JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Frandiana Tempat Praktik : R. 26 IPD

NIM : 170070301111108 Tgl. Praktik : 20 November 2017

A. Identitas Klien
Nama :Ny.R ............................ No. RM :113668XX.............................
Usia : 82.......... tahun Tgl. Masuk :13-11-2017...........................
Jenis kelamin : Perempuan........................... Tgl. Pengkajian : 26-11-2017..........................
Alamat : jln. P. Sudirman Klojen.......... Sumber informasi : Anak....................................
No. telepon : 081355609xxx ......................Nama klg. dekat yg bisa dihubungi: Ny.S ..................
Status pernikahan : Menikah................................ ..............................................
Agama : Islam..................................... Status : Anak....................................
Suku : Jawa...................................... Alamat : jln. P. Sudirman
Klojen
Pendidikan : Tidak Sekolah........................ No. telepon : 081355609xxx.....................
Pekerjaan : Tidak bekerja......................... Pendidikan : SMP.....................................
Lama berkerja :-............................................. Pekerjaan : Ibu rumah tangga................

B. Status kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama
2. Lama keluhan
3. Kualitas keluhan
gigi
4. Faktor pencetus
5. Faktor pemberat
6. Upaya yg. telah dilakukan
7. Diagnosa medis
a. Post st GTK Saizure
b. Pneumonia HCAP
c. Septic Condition
d. SOP Cerebri Supratentorial dt Metastase proses
: klien tiba-tiba kejang pada 1 jam yang lalu
: kejang terjadi kurang lebih 30 menit....................................................................
: klien kejang dengan badan kaku, mata melotot dan lidah tergigit
: klien terjatuh saat dirumah saat akan ke kamar mandi
: klien mempunyai riwayat stroke
: keluarga membawa ke Rumah Sakit
:
Tanggal 13 November 2017
Tanggal 13 November 2017
Tanggal 14 November 2017
Tanggal 15 November 2017
C. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Pada bulan Oktober lalu keluarga mengatakan klien jatuh di rumah saat akan ke kamar mandi,
setelah jatuh klien mengeluh lemas dan nyeri pada kaki sebelah kiri. Saat itu keluarga langsung
dibawa ke RSPN Malang dan di diagnosa stroke. Klien MRS di RSPN selama seminggu.
Setelah 10 hari KRS dari RSPN klien tiba-tiba tidak merespon saat dibangunkan dan tidak
bergerak sama sekali. Keluarga pun langsung membawa klien ke RSSA dan MRS selama kurang 2
minggu dengan diagnose DOC.
Selanjutnya setelah KRS dari RSSA 4 hari kemudian tepatnya pada tanggal 12 november 2017,
klien mengalami kejang selama kurang lebih 30 menit dan klien tidak sadarkan diri setelah kejang.
Keluargapun langsung membawa klien ke RSSA di ruang 26 IPD dengan diagnose post GTK Seizure
dan setelah melihat hasil MRI klien di diagnose SOP Cerebri.

D. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu)
b. Operasi (jenis & waktu)
c. Penyakit:
 Kronis
: klien terjatuh di rumah saat akan ke kamar mandi
:
:...........................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................

 Akut : Stroke selama sejak 1 bulan lalu......................................................................

d. Terakhir masuki RS : 10 hari sebelum MRS, tanggal 2 November 2017....................
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll) : tidak ada
3. Imunisasi:
( ) BCG ( ) Hepatitis
( ) Polio ( ) Campak
( ) DPT ( ) tidak terkaji

4. Kebiasaan:

Merokok : tidak pernah

Kopi : tidak pernah
Alkohol : tidak pernah

5. Obat-obatan yg digunakan:
Jenis Lamanya Dosis
E. Riwayat Keluarga

Keluarga tidak memiliki riwayat penyakit seperti yang diderita klien. Orang tua klien meninggal
karena usia tua.
GENOGRAM

Ny.
R
(82th
)

Keterangan :

= laki-laki = menikah = tinggal serumah = Meninggal

= perempuan = anak kandung = Klien/Pasien

F. Riwayat Lingkungan :
Jenis Rumah Pekerjaan
 Kebersihan ............................................................. .............................................................
 Bahaya kecelakaan ............................................................. .............................................................
 Polusi ............................................................. .............................................................
 Ventilasi ............................................................. .............................................................
 Pencahayaan ............................................................. .............................................................
................................... ......................................................... ................................................................

