KUESIONER

MONITORING DAN EVALUASI EVALUASI GURU PASCASERTIFIKASI

TAHUN 2017

Nama Guru : …………………………………………………………………………………………………………..

Alamat Sekolah : …………………………………………………………………………………………………………..

I. SERTIFIKASI
1 Sertifikasi tahun .............
2 Kualifikasi Pendidikan ............. Jurusan : …………………………………..
3 Mata Pelajaran sesuai sertifikat pendidik …………………………………………………………………..
4 Mata Pelajaran yang diampu …………………………… relevan/tidak relevan
5 Jumlah Jam tatap muka (JTM) per minggu ............. Jam
6 Tugas Tambahan …………………………………………………………………..
7 Catatan Kehadiran Pegawai (sejak 2 Januari 2017 – sekarang)
a. Hadir ............. hari
b. Izin ............. hari
c. Alpa ............. hari
d. Sakit ............. hari
e. Lain-lain ............. hari
II. KOMPETENSI GURU
1 Kompetensi Paedagogik
Nilai Bukti
No Uraian
≥ 55 56 - 70 71 - 85 86 - 100 Fisik

1 Menguasai karakteristik peserta didik

2 Menguasai teori belajar dan prinsip-
prinsip pembelajaran yang mendidik
3 Pengembangan kurikulum
4 Kegiatan pembelajaran yang mendidik
5 Pengembangan potensi peserta didik
6 Komunikasi dengan peserta didik
7 Penilaian dan evaluasi
Jumlah Nilai
Jumlah Total
Nilai Kompetensi Paedagogik

2 Kompetensi Kepribadian
Nilai Bukti
No Uraian
≥ 55 56 - 70 71 - 85 86 - 100 Fisik
1 Bertindak sesuai dengan norma agama,
hukum, sosial dan kebudayaan nasional
2 Menunjukkan pribadi yang dewasa dan
teladan
3 Etos kerja, tanggung jawab yang tinggi,
rasa bangga menjadi guru
Jumlah Nilai
Jumlah Total
Nilai Kompetensi Kepribadian
 3 Kompetensi Sosial
Nilai Bukti
No Uraian
≥ 55 56 - 70 71 - 85 86 - 100 Fisik
1 Bersikap inklusif, bertindak obyektif,
serta tidak diskriminatif
2 Komunikasi dengan sesama guru, tenaga
kependidikan, orang tua, peserta didik,
dan masyarakat
Jumlah Nilai
Jumlah Total
Nilai Kompetensi Sosial

4 Kompetensi Profesional
Nilai Bukti
No Uraian
≥ 55 56 - 70 71 - 85 86 - 100 Fisik
1 Penguasaan materi, struktur, konsep dan
pola pikir keilmuan yang mendukung
mata pelajaran yang diampu
2 Mengembangkan keprofesionalan
melalui tindakan yang reflektif
Jumlah Nilai
Jumlah Total
Nilai Kompetensi Profesional

…….. + …….. + …….. + ……..

JUMLAH NILAI 4 KOMPETENSI
4
NILAI AKHIR

Berdasarkan Penilaian, Guru tersebut LAYAK / TIDAK LAYAK *) DIUSULKAN

Catatan
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Karangrayung, ……………………2018
Mengetahui
Kepala Sekolah Guru Pengawas Sekolah

………………………………. ..................................... Muslih, S.Pd. M.Pd.

NIP. NIP. NIP. 19630714 198903 1 011
Mengetahui
Kepala UPTD Pendidikan Kec. Karangrayung
 Dra. Siti Khunaenah
NIP. 19620814 198201 2 002
 PETUNJUK PENILAIAN KUESIONER
MONITORING DAN EVALUASI GURU PASCA SERTIFIKASI

1 Kompetensi Pedagogik
No Komponen Sub- Komponen Kode Kriteria Skor

1 Menguasai karakteristik peserta didik 1 Buku Absensi Siswa (Daftar Kelas) S-10 Memenuhi 3 kriteria (≥ 86%) dikerjakan 86-100
2 Buku Daftar Kelompok Belajar Memenuhi 2 kriteria (≥ 76%) dikerjakan 76-85
3 Buku Bimbingan dan Konseling PG-4 Memenuhi 1 kriteria (≥ 56%)dikerjakan 56-75

2 Menguasai teori belajar dan prinsip-prinsip 1 Buku Kalender Pendidikan Memenuhi 4 kriteria (≥ 86%) dikerjakan 86-100
pembelajaran yang mendidik 2 Buku Jadwal Pelajaran PG-1 Memenuhi 3 kriteria (≥ 76%) dikerjakan 76-85
3 Buku Laporan Hasil Penilaian Kinerja Guru Memenuhi 2 kriteria (≥ 56%)dikerjakan 56-75

