Formulir Keterangan Usaha
Formulir Keterangan Usaha
Nama : …………………………………………………………………………………………..
Agama : …………………………………………………………………………………………….
No KTP : …………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………….
Dengan ini saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memiliki usaha ........................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Demikian surat pernyataan ini saya buat dan tanda tangani dengan sebenar-benarnya dalam
keadaan sehat Jasmani dan Rohani serta tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan apabila
dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar atau saya memalsukan surat pernyataan
tersebut, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku tanpa
melibatkan RT/RW, pihak pemerintahan kelurahan maupun pihak Kecamatan.
Jakarta,
Yang menyatakan
(Meterai 6000)
…………………………………….
Mengetahui
Ketua RW Ketua RT