G. Pola Aktifitas-Latihan
Rumah Rumah Sakit
 Makan/minum (2) makan normal 3-4x sehari.......... (2) 3x sehari......................................
 Mandi (2) 2x sehari...................................... (2) 2x sehari diseka air
hangat
  Berpakaian/berdandan (2) Rapi............................................. (2) Rapi.............................................
 Toileting (2) menggunakan pispot .................. (2) Memakai kateter.........................
 Mobilitas di tempat tidur (4) Miring dan duduk sendiri............ (4) Miring .........................................
 Berpindah (4) berpindah sendiri........................ (4) bed rest
 Berjalan (4) Berjalan jauh............................... (4) bed rest ......................................
 Naik tangga (4) mampu naik turun tangga sendiri (4) tidak terkaji
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain, 4
= tidak mampu

H. Pola Nutrisi Metabolik

Rumah Rumah Sakit
 Jenis diit/makanan tidak diet/ nasi,lauk, sayur ..... Cair N-80 (energy :
1200, protein : 70, lemak : 45, karbohidrat 128).....................................
 Frekuensi/pola 2-3x sehari/ pagi siang malam. . . 3x sehari/ pagi siang
malam
 Porsi yg dihabiskan habis satu porsi ......................... habis satu porsi ............................
 Komposisi menu nasi, sayur lauk dan susu............ N-80
 Pantangan tidak ada.................................... Pedas dan asam
 Napsu makan tetap normal.............................. tetap normal
 Fluktuasi BB 6 bln. terakhir tidak ada................................... tidak ada........................................
 Jenis minuman air putih,kopi.............................. air putih.........................................
 Frekuensi/pola minum sering, 1500-2500 ml ................
 Sukar menelan (padat/cair) tidak........................................... tidak..............................................
 Pemakaian gigi palsu (area) -.................................................. -.....................................................
 Riw. masalah penyembuhan luka -.................................................. -.....................................................

I. Pola Eliminasi
Rumah Rumah Sakit
 BAB:
- Frekuensi/pola 1x sehari/ pagi.................................. 1x sehari........................................
- Konsistensi padat................................................ cair.................................................
- Warna & bau normal kekuningan........................... normal kekuningan........................
- Kesulitan tidak ada........................................... tidak ada........................................
- Upaya mengatasi -.......................................................- .......................................................
  BAK:
- Frekuensi/pola 3-4x sehari/pagi siang sore malam... -
- Konsistensi bening.............................................. bening............................................
- Warna & bau kuning............................................... kuning............................................
- Kesulitan tidak ada........................................... tidak ada........................................
- Upaya mengatasi -........................................................ -......................................................

J. Pola Tidur-Istirahat
 Tidur siang : Lamanya
- Jam …s/d…
- Kenyamanan stlh. tidur
 Tidur malam: Lamanya
- Jam …s/d…
- Kenyamanan stlh. tidur
- Kebiasaan sblm. tidur
- Kesulitan
- Upaya mengatasi
Rumah Rumah Sakit
3-4 jam....................................... tidak sadar........................................
jam 12.00 – 15.00 ..................... .......................................................
.................................................. .......................................................
7-8 jam....................................... tidak sadar........................................
21.00 – 04.00 ............................ .......................................................
.................................................. .......................................................
.................................................. .......................................................
.................................................. .......................................................
.................................................. .......................................................

