Penumpatan Gigi

Nomor Kode
Terbit ke
Evaluasi No Revisi
Tgl.Mulai Berlaku
Puskesmas Tarub Halaman

Nama PK/IK : Penumpatan gigi

Unit : BP gigi

Pemberi tindakan : tenaga medis dan tenaga keperawatan gigi

Tanggal : 23 Maret 2012

N Tidak
o Langkah Kegiatan Ya Tidak Berlaku

1 Apakah petugas mempersiapkan alat-alat √

2 Apakah petugas membuka SIMPUS √

3 Apakah petugas memanggil pasien dari RM yang telah diurut sesuai √

dengan data yang ada di SIMPUS

4 Apakah petugas mempersilakan pasien masuk dan duduk √

5 Apakah petugas menanyakan keluhan utama pasien √

6 Apakah petugas melakukan anamnesa √

7 Apakah petugas melakukan pemeriksaan vital sign √

8 Apakah petugas mencuci tangan √

9 Apakah petugas memakai handscoon dan masker √

10 Apakah petugas pemeriksaan extra oral (EO) dan pemeriksaan intra oral √
(IO)
11 Apakah petugas mendiagnosa penyakit √

12 Apakah petugas merencanakan perawatan √

13 Apakah petugas membuang jaringan karies dengan escavator atau bur √

14 Apakah petugas melakukan preparasi kavitas √

15 Apakah petugas membersihkan dan mengeringkan kavitas √

16 Apakah petugas memberikan obat relief of pain dan tutup dengan √
fletcher apabila gigi dalam kondisi sakit (kontrol setelah 3 hari)
17 Apakah petugas melakukan sterilisasi kavitas √

18 Apakah petugas memberi basis (dycal / GIC) pada kavitas √

19 Apakah petugas menumpat dengan Ketac Molar / Vitro Molar / GIC √

20 Apakah petugas memberikan saran dan resep √

21 Apakah petugas menulis diagnose, tindakan, resep, dan saran di RM dan √

SIMPUS
22 Apakah petugas mempersilakan pasien keluar dari ruangan BP Gigi √
(tanpa membawa kertas resep)
23 Apakah petugas mencuci tangan √

Compliance rate (CR) 95,6 %

Tarub, 23 Maret 2012

Observer Tindakan

Dr. Happy Awan Cahayanti

NIP: 19840923 201001 2 020