GANGGUAN PLATELET TERKINI

Trombositopenia Imun Primer

Trombositopenia imun primer, juga dikenal sebagai idiopatik

thrombocytopenic purpura (ITP) atau trombositopenik autoimun

purpura, didefinisikan sebagai jumlah trombosit kurang dari

100.000 sel / μL) .200 Sindrom dimediasi imunologik

trombositopenia ditandai dengan peningkatan trombosit

penghancuran. Antibodi IgG mengikat trombosit, membuat mereka

lebih rentan terhadap sita jaminan dan kehancuran dini di Indonesia

sistem retikuloendotel, terutama limpa. Tingkat

kehancuran melebihi kemampuan kompensasi tulang

sumsum untuk menghasilkan trombosit baru, mengarah ke trombositopenia.

Destruksi platelet dimediasi sel dan kerusakan produksi trombosit

juga memainkan peran dalam trombositopenia yang terkait

ITP.201,202

Pada orang dewasa, ITP biasanya kronis. Itu bisa hidup berdampingan dengan kehamilan,

karena penyakit biasanya bermanifestasi dalam yang kedua

dekade ketiga kehidupan dan lebih umum di kalangan wanita

antara usia 30 dan 60 tahun.203 ITP adalah yang paling umum

gangguan perdarahan autoimun yang ditemui selama kehamilan.

Kursus keseluruhan tidak secara konsisten dipengaruhi oleh kehamilan,

meskipun wanita jarang mengalami flare berulang dengan masing-masing

kehamilan Namun, kehamilan dapat terpengaruh oleh

ITP, dan risiko utama adalah perdarahan di peripartum

periode. Karena plasenta secara selektif mengangkut IgG maternal

antibodi antiplatelet ke dalam sirkulasi janin, trombositopenia janin

juga bisa terjadi.

Diagnosis. ¢ ‡ Sebagian besar wanita dengan ITP memiliki riwayat petechiae,

ecchymoses, mudah memar, menorrhagia, atau perdarahan lainnya

manifestasi. Diagnosis terutama adalah salah satu pengecualian dan

didasarkan pada riwayat, pemeriksaan fisik, darah lengkap

jumlah sel (CBC), dan pemeriksaan darah perifer

smear.204 Hitung CBC normal kecuali trombositopenia

(jumlah trombosit <100.000 / μL), dan apusan mungkin menunjukkan

meningkatkan proporsi trombosit yang sedikit membesar. Sejarah

dan pemeriksaan fisik biasanya mengecualikan penyebab lain

trombositopenia. Jarang, diperlukan biopsi sumsum tulang

klarifikasi diagnosis. Temuan sumsum tulang yang khas termasuk

peningkatan jumlah megakaryocytes yang belum matang. walaupun

Masalahnya kontroversial, banyak pihak berwenang tidak secara rutin melakukan

prosedur ini pada kasus-kasus khas ITP, khususnya pada wanita

lebih muda dari 40 tahun usia.205

Sulit untuk membedakan ITP dari penyebab lain

trombositopenia ibu. Kondisi paling sering

bingung dengan ITP adalah trombositopenia insidental kehamilan,

juga dikenal sebagai trombositopenia esensial atau kehamilan. Insidentil

trombositopenia kehamilan ringan (> 70.000 trombosit

/ μL), asimtomatik, dan sering pertama kali diamati oleh dokter

setelah jumlah CBC yang diperoleh sebagai bagian dari rutin otomatis

tes skrining prenatal. 20,207 Berbeda dengan ITP, insidental

trombositopenia kehamilan sering terjadi. Itu terjadi hingga

5% dari wanita hamil dan menyumbang lebih dari 70% dari

trombositopenia maternal.207.208 Individu dengan insidental

trombositopenia tidak memiliki riwayat trombositopenia sebelumnya

dan tidak berisiko untuk komplikasi perdarahan atau trombositopenia janin.

Tidak ada perawatan khusus yang diperlukan untuk wanita-wanita ini. Penyebab lain

trombositopenia ibu yang harus dipertimbangkan

adalah preeklampsia, pseudothrombocytopenia karena laboratorium

artefak, SLE, APS, human immunodeficiency virus (HIV)

atau infeksi virus hepatitis C, trombositopenia yang diinduksi oleh obat,

penyakit hati, gangguan sumsum tulang, trombositopenia trombotik,

status imunodefisiensi, trombositopenia herediter,

dan DIC.

Banyak tes antibodi antiplatelet langsung dan tidak langsung

telah dikembangkan untuk mengkonfirmasi diagnosis ITP. Paling

pasien dengan ITP memiliki imunoglobulin terkait trombosit,

dan banyak juga beredar antibodi antiplatelet tak terikat.