K. Pola Kebersihan Diri

 Mandi:Frekuensi
hangat
- Penggunaan sabun
 Keramas: Frekuensi
- Penggunaan shampoo
 Gososok gigi: Frekuensi
- Penggunaan odol
 Ganti baju:Frekuensi
 Memotong kuku: Frekuensi
 Kesulitan
 Upaya yg dilakukan
Rumah Rumah Sakit
2x sehari........................................ 2x sehari diseka air
2x sehari...................................... 2x sehari......................................
2 hari sekali................................... 3 hari sekali...................................
setiap keramas............................. setiap keramas.............................
2x sehari........................................ 1x sehari........................................
2x sehari...................................... 1x sehari......................................
1x sehari........................................ 2 hari sekali...................................
seminggu sekali............................. seminggu sekali.............................
tidak ada ....................................... ......................................................
dibantu orang lain.........................
L. Pola Toleransi-Koping Stres
1. Pengambilan keputusan: ( ) sendiri (√ ) dibantu orang lain, sebutkan
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll): tidak
ada masalah
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah : -
4. Harapan setelah menjalani perawatan Perubahan yang dirasa setelah sakit :

M. Konsep Diri
1. Gambaran diri :...................................................................................................................................................
2. Ideal diri :............................................................................................................................................................
3. Harga diri :..........................................................................................................................................................
4. Peran:.................................................................................................................................................................
5. Identitas diri :......................................................................................................................................................

N. Pola Peran & Hubungan

1. Peran dalam keluarga : klien hidup sendiri setelah ditinggal suami
2. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain, sebutkan:
istri, anak dan saudara
3. Kesulitan dalam keluarga: ( ) Hub. dengan orang tua ( ) Hub.dengan
pasangan
( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak
( ) Lain-lain sebutkan,.............................................................................
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS:..................................................
.......................................................................................................................................................................... .
5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi:.................................................................................................................
O. Pola Komunikasi
1. Bicara: ( ) Normal ( √ )Bahasa utama : Bahasa
Indonesia
( ) Tidak jelas ( ) Bahasa daerah:........................................
( ) Bicara berputar-putar ( ) Rentang perhatian:..................................
(√) Mampu mengerti pembicaraan orang lain( ) Afek:............................................................
2. Tempat tinggal: (√) Sendiri
() Kos/asrama
() Bersama orang lain, yaitu :
3. Kehidupan keluarga
 a. Adat istiadat yg dianut :
b. Pantangan & agama yg dianut : Islam
c. Penghasilan keluarga: (√ ) < Rp. 250.000 ( ) Rp. 1 juta – 1.5 juta
( ) Rp. 250.000 – 500.000 ( ) Rp. 1.5 juta – 2 juta
( ) Rp. 500.000 – 1 juta () > 2 juta

P. Pola Seksualitas : Tidak Terkaji

1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: ( ) tidak ada ( ) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan:
( ) perhatian ( ) sentuhan ( ) lain-lain, seperti, ....................................................................

