Kepada Yth

Orang tua/wali murid

Dari Cahaya

Dengan hormat,

Kami dari dokter gigi muda Rumah Sakit Gigi dan Mulut (RSKGM) telah melakukan
observasi pada siswa kelas 1 di SD N 132 pada tanggal 14 September 2016. Berdasarkan
hasil pemeriksaan dan observasi, diketahui:

Nama : Cahaya , membutuhkan penambalan pada gigi susu yang berlobang.

Dengan ini kami memohon izin untuk dilakukannya perawatan gigi tersebut di Rumah
Sakit Gigi dan Mulut (RSKGM). Perawatan tersebut dilakukan tanpa dipungut biaya (gratis).
Untuk informasi lebih lanjut dapat menghubungi a.n Agnes Triani (08127128631) dan a.n
Mita Junita Putri (082376870447). Atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

......................................................................................................................................................

Form Persetujuan Orang tua/wali murid

Nama murid :...........................................

Kelas :...........................................

Nama orang tua :...........................................

No.telpon orang tua :...........................................

Menyatakan setuju dengan perawatan yang akan dilakukan.

Palembang, September 2016

Orang tua/wali murid

(......................................)
Kepada Yth

Orang tua/wali murid

Dari Almira Shaista Adiva

Dengan hormat,

Kami dari dokter gigi muda Rumah Sakit Gigi dan Mulut (RSKGM) telah melakukan
observasi pada siswa kelas 1 di SD N 132 pada tanggal 14 September 2016. Berdasarkan
hasil pemeriksaan dan observasi, diketahui:

Nama : Almira Shaista Adiva , membutuhkan penambalan pada gigi susu yang berlobang.

Dengan ini kami memohon izin untuk dilakukannya perawatan gigi tersebut di Rumah
Sakit Gigi dan Mulut (RSKGM). Perawatan tersebut dilakukan tanpa dipungut biaya (gratis).
Untuk informasi lebih lanjut dapat menghubungi a.n Agnes Triani (08127128631) dan a.n
Mita Junita Putri (082376870447). Atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

......................................................................................................................................................

Form Persetujuan Orang tua/wali murid

Nama murid :...........................................

Kelas :...........................................

Nama orang tua :...........................................

No.telpon orang tua :...........................................

Menyatakan setuju dengan perawatan yang akan dilakukan.

Palembang, September 2016

Orang tua/wali murid

(......................................)
Kepada Yth

Orang tua/wali murid

Dari Rafif Arbani Ramadhan

Dengan hormat,

Kami dari dokter gigi muda Rumah Sakit Gigi dan Mulut (RSKGM) telah melakukan
observasi pada siswa kelas 1 di SD N 132 pada tanggal 14 September 2016. Berdasarkan
hasil pemeriksaan dan observasi, diketahui:

Nama : Rafif Arbani Ramadhan, membutuhkan penambalan pada gigi susu yang berlobang.

Dengan ini kami memohon izin untuk dilakukannya perawatan gigi tersebut di Rumah
Sakit Gigi dan Mulut (RSKGM). Perawatan tersebut dilakukan tanpa dipungut biaya (gratis).
Untuk informasi lebih lanjut dapat menghubungi a.n Agnes Triani (08127128631) dan a.n
Mita Junita Putri (082376870447). Atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

......................................................................................................................................................

Form Persetujuan Orang tua/wali murid

Nama murid :...........................................

Kelas :...........................................

Nama orang tua :...........................................

No.telpon orang tua :...........................................

Menyatakan setuju dengan perawatan yang akan dilakukan.

Palembang, September 2016

Orang tua/wali murid

(......................................)
Kepada Yth

Orang tua/wali murid

Dari Fachri Azzam Fahreza

Dengan hormat,

Kami dari dokter gigi muda Rumah Sakit Gigi dan Mulut (RSKGM) telah melakukan
observasi pada siswa kelas 1 di SD N 132 pada tanggal 14 September 2016. Berdasarkan
hasil pemeriksaan dan observasi, diketahui:

Nama : Fachri Azzam Fahreza, membutuhkan penambalan pada gigi susu yang berlobang.