Tingkat IgG (platelet-associated) langsung memiliki yang kuat

korelasi terbalik dengan jumlah trombosit ibu dan intravaskular

rentang hidup trombosit. Namun, hasil negatif tidak

tidak mengecualikan diagnosis ITP.210 Konsentrasi tidak langsung

(beredar) antibodi antiplatelet kurang dapat diandalkan memprediksi ibu

jumlah trombosit. Meskipun tes untuk langsung dan tidak langsung

antibodi antiplatelet tersedia secara luas, mereka tidak direkomendasikan

untuk evaluasi rutin trombositopenia ibu

atau ITP.204 Tes untuk antibodi antiplatelet terhambat

oleh berbagai masalah, termasuk penggunaan beberapa yang berbeda

tes, variasi interlaboratory yang besar, dan tinggi

tingkat latar belakang IgG terkait platelet. Wanita dengan ITP

tidak dapat dibedakan dari mereka dengan trombositopenia insidental

kehamilan atas dasar antibodi antiplatelet

testing.211

Pertimbangan pada Ibu.â • ‡ Tujuan terapi ibu

selama kehamilan adalah untuk meminimalkan risiko perdarahan dan

untuk mengembalikan jumlah trombosit normal. Asymptomatic hamil

wanita dengan ITP dan jumlah trombosit lebih besar dari 50.000 / μL

tidak memerlukan perawatan. Untuk pasien yang tidak hamil, sebagian besar
pihak berwenang merekomendasikan pengobatan jika jumlah trombosit lebih rendah

dari 10.000 / μL atau di hadapan pendarahan, tetapi kontroversial

apakah jumlah trombosit tertentu (misalnya, <50.000 / μL,

<30.000 / μL) adalah indikasi yang cukup untuk terapi selama kehamilan

pada wanita asimtomatik. Pendekatan yang masuk akal adalah dengan

bertujuan untuk jumlah trombosit lebih besar dari 30.000 / μL sepanjang

kehamilan dan lebih dari 50.000 / μL mendekati term.212

American Society of Hematology, Pedoman Praktik ITP

Panel213 merekomendasikan merawat wanita hamil dengan trombosit

jumlah antara 10.000 dan 30.000 / μL selama detik atau

trimester ketiga. Perawatan yang lebih agresif sering dilakukan

mendekati perkiraan tanggal jatuh tempo dalam mengantisipasi potensi

perdarahan, operasi, atau kebutuhan anestesi regional. Beberapa

ahli anestesi mungkin memerlukan jumlah trombosit lebih besar dari

75.000 hingga 80.000 / μL sebelum menganggap kondisi wanita itu aman

untuk penempatan kateter epidural.214 Meskipun bukan an

berdasarkan tingkat bukti, kebanyakan ahli hematologi berpikir bahwa trombosit

hitung lebih tinggi dari 50.000 sel / μL cukup untuk sesar yang aman

delivery.212

Obat Glukokortikoid.â • ‡ Obat glukokortikoid telah menjadi

landasan terapi ITP dalam kehamilan. Prednisone (0,5 ke

2.0â • ¯mg / kg / hari atau setara dengan terapi) adalah pengobatan awal

pilihan. Perbaikan biasanya terjadi dalam 3 hingga 7 hari

dan mencapai maksimum dalam 2 hingga 3 minggu. Beberapa peningkatan

jumlah trombosit terjadi pada 50% hingga lebih dari 70% pasien,

tergantung pada durasi dan intensitas terapi.204 Lengkap

remisi telah dilaporkan pada 5% hingga 30% kasus.204 Jika

jumlah trombosit membaik, dosis steroid dapat dikurangi sebesar 10%

hingga 20% per minggu hingga dosis terendah yang diperlukan untuk mempertahankan
jumlah trombosit pada tingkat yang dapat diterima tercapai.

Tidak pasti bagaimana steroid meningkatkan jumlah trombosit dan

menurunkan perdarahan pada pasien dengan ITP. Mekanisme yang diusulkan

dari aksi215 termasuk peningkatan produksi trombosit, menurun

produksi antibodi antiplatelet dan terkait platelet

IgG, penurunan pembersihan trombosit yang dilapisi antibodi oleh

sistem retikuloendotelial, dan penurunan kerapuhan kapiler.

Efek samping dari penggunaan steroid pada kehamilan sudah diketahui dengan baik dan

termasuk intoleransi glukosa, osteoporosis, hipertensi, psikosis,

fasies bulan, dan peningkatan risiko untuk ketuban pecah dini

dari membran. Dosis dan durasi terapi seharusnya

diminimalkan sesuai. Meskipun deksametason dapat digunakan

untuk mengobati ITP, sebaiknya dihindari untuk penggunaan kronis dalam kehamilan

karena bentuk aktif metabolik obat mencapai

janin.

Globulin imun intravena. ‡ ‡ ‡ globulin imun intravena

(IVIG) digunakan dalam kasus ITP refrakter terhadap kortikosteroid

dan dalam keadaan mendesak, seperti sebelum operasi, di peripartum

periode, atau ketika jumlah trombosit kurang dari 10.000 / μL

(<30.000 / μL pada pasien yang berdarah). IVIG adalah konsentrat yang dikumpulkan