Q. Pola Nilai & Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda Ya/Tidak
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi) :
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS : -
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya : -
R. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : klien sadar, tampak lemas, penampilan rapi dan bersih
 Kesadaran :GCS 4XX
 Tanda-tanda vital: - Tekanan darah : 80/70 mmHg - Suhu : 36 oC
- Nadi : 76 x/menit - RR : 19x/menit
 Tinggi badan: 155 cm Berat Badan : 70....kg
2. Kepala & Leher
a. Kepala
tidak terdapat luka/laserasi, tida terdapt benjolan/pembesaran pada kepala, penyebaran
rambut merata dan bersih.
b. Mata
Pupil isokor, reaksi terhadap cahaya +/+, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
c. Telinga
Tidak ada perdarahan telinga/othorea, fungsi pendengaran tidak terkaji
d. Hidung
Hidung simetris, tidak ada perdarahan/rhinorea
e. Mulut
 Mukosa bibir lembab, tidak ada perdarahan
f. Leher
Leher normal, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid ataupun kelenjar getah bening
3. Thorak & Dada:
 Jantung :
Inspeksi : Tidak ada luka ataupun memar, tidak ada jejas di dada.
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS 5 mid Aksila
Perkusi : Terdapat bunyi dullness.
Aukultasi : Bunyi S1 & S2 tunggal.
 Paru-Paru :
Inspeksi : Bentuk dada dan pergerakan dinding dada simetris, tidak ada penggunaan otot
bantu pernapasan.
Palpasi : Pengembangan dada simetris.
Perkusi : Terdapat bunyi sonor.
Aukultasi : terdapat suara ronkhi pada lapang paru bawah kiri.
4. Payudara & Ketiak
-
5. Punggung & Tulang Belakang
-
6. Abdomen
 Inspeksi : bentuk abdomen simetris, tidak ada distensi abdomen
 Auskultasi : bising usus 10
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan
 Perkusi : tidak terdapat flatulensi (kembung)
7. Genetalia & Anus
Tidak terkaji
8. Ekstermitas : akral hangat, terdapat bengkak pada kedua tangan dan kaki
9. Sistem Neorologi
 Saraf Kranial I (N. Olvaktorius ) : klien tidak merespon saat di beri minyak kayu putih
 Saraf Kranial II (N. Optikus ) : tidak terkaji
 Saraf Kranial III, IV,VI (N.Okulomotoris, troklear dan abdusen ) : tidak terkaji
 Saraf Kranial V (N.trigeminus ) : tidak terkaji
 Saraf Kranial VII (N. fasialis ) : tidak terkaji
 Saraf Kranial VIII (N. Vestibulokoklear ) : tidak terkaji
  Saraf Kranial IX, X (N. glosovaringeus dan vagus ) : tidak terkaji
 Saraf Kranial XI (N.Asesoris ) : tidak terkaji
 Saraf Kranial XII (N.Hipoglosus ) : tidak terkaji
 Pemeriksaan motoric : tidak terkaji
 Pemeriksaan sensorik : tidak terkaji Pemeriksaan reflek :
- Reflek patella : tidak ada respon
- Reflek biceps : tidak ada respon
- Reflek triceps : tidak ada respon
- Reflek Babinski : normal (fleksi plantar semua jari kaki)
- Kaku kuduk : tidak terkaji
- Brudzinzki I : tidak terkaji
- Brudzinski II : tidak terkaji
- Tanda kernig : tidak terkaji
10. Kulit & Kuku
 Kulit : terdapat bekas luka karena alergi, kulit kering dan kemerahan
 Kuku : CRT <2 detik

S. Hasil Pemeriksaan Penunjang

Hasil Laboratorium :
Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
24-11-2017 Hematologi
Hb 10,00 g/dL 11,4-15,1 g/dl
Eritrosit 3,03 4,0 – 5,5
Leukosit 13,07 4,3 – 1-,3
Hematocrit 28,30 38-42 %
Trombosit 355 142 – 424
Eosinofil 7,3 % 0-4
Basofil 0,3 % 0-1
Neutrofil 76,1 % 51-67
Limfosit 13,4 % 25-33
Monosit 2,9 % 2-5
Immature Gnulosit 1,40%
24-11-2017 FAAL GINJAL
Ureum 21,00 mg/dl 16,6-48,5
Kreatinin 0,42 mg/dl <1,2
21-11-2017 Elektrolit
Natrium 132 mmol/L 136-145
Kalium 3, 68 mmol/L 3,5 – 5,0
Klorida 114 mmol/L 96-106
Pemeriksaan EKG
Hasil Radiologi

Keterangan :

- COR : bentuk, ukuran, posisi sulit dievaluasi

- Aorta : tidak tanmpak dilatasi/elongasi, tampak klasifikasi

- Trachea : deviasi ke kanan

- Pulmo : corakan vascular normal, hillus D/S normal, tampak opaistas pada lapang bawah paru kiri

- Sudut costophrenicus D : lancip

- Hemidiaphragma D : dome shaped

- Skeleton : normal, tidak tampak lesi litik/blastik/garis fraktur

- Soft tissue : normal

Opasitas pada hemithorax kiri yang menutupi sudur costophreniscus kiri, hemidiafragma kiri

