaporan
16
17
Rencana Analisis
18
19
20
21
cara
2. PELAPORAN AKTIVITAS (IAM 2).

a. Angka Ketepatan Waktu Pengurusan Penilaian Kinerja Pegawai.
1Nama Indikator3. Angka Ketepatan Waktu Pengurusan Penilaian
Kinerja Pegawai
2ProgramIAM 2
3 Dimensi :
Ketepatan Waktu
4 Tujuan Penilaian kinerja tepat waktu.
5 Dasar Pemikiran / Literatur SPM RS
6 Definisi Jumlah hasil penilaian kinerja yang tercetak yang tidak
melebihi dari waktu yang ditetapkan.
7 Kriteria
• Inklusi Penilaian : Percobaan Kontrak, Kontrak, Percobaan
Calon Pegawai, Calon Pegawai, Kenaikan Golongan,
• Ekslusi Percobaan Mutasi, Leadership, Penilaian Tahunan

Tipe Indikator
8
Proses
9 Jenis Indikator
Presentase
10 Numerator Jumlah penilaian yang tidak terlambat memasuki masa

waktu cetak yang ditetapkan.
11 Denominator Jumlah seluruh penilaian di bulan itu.

12 Cara Pengukuran Mengidentifikasi even penilaian.
13 Target Pengukuran Indikator 100%
14 Sumber Data
RekamMedis
Observasi
Target sampel (N)
15 Semua Populasi penilaian yang diidentifikasi.
16 TempatPengambilan data Bagian SDM--spesifik dari Panduan Pengembangan
Pegawai.
Retrospektif
Bulanan
Bulanan

21 Data di sebarluaskan denganLaporan Raker
cara
b. Ketepatan Waktu Laporan Karakteristik Pasien Baru & Lama Mingguan dalam 1
bulan.
1 Nama IndikatorKetepatan Waktu Laporan Karakteristik Pasien Baru &
Lama Mingguan dalam 1 bulan
ProgramManajemen
2 Dimensi :
3 Ketersediaan Ketepatan Waktu
TujuanMengetahui jumlah pasien baru & lama, Mengetahui
4 Jenis Pembiayaan yang digunakan pasien baru & lama
dalam periode 1 minggu.
Dasar Pemikiran / Literatur-
DefinisiPersentase Ketepatan Waktu Penyerahan Laporan
5 Karakteristik Pasien Baru & Lama Mingguan pada saat
6 Rapat Manajer hari Selasa dalam 1 bulan.
Kriteria
Semua hari Selasa dalam 1 bulan• Inklusi
Hari Selasa yang jatuh pada tanggal merah• Ekslusi
7
Tipe Indikator
Input
JenisIndikator
8 Presentase
NumeratorJumlah laporan yang dibuat dalam 1 bulan
DenominatorJumlah hari Selasa dalam 1 bulan
9
Cara PengukuranJumlah laporan yang dibuat dalam 1 bulan dibagi jumlah
hari Selasa dalam 1 bulan
11 Sumber Data
12 Soft copy laporan yang dibuat
13
14
15 Target sampel (N)-

16 Tempat Pengambilan dataInstalasi Rekam Medis
Bulanan
19 PeriodePelaporan
Tahunan
Rencana Analisis
20 Dapat digunakan sebagai data evaluasi program promosi
Pemasaran
21 Data disebarluaskan dengan Dibacakan saat Rapat Manajer hari Selasa
cara
c. Ketepatan Waktu Pembuatan Perjanjian Kerjasama (PKS) Tentang Pelayanan

Kesehatan Dengan Asuransi/Perusahaan.
1 Nama IndikatorKetepatan Waktu Pembuatan Perjanjian Kerjasama (PKS)
tentang Pelayanan Kesehatan dengan
Asuransi/Perusahaan
ProgramManajemen
2
3 Dimensi :
Ketersediaan Ketepatan Waktu
4 Tujuan Menambah jumlah pasien dengan pembiayaan

asuransi/perusahaan
5 Dasar Pemikiran / Literatur -
6 Definisi Persentase Ketepatan Waktu Pembuatan PKS dalam
waktu 1 bulan
7 Kriteria
• Inklusi Semua draft PKS yang masuk ke bagian Pemasaran
• Ekslusi Draft PKS Asuransi bermasalah atau peserta tidak berada
di wilayah Malang Raya, Draft PKS bukan tentang
Pelayanan Kesehatan.
8 Tipe Indikator
Output
9 Jenis Indikator
Presentase
Numerator
10 Jumlah PKS yang selesai dibuat sampai dengan tercantum
tandatangan dari pihak asuransi/perusahaan dengan
Direktur RSBB dalam 1 bulan.
Jumlah draft PKS yang masuk ke bagian Pemasaran dalam
11 Denominator
1 bulan.
Jumlah PKS yang selesai dibuat sampai dengan tercantum
12 Cara Pengukuran tandatangan dari pihak asuransi/perusahaan dengan
Direktur RSBB dalam 1 bulan dibagi jumlah draft PKS
yang
masuk ke bagian Pemasaran dalam 1 bulan
80%
14 Sumber Data
Hard copy PKS yang sudah jadi & Hard copy PKS yang masih berupa
draft
15
Target sampel (N)-
16
Tempat Pengambilan databagian Pemasaran
17
MetodologiPengumpulan Data
Bulanan
19 PeriodePelaporan
Tahunan
Rencana Analisis
20 Data disebarluaskan denganDapat digunakan sebagai data evaluasi kinerja
21 cara Pemasaran
Dilaporkan saat Raker Bulanan
d. Notulen raker yang tidak ditindaklanjuti.

1 Nama IndikatorNotulen raker yang tidak ditindaklanjuti
2 ProgramIAM 2
3 Dimensi :
Kesinambungan
TujuanMengetahui prosentase hasil notulen raker yang tidak
4 ditindaklanjuti
6 Definisi Notulen raker yang tidak ditindaklanjuti adalah
pelaksanaan tindak lanjut yang harus dilakukan oleh
peserta pertemuan terhadap kesepakatan atau
keputusan yang telah diambil dalam pertemuan tersebut
sesuai dengan permasalahan pada bidang masing-
masing.
7 Kriteria
• Inklusi Semua keputusan notulen raker yang perlu
ditindaklanjuti
• Ekslusi
8 Tipe Indikator
Output
Jenis Indikator
9 Presentase
Numerator
10 Semua keputusan notulen raker yang tidak
ditindaklanjuti
11 Denominator Semua keputusan dalam notulen raker
12 Cara Pengukuran Numerator dibagi denumerator x 100%
14 Sumber Data
Dokumen notulen raker bulanan
Target sampel (N)Semua sampel
15 Tempat Pengambilan dataRuang rapat
17 Concurent
Frekuensi Penilaian
Bulanan
Bulanan
19 Rencana AnalisisPie chart
Data di sebar luas kanDilaporkan di rapat Kerja bulanan
20 dengan cara
21
e. Angka Validitas Jumlah Persediaan Barang.

1 Nama IndikatorAngka Validitas Jumlah Persediaan Barang
2 ProgramIAM 2
3 Dimensi :
Efisiensi
TujuanMengetahui jumlah barang
5 DefinisiKetersesuaian jumlah barang yang ada dengan
6 perhitungan barang tersebut. Perhitungan yang
dimaksud adalah perhitungan dari program komputer
SIM-RS.
Kriteria
Semua barang yang didaftarkan dalam program SIM-RS• Inklusi
7 Semua barang yang tidak didaftarkan dalam program• Ekslusi
SIM-RS (bonus)
8 Tipe Indikator
Input
9 Jenis Indikator
Presentase
Numerator
10 Jumlah barang yang ada digudang dengan perhitungan
manual
11 Denominator Jumlah barang yang terdaftar dalam sistem di pengadaan
12 Cara Pengukuran
14 Sumber Data :
System komputer SIM-RS
Checklist hitung manual
Target sampel (N)
15 Tempat Pengambilan data Semua Populasi
16 Metodologi Pengumpulan Data Logistik
17 Retrospektif
Frekuensi Penilaian
Bulanan
Bulanan
19 Rencana Analisis
dengan cara
20 Run chart
21
f. Ketepatan melaporkan laporan bulanan laboratorium.

1 Nama Indikator / pengukuran Ketepatan melaporkan laporan bulanan laboratorium
2 ProgramIAM 2
3 Dimensi :
Ketepatan Waktu
TujuanSupaya laporan yang diberikan tepat waktu
4 Dasar Pemikiran / LiteraturPeraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomer
5 43 Tahun 2013 hal 179
DefinisiKetepatan laporan bulanan adalah laporan bulanan
selesai dan di terima oleh Ka Instal maksimal tanggal 10
6
tiap bulan.
Laporan bulanan meliputi :
- Laporan pendapatan
- Laporan beban/belanja laborat
- Laporan Indikator Lab. Indikator mutu, SPM
- Laporan Over time SDM laboratorium.
Kriteria
Laporan pendapatan, laporan beban, laporan indicator,• Inklusi
SPM, laporan overtime SDM laboratorium.
7 Laporan penerimaan keuangan lab, laporan pendapatan• Ekslusi
utk remunerasi, laporan mingguan
Tipe Indikator
Proses
8
9 Jenis Indikator
Presentase
10 Numerator Jumlah laporan yang tidak selesai sampai tanggal 10
11 Denominator Jumlah semua laporan yang harus selesai sampai tgl 10
12 Cara Pengukuran Jumlah laporan yang tidak selesai sampai tanggal 10 di
bagi Jumlah laporan yang harus selesai tanggal 10, di kali
100%
100%
14 Sumber Data
15 Target sampel (N) Semua laporan / populasi

16 Tempat Pengambilan data Instalasi laboratorium,Bag.Akutansi
Concurent
Frekuensi Penilaian
18 HarianBulanan
Periode Pelaporan
19 Bulanan
Rencana Analisis
20 Run chart
cara
g. Ketepatan pelaporan PPI.

1 Nama IndikatorKetepatan pelaporan PPI
2 ProgramIAM 2
IAK 10
Dimensi :
3 Ketepatan waktu
TujuanMengukur kinerja Tim PPI
5 RS
4. Pelaporan yang tepat waktu menunjukkan kinerja
yang baik
Definisi2. Laporan selesai maksimal tgl 10 tiap bulannya
Kriteria
6 • Inklusi
7 • Ekslusi
Jenis Indikator : Rate base
NumeratorLaporan yang selesai maksimal tgl 10
8 Denominator
9 Cara PengukuranBukti laporan
12 Target sampel (N)Laporan bulanan
13 Tempat Pengambilan dataAdministrasi RS
16
17
18
BulananTriwulan SemesterTahunan
20 Rencana Analisis Triwulan
21 Data di sebar luas kan 3. Di rapat kerja
dengan cara 4. Rapat PPI
3. MANAJEMEN RESIKO (IAM 3).

a. Pencatatan Surat Perintah Pembayaran
1 Nama IndikatorPencatatan Surat Perintah Pembayaran
2 ProgramIAM 3
3 Dimensi :
Ketepatan waktu
Manfaat
4 Tujuan Pengendalian jumlah pengeluaran /biaya yang

dikeluarkan bagian pembayaran sama dengan
pencatatan bagian Akuntansi
5 Dasar Pemikiran / Literatur PSAK

6 Definisi Pengeluaran adalah Pengeluaran yang terjadi atau akan
terjadi untuk mencapai tujuan tertentu
7 Kriteria
• Inklusi Pengeluaran uang harus melalui Akuntansi dengan Surat
Perintah Pembayaran
• Ekslusi Pengeluaran dari sumber dana lain
Pengeluaran melalui bank yang belum dicetak
8 Tipe Indikator
Proses
9 Jenis Indikator
Presentase
Numerator
10 Denominator Surat Perintah Pembayaran yang dikeluarkan
11 Cara Pengukuran Jumlah transaksi pengeluaran (Bag. Pembayaran)
12 Perbandingan antara Surat Perintah Pembayaran dengan
Bukti Pembayaran (Bag Pembayaran) dikalikan 100%
100%
14 Sumber Data
Surat Perintah Pembayaran
Bukti Pengeluaran uang (dari Bagian Pembayaran)
Target sampel (N)Transaksi selama satu minggu
15 Tempat Pengambilan dataBagian Akuntansi dan Bagian Keuangan
17 Retrospektif
Bulanan
Bulanan
Rencana Analisis
20
dengan cara
b. Pencatatan Bukti Penerimaan.

1 Nama IndikatorPencatatan Bukti Penerimaan
2 ProgramIAM 3
3 Dimensi :
Ketepatan waktu
Manfaat
4 Tujuan Semua penerimaan uang tercatat di bagian akuntansi

6 Definisi Penerimaan adalah Kas/Bank yang diterima baik yang
berupa uang tunai maupun surat berharga yang
mempunyai sifat dapat segera digunakan
7 Kriteria
• Inklusi Semua penerimaan uang harus melalui akuntansi
dengan dilampiri bukti penerimaan
• Ekslusi Off Discount
Sumbangan
Penerimaan melalui bank yang belum dicetak
8 Tipe Indikator
Proses
9 Jenis Indikator
Presentase
Numerator
10 Denominator Bukti Penerimaan yang dikeluarkan
11 Cara Pengukuran Jumlah transaksi penerimaan
12 Perbandingan Bukti Penerimaan yang dikeluarkan
dengan jumlah transaksi penerimaan dikalikan 100%
100%
14 Sumber Data
Bukti Penerimaan
Transaksi penerimaan dari Bagian Keuangan
Target sampel (N)Transaksi satu minggu
17 Retrospektif
Bulanan
Bulanan
Rencana Analisis
21 dengan cara
c. Pengembalian Kas Bon.
1 Nama IndikatorPengembalian Kas Bon
2 ProgramIAM 3
3 Dimensi :
Ketepatan waktu
Manfaat
4 Tujuan Pengembalian Kas Bon sesuai batas waktu yang

ditentukan
6 Definisi Kas Bon adalah pengambilan uang kas yang dilakukan
oleh karyawan dengan pertanggungjawaban setelah uang
tersebut digunakan.
7 Kriteria
• Inklusi Kas Bon dikembalikan sebelum akhir bulan berjalan
• Ekslusi Uang muka pembelian
Tipe Indikator
8 Proses
Jenis Indikator
9 Presentase
Numerator
10 Denominator Pengembalian Kas Bon dalam satu Bulan
11 Cara Pengukuran Jumlah Kas Bon dalam satu bulan
12 Perbandingan pengembalian Kas Bon satu bulan dengan
Jumlah Kas Bon dalam satu bulan dikalikan 100%
75%
14 Sumber Data
Catatan pengeluaran
Surat Perintah pembayaran
Bukti Penerimaan
15 Target sampel (N)Transaksi satu Bulan

Retrospektif
Frekuensi Penilaian
18 Bulanan
Periode Pelaporan
19 Bulanan
Rencana Analisis
20
21 dengan cara
4. MANAJEMEN PENGGUNAAN SUMBERDAYA (IAM 4).

a. Utilisasi CT-Scan.
1 Nama IndikatorUTILISASI CT-SCAN
2 ProgramIAM 4
3 Dimensi :
Efisiensi
Efektifitas
4 Tujuan Mengukur jumlah pasien yang melakukan pemeriksaan
dengan modalitas imaging pesawat CT-Scan.
5 DasarPemikiran / Literatur SPM RS
6 Definisi Jumlah penggunaan modalitas imaging CT-Scan dalam
satu (1) bulan.
-
7 Kriteria Semua pasien yang perlu dilakukan pemeriksaan CT-Scan
• Inklusi -
• Ekslusi
Tipe Indikator
8 Outcome
JenisIndikator
9 Presentase
Numerator
10 Jumlah seluruh pemeriksaan CT-Scan dalam satu (1)
bulan
11 Denominator Target pemeriksaan CT-scan dalam satu (1) bulan
sebanyak 100 pemeriksaan
Rekapan register radiologi
14 Sumber Data :
Register pemeriksaan CT-Scan di Instalasi Radiologi
15 Tempat Pengambilan dataInstalasi Radiologi
17 Concurrent
FrekuensiPenilaian
Harian Bulanan
18
PeriodePelaporan
Bulanan
19 Rencana AnalisisRun chart
Data di sebarluaskan dengan -
20 cara
21
b. Ketepatan pemberian surat penugasan klinis.

1 Nama IndikatorKetepatan pemberian surat penugasan klinis
2 ProgramIAM 4
3 Dimensi :
Ketepatan Waktu
TujuanMendapatkan kewenangan klinis sebagai perawat/bidan
4 baru
Dasar Pemikiran / LiteraturKPS
5 DefinisiMemberikan rincian kewenangan klinis sebagai
6 perawat/bidan baru sebelum bekerja
Kriteria
Semua perawat/bidan yang diterima sebagai pegawai• Inklusi
7 baru
-• Ekslusi
Tipe Indikator
8
Proses
9 Jenis Indikator
Presentase
Numerator (pembilang)
10 Semua perawat/bidan baru yang diterima sebagai
pegawai & mendapatkan kewenangan klinis
11 Denominator (Penyebut) Semua perawat/bidan baru yang diterima
12 Cara Pengukuran Semua perawat /bidan baru yang diterima sebagai
pegawai dibagi semua perawat/ bidan baru yang diterima
kali 100%
100%
14 Sumber Data
Observasi
Target sampel (N)
15 Semua perawat/bidan baru
16 RSBB
17
Concurent
Frekuensi Penilaian
18 Bulanan
Periode Pelaporan
Bulanan
19 Rencana Analisis
20 dengan cara Run Chart
21 Laporan bulanan
c. Ketepatan melakukan proses Re- kredensial perawat dan bidan.

