Diajukan Oleh :
Telah disetujui dan disahkan oleh Tim Pembimbing Ilmu Kedokteran Keluarga
Program Pendidikan Profesi Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah
Surakarta
Pada hari, .......................................................................................
Pembimbing
Nama : dr. Agus Mulyanto, Sp. Rad (.................................)
Penguji
Nama : dr. Agus Mulyanto, Sp. Rad (.................................)