Dengan ini kami memohon izin untuk dilakukannya perawatan gigi tersebut di Rumah
Sakit Gigi dan Mulut (RSKGM). Perawatan tersebut dilakukan tanpa dipungut biaya (gratis).
Untuk informasi lebih lanjut dapat menghubungi a.n Agnes Triani (08127128631) dan a.n
Mita Junita Putri (082376870447). Atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

......................................................................................................................................................

Form Persetujuan Orang tua/wali murid

Nama murid :...........................................

Kelas :...........................................

Nama orang tua :...........................................

No.telpon orang tua :...........................................

Menyatakan setuju dengan perawatan yang akan dilakukan.

Palembang, September 2016

Orang tua/wali murid

(......................................)
Kepada Yth

Orang tua/wali murid

dari Della Anggraini

Dengan hormat,

Kami dari dokter gigi muda Rumah Sakit Gigi dan Mulut (RSKGM) telah melakukan
observasi pada siswa kelas 1 di SD N 132 pada tanggal 14 September 2016. Berdasarkan
hasil pemeriksaan dan observasi, diketahui:

Nama : Della Anggraini, membutuhkan penambalan pada gigi susu yang berlobang.

Dengan ini kami memohon izin untuk dilakukannya perawatan gigi tersebut di Rumah
Sakit Gigi dan Mulut (RSKGM). Perawatan tersebut dilakukan tanpa dipungut biaya (gratis).
Untuk informasi lebih lanjut dapat menghubungi a.n Agnes Triani (08127128631) dan a.n
Mita Junita Putri (082376870447). Atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

......................................................................................................................................................

Form Persetujuan Orang tua/wali murid

Nama murid :...........................................

Kelas :...........................................

Nama orang tua :...........................................

No.telpon orang tua :...........................................

Menyatakan setuju dengan perawatan yang akan dilakukan.

Palembang, September 2016

Orang tua/wali murid

(......................................)
Kepada Yth

Orang tua/wali murid

dari M. Raka Permana

Dengan hormat,

Kami dari dokter gigi muda Rumah Sakit Gigi dan Mulut (RSKGM) telah melakukan
observasi pada siswa kelas 1 di SD N 132 pada tanggal 14 September 2016. Berdasarkan
hasil pemeriksaan dan observasi, diketahui:

Nama : M. Raka Permana, membutuhkan penambalan pada gigi susu yang berlobang.

Dengan ini kami memohon izin untuk dilakukannya perawatan gigi tersebut di Rumah
Sakit Gigi dan Mulut (RSKGM). Perawatan tersebut dilakukan tanpa dipungut biaya (gratis).
Untuk informasi lebih lanjut dapat menghubungi a.n Agnes Triani (08127128631) dan a.n
Mita Junita Putri (082376870447). Atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

......................................................................................................................................................

Form Persetujuan Orang tua/wali murid

Nama murid :...........................................

Kelas :...........................................

Nama orang tua :...........................................

No.telpon orang tua :...........................................

Menyatakan setuju dengan perawatan yang akan dilakukan.

Palembang, September 2016

Orang tua/wali murid

(......................................)
Kepada Yth

Orang tua/wali murid

dari Bimo Anggoro

Dengan hormat,

Kami dari dokter gigi muda Rumah Sakit Gigi dan Mulut (RSKGM) telah melakukan
observasi pada siswa kelas 1 di SD N 132 pada tanggal 14 September 2016. Berdasarkan
hasil pemeriksaan dan observasi, diketahui:

Nama : Bimo Anggoro, membutuhkan penambalan pada gigi susu yang berlobang.

Dengan ini kami memohon izin untuk dilakukannya perawatan gigi tersebut di Rumah
Sakit Gigi dan Mulut (RSKGM). Perawatan tersebut dilakukan tanpa dipungut biaya (gratis).
Untuk informasi lebih lanjut dapat menghubungi a.n Agnes Triani (08127128631) dan a.n
Mita Junita Putri (082376870447). Atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

......................................................................................................................................................

Form Persetujuan Orang tua/wali murid

Nama murid :...........................................

Kelas :...........................................

Nama orang tua :...........................................

No.telpon orang tua :...........................................

Menyatakan setuju dengan perawatan yang akan dilakukan.