1 Nama IndikatorKetepatan melakukan proses Re- kredensial perawat dan
bidan
ProgramIAM 4
2
Dimensi :
3
Ketepatan Waktu
TujuanMemberikan kewenangan klinis baru terhadap perawat
4 dan bidan
Dasar Pemikiran / LiteraturKPS
DefinisiMelakukan proses kredensial ulang kepada perawat &
5
bidan setelah 3 bulan bekerja
6
Kriteria
Semua perawat dan bidan yang sudah bekerja 3 bulan• Inklusi
7 Semua perawat & bidan yang sudah bekerja 3 bulan• Ekslusi
tetapi mendapatkan dispensasi waktu dikarenakan belum
mencapai kompetensi
Tipe Indikator
Proses
Jenis Indikator
8 Presentase
Numerator (pembilang)Semua perawat dan bidan baru yang sudah bekerja 3
9 bulan dan dilakukan re-kredensial dengan tepat
Denominator (Penyebut)Semua perawat dan bidan baru yang sudah bekerja 3
bulan
10
11
12 Cara Pengukuran Semua perawat dan bidan baru yang sudah bekerja 3
bulan dan dilakukan re-kredensial dengan tepat dibagi
semua perawat dan bidan baru yang sudah bekerja 3
bulan dikali 100
100%
14 Sumber Data
Observasi
Target sampel (N)
15 Semua perawat/bidan baru yang sudah bekerja 3 bulan
16 RSBB
17
Concurent
Frekuensi Penilaian
18 Bulanan
Periode Pelaporan
Bulanan
19 Rencana Analisis
20 dengan cara Run Chart
21 Pengumpul data Laporan bulanan
22
d. Angka Produktivitas.
1 Nama IndikatorAngka Produktivitas
2 ProgramIAM 4
3 Dimensi :
KelayakanEfisiensidll……….
Efektifitas
TujuanMemperoleh data produktifitas Bagian SIM
5 DefinisiJumlah software yang dibuat, update fitur, PC yang
6 dirakit, installasi OS, Antivirus,Office, Installasi software
pendukung, klem kabel
Kriteria
Semua kegiatan yang termasuk didalam definisi• Inklusi
7 Semua kegiatan yang tidak termasuk didalam definisi• Ekslusi
Tipe Indikator
Input
Jenis Indikator
8 Presentase
NumeratorJumlah kegiatan
9 DenominatorJumlah hari dalam 1 bulan
Denominator
11 Sumber Data
12 Data Inventarisasi software
13
14
Retrospektif
Frekuensi Penilaian
18 Bulanan
Periode Pelaporan
19 Bulanan
20
21 dengan cara
5. HARAPAN DAN KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA (IAM 5).

a. Pendampingan pasien rawat inap.
1 Nama IndikatorPendampingan pasien rawat inap
2 ProgramIAM 5
3 Dimensi :
Manfaat
TujuanSemua px rawat inap terdampingi
4 Dasar Pemikiran / LiteraturBelum semua px inap terdampingi
5 DefinisiSemua px yang menjalani perawatan di Instalasi Rawat
6 Inap
Kriteria-
Semua px yang menjalani perawatan di Instalasi Rawat• Inklusi
7 Inap
-• Ekslusi
Tipe Indikator
Outcome
Jenis Indikator
8 Presentase
NumeratorJumlah px rawat inap
9 DenominatorJumlah px rawat inap yang telah terdampingi
Cara PengukuranNominator dibagi denominator
10 Target Pengukuran IndikatorSemua px rawat inap
11 Sumber Data
12 Kunjungan ke Instalasi Rawat Inap
13 Target sampel (N)100%
14 Tempat Pengambilan dataInstalasi Rawat Inap
Langsung
15
16
17
Harian Bulanan
Bulanan
Rencana Analisis
20 Data di sebar luas kan -
21 dengan cara -
b. Follow up px terbuka yg sdh plg.
1 Nama IndikatorFollow up px terbuka yg sdh plg
2 ProgramIAM 5
3 Dimensi :
Manfaat
TujuanSemua pasien terbuka terhadap PI terkunjungi dirumah
4 Dasar Pemikiran / LiteraturBelum semua pasien terbuka terhadap PI terkunjungi
5 dirumah
DefinisiSemua pasien terbuka terhadap PI
Kriteria-
6
Semua pasien terbuka terhadap PI di Instalasi Rawat Inap• Inklusi
7
-• Ekslusi
Tipe Indikator
Outcome
8 Jenis Indikator
Presentase
NumeratorJumlah pasien terbuka terhadap PI terkunjungi dirumah
9 DenominatorJumlah pasien terbuka terhadap PI yang tidak terkunjungi
dirumah
10 Cara PengukuranNominator dibagi denominator
Sumber Data
Kunjungan ke Instalasi Rawat Inap
12
13
14
15 Target sampel (N) 100%

16 Tempat Pengambilan data Rekam Medik
Langsung
Frekuensi Penilaian
18 Harian Bulanan
Periode Pelaporan
19 Bulanan
Rencana Analisis
20 -
cara
21 -
c. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium.

1 Nama Indikator / pengukuran Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
2 ProgramIAK 2 & IAM 5
3 Dimensi :
Ketepatan Waktu
TujuanTergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
4 Dasar Pemikiran / LiteraturKemenkes nomer 129 Tahun2008 Tentang standar
5 Pelayanan Minimal Rumah Sakit
DefinisiPemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah
pelayanan pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia
6
darah. Waktu tunggu pemeriksaan laboratorium adalah
tenggang waktu mulai pasien diambil darah sampai
dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi.
7 Kriteria
• Inklusi Semua pemeriksaan laboratorium yang dikerjakan di
laboratorium RSBB
• Ekslusi Waktu tunggu pemeriksaan laboratorium yang dirujuk
8 Tipe Indikator
Proses
Jenis Indikator
9 Rate base
Numerator
10 Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pemeriksaan
laboratorium pasien yang disurvey dalam 1 bulan
11 Denominator Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium yang
disurvey dalam bulan tersebut
Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pemeriksaan
12 Cara Pengukuran laboratorium pasien yang disurvey dalam 1 bulan dibagi
jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium yang
disurvey dalam bulan tersebut.
≤ 140 menit
14 Sumber Data
Observasi
15 Target sampel (N) n = N/1+N(0,05)2

Ket : N= Jumlah pasien
IRJ,IRD,IRNA, LABORATORIUM
Retrospektif
Bulanan
Bulanan
Rencana Analisis
20 Run chart
21 cara Rapat kerja bulanan.
Bulletin Internal RS Baptis Batu.
d. Ketepatan jam praktek dokter tamu.

1 Nama Indikator( 4 ) Ketepatan jam praktek dokter tamu
2 ProgramIAM 5
3 Dimensi :
Efisiensi
Ketepatan Waktu
Kesinambungan
TujuanMeningkatkan kepuasan pasien
4 Dasar Pemikiran / LiteraturDokter tamu masih sering tidak tepat jadwal praktek
5 DefinisiKetidak sesuaian jam praktek dokter dengan jadwal yang
6 tertera
7 Kriteria
• Inklusi Semua dokter tamu yang praktek di rsbb
• Ekslusi Dokter tetap yang praktek di rsbb
Tipe Indikator
8 Proses
Jenis Indikator
9 Presentase
Numerator
10 Denominator Jumlah dokter tamu yang praktek
11 Cara Pengukuran Jumlah dokter tamu yang tidak tepat jam praktek
12 Target Pengukuran Indikator observasi
13 Sumber Data :
14 Observasi
Chek list
Target sampel (N)
15 Concurrent
16 Frekuensi Penilaian IRJ
17 Bulanan
Periode Pelaporan
18 Bulanan
Rencana Analisis
19 dengan cara
20 Run chart
21
e. Tidak adanya noda pada linen IKO setelah proses pencucian.

1 NamaIndikatorTidak adanya noda pada linen IKO setelah proses
pencucian
ProgramIAM 5
2
Dimensi :
3
Kelayakan
Manfaat
keselamatan
4 Tujuan kenyamanan
5 DasarPemikiran / Literatur Karena selama observasi hasil cucian masih ada yang
terdapat noda setelah proses pencucian
Hilangnya noda dari linen IKO setelah dilakukan proses
6 Definisi
pencucian
7 Kriteria
• Inklusi Semua linen kotor IKO yang dicuci di londry rsbb
• Ekslusi Semua linen kotor diluar IKO yang dicuci di rsbb dan
linen yang dicucikan diluar londry rsbb
8 TipeIndikator
Proses Output Outcome
9 JenisIndikator
Presentase
10 Numerator Semua linen iko yang masih terdapat noda
11 Denominator Semua linen iko yang diproses pencucian
12 Cara Pengukuran Numerator dibagi denomerator kali 100%
13 Target PengukuranIndikator 100%
14 Sumber Data
monitoring
Observasi
Target sampel (N)
15 TempatPengambilan data Semua populasi linen dari IKO
16 MetodologiPengumpulan DataKamar steril
17 Concurent
Harian , Bulanan
19 PeriodePelaporan
Bulanan
RencanaAnalisis
f. Tidak adanya komplain linen hilang untuk pelanggan londry luar.

1 NamaIndikatorTidak adanya komplain linen hilang untuk pelanggan
londry luar
ProgramIAM 5
2
Dimensi :
3
Kelayakan
Ketersediaan
Ketepatan waktu
TujuanMutu pelayanan londry
4 DasarPemikiran / LiteraturKarena masih ada komplain linen hilang
5 DefinisiLondry luar adalah pelanggan luar rs dan karyawan yang
6 mencucikan linen di londry rs. Komplain yang diterima
adalah tentang kehilangan jumlah linen yang
dilondrykan oleh pelanggan.
Kriteria
Semua cucian luar yang dilondry di rsbb• Inklusi
Semua cucian luar yang tidak dicuci dilondry rsbb• Ekslusi
7
Semua cucian dalam rsbb
TipeIndikator
ProsesOutput
JenisIndikator
8 Presentase
NumeratorJumlah tidak adanya komplain dari pelanggan luar hari
itu
9
DenominatorJumlah peelanggan londry luar pada hari tersebut
10 Target PengukuranIndikator100%
Sumber Data
11
12
13
14
monitoring
survey
15 Target sampel (N) Populasi pelanggan londry luar

16 TempatPengambilan data londry
Concurent
FrekuensiPenilaian
18 Harian, Bulanan
PeriodePelaporan
19 Bulanan
RencanaAnalisis
21 sebarluaskandengancara -
g. Ketepatan waktu pasien pulang.

1 NamaIndikatorKetepatan waktu pasien pulang
2 ProgramIAM 5
3 Dimensi :
KelayakanEfisiensiEfikasi
KetersediaanKetepatanWaktu
Efektifitas Keselamatan
TujuanSetiap pasien pulang akan terlayani sesuai dengan
4 waktu yang ditentukan .
DasarPemikiran / Literatur
DefinisiWaktu pasien pulang adalah 2 jam sejak saat
5 diberitahukan bahwa pasien boleh pulang.
6 Kriteria
Semua pasien pulang• Inklusi
7 Pasien asuransi• Ekslusi
TipeIndikator
Output
JenisIndikator
8 Presentase
NumeratorJumlah pasien pulang yang terlayani tepat waktu
9 DenominatorJumlah semua pasien pulang
Cara PengukuranJumlah pasien pulang yang terlayani tepat waktu dibagi
jumlah semua pasien pulang x100%
10 Target PengukuranIndikator>80%
11 Sumber Data:
12 Lembar respon time pasien pulang
13 TempatPengambilan dataRuang rawat inap
Concurrent
FrekuensiPenilaian
15 Harian Bulanan
16
17
18
19 PeriodePelaporan
Bulanan
20 RencanaAnalisis Run chart
21 Data di
h. Tingkat konsumsi makanan pasien.

1 Nama IndikatorTingkat konsumsi makanan pasien
2 ProgramIAM 5
3 Dimensi :
EfisiensiEfikasi
KetersediaanManfaat
TujuanUntuk mengetahui tingkat konsumsi makanan pasien.
4 Dasar Pemikiran / LiteraturKeberhasilan pelayanan pasien rawat inap dipengaruhi
5 oleh kualitas pelayanan gizi.
DefinisiJumlah pasien yang menyisakan makan siangnya.
Kriteria
6 Pasien yang menolak makan siang karena tidak menyukai• Inklusi
7 menu makanannya,pasien tidak menghabiskan
makanannya apaun alasannya.
Pasien tidak makan karena indikasi medis• Ekslusi
Tipe Indikator
Output
Jenis Indikator
8 Presentase
NumeratorJumlah pasien yang menyisakan makan siangnya
9 DenominatorJumlah selruh pasien rawat inap yang mendapatkan
makan siang
Cara PengukuranRekapan harian
10
11
Sumber Data
Observasi
Frekuensi Penilaian
15 HarianBulanan
17 Bulanan
18
dengan cara
19
20
21
i. Pendaftaran Rawat Inap kurang dari 15 menit.

1 Nama IndikatorPendaftaran Rawat Inap kurang dari 15 menit
2 ProgramIAM 5
3 Dimensi :
Keselamatan
4 Tujuan Mengetahui prosentase pendaftaran rawat inap yang
kurang dari 15 menit
5 Dasar Pemikiran / Literatur SPM pendaftaran Rawat Inap
6 Definisi Tata cara penerimaan pasien rawat inap mulai dari
proses administrasi sampai dengan kepastian pasien
mendapatkan kamar rawat inap.
7 Kriteria
• Inklusi Semua proses pendaftaran pasien rawat inap
• Ekslusi Pendaftaran Rawat Inap pasien Asuransi dan pasien BPJS
Tipe Indikator
8 Proses
Jenis Indikator
9 Persentase
Numerator
10 Denominator Jumlah pendaftaran kurang 15 menit
11 Cara Pengukuran Jumlah semua pasien pendaftaran rawat inap
12 Jumlah pendaftaranrawat inap kurang 15 menit di bagi
Jumlah semua pasien pendaftaran rawat inap x 100%
100 %
14 Sumber Data
Cek list pendaftaran rawat inap
Target sampel (N)n = N / 1+(N x 0,0025)
15
16
17
Retrospektif
Frekuensi Penilaian
18 Bulanan
Periode Pelaporan
Bulanan
19 Rencana Analisis
20 dengan cara
21
j. Pendaftaran Rawat Jalan kurang dari 10 menit.

1 Nama IndikatorPendaftaran Rawat Jalan kurang dari 10 menit
2 ProgramIAM 5
3 Dimensi :
keselamatan
TujuanMengetahui prosentase pendaftaran rawat jalan yang
4 kurang dari 10 menit
Dasar Pemikiran / LiteraturSPM pendaftaran Rawat Jalan
5 DefinisiProses pendaftaran rawat jalan mulai dari pasien
6 dipanggil untuk dilakukan identifikasi sampai dengan
selesai proses administrasi dan DRM siap di distribusikan
Kriteria
Semua proses pendaftaran rawat jalan• Inklusi
7
• Ekslusi Pendaftaran IGD, Rawat Inap dan pendaftaran poli via
telephone
8 Tipe Indikator
Proses
9 Jenis Indikator
Persentase
Numerator
10 Denominator Jumlah pendaftaran kurang dari 10 menit
11 Cara Pengukuran Jumlah pendaftaran rawat jalan
12 Jumlah pendaftaranrawat jalan kurang 10 menit di bagi
Jumlah semua pasien pendaftaran rawat jalan x 100%
100 %
14 Sumber Data
Komputer respon time
Target sampel (N)n = N / 1+(N x 0,0025)
15
16
17
Retrospektif
Frekuensi Penilaian
18 Bulanan
Periode Pelaporan
Bulanan
19 Rencana Analisis
20 dengan cara
21
6. HARAPAN DAN KEPUASAN STAF (IAM 6).

a. Angka kepuasan kerja pegawai.
1 Nama Indikator1. Angka Kepuasan Kerja Pegawai
2 Program IAM 6
3 Dimensi :
Kelayakan
Tujuan
4 Mengukur kepuasan kerja para pegawai.
6 Definisi Adalah persentase pegawai yang menyatakan puas dan
sangat puas terhadap item-item pernyataan yang
menyangkut kepuasan kerja.
7 Kriteria
• Inklusi Semua pegawai di RS Baptis Batu
• Ekslusi Outsourching.
8 Tipe Indikator
Output
9 Jenis Indikator
Rate base Presentase
10 Numerator Jumlah pilihan jawaban Puas ditambah Sangat Puas
11 Denominator Jumlah semua pilihan jawaban.
12 Cara Pengukuran Kuesener tertutup.
14 Sumber Data
- Kuesener
15 Target sampel (N) Minimal 80% Pegawai di tiap Unit.
16 TempatPengambilan data Seluruh Unit Kerja
Crossectional
Semester
Semester
Rencana Analisis
20 Bar chart
21 Data di sebarluaskan denganLaporan Raker.
cara
b. Angka kepuasan pegawai terhadap pelayanan SDM.