imunoglobulin yang dikumpulkan dari banyak donor. Tinggi

dosis IVIG (1000â • ¯mg / kg / hari selama 2 hingga 5 hari) biasanya menginduksi

jumlah trombosit puncak dalam 7 sampai 9 hari. Lebih dari 80% dari

pasien yang diobati dengan rejimen ini memiliki jumlah trombosit yang tinggi

lebih besar dari 50.000 / μL, dan dalam 30%, durasi respons

berlangsung selama lebih dari 30 hari.216.217 Meskipun mekanisme

Tindakannya tidak jelas, sepertinya melibatkan depresi antiplatelet

produksi antibodi, gangguan dengan lampiran antibodi

trombosit, penghambatan makrofag reseptor-dimediasi kekebalan tubuh

pembersihan kompleks, dan penyumbatan reseptor Fc di retikuloendotelial

system.217-219 Dalam responden, hanya 2 atau 3 hari dari

Terapi IVIG mungkin diperlukan, dan dosis yang lebih tinggi dari 800 atau

1000â • ¯ mg / kg mungkin cukup sebagai infus tunggal atau ganda.220

Meskipun IVIG sebelumnya telah dikaitkan dengan sesekali

transmisi hepatitis C, proses pemurnian saat ini

menghilangkan risiko infeksi yang ditularkan melalui darah. Transmisi HIV

tidak pernah dikaitkan dengan penggunaan IVIG. Efek yang tidak diinginkan dari

IVIG termasuk sakit kepala, menggigil, mual, disfungsi hati, alopecia,

neutropenia transien, pembilasan, hemolitik autoimun

anemia, dan reaksi anafilaksis pada pasien dengan defisiensi IgA.

Tidak ada efek samping janin yang diketahui. Karena

IVIG sangat mahal, penggunaannya paling baik untuk keperluan mendesak

kasus dan untuk ITP refrakter terhadap kortikosteroid. Contohnya termasuk

jumlah trombosit kurang dari 5000 / μL meskipun diobati dengan steroid

selama beberapa hari, perdarahan aktif, dan ekstensif dan progresif

purpura.205

Rhesus Immune Globulin.â • ‡ Anti-Rh (D) immune globulin

telah berhasil digunakan untuk mengobati ITP pada individu RhD-positif.

Immune globulin melawan Rh (D) (75â • ¯μg / kg maternal

berat badan) bekerja sebaik kortikosteroid pada presentasi awal.222

Ini lebih mahal daripada steroid tetapi memiliki lebih sedikit efek samping. Itu mungkin

memiliki beberapa keunggulan dibandingkan IVIG.212 Anti-Rh (D) tidak biasanya

digunakan selama kehamilan karena risiko teoritis eritrosit janin

kehancuran, meskipun kemungkinan besar akan mengikat ibu

sel darah merah sebelum mencapai sirkulasi janin. Kasus dari

penggunaan yang berhasil dan aman dari anti-Rh (D) selama kehamilan di

Wanita RhD-positif telah dilaporkan.223

Transfusi Platelet. • Transfusi trombosit harus dipertimbangkan

hanya sebagai tindakan sementara untuk mengendalikan kehidupan yang mengancam

hemoragi atau untuk mempersiapkan pasien untuk kelahiran sesar atau

operasi lainnya. Kelangsungan hidup trombosit transfusi menurun

pasien dengan ITP, karena antibodi antiplatelet juga mengikat

trombosit transfusi. Elevasi biasa dalam jumlah trombosit

sekitar 10.000 / μL per unit konsentrat trombosit

tidak tercapai pada pasien dengan ITP. Dalam satu seri, transfusi trombosit

meningkatkan jumlah trombosit setidaknya 20.000 / μL di 42%

pasien dengan ITP, dan dapat mengurangi tingkat perdarahan, khususnya

bila diberikan bersamaan dengan IVIG.224,225 Sebuah transfusi

8 hingga 10 paket sudah cukup dalam banyak kasus.

Splenektomi. ”• ‡ Remisi lengkap diperoleh pada 80% dari

pasien dengan ITP yang menjalani splenektomi. Operasi ini,

yang menghilangkan situs utama penghancuran platelet dan antiplatelet

produksi antibodi, biasanya dihindari selama kehamilan

karena risiko pada janin dan kesulitan teknis

prosedur. Meskipun demikian, splenektomi dapat dicapai dengan aman

selama kehamilan, idealnya di trimester kedua. Memiliki

telah dikombinasikan dengan kelahiran sesar pada jangka waktu tanpa dilaporkan

morbiditas. Splenektomi selama kehamilan sesuai untuk

wanita dengan jumlah trombosit lebih rendah dari 10.000 / μL yang

pendarahan dan belum menanggapi IVIG dan steroid.204

Pasien Refractory. ¢ ‡ Obat lain yang digunakan untuk mengobati ITP, seperti

alkaloid vinca, kolkisin, siklofosfamid, danazol, rituximab,

dan antagonis reseptor thrombopoietin sebaiknya dihindari

pada kehamilan karena potensi efek samping pada

janin. Azathioprine dan, jarang, siklosporin dapat dipertimbangkan

dalam kasus refraktori.

Pertimbangan Janin.â • ‡ Karena plasenta dapat dialirkan

sirkulasi IgG antiplatelet maternal, trombositopenia janin

dapat terjadi dengan ITP maternal. Terkadang, ini menghasilkan minor

pendarahan klinis, seperti purpura, ecchymoses, hematuria, atau

melena. Dalam kasus yang jarang terjadi, trombositopenia janin dapat menyebabkan intrakranial

perdarahan (ICH), menghasilkan neurologis yang parah

kerusakan atau kematian. Menghindari ICH adalah masalah utama dalam

manajemen obstetri dari ITP selama bertahun-tahun.

