BAB III

TINJAUAN KASUS

Tanggal pengkajian : 8 januari 2017 Jam : 10.00 WIB

Ruang :

I. PENGKAJIAN

A. Data Subyektif

1. Biodata

Nama klien : An. “B”

Umur : 20 Jam

Jenis kelamin : Perempuan

No Register :

Nama Ayah : Tn. “D” Nama Ibu : Ny.”E”

Umur : 29 tahun Umur : 27 tahun

Agama : Islam Agama : Islan

Pendidikan :S1 Ekonomi Pendidikan : S1 Akutansi

Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : Wiraswasta

Penghasilan : Rp.3.000.000 Penghasilan : Rp.2.500.000

Alamat :Blitar Alamat :Blitar

2. Alasan datang

kunjungan pertama

3. Keluhan utama
 Ibu mengatakan anaknya teraba panas,matanya berputar-putar,tangannya kaku,

badanya tampak kebiru-biruan dan bibir tampak mencucu seperti ikan

4. Riwayat kesehatan

a. Penyakit yang lalu

Ibu mengatakan anak tidak punya riwayat penyakit menurun seperti

TBC,DM,HEPATITIS B penyakit menular seperti HIV/AIDS,HEPATITIS

B,penyakit menahun seperti jantung,hipertensi

b. Penyakit sekarang

Ibu mengatakan anaknya panas,matanya berputar-putar,tangannya kaku

dan badannya tampak kebiru-biruan

c. penyakit keluarga

ibu mengatakan di dalam keluarga tidak ada riwayat penyakit menular

seperti hepatitis B,HIV/AIDS, menahun seperti hepatitis

B,HIV/AIDS,menular seperti hepatitis B, HIV/AIDS

d. Riwayat pranatal,natal,dan post natal

1) Pranatal : Ibu mengatakan selama kehamilan tidk ada

pendarahan

2) Natal : ibu mengatakan anaknya lahir secara spontan belakang

kepala

3) Post natal : ibu mengatakan anaknya panas,tangannya kaku,mata

berputar-putar,badannya tampak kebiru-biruan

5. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan

a. pertumbuhan

BB : 2500 gr,PB:48 cm

b. perkembangan
 motorik :

adaptif :

bahasa :

social personal :

6. riwayat psikososial

Ibu mengatakan anggota keluarga menerima kelahiran bayi

7. riwayat imunisasi vit K1

imunisasi HB0 TGL : 8 januari 2017 jam 12.00 WIB, Vit.K TGL 8 januari

2017 jam 11.00 WIB

reaksi setelah pemberian imunisasi : tidak ada reaksi setelah pemberian

imunisasi

reaksi setelah pemberian Vit.K :tidak ada reaksi setelah suntik vit.K

8. pola kebiasaaan sehari-hari

NO POLA KEBIASAAN SEBELUM SAKIT SELAMA SAKIT

1 Nutrisi Pemberian Asi Pemberian Asi 5

minimal 2 jam jam sekali karena

sekali bayi rewel dan

sering menangis

2 Eliminasi

3 Istirahat

4 Aktifitas

5 PH

B. Data Obyektif
1. Pemeriksaaan Umum

Keadaaan umum : Lemah

kesadaran : Menurun

TTV :

HR :

RR : 32 x/menit

SUHU : 38ºc

Antropometri

BB : 2500 gram

PB : 48 cm

lila : 10 cm

lika : FO : 9 cm

MO : 35

SOB : 37

lida : 30 cm

2. pemeriksaan khusus

kepala : kepala simetris,UUB dan UUK belum tertutup

wajah : pucat

mata : tidak ada kotoran,konjungtiva pucat,posisi mata tampak

berputar-putar

hidung : tidak ada sekret

telinga : tidak ada serumen,tidak ada pembesaran kelenjar masteoideus

mulut : tidak ada oral trus,bibir tampak kebiru-biruan / sianosis

leher :tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan vena jugularis

Dada : simetris,
 Abdomen : simetris,tidak ada kelainan

Genetalia : bersih, labia mayora sudah menutupi labia minora

ekstermitas : kaku

a. reflek primitive

rooting :+

suckling :+

swallowing :+

morro :+

grasphing :+

babinski :+

b. pemeriksaan penunjang

II. INTERPRETASI DATA DASAR

A. Diagnosa : NCB SMK 20 jam dengan Tetanus Neonatorum

DS : Ibu mengatakan anaknya panas,tanganya tampak kaku,matanya

berputar-putar dan tampak kebiru-biruan,bibir mencucu seperti ikan

DO : RR:32x/menit ,suhu:38 ºc BB:2400 gram

PB:48 cm. lila: 10 cm lika: lika : FO: 9 cm MO : 35 SOB : 37

lida : 30 cm

B. masalah : NCB SMK 20 jam dengan Tetanus Neonatorum

DS : Ibu mengatakan anaknya panas,tanganya tampak kaku,matanya berputar-

putar dan tampak kebiru-biruan,bibir tampak mencucu seperti ikan

DO : 1. kejang

a. ekstermitas bayi kaku

b. mata berputar-putar

c. bibir tampak mencucu seperti ikan

 2. kekurangan oksigen

III. ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL

Dx potensial :

Antisipasi :

Mx. potensial :Tetanus Neonatorum

Antisipasi :perhatikan suhu tubuh harus tetap stabil

IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA

Perawatan bayi dengan fibris dan kejang

V. INTERVENSI

Diagnosa : NCB SMK 20 jam dengan Tetanus Neonatorum

tujuan : Kejang teratasi

kriteria hasil : Bayi tidak kejang ulang

Suhu : 36-37,5 C

Kesadaran Composmentis

intervensi :

1. Melakukan pendekatan dan komunikasi terapeutik dengan pasien

R : Agar lebih kooperatif

2. beritahu ibu tentang hasil pemeriksaan

R :ibu tahu tentang keadaan bayi nya sekarang

3.

VI. IMPLEMENTASI

tanggal : 08 Januari 2017 jam : 10.00 WIB

Dx :neonatus dengan kejang

Mx :

EVALUASI

tanggal : jam:

Dx :neonatus dengan kejang

S :ibu mengerti tentang penjelasan bidan

O :ibu tampak mengerti dan mampu mengulangi penjelasan bidan

A :neonatus dengan kejang

P :