1 Nama Indikator1. Angka Kepuasan Pegawai terhadap Pelayanan Bagian
SDM
ProgramIAM 6
2
3 Dimensi :
Kelayakan
4 Tujuan Mengukur kepuasan para pegawai terhadap pelayanan
Bagian SDM.
6 Definisi Adalah persentase pegawai yang menyatakan puas dan
sangat puas terhadap item-item pernyataan tentang
pelayanan personel Bagian SDM.
7 Kriteria
• Inklusi Semua pegawai di RS Baptis Batu
• Ekslusi Outsourching.
Tipe Indikator
8
Output
9 Jenis Indikator
Presentase
10 Numerator Jumlah pilihan jawaban Puas ditambah Sangat Puas

11 Denominator Jumlah semua pilihan jawaban.
12 Cara Pengukuran Kuesener tertutup.
14 Sumber Data
- Kuesener
Target sampel (N)
15 Minimal 80% Pegawai di tiap Unit.
16 Tempat Pengambilan data Seluruh Unit Kerja
Crossectional.
Semester
Periode Pelaporan
19 Semester
20 Rencana Analisis Bar chart

21 Data di sebarluaskan denganLaporan Raker.
cara
c. Ketepatan pemberian uang saku/uang dinas bagi pegawai.

1 Nama IndikatorKetepatan pemberian uang saku/uang dinas bagi
pegawai
ProgramIAM 6
2
Dimensi :
3
KelayakanEfisiensi
TujuanMengetahui Ketepatan pemberian uang saku / uang
4 dinas bagi pegawai yg melakukan perjalanan dinas diluar
RS
Dasar Pemikiran / LiteraturPanduan pemberian uang dinas pegawai
DefinisiKetepatan : semua uang dinas / uang saku yang diberikan
5 kepada pegawai sesuai dengan panduang pemberian
6 uang dinas pegawai
Kriteria
Semua pegawai yang dinas dengan membawa surat dinas•
7 Inklusi
Semua pegawai yg dinas tanpa membawa surat dinas• Ekslusi
Tipe Indikator
Output
8 Jenis Indikator
Presentase
9 NumeratorSemua pegawai yg melakukan kegiatan dinas diluar RS yg
mendapat uang dinas sesuai panduan
DenominatorSemua pegawai yg melakukan kegiatan dinas dengan
10 membawa surat dinas
Cara PengukuranNumerator dibagi denumerator x 100%
Sumber Data
12 Laporan SPPD
13
14
15 Target sampel (N)Semua sampel

16 Tempat Pengambilan dataBagian Administrasi
Concurent
Frekuensi Penilaian
18 Bulanan
Periode Pelaporan
19 Bulanan
20
Dilaporkan di Rapat Kerja Bulanan
cara
d. Ketepatan waktu tunggu hasil jahitan (dipindah IAM 1).

1 NamaIndikatorKetepatan waktu tunggu hasil jahitan
2 ProgramIAM 6
3 Dimensi :
efisiensi
Manfaat
TujuanMemastikan bahwa semua pesanan jahitan selesai tepat
4 waktu
DasarPemikiran / LiteraturPerlu dilakukan untuk efisiensi waktu dan tenaga
5 Definisiwaktu selesainya pesanan jahitan sesuai dengan
6 perjanjian
Kriteria
Semua jahitan yang dilakukan di rs• Inklusi
7 Jahitan yang dipesankan ke penjahit luar rs• Ekslusi
TipeIndikator
Output
JenisIndikator
8 Presentase
NumeratorHasil jahitan yang selesai tepat waktu
9 DenominatorSemua pesanan jahitan yang ada di rs
10 Target PengukuranIndikator100%
11 Sumber Data
12 monitoring
13 Observasi
14 Target sampel (N)populasi
TempatPengambilan dataKamar jahit
Concurent
FrekuensiPenilaian
15 Harian , Bulanan
16 PeriodePelaporan
17 Bulanan
RencanaAnalisisRun chart
18 Data diRaker
19
20
21
7. DEMOGRAFI PASIEN DAN DIAGNOSIS KLINIS (IAM 7).

a. Prosentase makanan khusus.
1 Nama IndikatorProsentase makanan khusus
2 ProgramIAM 7
3 Dimensi :
Efisiensi
Ketersediaan
Manfaat
4 Tujuan Untuk mengetahuhi jumlah makanan khusus untuk
pasien rawat inap
5 Dasar Pemikiran / Literatur Agar diit pasien terpenuhi sesuai diagnosa penyakit.
6 Definisi Diit yang diberikan kepada pasien sesuai diagnosa
penyakit yang diderita oleh pasien.
7 Kriteria
• Inklusi Seluruh makanan khusus (diit khusus) yang diberikan.
• Ekslusi Makanan biasa.
Makanan dari luar
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator
Rate basePresentase
NumeratorJumlah makanan khusus
10 DenominatorJumlah seluruh makanan (diit+biasa)
11 Cara PengukuranNUM/DENUM
12 Target Pengukuran Indikator≥90%
13 Sumber Data
14 Rekam Medis
Observasi
Dll…………………………..
Target sampel (N)Jumlah porsi makan pasien 1 bulan
Tempat Pengambilan dataData makan pasien
17
Bulanan
Bulanan
Rencana Analisis
21 dengan cara
b. 10 besar penyakit rawat jalan dan rawat inap.

1 Nama Indikator10 besar penyakit rawat jalan dan rawat inap
2 ProgramIAM 7
3 Dimensi :
Manfaat
TujuanMengetahui tingkat 10 besar penyakit terbanyak pada
4 kasus rawat jalan dan 10 besar penyakit pada kasus
rawat inap
DefinisiMerupakan 10 besar penyakit terbanyak yang ada di
5
rumah sakit yang ada pada rawat jalan maupun pada
6
rawat inap berdasarkan semua kasus penyakit.
Kriteria
Semua kasus penyakit rawat jalan maupun rawat inap• Inklusi
7
• Ekslusi
8 Tipe Indikator
Proses
Jenis Indikator
9 Persentase
Numerator
10 Jumlah semua kasus penyakit rawat jalan maupun rawat
inap
11 Denominator Jumlah 10 besar penyakit rawat jalan maupun rawat inap
12 Cara Pengukuran Jumlah 10 besar penyakit rawat jalan maupun rawat inap
/ Jumlah semua kasus penyakit rawat jalan maupun
rawat inap x 100%

14 Sumber Data
Komputer Koding rawat jalan dan koding rawat inap

16 Tempat Pengambilan dataRekam Medis
Retrospektif
Frekuensi Penilaian
18 Bulanan
Periode Pelaporan
19 Bulanan
Rencana Analisis
cara
21
8. MANAJEMEN KEUANGAN (IAM 8).

a. Ketepatan Waktu Penyerahan Laporan Penerimaan Barang (LPB).
1 Nama IndikatorKETEPATAN WAKTU PENYERAHAN LAPORAN
PENERIMAAN BARANG (LPB)
ProgramIAM 5
2 Dimensi :
3 Ketepatan Waktu
Kesinambungan
TujuanMengetahui Ketepatan waktu penyerahan LPB dari
4 instalasi farmasi kepada bagian akuntansi
Dasar Pemikiran / LiteraturPermenkes Nomor 58 Tahun 2014 tentang Standar
Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit
5 DefinisiWaktu penyerahan LPB dari instalasi farmasi kepada
bagian akuntansi tidak lebih dari 10 hari setelah
6 pengiriman barang
Kriteria
Semua LPB dengan pembayaran kredit• Inklusi
Semua LPB dengan pembayaran tunai• Ekslusi
7 Tipe Indikator
Proses
Jenis Indikator
8
9
Presentase
10 Numerator Jumlah LPB yang diserahkan tepat waktu
11 Denominator Jumlah LPB yang diserahkan
12 Cara Pengukuran Jumlah LPB kredit yang diserahkan tepat waktu dalam
satu bulan, dibagi jumlah LPB kredit yang diserahkan
dalam bulan tersebut
100 % tepat waktu
14 Sumber Data
Observasi
Target sampel (N)
15 Semua LPB dengan pembayaran kredit
16 Pembelian Medis – Instalasi Farmasi dan Bagian
Akuntansi
Concurent
HarianBulanan
Periode Pelaporan
19 Bulanan
21 cara
b. Cost Recovery.
1 Nama Indikator Cost Recovery
2 Program IAM 8
3 Dimensi :
Efisiensi
Kesinambungan
Tujuan
4 Dasar Pemikiran / Literatur Mengendalikan pembayaran setiap bulan
5 Dalam satu periode waktu tertentu persentase antara
total penerimaan dengan total pembayaran harus
diketahui sehingga selisih antara penerimaan dengan
pembayaran diketahui (+/-)
Perbandingan antara Total penerimaan dalam satu
6 Definisi bulan dengan total pembayaran dalam satu bulan
7 Kriteria
• Inklusi Semua kegiatan penerimaan dan pembayaran yang
dilakukan oleh bagian Keuangan dalam satu.
• Ekslusi
8 Tipe Indikator
Proses Outcome
Jenis Indikator
9 Persentase
Numerator
10 Denominator Jumlah Total Penerimaan dalam satu bulan
11 Cara Pengukuran Jumlah Total Pembayaran dalam satu bulan
12 Total penerimaan dalam satu bulan dikurangi total
pembayaran dalam satu bulan dibagi total pembayaran
dalam satu bulan
14 Sumber Data
Bagian Akuntansi
Bagian Keuangan
Target sampel (N)
15 Tempat Pengambilan data Semua populasi
16 Metodologi Pengumpulan Data Bagian Keuangan & Bagian Akuntansi
17 Retrospektif
Frekuensi Penilaian
MingguanBulanan
18
Periode Pelaporan
Triwulan Semester Tahunan
BulananTriwulan
19 Rencana Analisis
20 dengan cara Dilakukan setiap minggu dan setiap bulan
21 Disampaikan ke Manajer Keuangan dan Direksi Rumah
Sakit Baptis Batu.
9. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN DARI KEJADIAN YANG DAPAT MENIMBULKAN

MASALAH BAGI KESELAMATAN PASIEN, KELUARGA PASIEN DAN STAF (IAM 9).
a. Penolakan bahan makanan yang tidak sesuai pesanan.
Nama IndikatorPenolakan bahan makanan yang tidak sesuai pesanan
1
ProgramIAM
2
Dimensi :
3
Efisiensi
Ketersediaan
Tujuan-mendapatkan bahan makanan yang sesuai spesifikasi
4 yang ditentukan
Dasar Pemikiran / LiteraturBahan makanan yang dipesan harus berkualitas dan
sesuai dengan spesifikasi yang diminta
5 DefinisiKegiatan menolak bahan makanan yang tidak sesuai
dengan pesanan
6 Kriteria
Semua bahan makanan yang dipesan• Inklusi
Bahan makanan yang dipetik sendiri dari kebun•
7
Ekslusi
Tipe Indikator
8 Jenis Indikator
Rate basePresentase
NumeratorBahan makanan yang sesuai spesifikasi
9
DenominatorSemua bahan makanan yang dipesan
Cara PengukuranMakanan yang sesuai spesfikasi dibagi semua bahan
10 makanan yang dipesan dikalikan 100%
12 Sumber Data
Rekam Medis
Observasi
13
Dll…………………………..
14
Target sampel (N)
15
16
Retrospektif Concurent
Tahunan
Periode Pelaporan
19
BulananTriwulan
Rencana Analisis Semester Tahunan
21 dengan cara
b. Ketepatan penulisan pemesanan makanan pasien.

1 Nama IndikatorKetepatan penulisan pemesanan makan pasien
2 Program
3 Dimensi :
Efektifitaskeselamatan
TujuanAgar pasien mendapatkan diit sesuai dengan
4 penyakitnya
Dasar Pemikiran / LiteraturPemesanan yang tidak lengkap pada lembar permintaan
diit pasien dari ruangan
5 Definisi
Kriteria
6 Semua pesanan permintaan makan pasien dalam
7 bentuk• Inklusi
tertulis
-• Ekslusi
Tipe Indikator
8 Jenis Indikator
Rate basePresentase
9 NumeratorPenulisan yang tidak tepat
DenominatorSemua pemesanan makanan
Cara PengukuranNUM/DENUM
10 Target Pengukuran Indikator-≤90%
11 Sumber Data
12 Rekam Medis
13 Observasi
14 Dll…………………………..
Target sampel (N)
15
16
17
Tahunan
BulananTriwulan Semester Tahunan
Rencana Analisis
20
21
dengan cara
c. Pemberian edukasi pada pasien yang beresiko malnutrisi.

1 Nama IndikatorPemberian edukasi pada pasien yang berisiko malnutrisi.
2 ProgramIAK 1
3 Dimensi :
Efisiensi
Ketersediaan
4 Tujuan -agar pasien dan keluarga biasa melakukan diit sesuai

penyakitnya.
5 Dasar Pemikiran / Literatur -pasien mau mengatur pola makan sesuai penyakit yang
dideritanya.
Edukasi diberikan kepada pasien dan keluarganya
6 Definisi
7 Kriteria
• Inklusi Pasien dengan hasil skrining berisiko gangguan gizi
• Ekslusi Pasien yang tidak berisiko
Tipe Indikator
8 Input
9 Rate base
10 Pasien dengan resiko gangguan gizi yang diberikan
edukasi
DenominatorSemua pasien dengan resiko gangguan gizi
11
Cara PengukuranPasien dengan resiko gangguan gizi yang diberikan
12
edukasi dibagi Semua pasien dengan resiko gangguan
gizi
dikalikan 100%
14 Sumber Data
Rekam Medis
Observasi
Dll…………………………..

Retrospektif
Concurent
Tahunan
Periode Pelaporan
19
BulananTriwulan
Semester Tahunan
20 Rencana Analisis
cara
d. Kelengkapan berkas perijinan dokter.

1 Nama IndikatorKelengkapan berkas perijinan dokter
2 ProgramIAM 9
3 Dimensi :
Kesinambungankeselamatan
TujuanMemastikan bahwa semua dokter yang praktek di RSBB
4 memiliki surat ijin yang lengkap
Dasar Pemikiran / LiteraturUndang – Undang Rumah Sakit
5 DefinisiMelengkapi dan memastikan bahwa semua dokter yang
6 praktek di RS memiliki ijin yang lengkap dan masih
berlaku
SIP : sesuai dengan tanggal berlaku
STR : 6 bulan sebelum masa berlaku habis
ST : sesuai dengan tanggal berlaku
Kriteria
Semua dokter yang praktek di RS• Inklusi
• Ekslusi
7
Tipe Indikator
Input
Jenis Indikator
8 Presentase
NumeratorSemua dokter yang praktek di RS yg memiliki surat ijin
lengkap dan masih berlaku
9
DenominatorSemua dokter yang praktek di RS
Cara PengukuranNumerator dibagi denumerator x 100%
Sumber Data
11 Berkas perijinan dokter
12
13
14
15 Target sampel (N) Semua sampel

16 Tempat Pengambilan data Bagian administrasi komite medik
Concurent
Frekuensi Penilaian
18 Bulanan
Periode Pelaporan
19 Bulanan
Rencana Analisis
Run chart
21 cara Dilaporkan di Rapat Kerja bulanan
e. Angka keterlambatan di mulainya operasi.
1 Nama IndikatorAngka keterlambatan di mulainya operasi
2 ProgramIAM 9
3 Dimensi :
Ketepatan Waktu
TujuanMengetahui penyebab dari keterlambatan di mulainya
4 operasi
5 DefinisiSuatu proses mulai dari persiapan pasien dari ruangan,
6 persiapan di kamar operasi sampai dokter datang di
kamar operasi
Kriteria
Semua pasien yang tidak mengalami keterlambatan• Inklusi
7 Rentang waktu 1 jam dari jadwal operasi yang di
tentukan
Semua pasien yang mengalami keterlambatan lebih dari• Ekslusi
1 jam dari jadwal operasi
TipeIndikator
Proses
JenisIndikator
8 Presentase
NumeratorJumlah pasien yang mengalami keterlambatan dalam
9 operasi
DenominatorSemua pasien operasi dalam satu bulan
Sumber Data
11 Rekam Medis
12 Observasi
14 Tempat Pengambilan dataIKO
Retrospektif
Frekuensi Penilaian
15 Bulanan
17 Bulanan
Rencana Analisis
18 cara
19
20
21
f. Tulisan dokter di status pasien tidak terbaca.

1 Nama IndikatorTulisan dokter di status pasien tidak terbaca
2 ProgramIAM 9
3 Dimensi :
Keselamatan
TujuanTulisan dokter dapat terbaca jelas untuk meningkatkan
4 keselamatan pasien
5 Dasar Pemikiran / Literatur Adanya beberapa tulisan dokter yang tidak dapat terbaca
oleh tenaga medis lainnya
6 Definisi
7 Kriteria
• Inklusi Semua tulisan dokter yang tidak terbaca
• Ekslusi Tulisan dokter yang dapat terbaca
Tipe Indikator
8 Proses
Jenis Indikator
9 Presentase
Numerator
Denominator
10 Tulisan dokter yang tidak dapat terbaca
Cara Pengukuran
11 Semua tulisan dokter di status dan resep pasien
Target Pengukuran Indikator
12
Sumber Data :
13
Instalasi Rawat Jalan
14
Target sampel (N)
15 Concurrent
16 Frekuensi Penilaian IRJ
17 HarianBulanan
Periode Pelaporan
Bulanan
18
Rencana Analisis
19 dengan cara
20 Run chart
21
g. Kepatuhan petugas untuk menginformasikan setiap prosedur tindakan medis ke

pasien sebelum pasien menerima tindakan medis.
1 Nama Indikatorkepatuhan petugas untuk menginformasikan setiap
prosedur tindakan medis ke pasien sebelum pasien
menerima tindakan medis
ProgramIAM 9
2 Dimensi :
3 KesinambunganKeselamatan
TujuanPasien memperoleh informasi atas tindakan medis yang
4 diterimanya
DefinisiSetiap pasien memperoleh informasi atas prosedur
5 tindakan yang akan di berikan kepadanya
6 Kriteria
Setiap pasien mendapat informasi prosedur tindakan• Inklusi
7 medis
Pasien yang tidak mendapatkan tindakan medis• Ekslusi
Tipe Indikator
Proses
Jenis Indikator
8
9
10 Numerator Jumlah pasien yang mendapatkan tindakan medis
11 Denominator Jumlah petugas yang menginformasikan prosedur
tindakan medis ke pasien
Cara PengukuranJumlah lembar informasi yang terisi di bagi jumlah
12 petugas di X 100%
13 Sumber Data :
14 Observasi
Chek list
Target sampel (N)Semua petugas irj
16 Concurrent
HarianBulanan
Periode Pelaporan
18
Bulanan
dengan cara
20
21
h. Pemantauan pencatatan suhu lemari es terhadap vaksin imunisasi.

