Epidemiologi Penyakit Menular pada Sistem Saraf Pusat: Meta-

Analisis dan Tinjauan Sistematis dengan Implikasi untuk Ahli Bedah

Saraf di Seluruh Dunia
Faith C. Robertson, BS, Jacob R. Lepard, MD, Rania A. Mekary, MSc, PhD, Matthew C. Davis,
MD, MPH, Ismaeel Yunusa, PharmD, William B. Gormley, MD, MPH, MBA,
Ronnie E. Baticulon, MD, Muhammad Raji Mahmud, MD, Basant K. Misra, MD,
Abbas Rattani, MBe, Michael C. Dewan, MD, MSCI, and Kee B. Park, MD.

TujuanInfeksi sistem saraf pusat (SSP) menyebabkan morbiditas dan mortalitas yang
cukup signifikan dan seringkali membutuhkan intervensi bedah sarafuntuk diagnosis
dan pengobatan yang tepat. Namun, baik beban internasional infeksi SSP, atau kapasitas
kerja sebagian besar ahli bedah saraf untuk menangani penyakit-penyakit ini hingga saat
ini belum dikarakterisasi dengan baik. Tujuan daripenelitian ini adalah untuk
menjelaskan insidensi global infeksi SSP yang terkait dengan pembedahan, yang
berfokus pada area geografis untuk mencapai peningkatan yang ditargetkan dalam
dalam kapasitas bidang bedah saraf.
Metode Tinjauan literatur sistematis dan meta-analisis dilakukan untuk meninjau
penelitian yang diterbitkan di sepanjang tahun 1990 hingga 2016. Pencarian artikel
dilakukan di situs PubMed, EMBASE, dan Cochrane database menggunakan variasi
kata kunci yang berkaitan dengan infeksi SSP dan epidemiologinya (insidensi,
prevalensi, beban, kasus kematian, dll.). Untuk menyampaikan rincian
geografispenyakit, hasil dikumpulkan menggunakan model efek-acak dan
dikelompokkan berdasarkan wilayah WHO dan status pendapatan nasionaluntuk jenis
infeksi SSP yang berbeda.
Hasil Pencarian menghasilkan terkumpulnya 10.906 studi, 154 di antaranya digunakan
dalam analisis kualitatif akhir. Suatu meta-analisisdilakukan untuk menghitung kejadian
penyakit dengan menggunakan data yang diambil dari 71 dari 154 studi. Sisa 83studi
dikeluarkan dari analisis kuantitatif karena penelitiannya tidak melaporkan insidensi.
Sebanyak 508.078 kasus infeksi SSP di keseluruhan penelitian tersebut diinklusikan,
dengan ukuran sampel total 130.681.681 orang. Usia pasien rata-rata yakni 35,8 tahun
(rentang usia: bayi baru lahir hingga usia 95 tahun), dan rasio pria/wanita adalah 1:
1,74. Di antara 71 studi dengan data insidensi, 39 berbasis di negara-negara
berpenghasilan tinggi, 25 di negara-negara berpenghasilan menengah, dan 7 di negara-
negara berpenghasilan rendah. Kumpulan insiden infeksi SSP yang diteliti cenderung
memiliki angka yang cukup tinggi di negara-negara berpenghasilan rendah, diikuti oleh
negara-negara berpenghasilan menengah dankemudian negara-negara berpenghasilan
tinggi. Mengenai wilayah WHO, Afrika memiliki insidensi meningitis bakterial yang
paling tinggi(65 kasus/100.000 orang), neurocysticercosis (650/100.000), dan
spondylodiscitis tuberkulosis (55/100.000), sedangkanAsia Tenggara memiliki insidensi
tertinggi abses intrakranial (49/100.000), dan Eropa memiliki insidensi tertinggi kasus
spondilodiskitis vertebral nontuberculous (5/100.000). Secara keseluruhan, beberapa
artikel melaporkan data kematian yang terkait dengan infeksi. Data fatalitas kasus yang
terbatas mengungkapkan insidensi kasus kematian tertinggi disebabkan oleh meningitis
TB/spondylodiscitis (21,1%) dan terendah untuk neurocysticercosis (5,5%). Dalam
kelima kategori penyakit, plot corong yang menilai bias publikasi cenderung asimetris
dan menyarankan bahwa hasilnya mungkin tidak sesuai atau lebih kecil dari insidensi
sesungguhnya.
Kesimpulan Tinjauan sistematis dan meta-analisis ini mendekati insidensi global
penyakit menular yang relevan terhadap intervensi bedah saraf. Hasil ini
menggarisbawahi beban yang tidak proporsional dari infeksi SSP di negara
berkembang, di mana ada jumlah permintaan yang cukup banyakakan perlunya
penyediaan pelatihan dan sumber daya terhadap perawatan bedah saraf berkualitas
tinggi.
Kata Kunci beban penyakit; Infeksi SSP; epidemiologi; operasi global;
neurocysticercosis; bedah saraf.