3 Pengembangan kurikulum 1 Kurikulum Sekolah Memenuhi 5 kriteria 100% dikerjakan 96-100

2 Silabus Memenuhi 4 kriteria (≥ 80%) dikerjakan 80-95
3 Program Tahunan Memenuhi 3 kriteria (≥ 60%)dikerjakan 60-79
4 Program Semester PG-2 Memenuhi 2 kriteria (≥ 40%)dikerjakan 40-59
5 Buku RPP PG-3 Memenuhi 1 kriteria (≤ 20%) dikerjakan 20-39

4 Kegiatan pembelajaran yang mendidik 1 Memanfaatkan RPP untuk pembelajaran Pengamatan Memenuhi 4 kriteria (≥ 86%) dikerjakan 86-100
2 Memanfaatkan multi sumber Pengamatan Memenuhi 3 kriteria (≥ 76%) dikerjakan 76-85
3 Menghasilkan karya siswa Portofolio Memenuhi 2 kriteria (≥ 56%)dikerjakan 56-75
4 Jurnal pembelajaran Memenuhi 1 kriteria (≤ 55%) dikerjakan 26-55

5 Pengembangan potensi peserta didik 1 Buku Kegiatan Ekstrakurikuler Memenuhi 3 kriteria (≥ 86%) dikerjakan 86-100
2 Buku Pembinaan Prestasi Siswa Unggulan Memenuhi 2 kriteria (≥ 76%) dikerjakan 76-85
3 Buku Catatan Peserta Lomba Memenuhi 1 kriteria (≥ 56%)dikerjakan 56-75

6 Komunikasi dengan peserta didik 1 Buku Kunjungan (Guru) Memenuhi 3 kriteria (≥ 86%) dikerjakan 86-100
2 Buku Daftar Kenaikan Kelas/Kelulusaan S-19 Memenuhi 2 kriteria (≥ 76%) dikerjakan 76-85
3 Daftar Penyerahan Buku Nilai Hasil Belajar Siswa PG-7 Memenuhi 1 kriteria (≥ 56%)dikerjakan 56-75

7 Penilaian dan evaluasi 1 Buku Bank soal Memenuhi 5 kriteria 100% dikerjakan 96-100
2 Buku Ulangan Harian Bergilir Memenuhi 4 kriteria (≥ 80%) dikerjakan 80-95
3 Buku Daftar Nilai PG-5 Memenuhi 3 kriteria (≥ 60%)dikerjakan 60-79
4 Buku Analisis Hasil Evaluasi & Perb. Pengayaan Memenuhi 2 kriteria (≥ 40%)dikerjakan 40-59
5 Buku Pencapaian Target dan Daya Serap KK PG-6 Memenuhi 1 kriteria (≤ 20%) dikerjakan 20-39
2 Kompetensi Kepribadian
No Komponen Sub- Komponen Kode Kriteria Skor

1 Bertindak sesuai dengan norma agama, hukum 1 Berperilaku rukun dengan teman Wawancara Memenuhi 3 kriteria (≥ 86%) dikerjakan 86-100
sosial, dan kebudayaan nasional. 2 Bertolerensi dengan teman Wawancara Memenuhi 2 kriteria (≥ 76%) dikerjakan 76-85
3 Tidak melanggar hukum dan kode etik guru Wawancara Memenuhi 1 kriteria (≥ 56%)dikerjakan 56-75
 2 Menunjukkan pribadi yang dewasa dan teladan 1 Mengenakan seragam dan atributnya Pengamatan Memenuhi 4 kriteria (≥ 86%) dikerjakan 86-100
2 Berperilaku dan berbicara sopan Wawancara Memenuhi 3 kriteria (≥ 76%) dikerjakan 76-85
3 Terbuka/berbagi pengalaman dengan teman Wawancara Memenuhi 2 kriteria (≥ 56%)dikerjakan 56-75
4 Menjaga nama baik sekolah Wawancara Memenuhi 1 kriteria (≤ 55%) dikerjakan 26-55
3 Etos kerja, tanggung jawab yang tinggi, rasa 1 Buku Kehadiran Pegawai Peg-17a Memenuhi 4 kriteria (≥ 86%) dikerjakan 86-100
bangga menjadi guru. 2 Pemenuhan Beban Kerja SK-PBM Memenuhi 3 kriteria (≥ 76%) dikerjakan 76-85
3 Buku Catatan Prestasi Guru Memenuhi 2 kriteria (≥ 56%)dikerjakan 56-75
4 Buku Supervisi Memenuhi 1 kriteria (≤ 55%) dikerjakan 26-55
3 Kompetensi Sosial
No Komponen Sub- Komponen Kriteria Skor