1 Nama IndikatorPemantauan pencatatan suhu lemari es terhadap vaksin
imunisasi
ProgramIAK 6 & IAM 9
2
Dimensi :
3
Manfaat
Keselamatan
4 suhu lemari es
Dasar Pemikiran / LiteraturVaksin harus tersimpan dalam suhu optimum
DefinisiPengisian lembar pemantauan suhu adalah suatu
5 kegiatan menuliskan suhu lemari es pada lembar
6 pemantauan suhu
Kriteria
Lemari es yang di gunakan untuk menyimpan vaksin• Inklusi
7 -• Ekslusi
Tipe Indikator
Proses
Jenis Indikator
8 Presentase
NumeratorJumlah kolom dalam lembar yang terisi lengkap
9 DenominatorJumlah shift dinas dalam satu bulan
lengkap di bagi jumlah shift dinas dalam satu bulan x
10 100%
12
13
14 Sumber Data :
Observasi
Chek list
15
16
17
Retrospektif
Frekuensi Penilaian
18 Bulanan
Periode Pelaporan
Bulanan
20 cara
21
i. Kepatuhan pengisian pemantauan suhu pada penyimpanan obat di almari es IRI.

1 NamaIndikatorKepatuhan pengisian pemantauan suhu pada
penyimpanan obat di almari es IRI
ProgramISKP 3
2
Dimensi :
3
Keselamatan
4 pada penyimpanan obat di almari es
DasarPemikiran / LiteraturBahwa obat harus disimpan pada suhu optimum
5 DefinisiPengisian pemantauan suhu adalah kegiatan menuliskan
suhu pada almari es kedalam lembar pemantauan suhu
6
satu kali pershift dinas.
Kriteria
Almari es untuk penyimpanan obat yang ada di IRI• Inklusi
7 -• Ekslusi
TipeIndikator
Proses
JenisIndikator
8 Presentase
NumeratorJumlah kolom dalam lembar pemantauan yang terisi
9 lengkap
DenominatorJumlah shift dinas dalam satu bulan
10
lengkap dibagi jumlah shift dinas dalam satu bulan
x100%
12 Sumber Data :
Observasi
Checklist
13
TempatPengambilan dataIRI
14
Retrospektif Concurrent
15
16
17
Harian Bulanan
19 PeriodePelaporan
Bulanan
RencanaAnalisis
20 Data di sebar luaskan denganRun chart
21 cara Dilaporkan dalam rapat kerja bulanan
j. Kepatuhan pemakaian Alat Pelindung Diri (APD).

2 ProgramISKP 5
IAK 10
IAM 9
Dimensi :
3 Manfaat
Keselamatan
5 RS
digunakan)
6
masker
kaki)
Kriteria
• Inklusi
• Ekslusi
Jenis Indikator ; Presentase
7
NumeratorTotal kepatuhan pemakaian APD sesuai risiko paparan
DenominatorTotal kegiatan yang dimonitoring
Cara PengukuranTotal pemakaian APD sesuai risiko paparan / total
13
14
15
16
k. Kepatuhan pengisian pemantauan suhu pada penyimpanan obat di lemari es.

penyimpanan obat di lemari es
ProgramIAM 9
2
Dimensi :
3
Manfaat
Keselamatan
4 pada penyimpanan obat di lemari se
DefinisiPengisian pemantauan suhu adalah kegiatan menuliskan
5 suhu lemari es ke dalam lembar pemantauan suhu satu
6 kali pershift dinas
Kriteria
Semua lemari es untuk penyimpanan obat yang ada di• Inklusi
7 ruang irna ibu anak
-• Ekslusi
TipeIndikator
Proses
JenisIndikator
8 Presentase
9 lengkap
10 lengkap dibagi jumlah shift dinas dalam satu bulan
x100%
12 Sumber Data
Observasi
Checklist
13 TempatPengambilan dataIrna Ibu dan Anak
Retrospektif
FrekuensiPenilaian
Bulanan
15
PeriodePelaporan
16
Bulanan
17
Data di sebarluaskan dengan
18
19
20
21
cara
l. Kepatuhan pengisian pemantauan suhu pada penyimpanan obat di lemari es IGD.

penyimpanan obat di lemari es IGD
ProgramIAM 9
2
Dimensi :
3
Manfaat
Keselamatan
4 pada penyimpanan obat di lemari es
DefinisiPengisian pemantauan suhu adalah kegiatan menuliskan
5 suhu lemari es ke dalam lembar pemantauan suhu satu
6 kali pershift dinas
Kriteria
Semua lemari es untuk penyimpanan obat yang ada di• Inklusi
7 IGD
-• Ekslusi
TipeIndikator
Proses
JenisIndikator
8 Presentase
9 lengkap
10 lengkap dibagi jumlah shift dinas dalam satu bulan
x100%
12 Sumber Data
Observasi
Checklist
13 TempatPengambilan dataIGD
Retrospektif
FrekuensiPenilaian
Bulanan
15
PeriodePelaporan
16
Bulanan
17
Data di sebarluaskan dengan
18 cara
19
20
21
m. Kepatuhan pengisian pemantauan suhu pada penyimpanan obat dan alkes di
1 IGD.
NamaIndikatorKepatuhan pengisian pemantauan suhu pada
penyimpanan obat dan alkes di IGD
2
ProgramIAM 9
3
Dimensi :
Kelayakan
Manfaat
Keselamatan
4 TujuanMengetahui kepatuhan pengisian lembar pemantauan
pada penyimpanan linen dan alkes (Gudang )
DasarPemikiran / LiteraturBahwa linen dan alkes tersimpan baik
5 DefinisiPengisian pemantauan suhu adalah kegiatan menuliskan
6 suhu ruangan (Gudang) ke dalam lembar pemantauan
suhu satu kali pershift dinas
Kriteria
Ruangan (IGD) untuk penyimpanan linen dan alkes IGD• Inklusi
7
-• Ekslusi
TipeIndikator
Proses
8 JenisIndikator
Presentase
9
lengkap
10 Cara PengukuranJumlah kolom dalam lembar pemantauan yang terisi
lengkap dibagi jumlah shift dinas dalam satu bulan
11 x100%
Sumber Data
Observasi
Checklist
14 TempatPengambilan dataIGD
Retrospektif
Frekuensi Penilaian
15
Bulanan
16
PeriodePelaporan
17
Bulanan
cara
19
20
21
n. Ketaatan petugas Rehabilitasi medic menandai dan memberi stempel setiap

lembaran protokol pelaksanan terapi pada berkas pasien BPJS untuk proses klaim.
1 Nama IndikatorKetaatan petugas Rehabilitasi medic menandai dan
memberi stempel setiap lembaran protokol pelaksanan
terapi pada berkas pasien BPJS untuk proses klaim
2 Program IAM 9
3 Dimensi :
Efisiensi
Tujuan
4 Supaya setiap berkas yang diserahkan ke askes
semuanya
5 Dasar Pemikiran / Literatur dapat diterima dan dibayarkan
6 Definisi Setiap lembaran protokol pelaksanaan fisioterapi harus
diberi tanda jumlah kedatangan dan total tindakan yang
diberikan dalam satu periode serta diberi stempel rumah
sakit agar terbayarkan dari BPJS
7 Kriteria
• Inklusi Semua berkas pasien BPJS rawat jalan
• Ekslusi Semua pasien rawat jalan selain pasien BPJS
8 Tipe Indikator
Proses
9 Jenis Indikator
Presentase
Numerator
10 Jumlah berkas protokol tindakan terapi pasien BPJS yang
diberi tanda dan stempel
11 Denominator Semua berkas BPJS rawat jalan
12 Cara Pengukuran -
14 Sumber Data :
Berkas pasien BPJS rawat jalan
Target sampel (N)Semua pasien BPJS rawat jalan
15 Tempat Pengambilan dataInstalasi Rekam Medik
17 RetrospektifConcurrent
Frekuensi Penilaian
HarianBulanan
Bulanan
20 cara
21
o. Terpeliharanya sarana proteksi kebakaran.

1 Nama IndikatorTerpeliharanya sarana proteksi kebakaran
2 ProgramIAM 9
Ketersediaan
Ketepatan waktu
Tujuan1. Memastikan sarana proteksi kebakaran terpelihara
4 dengan baik
2. Memastikan sarana proteksi kebakaran dapat
berfungsi dengan baik
3. Efisiensi
5 Dasar Pemikiran / Literatur 1. PERMENAKER No : PER.04/MEN/1980 tentang syarat-
syarat pemasangan dan pemeliharaan alat pemadam
api ringan
2. Perda kota Batu No 11 tahun 2012 tentang

pencegahan dan penanggulangan bahaya kebakaran
6 Definisi Terpeliharanya sarana proteksi kebakaran sesuai dengan

kebijakan P2K3
7 Kriteria
• Inklusi 4. Semua sarana proteksi kebakaran di rs
• Ekslusi
9 Numerator
10 Denominator Alat yang terpelihara sesuai jadwal
11 Cara Pengukuran Total alat
12 Target Pengukuran Indikator Form monitoring
13 Sumber Data 100 %
14 Cek list
Target sampel (N)
15 Metodologi Pengumpulan Data Total alat (APAR & Hidran)
16 Frekuensi Penilaian Area rs
17 BulananTriwulan : Concurent
BulananTriwulan
Rencana Analisis
dengan cara SemesterTahunan
20 Pie chart
5. Rapat P2K3
p. Tindak lanjut laporan risiko hazard.

1 Nama IndikatorTindak lanjut laporan risiko hazard
2 ProgramIAM 9
Ketersinambungan waktu
Ketepatan waktu
Tujuan1. Memantau kemampuan rumah sakit dalam
4 menindaklanjuti laporan risiko hazard
2. Sebagai indicator kinerja P2K3 & unit terkait
Dasar Pemikiran / Literatur1. UU No 1 tahun 1970 tentang keselamatan dan
kesehatan kerja
5
6 Definisi Terpeliharanya sarana proteksi kebakaran sesuai dengan

kebijakan P2K3
7 Kriteria
• Inklusi 1. Semua laporan hazard yang masuk
• Ekslusi
9
10 NumeratorLaporan risiko hazard yang sudah di tindaklanjuti
11 DenominatorTotal laporan risiko hazard
12 Cara PengukuranForm monitoring
14 Sumber Data
Laporan risiko hazard
Bukti pelaksanaan & tindak lanjut
Target sampel (N)Total laporan risiko hazard & jadwal tindak lanjut
15 Tempat Pengambilan dataP2K3
16 Metodologi Pengumpulan Data : Retrospektif
18 BulananTahunan
Periode Pelaporan
BulananTahunan
dengan cara2. Rapat P2K3
20
21
q. Terpeliharanya sarana evakuasi.

1 Nama IndikatorTerpeliharanya sarana evakuasi
2 ProgramIAM 9
Ketersediaan
Ketepatan waktu
Tujuan1. Memastikan sarana evakuasi terpelihara dengan baik
4 2. Memastikan sarana evakuasi dapat berfungsi dengan
baik
3. Efisiensi
Dasar Pemikiran / Literatur1. PERMENAKER No : PER.04/MEN/1980 tentang syarat-
syarat pemasangan dan pemeliharaan alat pemadam
5 api ringan
2. Perda kota Batu No 11 tahun 2012 tentang

pencegahan dan penanggulangan bahaya kebakaran
6 Definisi Terpeliharanya sarana evakuasi sesuai dengan kebijakan

P2K3
7 Kriteria
• Inklusi 1. Semua sarana proteksi evakuasi di rs
• Ekslusi
9 Numerator
10 Denominator Alat yang terpelihara sesuai jadwal
11 Cara Pengukuran Total alat
12 Target Pengukuran Indikator Form monitoring
13 Sumber Data 100 %
14 Cek list
Target sampel (N)
15 Total alat (Lampu darurat, senter, sign jalur evakuasi &

sign titik berkumpul)
16 Tempat Pengambilan dataArea rs
Triwulan
Periode Pelaporan
19 TriwulanTahunan
Rencana AnalisisPie chart
21 dengan cara2. Rapat P2K3
r. Pengelolaan B3.
1 Nama Indikator Pengelolaan B3
2 Program IAM 9
4 Tujuan
5 Dasar Pemikiran / Literatur 1. Pengelolaan B3 sesuai dengan kebijakan K3
1. PP No 18 tahun 1999 tentang pengelolaan limbah B3
2. PP No 74 tahun 2001 tentang pengelolaan B3

3. Kepmenaker No : KEP.187/MEN/1999 tentang
pengendalian bahan kimia berbahaya di tempat kerja
6 Definisi 1. Penempatan B3 sesuai dengan ketentuan

2. Pemasangan label MSDS/sign
7 Kriteria
• Inklusi
• Ekslusi
9 Numerator
10 Denominator Limbah B3 yang dikelola sesuai dengan tolls audit
11 Cara Pengukuran Total tolls audit B3
12 Limbah B3 yang dikelola sesuai dengan tolls audit / total
tolls audit B3 x 100
100 %
14 Sumber Data
Tolls audit
Target sampel (N)
15 1 x audit setiap 3 bulan
16 Seluruh unit yang menyimpan B3
17 : Concurent
Frekuensi Penilaian
18
Triwulan
Periode Pelaporan
TriwulanTahunan
19
Rencana Analisis
20 dengan cara Tiap semester
2. Rapat P2K3
s. Pengelolaan tertusuk jarum & atau terpapar cairan tubuh sesuai dengan kebijakan.
1 Nama IndikatorPengelolaan tertusuk jarum & atau terpapar cairan tubuh
sesuai dengan kebijakan
2 Program ISKP 5
IAM 9
4 Tujuan Mengetahui pelaksanaan kebijkan rumah sakit tentang
pengelolaan tertusuk jarum & atau terpapar cairan tubu
5 Dasar Pemikiran / Literatur 1. Kepmenkes No 1087 tahun 2010 tentang standar K3
di rumah sakit
6 Definisi Pengelolaan tertusuk jarum dan terpapar cairan tubuh

sesuai dengan kebijakan :
1. Identifikasi risiko (rendah & tinggi)
2. Pemeriksaan laborat
3. Pengelolaan sesuai hasil lab
7 Kriteria
dengan jaringan tubuh pasien/orang lain
2. Terpapar cairan tubuh pada mukosa/kulit yang tidak
utuh
• Ekslusi kontak dengan jaringan tubuh pasien/orang lain
2. Terpapar cairan tubuh pada mukosa/kulit yang utuh

10 Numerator Kejadian tertusuk jarum/benda tajam & atau terpapar
tubuh yang dikelola sesuai kebijakan
11 Denominator Total kejadian tertusuk bendajarum/benda tajam & atau
terpapar cairan tubuh
Kejadian tertusuk jarum/benda tajam & atau terpapar
12 Cara Pengukuran cairan tubuh yang dikelola sesuai kebijakan / Total
kejadian tertusuk bendajarum/benda tajam & atau
terpapar cairan tubuh x 100
100 %
14 Sumber Data
Form paparan & laporan
Target sampel (N)Total kejadian luka tertusuk jarum/benda tajam & atau
15
Tempat Pengambilan dataKPPIRS & P2K3
18 Triwulan
Periode Pelaporan
TriwulanTahunan
19 Rencana AnalisisTiap semester
21
t. Kelengkapan pemakaian APD pengelolaan limbah cair.

1 Nama IndikatorKelengkapan pemakaian APD pengelolaan limbah cair
2 Program IAM 9
ISKP 5
Manfaat
4 Tujuan Mengetahui kepatuhan pemakaian APD pada kegiatan
pengelolaan limbah cair
5 Dasar Pemikiran / Literatur Kepmenkes No 1204 tahun 2004 tentang persyaratan
kesehatan lingkungan rumah sakit
6 Definisi Pemakaian APD pada pengelolaan limbah cair meliputi :

1. Pelindung muka (google/faceshield, masker)
2. Pelindung badan (apron)
3. Sarung tangan rumah tangga
4. Pelindung kaki
7 Kriteria
• Inklusi Pengelolaan limbah cair di IPAL
• Ekslusi Pengelolaan limbah cair di unit lain
9 Numerator
10 Pemakaian APD pada pengelolaan limbah cair sesuai
kebijakan
11 Denominator Total kegiatan pengeloaan limbah cair yang di observasi
12 Cara Pengukuran Pemakaian APD pada pengelolaan limbah cair sesuai
kebijakan/ Total kegiatan pengeloaan limbah cair yang di
observasi x 100
80%
14 Sumber Data
Observasi, Form monitoring
15
Tempat Pengambilan dataIPAL
16
17
Frekuensi Penilaian
18
Bulanan
Periode Pelaporan
19
Rencana AnalisisTiap semester
21
u. Terlaksananya pemeliharaan untuk sumber listrik alternatif (genset).

