RIWAYAT KEPERAWATAN

KELUHAN UTAMA

RIWAYAT KEJADIAN

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

RIWAYAT ALERGI

KEADAAN UMUM BAIK SEDANG LEMAH BB TB

KESADARAN COMPOS MENTIS DELIRIUM SOPOR SOMNOLE KOMA

ALERT VERBAL PAIN UNRESPON

TANDA- TANDA VITALNADI......Xmenit suhu.........°C RR............xment TD................mmHG

AIRWAY PATEN OBSTRUKTIF

Jelaskan...............................
Breathing pergerakan dada Simetris asimetris
Penggunaan Otot bantu nafas tidak ada ada
jelaskan

suara nafas vesikuler bronkovesikuler

suara nafas tambahatidak ada ronchi rales stridor whezing

batuk tidak ada ada

produktif tidak produktif

keluhan sesak nafas tidak ada ada

Irama Pernafasan reguler ireguler
jelaskan

Alata bantu Nafas ada tidak ada

jenis aliran....Ipm

Circulation Akral hangat kering merah dingin basah

CRT <2detik >2detik
Edema ada tidak ada
Irama Jantung reguler ireguler
perdarahan tidak ada ada jenis
Terpasang CVP tidak ada ada
 nilai CVP normal meningkatmenurun
Neurologi Pupil Isokor anisokor Reflek Cahaya:..........
Ukuran Pup
normal midriasis Pin point meiosis
lain-lain..............
jelaskan..........
Nyeri tidak ada ada
P
Q
R
S
T

Reflek Patologi

Gangguan Neurologi lain

Integumen luka bakar tidak ada ada presentasi luka bakar
turgor kulit baik sedang jelek
Warna mukosa kulit
luka decubitus ada tidak ada
abdomen Frekuensi peristaltik tidak ada normal meningkat
mual tidak ada ada
emesis tidak ada ada
gangguan eliminasi tidak ada ada

Perkemihan Terpasang Kateter tidak ya jenis,.......

Produksi Urine Normal Poliuri oliguri
jelaskan,,,
masalahPerkemihan tidak ada ada
Jelaskan,,,,
Tindak Lanjut
meningkat menurun

anuria(<100cc/hari)
 FORMAT PENGKAJIAN PASIEN GAWAT DARURAT PADA ORANG DEWASA

IDENTITAS NO.RM : JENIS KELAMIN : L /P

PASIEN NAMA :
TTL :
USIA : Thn Bln Hr
TRIAGE P1 P2 P3 P4
GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama

mekanisme cidera

Orientasi (Tempat,waktu,dan Orang) ˜ Baik ˜ tidak baik

AIRWAY diagnosa:
inefektif airway b/d............
Jalan nafas ˜ paten ˜ tidak paten
Obstruksi lidah ˜cairan ˜Benda Asing ˜N/A Kriteria Hasil :..........................
Suara Nafas Snoring Gurgling Intervensi:
Keluhan lain..... Manajemen airway; headtilt-chin lift/jaw thrust
pengambilan benda asing dengan forcep
3.
4
BREATHING DIAGNOSA
Inefektif pola nafas b/d.....................
kerusakan pertukaran gas............
Gerakan dada Simetris asimetris Kriteria Hasil :..........................
irama Nafas cepat dangkal normal
Pola Nafas Teratur tidak Teratur Intervensi:
Retraksi Otot dada ada N/A Pemberian terapi Oksigen....ltr/mnt,via
Sesak Nafas ada N/A RR......x/menit Bantuan dengan bag Valve Mask...
Keluhan Lain................... Persiapan Ventilator mekanik...
3
4

CIRCULATION Diagnosa
Penurunan curah Jantung b/d
Inefeksi Perfusi Jaringan b/d
Nadi teraba tidak Teraba Kriteria Hasil.......
Sianosis ya tidak
CRT <2detik >2detik Intervensi
Pendarahan ya tidak Lakukan CPR dan defibrilasi
kontrol Pendarahan
Keluhan Lain
t-chin lift/jaw thrust

b/d.....................
an gas............

ksigen....ltr/mnt,via
g Valve Mask...