Dokter telah mencoba berbagai strategi yang dimaksudkan untuk meminimalkan

masalah pendarahan janin pada wanita dengan ITP, termasuk

terapi medis ibu dan penggunaan sesar jika

jumlah trombosit di bawah 50.000 / μL berdasarkan pengambilan sampel kulit kepala janin

atau kordosentesis. Namun, ICH janin atau neonatus jarang terjadi

dengan ITP maternal, 208,226,227 dan tidak jelas bahwa kelahiran caesar

mencegah ICH.228-230

Singkatnya, manajemen obstetri dari ITP masih kontroversial,

tetapi kebanyakan peneliti berpikir bahwa pengambilan sampel kulit kepala janin,

kordosentesis, dan kelahiran sesar berkontribusi pada biaya dan

morbiditas tanpa mencegah komplikasi perdarahan neonatal.

ITP harus dikelola tanpa penentuan janin

jumlah trombosit, dan kelahiran sesar harus disediakan untuk

indikasi obstetrik biasa.226,228-230 Lainnya berpikir bahwa potensi

1% risiko ICH menjamin pengiriman sesar di pilih

cases.204.231 Dokter yang mendukung penggunaan manajemen intervensional

pengambilan sampel kulit kepala janin untuk menentukan jumlah trombosit janin

kehamilan paling berisiko untuk trombositopenia (misalnya, kapan

ada saudara kandung dengan trombositopenia berat). Penggunaan

cordocentesis dalam manajemen obstetri dari ITP sulit untuk

membenarkan.

Pengiriman harus diselesaikan dalam pengaturan di mana trombosit,

fresh-frozen plasma, dan IVIG tersedia. Ahli neonatologi

atau dokter anak yang akrab dengan gangguan harus hadir

untuk segera mengobati komplikasi hemoragik di

neonatus. Jumlah trombosit pada bayi baru lahir yang terkena biasanya menurun

setelah melahirkan, dan jumlah trombosit terendah tidak tercapai

beberapa hari.232 Sebagian besar bayi tidak menunjukkan gejala, dan trombositopenia

adalah diri terbatas. Meskipun demikian, jumlah trombosit harian

harus diperoleh selama beberapa hari. Meskipun menyusui

di awal masa nifas dapat secara teoritis menyebabkan neonatal

trombositopenia, banyak wanita dengan ITP telah melakukannya

tanpa gejala sisa klinis.

Fetal atau Neonatal Alloimmune Thrombocytopenia

Berbeda dengan risiko janin minimal di ITP ibu, janin atau

trombositopenia alloimun neonatal (AIT) adalah serius dan

kondisi yang berpotensi mengancam jiwa yang mempengaruhi sekitar 1 dari

setiap 1.000 kelahiran hidup di antara kulit putih.233-236 Harga bervariasi berdasarkan etnis,

dan kulit hitam non-Hispanik tampaknya lebih jarang terkena.

237 Kelainan terjadi sebagai hasil dari ibu

alloimunisasi terhadap antigen trombosit janin yang kurang

pada trombosit ibu sendiri; itu analog dengan hemolitik

anemia yang disebabkan oleh alloimmunization ibu terhadap janin

antigen eritrosit.

Beberapa polimorfik, sistem antigen trombosit dielektrik adalah

bertanggung jawab atas AIT. Banyak dari sistem antigen ini secara bersamaan

diidentifikasi di berbagai belahan dunia dan diberikan

nama yang berbeda. Untuk meminimalkan kebingungan, nomenklatur seragam

telah diadopsi untuk menggambarkan sistem antigen ini

sebagai antigen platelet manusia (misalnya, HPA-1), dengan alel yang ditunjuk

sebagai atau b.238 Penyebab paling sering AIT di antara orang kulit putih
adalah sensitisasi terhadap HPA-1a, juga dikenal sebagai PLAT atau Zwa.

Antigen HPA-1a (PLAl) dan HPA-lb (PLA2) adalah

produk alel polimorfik yang berbeda dengan basepair tunggal

perubahan gen yang mengkode glikoprotein platelet

GpIIIa (integrin β3) .239 Ini menyebabkan substitusi prolin

untuk leusin dalam protein, menghasilkan antigen yang berbeda

konformasi. Di antara orang kulit putih, 97% adalah HPA-1a positif, 69%

adalah HPA-1a homozigot, dan 28% heterozigot.240 Beberapa

antigen lainnya, termasuk HPA-lb, HPA-5b (Br), HPA-3b (Bak),

dan HPA-4b (Yuk), juga dapat menyebabkan AIT (Tabel 53-2). Antara

Orang Asia, sensitisasi terhadap HPA-4 adalah penyebab paling umum

dari AIT.

Meskipun sekitar 1 dari 42 kehamilan tidak sesuai

untuk HPA-1a, AIT berkembang hanya dalam 1 dari 10 kasus.233 Pada beberapa kasus

contoh, 241 gangguan tetap subklinis karena antiplatelet

antibodi tidak cukup kuat untuk menginduksi trombositopenia

pada bayi.242 Selain paparan antigen, suatu

kepekaan kekebalan terhadap sensitisasi HPA-1a mungkin

wajib. Beberapa antigen HLA telah dikaitkan dengan

peningkatan risiko sensitisasi pada kehamilan yang tidak kompatibel.