1 Bersikap inklusif, bertindak obyektif, serta 1 Peduli dengan teman sejawat Wawancara Memenuhi 3 kriteria (≥ 86%) dikerjakan 86-100
tidak diskriminatif. 2 Perilaku adil terhadap siswa Wawancara Memenuhi 2 kriteria (≥ 76%) dikerjakan 76-85
5 Sikap hormat dan kasih sayang sesama Wawancara Memenuhi 1 kriteria (≥ 56%)dikerjakan 56-75
2 Komunikasi dengan sesama guru, tenaga kepen- 1 Buku Hubungan masyarakat (KS) Memenuhi 3 kriteria (≥ 86%) dikerjakan 86-100
didikan, orang tua, peserta didik, dan masyarakat 2 Peran serta di sekolah dan masyarakat Memenuhi 2 kriteria (≥ 76%) dikerjakan 76-85
3 Notula Rapat Memenuhi 1 kriteria (≥ 56%)dikerjakan 56-75
4 Kompetensi Profesional
No Komponen Sub- Komponen Kriteria Skor

1 Pengusaan materi, struktur, konsep, dan pola 1 Buku Standar Isi Memenuhi 4 kriteria (≥ 86%) dikerjakan 86-100
2 Buku Standar Proses Memenuhi 3 kriteria (≥ 76%) dikerjakan 76-85
pikir keilmuan yang mendukung mata pelajaran 2 Pemetaan SK-KD/KI-KD Memenuhi 2 kriteria (≥ 56%)dikerjakan 56-75
yang diampu. 3 Analisis Kriteria Ketuntasan Minimal Buku KKM Memenuhi 1 kriteria (≤ 55%) dikerjakan 26-55
2 Mengembangkan keprofesionalan melalui 1 Hasil PKB (Pengembangan Diri) Sertifikat Memenuhi 4 kriteria (≥ 86%) dikerjakan 86-100
tindakan yang efektif. 2 Hasil PKB (PI, dan KI) Memenuhi 3 kriteria (≥ 76%) dikerjakan 76-85
3 Jurnal Pendidikan Memenuhi 2 kriteria (≥ 56%)dikerjakan 56-75
3 Laporan Hasil Kegiatan KKG Memenuhi 1 kriteria (≤ 55%) dikerjakan 26-55
*) Keterangan : a) Nilai 86 - 100 kategori A = Amat Baik Ketentuan kelayakan
b) Nilai 71 - 185 kategori B = Baik 1) Nilai A dan B kriteria layak diusulkan :L
c) Nilai 56 - 170 kategori C = Cukup 2) Nilai C dan D kriteria tidak layak diusulkan : TL
c) Nilai 20 - 155 kategori D = Kurang
 FORMAT PEMERIKSAAN ADMINISTRASI GURU PASCASERTIFIKASI
TAHUN 2017

Nama Guru : ……………………………………………………….

Asal Sekolah : ……………………………………………………….

Kondisi Riil Dikerjakan

No Jenis Administrasi
Ada Tidak Ya Tidak
A. KOMPETENSI PAEDAGOGIK
1 Buku Absensi Siswa/Daftar Kelas v
2 Buku Daftar Kelompok Belajar
3 Bimbingan dan Konseling (Guru Kelas)
4 Kalender Pendidikan
5 Jadwal Pelajaran
6 Buku Laporan PKG
7 Kurikulum Sekolah
8 Silabus
9 Program Tahunan
10 Program Semester
11 Rencana Pelaksanaan Pembelajaran (RPP)
12 Dokumen Portofolio
13 Jurnal/resume Pembelajaran
14 Buku Kegiatan Ekstrakurikuler
15 Buku Pembinaan Prestasi Siswa Unggulan
16 Buku Catatan Peserta Lomba
17 Daftar Kenaikan Kelas/Kelulusan
18 Daftar Penyerahan Buku Penilaian Hasil Belajar
19 Bank Soal
20 Buku Ulangan Harian Bergilir
21 Daftar Nilai
22 Buku Analisis Hasil Evaluasi dan Program Perpeng
23 Pencapaian Target dan Daya Serap Kurikulum
B. KOMPETENSI KEPRIBADIAN
24 Buku Kehadiran Pegawai/Karyawan (KS)
25 SK Pembagian Tugas Guru dalam Pembelajaran
26 Buku Catatan Prestasi Guru (KS)
C. KOMPETENSI SOSIAL
27 Buku Kunjungan (Guru)/Humas (KS)
28 Notula Rapat
D. KOMPETENSI PROFESIONAL
29 Buku Standar Isi
30 Buku Standar Proses
31 Pemetaan SK-KD/KI-KD
32 Analisis Kriteria Ketuntasan Minimal
33 Hasil PKB
a. Sertifikat Pengembangan Diri
b. Laporan Hasil Penelitian (PTK/PTS/Jurnal)
c. Laporan Hasil Karya Inovatif
34 Laporan Hasil Kegiatan KKG

Karangrayung, …………………………… 2018

Pelaksana

MUSLIH, S.Pd. M.Pd.

NIP. 19630714 198903 1 011