T. Terapi

Tanggal Jenis obat dosis Cara pemberian

26-10-2017 Inj. Ketorolac 3x30mg IV
Inj. Ranitidine 2x50mg IV
Inj. Cimnacin 1x1gr IV
Inj. Paracetamol 3x1gr IV
Asam folat 1x1 P/NGT
Fenitoin 3x100mg P/NGT
Vit B6 1x25mg P/NGT
Valsartan 80mg-0-80mg P/NGT
NAC 3x200 P/NGT
Retopil 3x1/2 P/NGT
Diet Cair TKTP 6x200 cc P/NGT
 ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN
1 DS : Riwayat stroke Resiko
↓
- Keluarga ketidakefektifan
Klien kejang mendadak dan tidak
mengatakan klien perfusi cerebral
sadarkan diri
kejang mendadak ↓
- Keluarga SOP Cerebri
↓
mengatakan klien
Perubahan sirkulasi CCS
tidak sadarkan diri
↓
setelah kejang
Invasi vaskularisasi arteri dan vena
- Keluarga ↓
mengatakan klien Hipoksemia
↓
terserang stroke 1
Vasodilatasi dan  permeabilitas
bulan lalu
↓
Penurunan suplai darah & O2 ke otak
DO :
 Kesadaran klien :
 GCS 4XX
 Pemeriksaan TTV :
TD : 110/70mmHg.
RR : 19x/menit.
N : 76x/menit.
T : 36

2 DS : Riwayat stroke Resiko

 ↓ Ketidakseimbangan
DO : Klien kejang mendadak dan tidak elektrolit
sadarkan diri
 Terdapat bengkak
↓
pada kedua tangan
SOP Cerebri
dan kaki klien ↓
 Natrium : 131
Perubahan sirkulasi CCS
mmol/L ↓
 Hematocrit : 28,
Invasi vaskularisasi arteri dan vena
20% ↓
 Klorida : 114
Hipoksemia
 Pemeriksaan TTV :
↓
TD : 110/70mmHg.
RR : 19x/menit. Vasodilatasi dan  permeabilitas
N : 76x/menit. ↓
T : 36
Penurunan suplai darah ke semua
organ salah satunya ginjal
↓
Terjadi penurunan fungsi ginjal

PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

NO
MASALAH KEPERAWATAN
DIAGNOSA
1 Resiko Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral b.d gangguan serebrovaskular

2 Resiko ketidakseimbangan elektrolit b.d disfungsi ginjal

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No Diagnosa
Tgl Tujuan Kriteria Standart Intervensi TT
Dx Keperawatan
1 Resiko Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam perfusi NIC :Pengaturan Hemodinamik
Ketidakefektifan jaringan serebral adekuat dengan kriteria hasil : 1. Lakukan penilaian yang
NOC : Perfusi Jaringan : Serebral
perfusi jaringan komprehensif terhadap status
No Indikator 1 2 3 4
cerebral hemodinamik (tekanan
1 Tekanan >160 151- 141-150 131-140
darah,deyut jantung, nadi,
Darah Sistolik 160
tekanan vena jugularis, tekanan
vena sentral)
2 Tekanan >120 111- 101-110 91-100 2. Kurangi kecemasan dengan
Darah 120 selalu memberi tahu tentang
Diastolik prosedur tindakan
3 Penurunan Koma Sopor Delirium Compos 3. Arahkan keluarga 15ank lien
tingkat (3-4) (6-5) (11-10) Mentis mengenai pemantauan
13-15●
kesadaran hemodinamik (obat, terapk dan
4 Kecemasan Berat Cukup Sedang Ringan
tujuan peraalatan)
yang tidak besar
4. Pertimbangkan status volume
dijelaskan
(hipervolemi, hipovolemi,dan
Keterangan : tentang keseimbangan cairan)
1 : Deviasi berat dari kisaran normal.
2 : Deviasi yang cukup besar dari kisaran normal. 5. Monitor munculnya masalah
3 : Deviasi sedang dari kisaran normal. satsu volume (distensi vena,
4 : Deviasi ringan dari kisaran normal.
5 : Tidak ada deviasi dari kisaran normal. peningkatan tekanan vena)
6. Monitor tanda gejala status
sirkulasi perifer
 7. Monitor dan catat tekanan
darah, nadi, irama jantung dan
denyut jantung
8. olaborasi pemberian obat
inotropic dan obat aritiaritmia