Infeksi sistem saraf pusat (SSP) hingga saat ini masih menyebabkan morbiditas
dan mortalitas yang signifikan di seluruh dunia,meskipun saat ini insidensinya sudah
amat berkurang dengan adanya antibiotik, vaksin,dan terapi medis lainnya. Organisme
kausatifnya -bakteri, virus, parasit, jamur, dan prion — dapat menyebabkan meningitis,
encephalitis, abses tulang belakang dan cranial,diskitis, epilepsi, dan komplikasi berat
lainnya. Faktanya, infeksi neurocysticercosis (NCC) merupakan salah penyebab
utamaepilepsi yang dapat dicegah dan insidensinya cukup meningkat di negara
berkembang. Penyebaran infeksi SSPlainnyatetap menjadi perhatian mengingat
tingginya tingkat migrasi dan perjalanan wisata saat ini, jumlah organisme yang resistan
terhadap obat,dan jumlah individu dengan kondisi sistem imun imunosupresif.
Walaupun terapi yang diperlukan untuk sebagian besar infeksi SSP berupa terapi
medikamentosa, interensi bedah saraf kadang diperlukan untuk biopsi,
debridemen,dekompresi, atau rekonstruksi.
Secara geografis, beban infeksi SSP terdistribusi secara tidak seimbangdan
sebagian besar mempengaruhi negara-negara berpenghasilan menengah dan rendah
(LMICs); sayangnya, negara-negara ini merupakan negara yang juga
sedangmenghadapi defisit tenaga ahli bedah saraf.Misalnya, di banyak negara Afrika
Sub-Sahara, rasio tenaga kerja ahli bedah saraf saat ini kira-kira satu ahli bedah saraf
per10 juta orang, meskipun rasio yang diharapkan setidaknya satuahli bedah saraf per
100.000 orang. Selain itu, hanya42% dari negara-negara Afrika dan 75% dari negara-
negara Amerika Latin yang menyediakan pelatihan dan pusat pendidikan bedah saraf di
negaranya. Oleh karena itu, di era di mana infeksi SSPmenjadi salah satu masalah
kesehatan utama, akan ada peningkatan kebutuhan akan tenaga kerja ahli bedah saraf,
terutama di negara-negara denganbeban penyakit terbesar. Namun, memperoleh
estimasi global volume dan beban infeksi radang SSP sulit untuk dilakukan karena data
dengan populasi skala besar hingga saat ini masih terbatas, heterogenitas pada jenis
infeksi SSP dan lokasinya sangat luas, dan terdapat kemungkinan adanya
underdiagnosis serta kurangnya pelaporan kasus pada lokasi-lokasi dimana sumber
daya yang ada kurang memadai. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menilai
insidensi dan manifestasi infeksi SSP di tingkat nasional, regional, dan global agar
dapat mencirikan beban global infeksi neurologis secara lebih rinci. Melalui tinjauan
sistematis literatur, peneliti telah mengumpulkan kejadian infeksi SSP yang dilaporkan
di berbagai negara untuk memperkirakan kejadian spesifik wilayah melalui meta-
analisis. Karena sejumlah infeksi SSP mewajibkan adanya keterlibatan bedah untuk
diagnosis dan pengobatan, pemahaman akan beban global infeksi SSP yang
memerlukan intervensi bedah saraf dapat membantu menjelaskan seberapa besar
permintaan untuk peningkatan kapasitas usaha dalam penyediaan sumber daya
intervensi bedah saraf.
Metode
Review Sistematik
Tinjauan sistematis peneliti dilakukan sesuai dengan panduan Preferred
Reporting Items for Systematic Reviewsand Meta-Analysis (PRISMA). Sebuah tinjauan
lengkap literatur dilakukan menggunakan PubMed, EMBASE, dan Cochrane Database
of SystematicReviews pada bulan November 2016 untuk mengumpulkan studi yang
diterbitkan antara tahun 1990 hingga 2016. Daftar istilah pencarian, yang bertujuan
untuk mengumpulkandata epidemiologi spesifik area terhadap infeksi menular SSP,
dapat dilihat di AppendixSupplemental. Singkatnya, istilah MeSH dan judul/abstrak
digunakan untuk memaksimalkan penyertaan publikasi mengenai epidemiologi infeksi
SSP (kejadian, prevalensi, beban, kematian, dll.). Judul dan abstrak artikel yang
diajukan disaring secara terpisah oleh dua pengulas (F.C.R., J.R.L.). Artikel yang berisi
data epidemiologi dari volume infeksi SSP (insidensi, prevalensi) dan beban penyakit
juga dimasukkan. Laporan kasus, studi kasus-kontrol, studi perbandingan, pengarahan
terkontrol acak, artikel sejarah, komentar, dan praktik tidak diinklusikan dalam tinjauan.
Inkonsistensi antara inklusi/eksklusi artikel diselesaikan dengan re-evaluasi bersama
(F.C.R., J.R.L.) oleh kedua peneliti sebelum tinjauan artikel lengkap. Selanjutnya, tim
peninjau (F.C.R., J.R.L., M.C.Davis) mengumpulkan artikel lengkapnya dan melakukan
ekstraksi data. Untuk memastikan keakuratan seleksi, peninjau secara bersama-sama
meninjau suatu subset acak dari artikel baik pada tinjauan abstrak dan tahap tinjauan
artikel lengkap untuk membentuk konsensus tentang penerapan kriteria seleksi. Pada
saat ini, referensi dari semua studi diperiksa secara silang terhadap sitasi artikel yang
relevan, yang diinklusikan hanya bila artikel-artikel tersebut memenuhi kriteria seleksi.
Skala 6-point digunakan untuk menilai kualitas metodologis masing-masing
penelitian. Artikel diberikan poin yang menilai berbagai aspek kelayakan artikel, seperti
misalnya pengumpulan data prospektif, pengaturan penelitian (institutionalvspopulasi),
tipe populasi ideal, ukuran sampel (> 50), dan pelaporan insidensi. Penelitian diberi
peringkat dari 0 hingga 5. Ambang inklusi minimal ditetapkan untuk memilih penelitian
berkualitas tinggi; penelitian dari negara-negara berpenghasilan tinggi (HICs)
membutuhkan skor 4 atau 5 untuk inklusi meta-analisis, sedangkan skor 2-5 diterima
untuk studi yang berbasis di negara-negara LMIC untuk mencegah bias publikasi
sebagai efek sekunder kurangnya penelitian berkualitas tinggi di area miskin sumber
daya.