Palembang, September 2016

Orang tua/wali murid

(......................................)
Kepada Yth

Orang tua/wali murid

dari Alhatim Ben Arfa

Dengan hormat,

Kami dari dokter gigi muda Rumah Sakit Gigi dan Mulut (RSKGM) telah melakukan
observasi pada siswa kelas 1 di SD N 132 pada tanggal 14 September 2016. Berdasarkan
hasil pemeriksaan dan observasi, diketahui:

Nama : Alhatim Ben Arfa, membutuhkan penambalan pada gigi susu yang berlobang.

Dengan ini kami memohon izin untuk dilakukannya perawatan gigi tersebut di Rumah
Sakit Gigi dan Mulut (RSKGM). Perawatan tersebut dilakukan tanpa dipungut biaya (gratis).
Untuk informasi lebih lanjut dapat menghubungi a.n Agnes Triani (08127128631) dan a.n
Mita Junita Putri (082376870447). Atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

......................................................................................................................................................

Form Persetujuan Orang tua/wali murid

Nama murid :...........................................

Kelas :...........................................

Nama orang tua :...........................................

No.telpon orang tua :...........................................

Menyatakan setuju dengan perawatan yang akan dilakukan.

Palembang, September 2016

Orang tua/wali murid

(......................................)
Kepada Yth

Orang tua/wali murid

dari Anjani Zulaika

Dengan hormat,

Kami dari dokter gigi muda Rumah Sakit Gigi dan Mulut (RSKGM) telah melakukan
observasi pada siswa kelas 1 di SD N 132 pada tanggal 14 September 2016. Berdasarkan
hasil pemeriksaan dan observasi, diketahui:

Nama : Anjani Zulaika, membutuhkan pemasangan alat untuk mencegah gigi permanen

tumbuh berjejal.

Dengan ini kami memohon izin untuk dilakukannya perawatan gigi tersebut di Rumah
Sakit Gigi dan Mulut (RSKGM). Perawatan tersebut dilakukan tanpa dipungut biaya (gratis).
Untuk informasi lebih lanjut dapat menghubungi a.n Agnes Triani (08127128631) dan a.n
Mita Junita Putri (082376870447). Atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

......................................................................................................................................................

Form Persetujuan Orang tua/wali murid

Nama murid :...........................................

Kelas :...........................................

Nama orang tua :...........................................

No.telpon orang tua :...........................................

Menyatakan setuju dengan perawatan yang akan dilakukan.

Palembang, September 2016

Orang tua/wali murid

(......................................)
Kepada Yth

Orang tua/wali murid

dari Muhammad Rizki

Dengan hormat,

Kami dari dokter gigi muda Rumah Sakit Gigi dan Mulut (RSKGM) telah melakukan
observasi pada siswa kelas 1 di SD N 132 pada tanggal 14 September 2016. Berdasarkan
hasil pemeriksaan dan observasi, diketahui:

Nama : Muhammad Rizki, membutuhkan pemasangan alat untuk mencegah gigi permanen

tumbuh berjejal.

Dengan ini kami memohon izin untuk dilakukannya perawatan gigi tersebut di Rumah
Sakit Gigi dan Mulut (RSKGM). Perawatan tersebut dilakukan tanpa dipungut biaya (gratis).
Untuk informasi lebih lanjut dapat menghubungi a.n Agnes Triani (08127128631) dan a.n
Mita Junita Putri (082376870447). Atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

......................................................................................................................................................

Form Persetujuan Orang tua/wali murid

Nama murid :...........................................

Kelas :...........................................

Nama orang tua :...........................................

No.telpon orang tua :...........................................

Menyatakan setuju dengan perawatan yang akan dilakukan.

Palembang, September 2016

Orang tua/wali murid

(......................................)
Kepada Yth

Orang tua/wali murid

dari Annisa Zafira

Dengan hormat,

Kami dari dokter gigi muda Rumah Sakit Gigi dan Mulut (RSKGM) telah melakukan
observasi pada siswa kelas 1 di SD N 132 pada tanggal 14 September 2016. Berdasarkan
hasil pemeriksaan dan observasi, diketahui:

Nama : Annisa Zafira, membutuhkan perawatan TAF (Pemberian gel pada gigi untuk

pencegahan gigi berlubang)

Dengan ini kami memohon izin untuk dilakukannya perawatan gigi tersebut di Rumah
Sakit Gigi dan Mulut (RSKGM). Perawatan tersebut dilakukan tanpa dipungut biaya (gratis).
Untuk informasi lebih lanjut dapat menghubungi a.n Agnes Triani (08127128631) dan a.n
Mita Junita Putri (082376870447). Atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

......................................................................................................................................................