2 Resiko Tujuan : Setelah dilakuakan tindakan keperawatan 1x24 jam NIC : manajemen elektrolit/cairan
1. Pantau kadar elektrolit yang
Ketidakseimbangan diharapkan tingkat elektrolit klien meningkat pada batas normal
abnormal
Elektrolit NOC : keseimbangan elektorlit dan asam basa
2. Pantau adanya tanda gejala
Indikator 1 2 3 4 5 overhidrasi yang memburuk
Frekuensi 16-24 (ronkhi basah, kejang, edema,
pernafasan
Irama nafas dangkal dan pendek)
pernafasan 3. Dapatkan specimen laborat
Serum 114 98-106 untuk pemantauan cairan dan
klorida
elektorlit ( BUN, Hematokrit,
Serum 28 38-42
hematokrit natrium, klorida)
Edema 4. Irigasi selang NGT dengan NS
5. Jaga indus intravena dengan
Keterangan :
1 : sangat terganggu tepat sesuai indikasi
6. Pantau intake dan output
2 : banyak terganggu
cairan
3 : cukup terganggu 7. Monitor adanya tanda gejala
4 : sedikit terganggu retensi cairan
5 : tidak terganggu 8. Monitor TTV (TD,N,RR,S)
9. Batasi asupan air secara bebas
pada ksus adanya pengenceran
 hiponatremia dengan serum
natrium 130 mEq per liter

IMPLEMENTASI
No
Waktu Implementasi Respon Klien
Diagnosa
1 26-11- 1. Mengurangi kecemasan keluarga dan klien dengan selalu memberi tahu S:
2017 tentang setiap prosedur tindakan yang akan dilakukan O:
21.30
2. Mengarahkan keluarga dan klien mengenai perkembangan status Terdapat gerakan involunter pada tangan
kesehatan, tentang terpai pengobatan dan peralatan” yang digunakan sebelah kanan
3. Melakukan pemeriksaan specimen darah rutin setiap hari untuk melihat Kesadaran :
perkembangan terkait status elektrolit dan status volume (hipervolemi, GCS : 4XX
hipovolemi,dan tentang keseimbangan cairan) TD : 80/70 mmHg
4. Memonitor munculnya masalah terkait status volume yang ditandai N : 76x/menit
dengan peningkatan distensi vena jugularis RR : 19x/menit
5. Memonitor munculnya akral dingin, keringat dingin dan penurunan nadi T : 36
yang menandai adanya perubahan status sirkulasi perifer Akral Hangat
6. Melakukan penilaian GCS pada klien setiap 4 jam sekali untuk mengetahui
tingkat kesadaran klien
7. Melakukan kolaborasi pemberian obat :
- Inj. Ketorolac 3x30mg IV
- Inj. Ranitidine 2x50mg IV
 - Inj. Cimnacin 1x1gr IV
- Inj. Paracetamol 3x1gr IV
- Asam folat 1x1 P/NGT
- Fenitoin 3x100mg P/NGT
- Vit B6 1x25mg P/NGT
- Valsartan 80mg-0-80mg P/NGT
- NAC 3x200 P/NGT
- Retopil 3x1/2 P/NGT
- O2 NRBM 8-10 Lpm
2 26-11- 1. Memantau kadar elektrolit yang abnormal S:
2017 O:
2. Memantau adanya tanda gejala overhidrasi yang memburuk (ronkhi
04.00
Kedua Ekstremitas masih bengkak
basah, kejang, edema, nafas dangkal dan pendek)
Kul2it kering dan terdapat banyak bekas alergi
3. Mengambil specimen laborat untuk pemantauan cairan dan elektorlit Kesadaran :
( BUN, Hematokrit, natrium, klorida) GCS : 4XX

4. Melakukan Irigasi selang NGT dengan NS TD : 80/70 mmHg

N : 76x/menit
5. Menjaga infus intravena dengan tepat sesuai indikasi
RR : 19x/menit
6. Memantau intake dan output cairan T : 36
Akral Hangat
7. Memonitor adanya tanda gejala retensi cairan
Natirum : 133 mmol/L
8. Memonitor TTV (TD,N,RR,S)