1 Nama IndikatorTerlaksananya pemeliharaan untuk sumber listrik
alternatif (genset)
ProgramIAM 9
2
3
Ketepatan waktu
Efektifitas
TujuanMengetahui terpeliharanya sumber listrik alternatif
4 (genset)
5 Dasar Pemikiran / Literatur 1. UU No 1 tahun 1970 tentang keselamatan kerja
6 Definisi Terlaksananya : uji beban & uji fungsi
7 Kriteria
• Inklusi
• Ekslusi
9 Numerator
10 Denominator Total pemeliharaan uji beban & uji fungsi sesuai jadwal
11 Cara Pengukuran Total kegiatan pemeliharaan yang terjadwal
12 Total pemeliharaan uji beban & uji fungsi sesuai jadwal/
Total kegiatan pemeliharaan yang terjadwal x 100
100%
14 Sumber Data
SDM
Target sampel (N)
15 Laporan pemeliharaan
16 BPS
17 : Concurent
Frekuensi Penilaian
18
Periode Pelaporan
BulananTriwulan
19
Rencana Analisis
20 dengan cara Triwulan
2. Rapat P2K3
v. Terlaksananya pemeliharaan untuk pompa distribusi rumah sakit.

1 Nama IndikatorTerlaksananya pemeliharaan untuk pompa distribusi
rumah sakit
ProgramIAM 9
2
IAM 4
3 Ketepatan waktu
Efektifitas
TujuanMengetahui terpeliharanya pompa distribusi rumah sakit
4 Dasar Pemikiran / LiteraturUU No 1 tahun 1970 tentang keselamatan kerja
5
6 Definisi Terlaksananya program pemeliharaan

7 Kriteria
• Inklusi
• Ekslusi
9 Numerator
10 Denominator Total pemeliharaan sesuai jadwal
11 Cara Pengukuran Total kegiatan pemeliharaan yang terjadwal
12 Total pemeliharaan sesuai jadwal/ Total kegiatan
pemeliharaan yang terjadwal x 100
100%
14 Sumber Data
SDM
15 Target sampel (N) Laporan pemeliharaan
16 Tempat Pengambilan data BPS
17 Metodologi Pengumpulan Data: Concurent
Periode Pelaporan
19 BulananTriwulan
Rencana Analisis SemesterTahunan
Data di sebar luas kan Triwulan
20
dengan cara 1. Di rapat kerja
21
2. Rapat P2K3
w. Angka Kerusakan tempat tidur pasien.

1 Nama IndikatorAngka Kerusakan tempat tidur pasien
2 ProgramIAM 9
3 Dimensi :
KelayakanEfisiensi
keselamatan
TujuanMemperoleh data tempat tidur pasien yang rusak
4 beserta penyebabnya untuk dasar pengambilan
keputusan
DefinisiAngka kerusakan tempat tidur pasien berdasarkan slip
5 perbaikan bengkel
6 Kriteria
Laporan kerusakan tempat tidur pasien berdasarkan slip• Inklusi
7 perbaikan
Kerusakan tempat tidur berdasarkan pemeliharaan• Ekslusi
Tipe Indikator
Input
Jenis Indikator
8 Persentase
NumeratorKerusakan tempat tidur pasien berdasarkan slip
9 perbaikan bengkel
DenominatorJumlah tempat tidur pasien yang ada di rumah sakit yang
memerlukan pemeliharaan
10 Cara PengukuranMengumpulkan data primer , Numerator dibagi
Denominator
Sumber Data
12 Data inventaris tempat tidur pasien
13
14

16 Tempat Pengambilan dataRuang rawat Inap, IGD, dan IRJ
Retrospektif
Frekuensi Penilaian
18 Harian
Bulanan
20 Rencana Analisis
dengan cara
x. Angka respon time kerja genzet pada saat PLN mati.

1 Nama IndikatorAngka respon time kerja genzet pada saat PLN mati
2 ProgramIAM 9
3 Dimensi :
KelayakanEfisiensi
keselamatan
TujuanMemperoleh data respon time kerja genzet dalam
4 mensuplay tenaga listrik untuk dasar pengambilan
keputusan
DefinisiRespon time kerja genzet dalam mensuplay tenaga listrik
5 Kriteria
6 Respon time kerja genzet pada saat PLN mati• Inklusi
7 Respon time pada saat dilakukan uji fungsi dan uji beban•
Ekslusi
Tipe Indikator
Input
8 Jenis Indikator
Rate base
9 NumeratorRespon time kerja genzet mulai dari listrik PLN padam
sampai genzet mensuplay arus listrik
10 DenominatorRespon time kerja genzet
Cara PengukuranMengumpulkan data primer , Numerator dibagi
Denominator
11 Target Pengukuran Indikatordetik
12 Sumber Data
Data respon time kerja genzet
13
14

16 Tempat Pengambilan dataRuang rawat Inap, IGD, dan IRJ
Retrospektif
Harian
Bulanan
Rencana Analisis
21 dengan cara
y. Angka Pemeriksaan Kesehatan Lingkungan rumah sakit.
1 Nama IndikatorAngka Pemeriksaan Kesehatan Lingkungan rumah sakit
2 ProgramIAM 9
3 Dimensi :
KelayakanEfisiensi
keselamatan
TujuanPemantauan pemeliharaan IPAL
5 DefinisiPemeriksaan Kesehatan Lingkungan menurut
6 permenkes 1204/2004
Kriteria
Pemeriksaan Kesehatan lingkungan menurut definisi• Inklusi
7 permenkes
Hal yang tidak masuk dalam definisi permenkes• Ekslusi
Tipe Indikator
Jenis Indikator
8 Rate basePersentase
NumeratorPencapaian hasil dari monitoring kesehatan lingkungan
9 sesuai permenkes
DenominatorNilai maksimal dari monitoring kesehatan lingkungan
10 yang harus dicapai
Cara PengukuranPencapaian hasil dari monitoring kesehatan lingkungan
sesuai permenkes dibagi Nilai maksimal dari monitoring
11 kesehatan lingkungan yang harus dicapai dikalikan 100%
12 Sumber Data
Kesehatan Lingkungan
13
14
15 Target sampel (N)Semua sarana yang sesuai dengan permenkes

16 Tempat Pengambilan dataDiseluruh lingkungan RS
Tahunan
Periode Pelaporan
19
BulananTriwulan
Rencana Analisis Semester Tahunan
21 dengan cara
z. Pemeliharaan UPS.
1 Nama IndikatorPemeliharaan UPS
2 ProgramIAM 9
3 Dimensi :
KelayakanEfisiensi
Keselamatan
4 Tujuan Mengetahui fasilitas
6 Definisi
Kriteria Kegiatan pemeliharan UPS
7
• Inklusi
• Ekslusi UPS
Tipe Indikator UPS tidak terpakai
Proses
8
Jenis Indikator
Persentase
9 Numerator
Denominator
10 Cara Pengukuran Jumlah UPS yang berfungsi baik
11 Jumlah seluruh UPS yang terpakai di RS
12 Jumlah UPS yang berfungsi baik dibagi Jumlah seluruh
UPS yang terpakai di RS dikalikan 100%
100%
14 Sumber Data
Checklist UPS
15
Tempat Pengambilan dataSeluruh RS
16
17
Retrospektif
Frekuensi Penilaian
18 Bulanan
Periode Pelaporan
Bulanan
19 Rencana Analisis
20 cara
21
aa. Pemeliharaan Panel Listrik.

1 Nama IndikatorPemeliharaan Panel Listrik
2 ProgramIAM 9
3 Dimensi :
KelayakanEfisiensi
keselamatan
TujuanMengetahui fasilitas
5 DefinisiKegiatan pemeliharan Panel Listrik
6 Kriteria
7 Semua Panel Listrik• Inklusi
-• Ekslusi
Tipe Indikator
Proses
8 Jenis Indikator
Persentase
NumeratorSemua panel listrik yang berfungsi
9 DenominatorSemua panel listrik di RS
10
11
12 Cara Pengukuran Semua panel listrik yang berfungsi dibagi Semua panel
listrik di RS dikalikan 100%
14 Sumber Data
Checklist
15
Tempat Pengambilan dataSeluruh lingkungan RS
16
17
Retrospektif
Frekuensi Penilaian
18 Bulanan
Periode Pelaporan
Bulanan
19 Rencana Analisis
20 cara
21
bb. Ketepatan penulisan pemesanan makan pasien.

1 Nama IndikatorKetepatan penulisan pemesanan makan pasien
2 Program
3 Dimensi :
Efektifitaskeselamatan
TujuanAgar pasien mendapatkan diit sesuai dengan penyakitnya
4 Dasar Pemikiran / LiteraturPemesanan yang tidak lengkap pada lembar permintaan diit
5 pasien dari ruangan
Definisi
Kriteria
6 Semua pesanan permintaan makan pasien dalam bentuk
7 tertulis• Inklusi
-• Ekslusi
Tipe Indikator
8 Jenis Indikator
Rate basePresentase
9 NumeratorPenulisan yang tidak tepat
DenominatorSemua pemesanan makanan
10
Target Pengukuran Indikator-≤90%
11
Sumber Data
12
Rekam Medis
13
Observasi
14
Dll…………………………..

Retrospektif Concurent
HarianMingguan Bulanan Triwulan Semester Tahunan
BulananTriwulan
Semester Tahunan
Rencana Analisis
21 cara
E. INTERNATIONAL LIBRARY OF MEASURES SET (ILMS)

1. ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION (AMI).
a. Pemberian trombolitik pada pasien AMI.
1Nama IndikatorPemberian trombolitik pada pasien AMI
2ProgramILM 1
3Dimensi :
Kelayakan
Keselamatan
4TujuanMengetahui ketepatan pemberian trombolitik pada
pasien AMI
5Dasar Pemikiran / LiteraturILM 1
6DefinisiPemberian trombolitik pada pasien AMI dengan on site <
8jam dari saat pasien serangan.
7Kriteria
Pasien AMI yang mendapat terapi trombolitik dengan on• Inklusi
site < 8jam
Pasien AMI yang mendapat terapi trombolitik dengan on• Ekslusi
site > 8jam
8Tipe Indikator
Outcome
9Jenis Indikator
Presentase
10 NumeratorJumlah pasien AMI yang dilakukan pemberian trombolitik
dengan on site < 8jam
11 DenominatorJumlah pasien AMI yang dilakukan pemberian trombolitik
dalam 1 bulan
12 Cara PengukuranJumlah pasien AMI yang dilakukan pemberian trombolitik
dalam on site < 8jam dibagi jumlah pasien AMI yang
dilakukan pemberian trombolitik dalam 1 bulan X 100%
14 Sumber Data
Observasi
Checklist
Concurrent
HarianBulanan
Bulanan
21 Data di sebar luaskan dengan
Dilaporkan dalam rapat kerja bulanan
cara
b. Pemeriksaan enzim jantung pada pasien AMI.

1 Nama IndikatorPemeriksaan enzim jantung pada pasien AMI
2 ProgramILM 1
3 Dimensi :
Kelayakan
Keselamatan
TujuanMengetahui pasien AMI yang dilakukan pemeriksaan
4 enzim jantung.
Dasar Pemikiran / LiteraturILM 1
DefinisiPemeriksaan enzim jantung yang dilakukan pada pasien
5
AMI
6
Kriteria
Pasien AMI yang dilakukan pemeriksaan enzim jantung• Inklusi
7 -.• Ekslusi
Tipe Indikator
Outcome
Jenis Indikator
8 Presentase
NumeratorJumlah pasien AMI yang dilakukan pemeriksaan enzim
9 jantung
DenominatorJumlah pasien AMI dalam 1 bulan
10 Cara PengukuranJumlah pasien AMI yang dilakukan pemeriksaan enzim
jantung dibagi jumlah pasien AMI dalam 1 bulan
11 Sumber Data
12 Observasi
Checklist
Concurrent
Frekuensi Penilaian
15 Harian Bulanan
17 Bulanan
Data di sebar luaskan dengan Dilaporkan dalam rapat kerja bulanan.
18 cara
19
20
21
2. HEART FAILURE (HF).
3. STROKE (STK).
a. Pasien Stroke Yang dilakukan assesmen Rehab Medik.
Nama IndikatorPasien Stroke Yang dilakukan assesmen Rehab Medik
1
ProgramIAK 1
2
ILM 3
Dimensi :
3 Kesinambungan
TujuanMengetahui jumlah pasien stroke yang mendapatkan
4 assesmen Rehabilitasi Medik
DefinisiKelengkapan lembar assesmen untuk semua pasien
5 stroke yang rawat inap di RS Baptis Batu,berdasarkan
6 kesepakatan komite medic bahwa semua pasien stroke
otomatis rawat bersama antara dr saraf dan dr SpKFR
Kriteria
Semua pasien rawat inap yang terdiaknose stroke• Inklusi
Semua Pasien rawat inap yang tidak terdiaknose stroke• Ekslusi
7 Tipe Indikator
Proses
Jenis Indikator
8 Presentase
NumeratorJumlah pasien rawat inap terdiaknose stroke yang ada
lembar assesmen
9 DenominatorJumlah semua pasien stroke yang rawat inap
Cara Pengukuran
Sumber Data :
11 System komputer SIM-RS
12 Checklist hitung manual
14 Tempat Pengambilan dataRawat inap
Concurrent
Frekuensi Penilaian
15 HarianBulanan
17 Bulanan
18 dengan cara
19
20
21
4. CHILDREN’S ASTHMA CARE (CAC).

5. HOSPITAL BASED INPATIENT PSYCHIATRIC SERVICES (HBIPS).
6. NURSING SENSITIVE CARE (NSC).
a. Pemberian edukasi pada pasien DM.
Nama IndikatorPemberian edukasi pada pasien DM
1 Program
2
3 Dimensi :
Kelayakan Efisiensidll……….
Kesinambungan Manfaat
Efektifitas keselamatan
Tujuan Memotivasi pasien dan keluarga dalam mematuhi diit.
4 Dasar Pemikiran / Literatur Banyaknya pasien DM yang gagal dalam melakukan diit
5 Definisi Perlunya pengaturan diit pada penderita Diabetes
6 melitus
7 Kriteria
• Inklusi -pasien DM
-pasien DM dengan komplikasi
• Ekslusi -pasien dengan diagnosa lain
8 Tipe Indikator
Input Proses Output Outcome
Jenis Indikator
9 Rate base
10 -pasien DM dan DM dengan komplikasi yang
mendapatkan edukasi
Denominator-semua pasien DM dan DM dengan komplikasi
11
12
Target Pengukuran Indikator-≤90%
13
Sumber Data
14
Rekam Medis
Observasi
Dll…………………………..
Target sampel (N)
Bulanan
Periode Pelaporan
18
Bulanan
Rencana Analisis
dengan cara
20
21
b. Ketaatan pemasangan label resiko pasien jatuh pada status pasien rawat
1 jalan.
Nama IndikatorKetaatan pemasangan label resiko pasien jatuh pada
status pasien rawat jalan
2
ProgramILM 6
ISKP 6
3 Dimensi :
EfektifitasKeselamatan
4 Tujuan Mengetahui kepatuhan petugas rehabilitasi medik untuk
memasang label resiko pasien jatuh pada status pasien
rawat jalan
6 Definisi Semua petugas Rehabilitasi Medik memasang label
resiko pasien jatuh pada status rawat jalan pasien sesuai
dengan hasil asesmen resiko jatuh
7 Kriteria
• Inklusi Semua status rawat jalan pasien dengan resiko jatuh
sedang – tinggi
• Ekslusi Semua status pasien rawat jalan
8 Tipe Indikator
Proses
Jenis Indikator
9 Presentase
Numerator
10 Jumlah status rawat jalan yang yang terpasang label
resiko pasien jatuh
11 Denominator Jumlah semua pasien yang resiko jatuh sedang - tinggi
12 Cara Pengukuran Jumlah alat yang kadaluarsa dibagi semua alat yang
disterilisasi
100%
14 Sumber Data
Status pasien rawat jalan
15
Tempat Pengambilan dataInstalasi Rehabilitasi medik
16
17
Concurrent
Frekuensi Penilaian
18 HarianBulanan
Periode Pelaporan
Bulanan
20 cara
21
c. Ketaatan Pemasangan Tanda Resiko Jatuh di Tempat Tidur IRM.

1 Nama IndikatorKetaatan Pemasangan Tanda Resiko Jatuh di Tempat
Tidur IRM
ProgramISKP 6
2
ILM 6
Dimensi :
3 Keselamatan
TujuanMengetahui kepatuhan petugas kesehatan dalam
4 memasang tanda ini
DefinisiSemua petugas Rehabilitasi Medik memasang tanda
5 resiko jatuh pada pasien sesuai dengan hasil asesmen
6 resiko jatuh
7 Kriteria
Semua pasien dengan resiko jatuh sedang – tinggi• Inklusi
Pasien dengan resiko jatuh ringan / tidak beresiko• Ekslusi
Tipe Indikator
8 Proses
Jenis Indikator
9 Presentase
NumeratorJumlah pasien yang terpasang tanda resiko jatuh
10 DenominatorJumlah pasien yang resiko jatuh sedang – tinggi
11 Cara PengukuranObservasi – Checklist
13 Sumber Data :
14 Lembar status pasien rawat jalan

16 Tempat Pengambilan dataInstalasi Rawat Inap
Concurrent
Frekuensi Penilaian
18 Harian
Periode Pelaporan
19 Bulanan
cara
21
7. PERINATAL CARE (PC).