Form Persetujuan Orang tua/wali murid

Nama murid :...........................................

Kelas :...........................................

Nama orang tua :...........................................

No.telpon orang tua :...........................................

Menyatakan setuju dengan perawatan yang akan dilakukan.

Palembang, September 2016

Orang tua/wali murid

(......................................)
Kepada Yth

Orang tua/wali murid

dari M. Syarif Hidayatullah

Dengan hormat,

Kami dari dokter gigi muda Rumah Sakit Gigi dan Mulut (RSKGM) telah melakukan
observasi pada siswa kelas 1 di SD N 132 pada tanggal 14 September 2016. Berdasarkan
hasil pemeriksaan dan observasi, diketahui:

Nama : M. Syarif Hidayatullah, membutuhkan perawatan TAF (Pemberian gel pada gigi

untuk pencegahan gigi berlubang)

Dengan ini kami memohon izin untuk dilakukannya perawatan gigi tersebut di Rumah
Sakit Gigi dan Mulut (RSKGM). Perawatan tersebut dilakukan tanpa dipungut biaya (gratis).
Untuk informasi lebih lanjut dapat menghubungi a.n Agnes Triani (08127128631) dan a.n
Mita Junita Putri (082376870447). Atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

......................................................................................................................................................

Form Persetujuan Orang tua/wali murid

Nama murid :...........................................

Kelas :...........................................

Nama orang tua :...........................................

No.telpon orang tua :...........................................

Menyatakan setuju dengan perawatan yang akan dilakukan.

Palembang, September 2016

Orang tua/wali murid

(......................................)
Kepada Yth

Orang tua/wali murid

dari Riski Angger Apriyadi

Dengan hormat,

Kami dari dokter gigi muda Rumah Sakit Gigi dan Mulut (RSKGM) telah melakukan
observasi pada siswa kelas 1 di SD N 132 pada tanggal 14 September 2016. Berdasarkan
hasil pemeriksaan dan observasi, diketahui:

Nama : Riski Angger Apriyadi, membutuhkan perawatan TAF (Pemberian gel pada gigi

untuk pencegahan gigi berlubang)

Dengan ini kami memohon izin untuk dilakukannya perawatan gigi tersebut di Rumah
Sakit Gigi dan Mulut (RSKGM). Perawatan tersebut dilakukan tanpa dipungut biaya (gratis).
Untuk informasi lebih lanjut dapat menghubungi a.n Agnes Triani (08127128631) dan a.n
Mita Junita Putri (082376870447). Atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

......................................................................................................................................................

Form Persetujuan Orang tua/wali murid

Nama murid :...........................................

Kelas :...........................................

Nama orang tua :...........................................

No.telpon orang tua :...........................................

Menyatakan setuju dengan perawatan yang akan dilakukan.

Palembang, September 2016

Orang tua/wali murid

(......................................)
Kepada Yth

Orang tua/wali murid

dari M.Keandre Fath Jassar

Dengan hormat,

Kami dari dokter gigi muda Rumah Sakit Gigi dan Mulut (RSKGM) telah melakukan
observasi pada siswa kelas 1 di SD N 132 pada tanggal 14 September 2016. Berdasarkan
hasil pemeriksaan dan observasi, diketahui:

Nama : M.Keandre Fath J, membutuhkan perawatan TAF (Pemberian gel pada gigi untuk

pencegahan gigi berlubang)

Dengan ini kami memohon izin untuk dilakukannya perawatan gigi tersebut di Rumah
Sakit Gigi dan Mulut (RSKGM). Perawatan tersebut dilakukan tanpa dipungut biaya (gratis).
Untuk informasi lebih lanjut dapat menghubungi a.n Agnes Triani (08127128631) dan a.n
Mita Junita Putri (082376870447). Atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

......................................................................................................................................................

Form Persetujuan Orang tua/wali murid

Nama murid :...........................................

Kelas :...........................................

Nama orang tua :...........................................

No.telpon orang tua :...........................................

Menyatakan setuju dengan perawatan yang akan dilakukan.

Palembang, September 2016

Orang tua/wali murid

(......................................)