9. Membatasi asupan air secara bebas pada ksus adanya pengenceran

hiponatremia dengan serum natrium 130 mEq per liter

No Waktu Implementasi Respon Klien

Diagnosa
27-11- 1. Mengurangi kecemasan keluarga dan klien dengan selalu memberi tahu S:
2017 tentang setiap prosedur tindakan yang akan dilakukan O:
15.00
2. Mengarahkan keluarga dan klien mengenai perkembangan status Klien tampak lebih baik
kesehatan, tentang terpai pengobatan dan peralatan” yang digunakan Kesadaran : compos mentis
3. Melakukan pemeriksaan specimen darah rutin setiap hari untuk melihat GCS : 325
perkembangan terkait status elektrolit dan status volume (hipervolemi, TD : 110/80 mmHg
hipovolemi,dan tentang keseimbangan cairan) N : 80x/menit
4. Memonitor munculnya masalah terkait status volume yang ditandai RR : 20x/menit
dengan peningkatan distensi vena jugularis T : 36,6
5. Memonitor munculnya akral dingin, keringat dingin dan penurunan nadi Akral Hangat
yang menandai adanya perubahan status sirkulasi perifer
6. Melakukan penilaian GCS pada klien setiap 4 jam sekali untuk
mengetahui tingkat kesadaran klien
7. Melakukan kolaborasi pemberian obat :
- Inj. Ranitidine 2x50mg IV
- Koreksi hiponatremia
- O2 NRBM 8-10 Lpm
27-11- NIC : manajemen elektrolit/cairan S:
2017 O:
15.30 1. Memantau kadar elektrolit yang abnormal
GCS : 4XX
2. Memantau adanya tanda gejala overhidrasi yang memburuk (ronkhi TD : 140/90 mmHg
basah, kejang, edema, nafas dangkal dan pendek) N : 88x/menit

3. Mengambil specimen laborat untuk pemantauan cairan dan elektorlit RR : 24x/menit

( BUN, Hematokrit, natrium, klorida) T : 36,8

 4. Melakukan Irigasi selang NGT dengan NS Akral Hangat
Natirum : 133 mmol/L
5. Menjaga infus intravena dengan tepat sesuai indikasi

6. Memantau intake dan output cairan

7. Memonitor adanya tanda gejala retensi cairan

8. Memonitor TTV (TD,N,RR,S)

9. Membatasi asupan air secara bebas pada kasus adanya pengenceran

hiponatremia dengan serum natrium 130 mEq per liter
No
Waktu Implementasi Respon Klien
Diagnosa
28-11- 1. Mengurangi kecemasan keluarga dan klien dengan selalu memberi tahu S:
2017 tentang setiap prosedur tindakan yang akan dilakukan O:
15.30
2. Mengarahkan keluarga dan klien mengenai perkembangan status GCS : 4XX
kesehatan, tentang terpai pengobatan dan peralatan” yang digunakan TD : 110/70 mmHg
3. Melakukan pemeriksaan specimen darah rutin setiap hari untuk melihat N : 88x/menit
perkembangan terkait status elektrolit dan status volume (hipervolemi, RR : 22x/menit
hipovolemi,dan tentang keseimbangan cairan) T : 36,9
4. Memonitor munculnya masalah terkait status volume yang ditandai Akral Hangat
dengan peningkatan distensi vena jugularis Natirum : 133 mmol/L
5. Memonitor munculnya akral dingin, keringat dingin dan penurunan nadi
yang menandai adanya perubahan status sirkulasi perifer
6. Melakukan penilaian GCS pada klien setiap 4 jam sekali untuk
mengetahui tingkat kesadaran klien
7. Melakukan kolaborasi pemberian obat :
 - Inj. Ketorolac 3x30mg IV
- Inj. Ranitidine 2x50mg IV
- Inj. Amikasan 1x1gr IV
- Inj. Paracetamol 3x1gr IV
- O2 NRBM 8-10 Lpm
- Asam folat 1x1 P/NGT
- Fenitoin 3x100mg P/NGT
- Vit B6 1x25mg P/NGT
- Valsartan 80mg-0-80mg P/NGT
- NAC 3x200 P/NGT
- Retopil 3x1/2 P/NGT
28-11- 1. Memantau kadar elektrolit yang abnormal S:
2017 O:
16.30 2. Memantau adanya tanda gejala overhidrasi yang memburuk (ronkhi
GCS : 234
basah, kejang, edema, nafas dangkal dan pendek)
TD : 120/80 mmHg
3. Mengambil specimen laborat untuk pemantauan cairan dan elektorlit N : 96x/menit
( BUN, Hematokrit, natrium, klorida) RR : 23x/menit