Contohnya termasuk Dw52a, DRB3 * 0101, dan DQB1 * 0201.243,244

Hubungan antara sensitisasi dengan antigen trombosit lainnya

dan fenotipe HLA kurang dikarakterisasi dengan baik, meskipun DR6

telah dikaitkan dengan anti-HPA-5.245

Berbeda dengan isoimunisasi rhesus, AIT neonatal bisa

terjadi selama kehamilan pertama tanpa paparan sebelumnya

antigen menyinggung. Diagnosis biasanya dibuat setelah lahir

pada bayi dengan trombositopenia berat yang tidak dapat dijelaskan,

sering dikaitkan dengan ecchymoses atau petechiae.234,246 Yang paling

komplikasi perdarahan serius adalah ICH, yang terjadi pada 10%

hingga 20% bayi dengan AIT.246,247 Dapat terjadi di utero, 248

dan 25% hingga 50% kasus ICH dideteksi oleh sonografi

sebelum melahirkan.248 Temuan sonografi karakteristik termasuk

bukti hematoma intrakranial atau perdarahan dan porencephalic

kista. Hidrosefalus obstruktif juga dapat terjadi. Sebagai

dengan alloimunisasi sel darah merah, kondisinya cenderung memburuk

selama kehamilan dan kehamilan berikutnya.247,249,250

AIT harus dicurigai pada kasus-kasus janin yang tidak dapat dijelaskan

atau trombositopenia neonatal, in utero atau ex utero ICH,

atau porencephaly. Evaluasi serologis harus dilakukan

di laboratorium berpengalaman dengan minat dan keahlian khusus

di AIT.

Dalam kebanyakan kasus, diagnosis AIT dapat ditentukan oleh

menguji orang tua; pengujian darah janin atau neonatal adalah konfirmasi

dan sesekali membantu. Tes yang tepat termasuk

konfirmasi serologis dari antibodi antiplatelet maternal itu

spesifik untuk paternal atau untuk trombosit janin atau neonatal. Individu

harus menjalani pengetikan trombosit dengan pengujian zigositas.

Ini dapat ditentukan secara serologis atau dengan tes berbasis DNA,

karena gen dan polimorfisme untuk HPA diakui

menyebabkan AIT dikarakterisasi dengan baik. Pendekatan ini khususnya

berguna untuk manajemen obstetri, karena dapat mengetik HPA janin

dicapai dengan amniocytes.251 pengambilan sampel villus Chorionic

harus dihindari, karena dapat memperburuk alloimun

reaksi. Kadang-kadang, hasilnya ambigu, dan beberapa di antaranya

kasus, ketidakcocokan antigen tidak dapat diidentifikasi. Itu

manajemen kasus-kasus sulit ini paling baik dan individual

menekankan perlunya konsultasi dengan dokter dan laboratorium

akrab dengan gangguan itu.

Sejarah alami AIT sulit untuk dipastikan, karena

biasanya tidak dikenali selama kehamilan yang pertama kali terkena, dan

kehamilan berikutnya dipengaruhi oleh intervensi terapeutik.

Meskipun demikian, beberapa pengamatan telah ditarik

kohort besar 107 janin dengan AIT (97 dengan ketidakcocokan HPA-1a)

yang diikuti dengan cordenoseses serial untuk menentukan

jumlah trombosit janin252:

1. Risiko kekambuhan AIT sangat tinggi dan 100%

jika janin memiliki antigen HPA-1a dalam HPA-1a peka

ibu negatif.

2. Trombositopenia janin yang disebabkan oleh sensitisasi HPA-1a

sering berat dan dapat terjadi pada awal kehamilan. Dari

pasien yang diteliti, 50% memiliki jumlah trombosit awal kurang

dari 20.000 / μL. Ini termasuk 21 (46%) dari 46 janin

diuji sebelum gestasi 24 minggu.

3. Memiliki saudara kandung dengan ICH antepartum merupakan faktor risiko

perkembangan trombositopenia berat. Namun,

tidak ada jumlah trombosit saudara atau saudara kandung dengan ICH

diakui setelah melahirkan dapat dipercaya memprediksi janin awal

jumlah trombosit.

4. Trombositopenia secara seragam memburuk pada yang tidak diobati

janin. Tujuh janin dalam kelompok ini memiliki trombosit awal

terhitung lebih dari 80.000 / μL dan tidak diobati. Semua

menunjukkan penurunan cepat dan substansial dalam mereka

jumlah trombosit.

AIT yang terkait dengan antigen selain HPA-1a kurang baik

belajar. Dalam seri besar yang dilaporkan oleh Bussel dan rekan,

trombositopenia yang terkait dengan anti-HPA-1a lebih

parah daripada AIT yang disebabkan oleh inkompatibilitas antigen lainnya.252

Data mengenai ketidaksesuaian HPA-1a tidak dapat digeneralisasikan

penyebab lain dari AIT.

Tujuan eksplisit dari manajemen kehamilan kehamilan

berisiko AIT adalah untuk mencegah ICH dan komplikasi yang terkait.

Seperti halnya ITP, manajemen antepartum kontroversial,

dan beberapa data acak tersedia untuk memandu terapi. Di

Berbeda dengan ITP, frekuensi ICH terkait lebih tinggi secara dramatis

dengan AIT membenarkan intervensi yang lebih agresif. Terapi

harus dimulai secara antenatal karena risiko dalam utero ICH.

