PEMERINTAH KOTA DENPASAR

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

SMA NEGERI 7 DENPASAR
Alamat: Jln. Kamboja No. 9 Telp. 264924 Denpasar Kode Pos: 80223, Fax 222544
Web : www.sman7denpasar.sch.id Email : info@sman7denpasar.sch.id /sismadps@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN

“GELASIS 2019”

(GELAR LOMBA SISMA 2019)

Nama : …………………………………………………………………

Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………………………

ID LINE / WA : .................................................................................................

No. Hp

a) Peserta :…………………………………………………………………

b) Pembina :…………………………………………………………………

E-mail peserta : …………………………………………………………………

Nama Sekolah : …………………………………………………………………

Alamat Sekolah : …………………………………………………………………

Lomba yang diikuti : OLIMPIADE KIMIA

Dengan menandatangani formulir ini saya menyatakan untuk mengikuti segala tata tertib dan
aturan yang dibuat oleh panitia Lomba Gelasis.

............................…...…………… 2019

Hormat saya,

Foto 2X3

……………………………..
FOTO
UKURAN
2X3