8. PNEUMONIA (PN).
a. Kejadian Hospital Associated Pneumonia (HAP).
Nama IndikatorKejadian Hospital Associated Pneumonia (HAP)
1
ProgramISKP 5 & IAK 10 & ILM 8
2
3
Tujuan3. Mengetahui kejadian HAP di RSBB
4
5

5. Demam (>38’C)
(<4000/mm3)
7 Kriteria
pneumonia
12 Cara Pengukuran
< 0%
14 Sumber Data
Rekam Medis
Observasi
Form monitoring
Target sampel (N)
HarianBulanan
Periode Pelaporan
21
b. Kejadian Ventilator Associated Pneumonia (VAP).

5

7 Kriteria
9 Numerator
12 Cara Pengukuran
1000
13 Target Pengukuran Indikator < 0%
14 Sumber Data
Rekam Medis
Observasi
Form monitoring
Target sampel (N)Semua pasien yang terpasang alat ventilator
18 HarianBulanan
Periode Pelaporan
c. Kepatuhan pelaksanaan bundle prevention pencegahan Hospital Associated

Pneumonia (HAP).
ProgramILM 8
2 IAK 10
ISKP 5
(HAP)
petugas kesehatan)
pasien tirah baring
Kriteria
3. Pasien yang terpasang :• Inklusi
e. Ventilator
7 f. Endotracheal tube
g. Mayo
h. Nasogastric tube
Pasien rawat inap dengan masa inkubasi pneumonia• Ekslusi
Jenis Indikator : Presentase
NumeratorKepatuhan pelaksanaan bundle prevention pencegahan
8
9
10
HAP
6. Over head 300
7. Plester bersih
8. Suction 1 kali pakai
12 pasien dengan resiko HAP X 100
13
Target sampel (N)Semua pasien yang terpasang ventilator, endotracheal
14
tube, mayo, nasogastric tube dan pasien tirah baring
15
9. SURGICAL CARE IMPROVEMENT PROJECT (SCIP).

10. VENOUS THROMBOEMBOLISM (VTE).
F. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN (ISKP)

1. IDENTIFIKASI PASIEN (ISKP 1).
a. Ketaatan pemasangan gelang bagi pasien MRS.
1Nama Indikator( 1 ) Ketaatan pemasangan gelang bagi pasien MRS
2ProgramISKP 1
3Dimensi :
Keselamatan
4TujuanMengetahui ketaatan petugas dalam pemasangan gelang
untuk pasien yang MRS
5Dasar Pemikiran / Literatur
6DefinisiSetiap petugas IRJ memasang gelang bagi pasien yang
MRS
7Kriteria
Semua pasien yang rawat inap terpasang gelang identitas• Inklusi
Semua pasien rawat inap yang tidak terpasang gelang• Ekslusi
identitas
8Tipe Indikator
Proses
9Jenis Indikator
Presentase
10 NumeratorJumlah pasien yang tidak terpasang gelang identitas
11 DenominatorJumlah pasien yang MRS
12 Cara PengukuranObservasi – chek list
14 Sumber Data :
Instalasi Rawat Jalan
Instalasi Rawat Inap
Target sampel (N)
15 Tempat Pengambilan data Semua pasien yang MRS
16 Metodologi Pengumpulan Data IRJ dan Rawat inap
17 Concurrent
Frekuensi Penilaian
HarianBulanan
18
Periode Pelaporan
Bulanan
19 Rencana Analisis
20 cara Run chart
21
b. Kepatuhan perawat dalam melakukan identifikasi pasien sebelum melakukan

tindakan bagi obat.
1 NamaIndikatorKepatuhan perawat dalam melakukan identifikasi pasien
sebelum melakukan tindakan bagi obat
ProgramSKP 1
2 Dimensi :
3 Keselamatan
TujuanUntuk memastikan tidak salah pasien.
4 DasarPemikiran / Literatur
5 DefinisiSetiap akan melakukan tindakan bagi obat pasien akan
6 ditanya tentang nama dan tanggal lahir dan dicocokkan
dengan gelang identitas pasien dan label pada kartu
obat.
Kriteria
Semua pasien rawat inap yang mendapat obat.• Inklusi
7 Tidak ada• Ekslusi
TipeIndikator
Proses
JenisIndikator
8 Presentase
NumeratorJumlah tindakan bagi obat yang dilakukan identifikasi
9 sebelumnya
DenominatorJumlah semua tindakan bagi obat yang diobservasi
Cara PengukuranJumlah tindakan bagi obat yang dilakukan identifikasi
10 sebelumnya dibagi jumlah semua tindakan bagi obat
yang diobservasi x 100%
12 Sumber Data :
Cek lyst
Target sampel (N)30% dari jumlah tindakan pemberian obat perbulan
TempatPengambilan dataInstalasi rawat inap
14
15
16
17
Concurrent
Harian
Periode Pelaporan
19
Bulanan
Rencana Analisis
20 Data di sebarluaskan denganRun chart
21 cara
c. Ketepatan Identitas.
1 NamaIndikator Ketepatan Identitas
2 Program ISKP 1
3 Dimensi :
Manfaat
Tujuan
4 DasarPemikiran / Literatur Untuk mengetahui ketepatan identitas
5 Definisi PERMENKES No. 1691/MENKES/PER/VIII/2011
6 Salah identitas apabila label identitas tidak terpasang,
salah pasang, salah penulisan nama, salah penulisan
gelar (Tn/Ny/An), salh jenis kelamin, salah alamat.
7 Kriteria
• Inklusi Semua pasien yang dilayani
• Ekslusi -
TipeIndikator
8 Output
JenisIndikator
9 Presentase
10 Numerator Jumlah pasien yang tepat identitasnya

11 Denominator Jumlah pasien dalam satu bulan
12 Cara Pengukuran Jumlah pasien yang tepat identitasnya dibagi jumlah
pasien dalam satu bulan
100 %
14 Sumber Data :
Insiden report
15
TempatPengambilan dataSemua unit pelayanan
16
17
Retrospektif
FrekuensiPenilaian
18 Bulanan
PeriodePelaporan
Bulanan
19 RencanaAnalisisRun chart
Data di
20 sebarluaskandengancara
21
d. Terpasang gelang identitas pasien rawat inap.

1 NamaIndikatorTerpasang gelang identitas pasien rawat inap
2 Program ISKP 1
3 Dimensi :
Manfaat
Tujuan
4 DasarPemikiran / Literatur Semua pasien rawat inap terpasang gelang identitas
5 Definisi PERMENKES No. 1691/MENKES/PER/VIII/2011
6 Semua pasien rawat inap terpasang gelang identitas dari
sejak pertama kali masuk.
7 Kriteria
• Inklusi Semua pasien rawat inap
• Ekslusi Pasien one day care
TipeIndikator
8 Proses
JenisIndikator
9 Presentase
Numerator
10 Jumlah pasien rawat inap yang terpasang gelang
identitas
11 Denominator Jumlah pasien dlm satu bulan
12 Cara Pengukuran Jumlah pasien yang terpasang gelang identitas dibagi
jumlah pasien dalam satu bulan x 100%
100 %
14 Sumber Data :
Insiden report
15
TempatPengambilan dataSemua unit perawatan
16
17
Retrospektif
FrekuensiPenilaian
18 Bulanan
PeriodePelaporan
Bulanan
19 RencanaAnalisisRun chart
Data di
21
e. Kepatuhan perawat dalam melakukan identifikasi pasien sebelum melakukan

tindakan ke pasien IGD.
1 Nama IndikatorKepatuhan perawat dalam melakukan identifikasi pasien
sebelum melakukan tindakan ke pasien IGD
ProgramISKP 1
2 Dimensi :
3 Keselamatan
TujuanMengetahui kepatuhan perawat melakukan identifikasi
4 sebelum melakukan tindakan ke pasien
Dasar Pemikiran / LiteraturISKP
DefinisiKepatuhan perawat dalam melakukan identifikasi pasien
5 sebelum melakukan tindakan ke pasien adalah semua
6 perawat melakukan identifikasi sebelum melakukan
tindakan ke pasien . Identifikasi pasien tidak memakai
gelang identitas adalah menanyakan nama pasien,
alamat dan tanggal lahir dicocokkan dengan status
pasien
7 Kriteria
• Inklusi Jumlah tindakan ke pasien yang sebelumnya dilakukan
identifikasi
• Ekslusi -
8 Tipe Indikator
Proses
Jenis Indikator
9 Presentase
Numerator
10 Denominator Jumlah tindakan yang dilakukan identifikasi sebelumnya
11 Cara Pengukuran Jumlah semua tindakan yang diobservasi
12 Jumlah tindakan yang dilakukan identifikasi sebelumnya
dibagi Jumlah semua tindakan yang diobservasi x 100%
100%
14 Sumber Data
Observasi, cheklist
Target sampel (N)N= N/ 1+N(0,0025)
15
16
17
Frekuensi Penilaian
18 Harian
Periode Pelaporan
Bulanan
19 Rencana AnalisisRun Chart
20 cara
21
2. KOMUNIKASI EFEKTIF (ISKP 2).

a. Pelaporan Nilai Kritis Hasil Laboratorium.
1 Nama Indikator / pengukuran Pelaporan Nilai Kritis Hasil Laboratorium
2 ProgramISKP 2
3 Dimensi :
Ketepatan Waktu
Keselamatan
TujuanSupaya klinisi dapat segera mengetahui hasil/nilai
4 pemeriksaan laboratorium untuk segera melakukan
tindakan / intervensi terhadap pasien dalam rangka
meningkatkan keselamatan pasien.
Dasar Pemikiran / LiteraturStandart Akreditasi
Definisi1. Suatu proses memberitahukan hasil laboratorium
5 yangbernilaikritiskepadadokter
6 penanggungjawab pasien.
2. Nilai Kritis hasil laboratorium adalah suatu hasil
laboratorium yang tercantum dalam daftar nilai
kritis.
7 Kriteria Hasil laboratorium dengan nilai kritis
• Inklusi Semual nilai kritis
• Ekslusi Semua hasil laboratorium yang tidak masuk dalam nilai
kritis
8 Tipe Indikator
Proses
9 Jenis Indikator
Presentase
Numerator
10 Denominator Nilai kritis yang dilaporkan
11 Cara Pengukuran Semua nilai kritis yang ditemukan
12 Nilai kritis yang dilaporkan dibagi semua nilai kritis yang
ditemukan X 100%
100%
14 Sumber Data
15 Target sampel (N) Semua populasi nilai kritis

16 Tempat Pengambilan data Instalasi laboratorium
Concurent
Frekuensi Penilaian
18 Harian
Periode Pelaporan
19 Bulanan
Rencana Analisis
Run chart
cara
b. Ketaatan Dokter Untuk Melakukan Validasi Laporan Metode SBAR Dari Perawat.
1 NamaIndikatorKetaatan Dokter Untuk Melakukan Validasi Laporan
Metode SBAR Dari Perawat.
ProgramSKP 2
2
Dimensi :
3
Kesinambungan
Keselamatan
TujuanSupaya setiap perintah dokter dapat
4 dipertanggungjawabkan.
DasarPemikiran / LiteraturPERMENKES No. 1691/MENKES/PER/VIII/2011
DefinisiValidasi laporan SBAR dari perawat harus ditandatangani
5 oleg dokter di kolom konfirmasi.
6 Kriteria
Semua laporan SBAR yang ada stempel konfirmasi• Inklusi
7 dokter.
Semua laporan SBAR yang tidak ada stempel konfirmasi• Ekslusi
dokter.
Semua pasien rawat inap diagnostik.
TipeIndikator
JenisIndikator
8
9
10 Numerator Jumlah laporan SBAR yang ditandatangani oleh Dokter.
11 Denominator Jumlah laporan SBAR yang ada stempel konfirmasi.
12 Cara Pengukuran Jumlah laporan SBAR yang ditandatangani oleh dokter
dibagi jumlah laporan SBAR yang ada stempel konfirmasi
x100%
Target PengukuranIndikator100 %
13 Sumber Data :
14 Rekam Medik
Target sampel (N)Sampling 20% dari total pasien pulang
TempatPengambilan dataInstalasi Rekam Medik
16 Retrospektif
Bulanan
18 PeriodePelaporan
Bulanan
19 Data di
20
21
c. Pelaksanaan komunikasi SBAR.

1 NamaIndikatorPelaksanaan komunikasi SBAR
2 ProgramISKP 2
3 Dimensi :
Manfaat
TujuanSystem komunikasi SBAR sesuai standar
4 DasarPemikiran / LiteraturPERMENKES No. 1691/MENKES/PER/VIII/2011
5 DefinisiKomunikasi SBAR adalah komunikasi efektif melalui
6 telepon yang meliputi Situation, Background, Assesment,
Recommendation dan Konfirmasi ulang antar pemberi
dan penerima layanan dan menuliskan secara SBAR
dalam catatan terintegrasi.
Kriteria
Semua pasien rawat inap yang menggunakan komunikasi• Inklusi
7 SBAR dan ditulis di catatan terintegrasi secara SBAR.
Pasien IGD dan IRJ yang tidak rawat inap• Ekslusi
TipeIndikator
Proses
JenisIndikator
8 Presentase
NumeratorJumlah pasien yang menggunakan komunikasi SBAR dan
9 terdokumentasi secara SBAR
DenominatorJumlah pasien yang menggunakan komunikasi SBAR yang
diobservasi.
10 Cara PengukuranJumlah pasien yang menggunakan komunikasi SBAR dan
terdokumentasi secara SBAR dibagi jumlah pasien yang
11
12
menggunakan SBAR yang diobservasi X100%
13 Target PengukuranIndikator 100 %
14 Sumber Data :
15 Target sampel (N)Semua populasi yang diobservasi

16 TempatPengambilan dataUnit perawatan
Retrospektif
FrekuensiPenilaian
18 Bulanan
PeriodePelaporan
19 Bulanan
20 Data di
3. HIGH ALLERT (ISKP 3).

a. Ketersediaan obat emergency di IRNA.
b. Ketepatan Pemberian Label High Alert.
Nama IndikatorKetepatan Pemberian Label High Alert
1
ProgramISKP 3
2
Dimensi :
3
Keselamatan
TujuanMengetahui persentase ketepatan Pemberian Label High
4 Alert oleh petugas gudang penerimaan barang
5 DefinisiPersentase obat high alert yang diberi label dengan tepat
oleh petugas gudang penerimaan barang
6 Kriteria
Semua obat high alert yang diberi label oleh petugas• Inklusi
7 gudang penerimaan barang
-• Ekslusi
Tipe Indikator
Proses
Jenis Indikator
8 Presentase
NumeratorSemua obat high alert yang diberi label dengan tepat
oleh petugas gudang penerimaan barang
9
DenominatorSemua obat high alert
Cara PengukuranRekapan harian
Sumber Data :
11 Observasi
12 Target sampel (N)Semua obat high alert
13 Tempat Pengambilan dataIFRS
Concurrent
15
16
17
HarianBulanan
Bulanan
Rencana Analisis
20 Run chart
21 cara
4. TEPAT OPERASI TEPAT PROSEDUR (ISKP 4).

a. Kepatuhan proses time out.
1 Nama IndikatorKepatuhan proses time out
3 Dimensi :
keselamatan
4 Dasar Pemikiran / LiteraturPanduan ceklist keselamatan pasien operasi/surgical
5 safety checklist
DefinisiProses ceklist keselamatan pasien sebelum operasi yang
terdiri dari : sign in (sebelum pasien di induksi anestesi),
6 time out (sebelum dilakukan incisi), sign out (sebelum
meninggalkan kamar operasi).
Kriteria
Semua formulir ceklist keselamatan pasien• Inklusi
7 Semua pasien yang tidak dilakukan ceklist keselamatan• Ekslusi
pasien
Pasien dengan tindakan minor
TipeIndikator
Proses
JenisIndikator
8 Presentase
NumeratorSemua pasien yang dilakukan proses time out
DenominatorSemua pasien yang dilakukan tindakan pembedahan
9 Cara PengukuranEvaluasi
10 Sumber Data
11 Rekam Medis
12 Observasi
Retrospektif
Frekuensi Penilaian
15 Bulanan
17 Bulanan
Rencana Analisis
18 cara
19
20
21
b. Penandaan area operasi/site marking.
1 Nama IndikatorPenandaan area operasi/site marking
3 Dimensi :
keselamatan
4 Dasar Pemikiran / LiteraturPanduan penandaan area operasi/site marking
5 DefinisiProses pemberian tanda area operasi untuk
6 mengklarifikasikan daerah yang akan di incisi
Kriteria
Semua formulir penandaan area operasi perempuan dan• Inklusi
7 laki-laki
Semua pasien yang tidak dilakukan penandaan area• Ekslusi
operasi
Semua prosedur yang tidak memerlukan penandaan
TipeIndikator
Proses
JenisIndikator
8 Presentase
NumeratorSemua pasien yang dilakukan penandaan area
9 operasi/site marking
DenominatorSemua prosedur/tindakan operasi yang memerlukan
10 penandaan area operasi/site marking
11 Sumber Data
Rekam Medis
12 Observasi
Retrospektif
Frekuensi Penilaian
15 Bulanan
17 Bulanan
Rencana Analisis
18 cara
19
20
21
5. PENGENDALIAN INFEKSI (ISKP 5).

a. Kepatuhan perawat dalam melaksanakan pencegahan VAP.
1 Nama IndikatorKepatuhan perawat dalam melaksanakan pencegahan
VAP
2 Dimensi :
3 Keselamatan
TujuanMengetahui kepatuhan perawat dalam melaksanakan
4
pencegahan VAP
6 Definisi Perawat melaksanakan pencegahan VAP pada pasien
yang terpasang ventilator & mengisi lembar pencegahan
VAP
7 Kriteria
• Inklusi Pasien yang dilakukan pemasangan ETT,ventilator
• Ekslusi -
Tipe Indikator
8 Outcome
Jenis Indikator
9 Presentase
Numerator
10 Jumlah pasien yang dilakukan pencegahan VAP & mengisi
lembar pencegahan VAP
11 Denominator Jumlah pasien yang terpasang ventilator VAP dalam 1
bulan
Jumlah pasien yang dilakukan pencegahan VAP & mengisi
12 Cara Pengukuran lembar pencegahan VAP dibagi jumlah pasien yang
terpasang ventilator dalam satu bulan x100%
100%
14 Sumber Data
Observasi
Checklist
17 Concurrent
Frekuensi Penilaian
18 Harian Bulanan
Periode Pelaporan
Bulanan
20 cara
21
b. Kepatuhan pemakaian APD pada tindakan pemasangan CVC & Venocath.