Jika diagnosis tidak pasti, risiko AIT harus dikonfirmasi

dengan dokumentasi ketidakcocokan trombosit atau keibuan

antibodi antiplatelet spesifik untuk trombosit paternal atau janin.

Tidak perlu mengulangi pengujian dalam keluarga dengan sebelumnya

kasus AIT yang dikonfirmasi. Secara tradisional, diduga bahwa antibodi

titer memiliki prediktor risiko yang buruk untuk kehamilan saat ini

dan tidak perlu diperoleh setelah diagnosis diamankan.

Namun, beberapa peneliti menyatakan bahwa titer antibodi

semoga bermanfaat, dan masalah ini masih kontroversial.253 Jika

ayah heterozigot untuk antigen menyinggung, genotip janin

harus dilakukan dengan amniocytes. Strategi ini

dapat mencegah intervensi mahal dan berisiko tambahan dalam

sekitar 50% dari kasus. Sejak 2009, hal itu dimungkinkan

melakukan genotyping janin menggunakan DNA janin gratis di maternal

sirkulasi.254

Terapi yang diusulkan untuk meningkatkan jumlah trombosit janin dan

mencegah ICH termasuk perawatan ibu dengan steroid dan

IVIG, 235.255-258 perawatan janin dengan IVIG, 259-261 dan trombosit janin

transfusi. Namun, tidak ada terapi yang efektif dalam semua kasus.
Pemberian IVIG langsung ke janin belum konsisten

mengangkat jumlah trombosit janin, 262.263 tetapi karena hanya sedikit

pasien telah diobati, kurangnya kemanjuran belum terbukti.

Transfusi trombosit efektif, 264 tetapi waktu paruh pendek

trombosit transfusi membutuhkan prosedur mingguan. Potensi

risiko yang terlibat dengan beberapa transfusi dan potensi

untuk meningkatkan sensitisasi237,264,265 membatasi daya tarik ini

pendekatan. Transfusi trombosit sebaiknya dilakukan untuk kasus-kasus berat

refrakter terhadap terapi lain.

Administrasi IVIG untuk ibu tampaknya menjadi

terapi antenatal yang paling konsisten efektif untuk AIT neonatal.

Bussel dan rekan menunjukkan bahwa infus mingguan

1â • ¯g / kg berat badan ibu dari IVIG sering menstabilkan atau meningkatkan

jumlah trombosit janin.235.255.257 Dalam sebuah penelitian terhadap 55 wanita dengan neonatal

AIT dan janin thrombocytopenic, antara 62% dan

85% janin merespons terapi IVIG, tergantung bagaimana

respons didefinisikan, 255 dan tidak ada janin yang mengalami ICH. Dalam kehamilan

diobati dengan IVIG, ICH terjadi hanya 1 dari lebih dari 100

kasus dikelola oleh Bussel dan kolaborator.249 Mekanisme

tindakan tidak pasti, tetapi mungkin terkait dengan Fc plasenta

blokade reseptor, mencegah pengangkutan aktif antiplatelet

antibodi di seluruh plasenta.267

Bussel dan rekan kerja menunjukkan bahwa dexamethasone dosis rendah

terapi tidak meningkatkan jumlah trombosit janin di luar efeknya

dicapai dengan IVIG.256 Jumlah trombosit janin meningkat menjadi a

gelar serupa pada pasien AIT yang diacak untuk pengobatan dengan

IVIG sendiri atau IVIG plus 1.5â • ¯mg / hari dexamethasone.256 In

Sebaliknya, 5 dari 10 pasien tanpa respon terhadap IVIG telah meningkat

jumlah trombosit janin setelah penambahan 60â • ¯mg / hari prednison.

256 Mereka juga menemukan bahwa kurang dari satu setengah janin dengan

jumlah trombosit lebih rendah dari 20.000 / μL menanggapi awal

dosis IVIG.

Hal ini menyebabkan serangkaian uji coba secara paralel, di mana

pasien dikelompokkan berdasarkan tingkat risiko untuk trombositopenia berat

dan ICH. Percobaan pertama, mendaftarkan 40 wanita dengan sebelumnya

bayi dengan ex utero ICH atau janin saat ini dengan jumlah trombosit

kurang dari 20.000 / μL, pasien yang diacak untuk diobati dengan

1â • ¯g / kg / minggu IVIG plus 1â • ¯mg / kg / hari prednison atau hingga 1â • ¯g / kg /

minggu IVIG saja setelah kordosentesis dilakukan pada 20 minggu.268

IVIG dan steroid meningkatkan jumlah trombosit rata-rata di atas 3 sampai

8 minggu dengan 67.100 / μL, dibandingkan dengan 17,300 / μL untuk IVIG saja

(P <0,001). Perbedaan dalam perawatan lebih mendalam

subkelompok kasus dengan jumlah trombosit janin awal lebih rendah

dari 10.000 / μL. Dalam kasus ini, IVIG dan prednisone meningkat

jumlah trombosit pada 82% kasus, dibandingkan dengan 18% untuk IVIG

sendirian.268

Tiga puluh sembilan wanita berisiko lebih rendah untuk janin ICH (yaitu, tidak ada sebelumnya

bayi dengan ICH dan jumlah trombosit janin saat ini> 20.000 / μL)

