LEMBAR CHECK LIST PENGAJUAN PERSYARATAN STR ONLINE

* (V) Persyaratan pengajuan STR Online

Print out Formulir 1a Lembar 1 dan 2
Pas foto 4x6 (background warna merah) 2 lembar
Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) 1 lembar
Fotocopy Ijazah Pendidikan terakhir legalisir 1 lembar
Fotocopy Sertifikat Kompetensi (berlaku untuk lulusan DIII Keperawatan, Bidan, Ners, dan
Kesmas) *Bagi pemohon baru
Surat Keterangan Sehat dari dokter yang telah memiliki SIP
Bukti asli pembayaran PNBP SIMPONI melalui pembayaran kode billing
Upload Pas foto 4x6 (background warna merah). Foto harus TEGAK dan tidak diperkenankan
foto hasil kamera dari foto yang sudah ada.
Surat Rekomendasi kecukupan SKP dari Organisasi Profesi (*untuk Perpanjangan STR)
*Check list berkas yang telah dilengkapi
 FORMULIR PENDAFTARAN REGISTRASI STR ONLINE TENAGA KESEHATAN

Nomor Pendaftaran : OL270102

1. Nama Lengkap : ZULKIFLI

(tanpa gelar)
Bukti Identitas Diri
2. No. KTP (Kartu Tanda Penduduk) : 7311072905920002
3. Tempat Lahir : TAKKALASI
Kota/Kabupaten :
Provinsi :
4. Tanggal Lahir : 29-07-1992
5. Jenis Kelamin : Laki-Laki
6. Alamat Rumah : TAKKALASI
RT. RW.
Kelurahan : TAKKALASI
Kecamatan : BALUSU
Kabupaten / Kota : BARRU
Provinsi : SULAWESI SELATAN
Kode Pos :
7. Alamat Korespondensi : TAKKALASI
RT. RW.
Kelurahan : TAKKALASI
Kecamatan : BALUSU
Kabupaten / Kota : BARRU
Provinsi : SULAWESI SELATAN
Kode Pos :
8. Alamat Tempat Bekerja : jl. r.a kartini no.1a
Kabupaten / Kota : KOTA MAKASSAR
Provinsi : SULAWESI SELATAN
9. Status Kepegawaian : SWASTA
10. Tempat Bekerja : Rumah Sakit
Nomor Telepon/Fax/E-mail
11. Telpon Rumah : -
Telpon Kantor : 041-13620025 (Ext.)
Nomor HP : 085340643612
Nomor Faximil : -
E-mail (E-mail Pribadi) : qivlyqippo@gmail.com
12. Universitas : Universitas Muslim Indonesia
No Ijazah : 010/a.08/fkm-km/s1-umi/2017
Tanggal Ijazah : 2017-05-05
Negara : Indonesia

Biaya Registrasi

12. Pembayaran biaya registrasi dibayarkan dengan menggunakan sistem Kode Billing Simponi

Nama : ZULKIFLI
Kode Billing : 820171114426608
Tanggal Billing : 2017-11-14 11:22:48
Tanggal Expired : 2017-11-21 04:23:01
Tanggal Bayar : 2017-11-20 12:45:42
NTB : 000000109267
NTPN : DB8895MPNGM7SUO8

Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya.

Barru, 14 November 2017

Yang membuat pernyataan

(ZULKIFLI )

Catatan :

Formulir tersebut dilampirkan ke dalam berkas dan segera dikirim ke Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi
masing-masing. Dengan persyaratan sebagai berikut :
 SURAT PERNYATAAN
(Bagi pendaftar baru)

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ZULKIFLI
TTL : TAKKALASI, 29-07-1992
Profesi : Sanitarian
Nomor HP : +6285340643612
Alamat : TAKKALASI RT. RW.
Kecamatan. BALUSU Kelurahan. TAKKALASI
Barru, Sulawesi Selatan

Menyatakan bahwa saya baru pertama kali melakukan registrasi pembuatan STR Tenaga Kesehatan
melalui Majelis Tenaga Kesehatan Indonesia. Jika kemudian hari ditemukan STR ganda ataupun telah
memiliki STR sebelumnya, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Tanggal : 14 November 2017

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

( ZULKIFLI )
 BUKTI PENDAFTARAN REGISTRASI ONLINE
Nomor Pendaftaran : OL270102
Nama : ZULKIFLI
Profesi : Sanitarian
Alamat Korespondensi : TAKKALASI RT. RW.
Kecamatan. BALUSU Kelurahan. TAKKALASI
Barru, Sulawesi Selatan

Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Barru, 14 November 2017

*Gunting disini - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

OL270102
SEKRETARIAT Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi SULAWESI SELATAN
DINAS KESEHATAN PROV. SULAWESI SELATAN
JL. PERINTIS KEMERDEKAAN KM 11 NO. 11 TEMALANREA, MAKASSAR
 S
Nomor Pendaftaran ,: MAKASSAR
OL270102
Dikirim
E
Ke:
M Zulkifli
L
A
A TAKKALASI RT. RW.
J Kecamatan. BALUSU
T Kelurahan. TAKKALASI
E
A Barru, Sulawesi Selatan
L
N
I
Pengiri
*Gunting dan tempel
S
m: DINAS
bagian ini pada amplop
KESEHATAN
PROV. SULAWESI
T SELATAN
J
E L
N .
A P
G E
A R
I
N
K T
I
E S
S
E K
E
H M
A E
R
T D
A E
N K
A
A
P N
R K
O M
V
1
I 1
N
N
S O
I .

1
S 1
U
T
L E
A M
W A
L
E A
S N
R
I E
A