1 NamaIndikatorKepatuhan pemakaian APD pada tindakan pemasangan
CVC & Venocath.
2
Dimensi :
3
Kelayakan Keselamatan
TujuanMengetahui kepatuhan pemakaian APD pada tindakan
4 pemasangan CVC & Venocath
DefinisiPetugas pelaksana tindakan pemasangan CVC &
5
Venocath memakai APD sesuai standart
6
Kriteria
Semua tindakan pemasangan CVC & Venocath• Inklusi
7
• Ekslusi -
8 TipeIndikator
Proses
JenisIndikator
9 Presentase
Numerator
10 Jumlah pelaksanaan tindakan pasang CVC & Venocath
yang memakai APD lengkap
11 Denominator Jumlah pelaksanaan tindakan pasang CVC & Venocath
dalam satu bulan.
Jumlah pelaksanaan tindakan pasang CVC & Venocath
12 Cara Pengukuran yang memakai APD lengkap dibagi jumlah pelaksanaan
tindakan pasang CVC & Venocath dalam 1 bulan
100%
14 Sumber Data
Observasi
Checklist
Target sampel (N)
15 TempatPengambilan data Semua Populasi
16 MetodologiPengumpulan Data IRI
17 Concurrent
FrekuensiPenilaian
Harian Bulanan
18
PeriodePelaporan
Bulanan
19 RencanaAnalisis
20 cara Run chart
c. Angka kejadian Infeksi Luka Operasi (ILO).

1 Nama IndikatorAngka kejadian Infeksi Luka Operasi (ILO)
4 Tujuan4. Mengetahui angka ILO di RSBB
5. Mengevaluasi mutu pelayanan di RSBB
5
6 Definisi Infeksi Luka operasi adalah Infeksi akibat tindakan

Pembedahan, dapat mengenai berbagai lapisan jaringan
tubuh superficial atau dalam dengan tanda-tanda :
5. Demam
6. Luka operasi nyeri, bengkak, merah, keluar cairan
7. Luka operasi terbuka/sengaja dibuka
8. Dokter menyatakan infeksi luka operasi
7 Kriteria
• Inklusi 5. Semua pasien yang dilakukan operasi di RSBB
6. Semua pasien yang dilakukan operasi dengan insisi
7. Masa observasi 30 hari post op untuk pasien operasi
non implant, dan 1 tahun dengan implant
3. Pasien yang dilakukan operasi di RS lain
• Ekslusi
4. Pasien rawat inap dengan ILO yang dioperasi/ didapat
dari RS lain
10 Numerator Kejadian Infeksi Luka Operasi
11 Denominator Total tindakan operasi dengan insisi
12 Cara Pengukuran 2. Numerator/Denumerator X 100
13 Target Pengukuran Indikator < 1,5%
14 Sumber Data
Rekam Medis
Observasi
Form monitoring
Target sampel (N)
15 Semua pasien yang dilakukan operasi dengan insisi di

RSBB
16 Tempat Pengambilan dataRuang rawat inap, Poliklinik, IGD
HarianBulanan
Periode Pelaporan
20
21
d. Kejadian Hospital Associated Pneumonia (HAP).

1 Nama IndikatorKejadian Hospital Associated Pneumonia (HAP)
2 ProgramISKP 5 & IAK 10 & ILM 8
4 Tujuan5. Mengetahui kejadian HAP di RSBB
5

9. Demam (>38’C)
(<4000/mm3)
7 Kriteria
pneumonia
12 Cara Pengukuran
< 0%
14 Sumber Data
Rekam Medis
Observasi
Form monitoring
Target sampel (N)
HarianBulanan
Periode Pelaporan
21
e. Kejadian Ventilator Associated Pneumonia (VAP).

5

7 Kriteria
9 Numerator
12 Cara Pengukuran
1000
< 0%
14 Sumber Data
Rekam Medis
Observasi
Form monitoring
15 Target sampel (N)Semua pasien yang terpasang alat ventilator
HarianBulanan
Periode Pelaporan
f. Kejadian Inf. Saluran Kencing (ISK) pada pemasangan kat. Urine.

1 Nama IndikatorKejadian Inf. Saluran Kencing (ISK) pada pemasangan kat.
urine
2
3
Tujuan3. Mengetahui angka infeksi pada pemasangan kateter
4
urine menetap
5
6 Definisi Merupakan infeksi yang terjadi pada saluran kemih akibat

pemasangan kateter urine menetap 2x24 jam setelah
pemasangan urine dan 2x24 jam setelah kateter urine
dilepas yang ditandai dengan :
6. Perubahan urine (lebih keruh, berbau)
7. Demam
8. Nyeri suprapubik
9. Hasil UL Leukositori
10. Diagnosis dokter ISK
7 Kriteria
• Inklusi 3. Pasien yang terpasang kateter urine menetap di RSBB
4. Pasien yang pernah memakai kateter urine menetap
(2 hari setelah di lepas)
3. Pasien yang terpasang kateter urine menetap dari RS
• Ekslusi
lain
4. Pasien MRS dalam masa inkubasi ISK

10 Numerator Kejadian ISK pada :
3. Pemasangan kateter urine setelah 2x24 jam
4. 2x24 jam setelah kateter urine di lepas
4. Semua pasien yang terpasang kateter urine menetap
11 Denominator
5. Pasien 2x24 jam setelah kateter urine dilepas
6. Total hari rawat pada pasien yang terpasang kateter
urine menetap
12 Cara Pengukuran Numerator/Denominator X 100
Numerator/Hari rawat pasien yang terpasang kateter
urine menetap X 1000
Target Pengukuran Indikator < 1%
13
Sumber Data : Rekam Medis , Observasi, Form monitoring
14
Target sampel (N)Semua pasien yang terpasang kateter urine menetap dan
15
setelah 2x24 jam kateter urin dilepas
Tempat Pengambilan dataInstalasi rawat inap
17 Frekuensi Penilaian:
18 HarianBulanan
19 Periode Pelaporan :
Bulanan TriwulanSemester Tahunan
20 Rencana Analisis Rate chart
dengan cara 5. Rapat ruangan
g. Kejadian phlebitis PIVAS 2 s/d 3.

1 Nama IndikatorKejadian phlebitis PIVAS 2 s/d 3
4 Tujuan3. Mengetahui angka phlebitis PIVAS 2 & 3
5
4. Infeksi ini ditandai dengan merah, bengkak, nyeri
7 Kriteria
IV perifer
< 3%
14 Sumber Data
Rekam Medis
Observasi
Form monitoring
15 Target sampel (N)Semua pasien yang terpasang kateter IV perifer
HarianBulanan
Periode Pelaporan
20
21
h. Kejadian phlebitis PIVAS 5.

1 Nama IndikatorKejadian phlebitis PIVAS 5
4 Tujuan3. Mengetahui angka phlebitis PIVAS 5
5

4. Infeksi ini ditandai dengan merah, bengkak > 7,5cm,
nyeri, keluar PUS
7 Kriteria
IV perifer
< 1%
14 Sumber Data
Rekam Medis
Observasi
Form monitoring
18 HarianBulanan
i. Kejadian Infeksi Aliran Darah Primer.

1 Nama IndikatorKejadian Infeksi Aliran Darah Primer
2 ProgramISKP 5
IAK 10
3 Tujuan3. Mengetahui angka kejadian Infeksi Aliran Darah
4 Primer
5
6 Definisi Ditemukannya kuman pathogen pada pemeriksaan kultur
darah
akibat masuknya mikroba melalui peralatan yang kita
masukkan langsung ke sistem pembuluh darah. dan
infeksi tersebut tidak berhubungan dengan infeksi di
tempat lain.
7 Kriteria
• Inklusi Pasien yang terpasang kateter Vena central / Venocath
• Eksklusi 3. Pasien Rawat inap dalam masa inkubasi sepsis
4. Infeksi terjadi karena berhubungan dengan infeksi di
tempat lain

10 Numerator Kejadian IADP pada pemasangan kateter vena
central/Venocath
11 Denominator 3. Total pemasangan kateter vena sentral/venocath
vena sentral/venocath
pemasangan kateter vena sentral/venocath X 1000
< 1%
14 Sumber Data
Rekam Medis
Observasi
Form monitoring
Target sampel (N)
15 Semua pasien yang terpasang kateter Vena
sentral/venocath
HarianBulanan
6. Rapat komite Medis
j. Kepatuhan pelaksanaan bundle prevention pencegahan Infeksi Saluran Kencing

(ISK).
Infeksi Saluran Kencing (ISK)
ProgramKeselamatan pasien (SKP 5)
2 Manajemen
Dimensi : KelayakankeselamatanKesinambungan
4 prevention pencegahan Infeksi Saluran Kencing (ISK)
pada pemasangan kateter urine
petugas kesehatan)
DefinisiBundle prevention pencegahan Infeksi Saluran Kencing
(ISK ) pada pemasangan kateter urine adalah serangkaian
kegiatan/tindakan yang dilakukan untuk mencegah
6
terjadinya infeksi pada pasien yang terpasang kateter
urine menetap
Kriteria
Pelaksanaan bundle prevention pencegahan ISK pada• Inklusi
pemasangan kateter urine menetap
7 • Ekslusi
ISK pada pemasangan kateter urine :
8 6. Perineal hygiene
9 7. Terpasang fiksasi
10 8. Urine bag diletakkan di bawah blader
9. Urine bag tidak menyentuh lantai
10. Tidak dilakukan klem
DenominatorSemua pasien yang terpasang kateter urine
pasien yang terpasang kateter urine X 100
Sumber Data
Observasi , Wawancara, Form monitoring, Status pasien
11
Target sampel (N)Semua pasien yang terpasang kateter urine
12
14
15
16
17
18
19 Periode Pelaporan : Triwulan, Tahunan
k. Kepatuhan pelaksanaan bundle prevention pencegahan Hospital Associated

Pneumonia (HAP).
ProgramILM 8
2 IAK 10
ISKP 5
(HAP)
petugas kesehatan)
pasien tirah baring
Kriteria
5. Pasien yang terpasang :• Inklusi
i. Ventilator
7 j. Endotracheal tube
k. Mayo
l. Nasogastric tube
Pasien rawat inap dengan masa inkubasi pneumonia• Ekslusi
HAP
8 10. Over head 30 0
9 11. Plester bersih
10 12. Suction 1 kali pakai
pasien dengan resiko HAP X 100
11 Target sampel (N)Semua pasien yang terpasang ventilator, endotracheal
12
13
14
15
l. Kepatuhan pelaksanaan bundle prevention pencegahan Infeksi Aliran Darah

Primer
1 (IADP).
Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)
2 ProgramIAK 10
ISKP 5
3 Dimensi : Kelayakan , keselamatan, Ketersinambungan
prevention pencegahan IADP
petugas kesehatan)
DefinisiBundle prevention pencegahan Infeksi Aliran Darah
6 Primer adalah serangkaian kegiatan/tindakan untuk
mencegah terjadinya infeksi aliran darah pada pasien
yang terpasang keteter vena sentral/venocath
Kriteria
Pasien yang terpasang kateter vena sentral/venoctah• Inklusi
7 Pasien rawat inap dengan masa inkubasi sepsis• Ekslusi
8 IADP
9 6. Pemakaian APD pada waktu pemasangan
10 7. Desinfeksi sebelum injeksi
8. Ganti dressing bila basah (2 hari)
9. Monitoring area insersi
10. Lepas set IV yang tidak digunakan
DenominatorSemua pasien yang terpasang kateter vena
sentral/venocath
pasien terpasang kateter vena sentral/venocath X 100
Target sampel (N)Semua pasien yang terpasang kateter vena
12
sentral/venocath
13
14
15
16
18 Frekuensi Penilaian : Harian Bulanan
20 Rencana Analisis
21 Data di sebar luas kan Rate Chart
dengan cara 4. Di rapat kerja
5. Rapat ruangan
m. Kepatuhan pelaksanaan bundle prevention pencegahan Infeksi Luka Operasi

(ILO)
1 Pre operasi.
Infeksi Luka Operasi (ILO) Pre operasi
2 ProgramIAK 10
ISKP 5
3 Dimensi : Kelayakan , keselamatan , Ketersinambungan
prevention pencegahan ILO pre operasi
petugas kesehatan)
DefinisiBundle prevention pencegahan Infeksi Luka Operasi
6 adalah serangkaian kegiatan/tindakan untuk mencegah
terjadinya infeksi Luka Operasi pada pasien yang
dilakukan tindakan operasi dengan insisi
Kriteria
Pasien yang dilakukan operasi dengan insisi elektif• Inklusi
7 (terjadwal)
Pasien operasi non elektif (Cito)• Ekslusi
8 ILO :
9 5. Mandi chorhexidin 2%
10 6. Tidak dilakukan pencukuran
7. Gula darah normal
8. Normothermya
DenominatorSemua pasien yang dilakukan operasi dengan insisi
elektif/terjadwal
pasien operasi dengan insisi yang terjadwal/elektif X 100
Target sampel (N)Semua pasien yang dilakukan operasi dengan insisi
12
elektif/terjadwal
15
16
17
18
n. Ketepatan pengelolaan limbah benda tajam.

1 Nama IndikatorKetepatan pengelolaan limbah benda tajam
2 ProgramISKP 5
IAK 10
3 Tujuan3. Mengetahui kepatuhan pengelolaaan limbah tajam
4 sesuai kebijakan yang berlaku
4. Mencegah terjadinya Needle Stick Injury
Dasar Pemikiran / LiteraturAkreditasi PPI standart 7.3 (Rumah sakit mempunyai
kebijakan & prosedur pembuangan benda tajam yang
5
tepat)
Definisi4. Pengumpulan limbah benda tajam dimasukkan ke
dalam safety box
6 5. Isi Safety box tidak melebihi ¾ bagian
6. Pengankutan mulai dari penghasil limbah sampai ke
TPS menguunakan trolly dan tong tertutup (warna
kuning)
Kriteria
• Inklusi
• Ekslusi
Jenis Indikator
Prosentase
NumeratorPengeloalaan limbah benda tajam sesuai tolls audit
8 DenominatorTotal tolls aduit
9 Cara PengukuranTotal kegiatan pengelolaan sesuai tolls audit / total tolls
audit X 100
11 Sumber Data : Observasi, Form audit
12 Target sampel (N)10 Kegiatan audit
13 Frekuensi Penilaian : Triwulan
14 Periode Pelaporan : Triwulan
18
19
20
21
o. Kepatuhan pemakaian Alat Pelindung Diri (APD).

2 ProgramISKP 5
IAK 10
IAM 9
3 Dimensi :
Manfaat
Keselamatan
Tujuan
4 Mengetahui kepatuhan pemakaian APD
5 7. SK Menkes No. 129/Menkes/SK/II/2008 tentang SPM
RS
digunakan)
Kepatuhan pemakaian APD berdasarkan risiko paparan :
6 Definisi 19. Risiko paparan kontak : Sarung tangan
masker
kaki)
7 Kriteria
• Inklusi
• Ekslusi
8 Jenis Indikator ; Presentase
9 NumeratorTotal kepatuhan pemakaian APD sesuai risiko paparan
10 DenominatorTotal kegiatan yang dimonitoring
11 Cara PengukuranTotal pemakaian APD sesuai risiko paparan / total
Sumber Data : Observasi , Form monitoring
21
p. Kepatuhan pelaksanaan cuci tangan.

1 Nama IndikatorKepatuhan pelaksanaan cuci tangan
2 ProgramISKP 5
IAK 10
3 Dimensi : Manfaat keselamatan
4 Tujuan Mengetahui tingkat kepatuhan cuci tangan
5 Dasar Pemikiran / Literatur 3. SK Menkes No. 129/Menkes/SK/II/2008 tentang SPM
RS
digunakan)
3. Cuci tangan dengan tepat sesuai five moment
6 Definisi 4. Cuci tangan dengan tepat sesuai 6 langkah cuci
tangan
7 Kriteria
• Inklusi
• Ekslusi
8 Jenis Indikator
9 Presentase
Numerator
10 3. Total kegiatan cuci tangan sesuai dengan five
moment cuci tangan
4. Total kegiatan cuci tangan sesuai 6 langkah cuci
tangan
DenominatorTotal kegiatan cuci tangan yang ter observasi
11 Cara PengukuranObservasi
13 Sumber Data ; ObservasiForm monitoring
15 Tempat Pengambilan dataUnit di RS yang bersentuhan dengan pasien
20
21
q. Kejadian tertusuk benda tajam (NSI) dan / terpapar cairan tubuh.