diacak untuk pengobatan dengan IVIG (1â • ¯ g / kg / minggu) atau menurunkan dosis

prednisone (0,5â • ¯mg / kg / hari). Tanggapan janin untuk ini

dua rejimen tidak berbeda secara signifikan.247 Hal yang sama

kelompok juga merawat 15 wanita yang melahirkan bayi sebelumnya

utero ICH dengan IVIG (1 atau 2â • ¯g / kg / minggu) mulai dari 12 minggu

kehamilan. Terapi diintensifkan (yaitu, meningkatkan IVIG atau

menambahkan steroid) jika ada trombositopenia berat pada usia 20 tahun

minggu. Semua janin menanggapi terapi yang intensif,

kecuali satu yang mengalami ICH utero pada usia kehamilan 19 minggu.235

Berkowitz dan rekannya melaporkan hasil perbandingan RCT

hasil untuk 73 risiko standar (yaitu, tidak ada bayi sebelumnya dengan

ICH) kehamilan untuk AIT neonatal diobati dengan IVIG (2â • ¯g / kg /

wk) atau dengan IVIG (1â • ¯g / kg / minggu) plus prednisone (0,5â • ¯mg / kg /

hari) .268 Hasil sangat bagus dan serupa pada kedua kelompok,

tanpa ada kasus ICH. Terapi empiris dimulai pada 20 minggu

kehamilan, dan kordosentesis dilakukan sekali pada 32 minggu. Menyelamatkan

terapi (yaitu, menambahkan steroid atau meningkatkan dosis IVIG)

dilakukan jika jumlah trombosit lebih rendah dari 50.000 / μL.268 On

keseimbangan, efek samping ibu, termasuk diabetes gestasional

mellitus, lebih buruk pada kelompok pada IVIG dosis tinggi saja.268

Berkowitz dan rekan kerjanya melaporkan hasil untuk 37 kehamilan

di 33 wanita dengan anak sebelumnya yang memiliki ICH.269

Pasien
dikelompokkan menjadi tiga kelompok berdasarkan waktu
ICH: risiko sangat tinggi (ICH sebelum gestasi 28 minggu), sangat
risiko tinggi (ICH antara 28 dan kehamilan 36 minggu), dan tinggi
risiko (ICH pada periode perinatal) .269 Mereka menerima 1 atau 2â • ¯g / kg /
minggu pertama IVIG mulai usia kehamilan 12 minggu. Jika trombosit janin
hitungannya kurang dari 30.000 / μL (oleh cordocentesis), prednison
ditambahkan dengan atau tanpa lebih IVIG. Lima dari 37 janin
memiliki ICH; tiga bayi ini berhasil baik, dengan intraventrikular ringan
hemoragi atau jumlah trombosit lebih tinggi dari 100.000 / μL.
Namun, dua kegagalan pengobatan; dalam salah satu kasus ini,
pengobatan dimulai lebih lambat dari yang ditentukan oleh
protokol.269
Sebagian besar pihak berwenang merekomendasikan bedah caesar untuk janin
dengan jumlah trombosit kurang dari 50.000 / μL, 237 meskipun vagina
persalinan tidak pernah terbukti menyebabkan ICH, dan kelahiran sesar
tidak pernah mencegahnya. Penggunaan 50.000 / μL sebagai platelet
menghitung cutoff sepenuhnya sewenang-wenang. Meskipun demikian, substansial
tingkat ICH mungkin membenarkan sesar pada kehamilan
dengan AIT yang parah.
Di masa lalu, sebagian besar peneliti merekomendasikan cordocentesis
untuk menentukan jumlah trombosit janin. Strategi ini menghindari pengobatan
janin dengan jumlah trombosit normal dan memberikan umpan balik
tentang tanggapan pengobatan dalam kasus trombositopenia.
Kekurangannya adalah risiko janin yang sederhana tetapi secara klinis penting
perdarahan setelah kordosentesis dalam pengaturan neonatal berat
AIT.237,247,270 Karena risiko ini, suatu kasus dapat dilakukan untuk memulai
terapi tanpa pengetahuan tentang jumlah trombosit janin. Apakah
manfaat pengambilan sampel darah janin lebih besar daripada risiko
kasus kontroversial. Banyak dokter transfuse 5 sampai 15â • ¯ mL dari
dikemas, dicuci, dan trombosit ibu yang iradiasi (diperoleh dengan
plateletpheresis) pada saat cordocentesis.270 Meskipun
Kemanjuran pendekatan ini tidak terbukti, dapat menurunkan risiko
komplikasi perdarahan pada saat prosedur. ini
Penting untuk membedakan penggunaan trombosit dari trombosit
transfusi dimaksudkan sebagai terapi utama.plateletpheresis) at the time of cordocentesis.270
Although the
efficacy of this approach is unproved, it may decrease the risk
of bleeding complications at the time of the procedure. It is
important to distinguish this use of platelets from platelet
transfusions intended as primary therapy.

