Nama : Tempat, tanggal lahir : No identitas : No STR : Alamat :
Dengan ini memberikan KUASA kepada :
Nama : Tempat, tanggal lahir : No identitas : No STR : Alamat :
Untuk pengurusan pembuatan legalisir STR non praktek sebagai syarat pemberkasan CPNS di Kabupaten Cilacap. Demikian surat kuasa ini saya buat, untuk digunakan sebagaimana mestinya.