1 Nama IndikatorKejadian tertusuk benda tajam (NSI) dan / terpapar
cairan tubuh
ProgramISKP 5
2
IAK 10
Dimensi :
3 Ketepatan waktu
TujuanMengukur kinerja Tim PPI
4 Dasar Pemikiran / LiteraturKejadian NSI dan / terpapar cairan tubuh dimonitoring
5 untuk mengevaluasi kebijakan, palksanaan kebijakan dan
sarana yang disediakan rumah sakit
DefinisiTerpaparnya cairan tubuh (orang lain/pasien ) pada
tubuh pekerja kesehatan, yang terjadi selama melakukan
6
pekerjaannya, terpaparnya darah atau cairan tubuh yang
lain melalui jarum suntik atau instrument tajam,
termasuk lanset, scaple dan lain-lain (Wikipedia,
Needlestick Injury, 2011).
7 Kriteria
dengan jaringan tubuh orang lain/pasien
4. Terpapar cairan tubuh ke kulit/mukosa yang tidak
utuh
• Ekslusi kontak dengan jaringan tubuh orang lain/pasien
4. Terpapar cairan tubuh ke kulit/mukosa yang utuh
8 Tipe Indikator : ouput

10 NumeratorKejadian tertusuk jarum/benda tajam dan / terpapar
cairan tubuh
Denominator
11 Cara PengukuranBukti laporan (Form paparan)
12 Target Pengukuran Indikator0
15 Tempat Pengambilan dataTim PPI
19 BulananSemesterTahunan
Rencana AnalisisSemester
20
21
r. Tidak Adanya Alat Kadaluarsa.

1 NamaIndikatorTidak Adanya Alat Kadaluarsa
2 ProgramISKP 5
3 Dimensi :
Kelayakan
Keselamatan
TujuanMencegah terjadinya infeksi karena alat kadaluarsa
4 DasarPemikiran / LiteraturSPM RS
5 DefinisiAlat kadaluarsa adalah alat steril yang melebihi tanggal
6 kadaluarsa yang tercatat di kemasan.
Kriteria
Semua alat yang dilakukan proses sterilisasi di RSBB• Inklusi
7 Alat yang dilakukan sterilisasi diluar RSBB• Ekslusi
TipeIndikator
Input
JenisIndikator
8
Presentase
NumeratorJumlah alat yang kadaluarsa
9
10
11 Denominator Semua alat yang disterilisasi
12 Cara Pengukuran Jumlah alat yang kadaluarsa dibagi semua alat yang
disterilisasi
0%
14 Sumber Data
Observasi
Target sampel (N)
15 TempatPengambilan data Semua Populasi
16 MetodologiPengumpulan DataKamar Steril dan Ruangan
17 Concurrent
FrekuensiPenilaian
Harian Bulanan
18
PeriodePelaporan
Bulanan
19 RencanaAnalisis
Data di
20 sebarluaskandengancara Run chart
21 Raker
s. Kepatuhan pemakaian APD saat menolong persalinan.

1 NamaIndikatorKepatuhan pemakaian APD saat menolong persalinan.
2 ProgramKeselamatan Pasien (ISKP 5)
3 Dimensi :
Keselamatan
TujuanMengetahui kepatuhan pemakaian APD pada saat
4 menolong persalinan
5 DefinisiPetugas penolong persalinan pervaginam memakai APD
6 dan mengisi lembar pemakaian APD
Kriteria
Semua petugas yang menolong persalinan pervaginam• Inklusi
7 -• Ekslusi
TipeIndikator
Proses
JenisIndikator
8
Presentase
NumeratorJumlah penolong persalinan yang memakai dan mengisi
9 lembar pemakaian APD
DenominatorJumlah persalinan pervaginam dalam satu bulan.
10 Cara PengukuranJumlah penolong persalinan yang memamaki dan
mengisi lembar pemakaian APD dibagi jumlah persalinan
pervaginam dalam satu bulan x100%
11
12
Sumber Data
Observasi
13 TempatPengambilan dataRuang Irna Ibu dan Anak
15
16
17
RetrospektifConcurrent
Harian Bulanan
PeriodePelaporan
19
Bulanan
21 cara
t. Kepatuhan pemakaian APD lengkap pada saat melakukan tindakan di ruang

minor
1 IGD.
Nama IndikatorKepatuhan pemakaian APD lengkap pada saat melakukan
tindakan di ruang minor IGD
2 ProgramISKP 5
3 Dimensi :
Kelayakan
Keselamatan
4 TujuanMengetahui kepatuhan pemakaian APD pada saat
melakukan tindakan di ruang minor
Dasar Pemikiran / LiteraturSPM RS, Standar akreditasi PPI no.9
5 DefinisiKepatuhan pemakaian APD lengkap pada saat melakukan
6 tindakan di ruang minor adalah suatu kegiatan
menggunakan APD saat melakukan tindakan di ruang
minor.APD lengkap di ruang minoradalah
menggunakan : google, masker, kaos tangan , tutup
kepala, sepatu boot, apron
Kriteria
Semua tindakan di ruang bedah minor• Inklusi
7 -• Ekslusi
Tipe Indikator
Proses
Jenis Indikator
8 Presentase
NumeratorJumlah pegwai pelaksana tindakan di ruang bedah minor
9 yang memakai APD lengkap
DenominatorJumlah semua pegawai pelaksana tindakan di ruang
10 bedah minor
Cara PengukuranJumlah pegwai pelaksana tindakan di ruang bedah minor
yang memakai APD lengkap di bagi Jumlah semua
11 pegawai pelaksana tindakan di ruang bedah minor x100%
12 Sumber Data
Cheklist, observasi
Target sampel (N)semua petugas pelasana tindakan / populasi
Tempat Pengambilan dataIGD
13
14
Frekuensi Penilaian
15
16
17
18
Harian
Bulanan
Rencana Analisis
20 Run chart
21 Pelaporan bulanan
dengan cara
u. Pengelolaan tertusuk jarum & atau terpapar cairan tubuh sesuai dengan
1 kebijakan.
Nama IndikatorPengelolaan tertusuk jarum & atau terpapar cairan tubuh
sesuai dengan kebijakan
2
ProgramISKP 5
IAM 9
4 TujuanMengetahui pelaksanaan kebijkan rumah sakit tentang
pengelolaan tertusuk jarum & atau terpapar cairan tubu
5 Dasar Pemikiran / Literatur2. Kepmenkes No 1087 tahun 2010 tentang standar K3
di rumah sakit
6 Definisi Pengelolaan tertusuk jarum dan terpapar cairan tubuh

sesuai dengan kebijakan :
4. Identifikasi risiko (rendah & tinggi)
5. Pemeriksaan laborat
6. Pengelolaan sesuai hasil lab
7 Kriteria
dengan jaringan tubuh pasien/orang lain
4. Terpapar cairan tubuh pada mukosa/kulit yang tidak
utuh
• Ekslusi kontak dengan jaringan tubuh pasien/orang lain
4. Terpapar cairan tubuh pada mukosa/kulit yang utuh

10 Numerator Kejadian tertusuk jarum/benda tajam & atau terpapar
tubuh yang dikelola sesuai kebijakan
11 Denominator Total kejadian tertusuk bendajarum/benda tajam & atau
Kejadian tertusuk jarum/benda tajam & atau terpapar
12 Cara Pengukuran cairan tubuh yang dikelola sesuai kebijakan / Total
kejadian tertusuk bendajarum/benda tajam & atau
terpapar cairan tubuh x 100
100 %
14 Sumber Data
Form paparan & laporan
Target sampel (N)Total kejadian luka tertusuk jarum/benda tajam & atau
15
Tempat Pengambilan dataKPPIRS & P2K3
18
Triwulan
TriwulanTahunan
20
21
dengan cara4. Rapat P2K3
v. Kelengkapan pemakaian APD pengelolaan limbah cair.

1 Nama IndikatorKelengkapan pemakaian APD pengelolaan limbah cair
2 ProgramIAM 9
ISKP 5
3 Manfaat
TujuanMengetahui kepatuhan pemakaian APD pada kegiatan
4 pengelolaan limbah cair
Dasar Pemikiran / LiteraturKepmenkes No 1204 tahun 2004 tentang persyaratan
5 kesehatan lingkungan rumah sakit
6 Definisi Pemakaian APD pada pengelolaan limbah cair meliputi :

5. Pelindung muka (google/faceshield, masker)
6. Pelindung badan (apron)
7. Sarung tangan rumah tangga
8. Pelindung kaki
7 Kriteria
• Inklusi Pengelolaan limbah cair di IPAL
• Ekslusi Pengelolaan limbah cair di unit lain
9 Numerator
10 Pemakaian APD pada pengelolaan limbah cair sesuai
kebijakan
11 Denominator Total kegiatan pengeloaan limbah cair yang di observasi
12 Cara Pengukuran Pemakaian APD pada pengelolaan limbah cair sesuai
kebijakan/ Total kegiatan pengeloaan limbah cair yang di
observasi x 100
80%
14 Sumber Data
Observasi, Form monitoring
15
Tempat Pengambilan dataIPAL
16
17
Frekuensi Penilaian
18
Bulanan
Periode Pelaporan
19
21
6. RESIKO JATUH (ISKP 6)
a. Ketaatan Pemasangan Tanda Resiko Jatuh di Tempat Tidur.
1 NamaIndikatorKetaatan Pemasangan Tanda Resiko Jatuh di Tempat
Tidur
ProgramISKP (6)
2 Dimensi :
3 Keselamatan
4 memasang tanda ini
DasarPemikiran / LiteraturPERMENKES No. 1691/MENKES/PER/VIII/2011
DefinisiSemua petugas Rumah Sakit memasang tanda resiko
5 jatuh pada pasien sesuai dengan hasil asesmen resiko
6 jatuh
Kriteria
Semua pasien dengan resiko jatuh sedang – tinggi• Inklusi
7 Pasien dengan resiko jatuh ringan / tidak beresiko• Ekslusi
TipeIndikator
Proses
JenisIndikator
8 Presentase
9 DenominatorJumlah pasien yang resiko jatuh sedang – tinggi
Cara PengukuranJumlah pasien yang terpasang tanda resiko jatuh dibagi
jumlah pasien yang resiko jatuh sedang tinggi x100%
11 Sumber Data :
12 Lembar observasi
Checklist
14 TempatPengambilan dataInstalasi Rawat Inap
Concurrent
FrekuensiPenilaian
15 Harian
16 PeriodePelaporan
17 Bulanan
Data di
19
20
21
b. Ketaatan Pemasangan Tanda Resiko Jatuh di Tempat Tidur IRM.

1 Nama IndikatorKetaatan Pemasangan Tanda Resiko Jatuh di Tempat
Tidur IRM
ProgramISKP 6
2
ILM 6
Dimensi :
3 Keselamatan
4
• Ekslusi memasang
Semua status
tanda
pasien
ini rawat jalan
5
8 Tipe Indikator
6 Proses
Definisi Semua petugas Rehabilitasi Medik memasang tanda
Jenis Indikator resiko jatuh pada pasien sesuai dengan hasil asesmen
9 Presentase resiko jatuh
Numerator
7
10 Kriteria Jumlah status rawat jalan yang yang terpasang label
Semua pasien
resiko dengan resiko jatuh sedang – tinggi• Inklusi
pasien jatuh
11 Denominator Pasien dengan
Jumlah resiko
semua jatuh ringan
pasien / tidak
yang resikoberesiko• Ekslusi
jatuh sedang - tinggi
12 Tipe Indikator
Cara Pengukuran Jumlah alat yang kadaluarsa dibagi semua alat yang
8 Proses disterilisasi
Jenis Indikator 100%
13
Presentase
14 Sumber Data
Status pasien rawatpasien
DenominatorJumlah jalan yang resiko jatuh sedang – tinggi
10
Target sampel (N)Semua
Cara PengukuranObservasi Populasi
– Checklist
11
15
Tempat Pengambilan
Target Pengukuran dataInstalasi
Indikator100 % Rehabilitasi medik
12
16
Metodologi
Sumber Data Pengumpulan
: Data
13
17
Concurrent
Lembar status pasien rawat jalan
14
Frekuensi Penilaian
18 HarianBulanan
Tempat Pengambilan dataInstalasi Rawat Inap
Periode Pelaporan
15 Bulanan
Concurrent
16
19 Rencana
FrekuensiAnalisisRun
Penilaian chart
Harian
20 cara
Periode Pelaporan
21
18 Bulanan
19 cara
20
21
c. Ketaatan pemasangan label resiko pasien jatuh pada status pasien rawat jalan
Rehab Medis.
1 Nama IndikatorKetaatan pemasangan label resiko pasien jatuh pada
status pasien rawat jalan
ProgramILM 6
2 ISKP 6
Dimensi :
3 Keselamatan
TujuanMengetahui kepatuhan petugas rehabilitasi medik untuk
4 memasang label resiko pasien jatuh pada status pasien
rawat jalan Rehab Medis
DefinisiSemua petugas Rehabilitasi Medik memasang label
5 resiko pasien jatuh pada status rawat jalan pasien sesuai
6 dengan hasil asesmen resiko jatuh
Kriteria
Semua status rawat jalan pasien dengan resiko jatuh• Inklusi
sedang – tinggi
7

3-Body Part

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

3-Body Part

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

INDIKATOR STANDAR PELAYANAN MINIMAL RUMAH SAKIT (SPM-RS), INDIKATOR

A. INDIKATOR STANDAR PELAYANAN MINIMAL RUMAH SAKIT (SPM-RS).

4. Waktu tunggu rawat jalan≤ 60 menit

2. Pemberi pelayanan di Rawat Inap Sesuaipola

3. Tempat tidur dengan pengaman 100 %

5. Kejadian infeksi nosokomial

Outcom 7. Kepuasan pelanggan ≥ 70 %

Outcom 5. Kepuasan pelanggan ≥ 80 %

C. INDIKATOR AREA KLINIS (IAK)

b. Pengisian asessment awal pasien baru rawat jalan.

c. Pemberian edukasi pada pasien yang berisiko malnutrisi.

d. Pasien Stroke Yang dilakukan assesmen Rehab Medik.

e. Kelengkapan pengisian assesmen pra sedasi/pra anestesi.

2. PELAYANAN LABORATORIUM (IAK 2).

b. Kesalahan input parameter pemeriksaan laboratorium ke LIS.

c. Penolakan sampel / “Reject sampel”.

Buku tracing sampel di laboratorium

d. Kepatuhan penggunaan APD.

3. PELAYANAN RADIOLOGI DAN DIAGNOSTIK IMAGING (IAK 3).

4. PROSEDUR BEDAH (IAK 4).

b. Penandaan area operasi/site marking.

c. Angka penundaan operasi.

d. Ketidaksesuaian diagnosa pra dan pasca bedah.

5. PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA (IAK 5).

6. KESALAHAN MEDIKASI (MEDICATION ERORR) DAN KEJADIAN NYARIS CEDERA (KNC)

b. Ketepatan Waktu Pelayanan Obat Rawat Inap.

c. Pemantauan pencatatan suhu lemari es terhadap vaksin imunisasi.

d. Ketepatan pemberian obat.

7. PENGGUNAAN ANESTESI DAN SEDASI (IAK 7).

8. PENGGUNAAN DARAH DAN PRODUK DARAH (IAK 8).

9. KETERSEDIAAN, ISI DAN PENGGUNAAN REKAM MEDIS PASIEN (IAK 9).

b. Kepatuhan pemakaian APD pada tindakan pemasangan CVC & Venocath.

c. Kepatuhan Penggunaan APD di laboratorium.

d. Angka kejadian Infeksi Luka Operasi (ILO).

6 Definisi Infeksi Luka operasi adalah Infeksi akibat tindakan

8 Tipe Indikator : Output

15 Semua pasien yang dilakukan operasi dengan insisi di

e. Kejadian Hospital Associated Pneumonia (HAP).

g. Kejadian Inf. Saluran Kencing (ISK) pada pemasangan kat. Urine.

8 Tipe Indikator : Output

i. Kejadian phlebitis PIVAS 5.

6 Definisi 1. Keadaan yang terjadi disekitar tusukan atau bekas

j. Kejadian Infeksi Aliran Darah Primer.

k. Kepatuhan pelaksanaan bundle prevention pencegahan Infeksi Saluran Kencing

l. Kepatuhan pelaksanaan bundle prevention pencegahan Hospital Associated

m. Kepatuhan pelaksanaan bundle prevention pencegahan Infeksi Aliran Darah

n. Kepatuhan pelaksanaan bundle prevention pencegahan Infeksi Luka Operasi (ILO)

o. Ketepatan pengelolaan limbah benda tajam.

p. Kepatuhan pemakaian Alat Pelindung Diri (APD).

q. Kepatuhan pelaksanaan cuci tangan.

s. Kejadian tertusuk benda tajam (NSI) dan / terpapar cairan tubuh.

8 Tipe Indikator : ouput

t. Kepatuhan Pemakaian internal indikator pada proses proses sterilisasi.

15 Target sampel (N)Semua populasi yang berada dalam inklusi

u. Prosedur pencucian linen infeksius.

4 Tujuan Keselamatan pasien

15 Target sampel (N)Populasi linen infeksius

v. Pemakaian test bowie dick pada proses sterilisasi.

15 Target sampel (N)Semua populasi

w. Tidak adanya kerusakan kemasan setelah proses sterilisasi.

15 Target sampel (N)sampling

x. Kualitas hasil proses sterilisasi.

15 Target sampel (N)Semua populasi