Dengan meningkatnya pengakuan risiko kordosentesis di

janin dengan trombositopenia berat, sebagian besar otoritas tidak

menyarankan pengambilan sampel darah janin di awal kehamilan, ketika komplikasi

menyebabkan kematian atau kelahiran yang sangat prematur. Berkowitz dan rekan kerja

memiliki hasil yang sangat baik tanpa awal

cordocentesis.268 Pengambilan sampel darah janin mungkin berguna nantinya

kehamilan (misalnya, 32 minggu) untuk menilai kebutuhan potensial untuk penyelamatan

terapi medis atau keamanan persalinan. Lainnya, termasuk

banyak pendukung awal cordocentesis, pikirkan prosedurnya

tidak diperlukan dalam pengelolaan AIT.271 Penelitian lebih lanjut

harus menyelesaikan beberapa masalah ini. Sementara itu, tampaknya bijaksana

untuk melakukan individualisasi pengelolaan setiap kasus dan untuk membatasi atau

hilangkan cordocentesis.

Menurut data yang tersedia, tampaknya tepat untuk melakukan stratifikasi

pengobatan berdasarkan tingkat risiko AIT neonatal. Pacheco

dan rekan kerja baru-baru ini mengajukan rekomendasi-rekomendasi seni

menggunakan pendekatan semacam itu.271

1. Stratum 1 termasuk keluarga dengan diagnosis yang tidak pasti

(mis., bayi sebelumnya dengan trombositopenia, ICH tetapi tidak

antibodi atau ketidakcocokan spesifik HPA. Ini

pasien harus diskrining untuk ibu anti-HPA

antibodi.

2. Stratum 2 termasuk AIT yang dikonfirmasi dengan janin sebelumnya

mengalami trombositopenia tetapi bukan ICH. Kehamilan ini

diperlakukan dengan 1â • ¯g / kg / minggu IVIG dan 0,5â • ¯mg / kg /

hari prednison atau 2â • ¯g / kg / minggu IVIG mulai 20

kehamilan minggu. Mereka semua menerima terapi penyelamatan empiris

dengan 2â • ¯g / kg / minggu IVIG dan 0,5â • ¯mg / kg / hari

prednisone pada kehamilan 32 minggu. Mereka memiliki pilihan

sesar pada usia kehamilan 37 hingga 38 minggu dengan didokumentasikan

kematangan paru-paru, dan kordosentesis dilakukan

hanya jika pasien menginginkan persalinan pervaginam.

3. Stratum 3 terdiri dari wanita dengan AIT yang dikonfirmasi dan a

bayi sebelum lahir dengan ICH antenatal pada gestasi 28 minggu atau

kemudian atau dengan peripartum ICH. Para wanita ini memulai perawatan

dengan 1â • ¯g / kg / minggu IVIG pada usia kehamilan 12 minggu. Mereka

pengobatan pada 20 dan 28 minggu sama dengan stratum

1. Mereka melahirkan melalui operasi caesar pada usia gestasi 35 hingga 36 minggu

setelah dokumentasi kematangan paru atau menjalani uji coba

persalinan setelah kordosentesis.

4. Stratum 4 termasuk wanita dengan bayi sebelumnya dengan antenatal

perdarahan intraventrikular sebelum kehamilan 28 minggu.

Wanita-wanita ini dirawat dengan 2â • ¯g / kg / minggu IVIG di

Kehamilan 12 minggu, dan 0,5â • ¯ mg / hari prednison

ditambahkan pada kehamilan 20 minggu. Pengiriman sama seperti untuk

perempuan di strata 3.271

Penyaringan populasi luas untuk kemungkinan inkompatibilitas HPA

tidak dianjurkan.237 Pendekatan ini akan memungkinkan pencegahan

ICH pada kehamilan pertama sebelum pengakuan

penyakit, tetapi kerugian termasuk biaya dan berpotensi morbid

intervensi. Skrining berbasis populasi telah dilakukan

di bagian Norwegia.233 Pengetikan HPA-1 dilakukan lebih dari

100.000 wanita, dan wanita HPA-1a-negatif diskrining

untuk antibodi melawan HPA-1a. Wanita dengan antibodi itu

dikirim melalui operasi caesar elektif pada usia 36 hingga 38 minggu, dan

Trombosit HPA-1b tersedia untuk transfusi neonatal. Sebagai

diharapkan, 2,1% adalah HPA-1a negatif, dan 10,6% dari ini

perempuan (170) memiliki antibodi anti-HPA-1a. Ada 161

Keturunan HPA-1a-positif; 55 mengalami trombositopenia berat,

dan 2 memiliki ICH.233 Pendekatan ini mengidentifikasi jauh lebih banyak

kasus (53 per tahun) dibandingkan pengawasan tradisional (yaitu, rujukan

berdasarkan neonatus bergejala; 7,5 kasus per tahun) .272 Penyidik

laporkan bahwa pendekatan ini efektif biaya.273 Sedang Berlangsung

studi menangani keampuhan dan efektivitas biaya

program-program ini. Dilema klinis lainnya adalah pasien yang

saudara perempuan telah memiliki kehamilan dengan AIT. Mungkin bermanfaat untuk itu

menilai inkompatibilitas antigen trombosit, fenotip HLA, dan dalam

kasus berisiko berdasarkan tes ini, jumlah trombosit janin dalam ini

pasien. Namun, kami belum menemukan pengujian semacam itu bermanfaat.

Sebaliknya, kami meyakinkan para wanita ini bahwa risiko prospektif mereka

AIT rendah dan menjelaskan bahwa kami tidak yakin tentang klinis

relevansi pengujian tersebut.