4. Melakukan Irigasi selang NGT dengan NS T : 36, 7

Akral Hangat
5. Menjaga infus intravena dengan tepat sesuai indikasi
Natirum : 133 mmol/L
6. Memantau intake dan output cairan

7. Memonitor adanya tanda gejala retensi cairan

8. Memonitor TTV (TD,N,RR,S)

9. Membatasi asupan air secara bebas pada kasus adanya pengenceran

hiponatremia dengan serum natrium 130 mEq per liter
 CATATAN PERKEMBANGAN (PROGRESS NOTE)
Diagnosa Keperawatan : Resiko Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral b.d gangguan
serebrovaskular
NOC : Perfusi Jaringan : Serebral
No Indikator Tanggal
27-11-2017 28-11-2017 29-11-2017
1 2 3 4 S 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S
1 Tekanan - - + - 2 + + - - 3 - + + + 4
Darah Sistolik
2 Tekanan - - + - 2 + + - - 3 - + + + 4
Darah
Diastolik
3 Penurunan - - + + 3 + + + + 5 + + + + 5
tingkat
kesadaran
4 Kecemasan - + + + 4 + + + + 5 + + + + 5
yang tidak
dijelaskan

Keterangan penilaian:
- : tidak sesuai
+ : sesuai yang diharapkan
S : skoring

Keterangan skoring:
1. :-
2. :+
3. : ++
4. : +++
5. : ++++
 CATATAN PERKEMBANGAN (PROGRESS NOTE)
Diagnosa Keperawatan : Resiko ketidakseimbangan elektrolit b.d disfungsi ginjal
NOC : keseimbangan elektorlit dan asam basa
No Indikator Tanggal
27-11-2017 28-11-2017 29-11-2017
1 2 3 4 S 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S
1 Frekuensi - - + - 2 - - - - TS - - - + 2
pernafasan
2 Irama - - - - TS + + - - 3 - - + - 2
pernafasan
3 Serum klorida - - + - 2 - + - - 2 - - + + 3
4 Serum - - - + 2 + - - - 2 - + + - 3
hematokrit
5 Edema - - - - TS - - - - TS - - - - TS

Keterangan penilaian:
- : tidak sesuai
+ : sesuai yang diharapkan
S : skoring

Keterangan skoring:
1. :-
2. :+
3. : ++
4. : +++
5. : ++++
 EVALUASI
Tanggal No dx Evaluasi
29/11/2017 1 S:
Keluarga mengatakan klien belum sadar sejak MRS

O:
Kesadaran : Koma
GCS : 4xx
TD : 120/80 mmHg
N : 80x/menit
RR : 23x/menit
T : 36,7
NOC : Perfusi Jaringan : Serebral
Indikator SA ST SH
Tekanan Darah Sistolik 1 4 2
Tekanan Darah 3 5 4
Diastolik
Penurunan tingkat 3 5 5
kesadaran
Kecemasan yang tidak 2 5 5
dijelaskan

A : Masalah teratasi sebagian.

P : Melanjutkan intervensi pada NIC : Cerebral Perfusion Promotion di
nomer 4,5,6, 7
2 S:
O:
Kesadaran : Koma
GCS : 4xx
Terdapat edema pada ekstremitas atas dan bawah
Terdapat retraksi dinding dada
TD : 120/80 mmHg
N : 80x/menit
RR : 23x/menit
T : 36,7
Natrium menurun : 132 mmol/L (136-145)
Klorida meningkat : 114 mmol/L (98-106)
 Indikator SA ST SH
Frekuensi pernafasan 5 5 5
Irama pernafasan 3 5 5
Serum klorida 4 5 4
Serum hematokrit
Edema

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi dengan melanjutkan intervensi nomer 1,4, 7