Pelaporan Data
Statistik deskriptif dilaporkan dalam bentuk proporsi populasi, yang
dideskripsikanberdasarkan usia (rata-rata, median, rentang, dan penyimpangan standar),
jenis kelamin, tingkat kematian kasus, dan pembedahan. Kasus kematian didefinisikan
sebagai jumlah kematian yang dibagi dengan jumlah kasus. Beban volume bedah
didefinisikan sebagai proporsi (%) dari kasus yang dilaporkan yang memerlukan
intervensi bedah. Untuk mempresentasikan breakdown penyakitsecara regional,
hasilnya disusun dan disajikan berdasarkan wilayah WHO dimana penelitian tersebut
dilakukan. Klasifikasi wilayah WHO terbagi sebagai berikut; Kawasan Afrika (AFR),
Wilayah Amerika – United States/Kanada (AMR-AS/Can), Wilayah Amerika–Amerika
Latin (AMR-L), Kawasan Asia Tenggara (SEAR),Wilayah Eropa (EUR), Wilayah
Mediterania Timur(EMR), dan Wilayah Pasifik Barat (WPR). Database bank dunia
(2016) digunakan untuk mengkarakterisasi tingkat pendapatanuntuk setiap negara
menggunakan pendapatan nasional brutoper kapita. Populasi negara dan wilayah juga
diperolehdari metadata populasi Bank Dunia.

Meta-Analysis
Data dianalisis menggunakanComprehensive Meta-AnalysisVersi 3 (Biostat
Inc.) dan perangkat lunak Stata 14.0 (Stata-Corp). Untuk menjelaskan variasi antara dan
dalam studi,model efek acak DerSimonian dan Laird digunakan untuk memperoleh
perkiraan insidensi keseluruhan dan interval kepercayaan 95%.Forest plot
memungkinkan visualisasiperkiraan individu dan ringkasan. Heterogenitas antar
penelitian dievaluasi menggunakan Cochran's Q test (p <0,10)dan I2 untuk mengukur
variasi proporsi antar-studi. Nilai I2> 50% dianggap tinggi. Analisis subkelompok
dengan kovariat kategorikal digunakan untuk mengeksplorasisumber potensial
heterogenitas, yaitu jenis penyakit(NCC, bakteri meningitis [BM], abses
intrakranial,tuberkulosis [TB] meningitis/osteomyelitis, dan osteomyelitis non-
TBspinal), wilayah WHO, dan klasifikasi pendapatan Bank Dunia. Jumlah insidensi di
seluruh dunia diperkirakan dengan mengalikan insidensi regional WHO dengan data
wilayah populasi publik WHO, dan ketujuh area tersebut dijumlahkan untuk
memberikan total global.
Kriteria untuk infeksi SSP yang membutuhkan intervensi bedah dibandingkan
dengan infeksi SSP yang tidak membutuhkan intervensi bedah diputuskan dengan suara
bulat di antara para peneliti. Publikasi yang membahas mengenai malaria serebral,
meningitis kriptokokus, infeksi SSP yang tidak ditentukan, dan infeksi SSP terkait HIV
tidak diinklusikankarena berbagai penyakit ini telah ditatalaksana dengan terapi medis
yang cenderung tidak membutuhkan intervensi bedah saraf. Untuk mengeksplorasi
sumber heterogenitas, stratifikasi berdasarkan area WHO dan tingkat pendapatan
dilakukan untuk setiap kategori penyakit. Setelah data insidensi agregat diperoleh untuk
kategori penyakit masing-masing oleh wilayah WHO dan tingkat pendapatan, nilai-nilai
ini dijumlahkan ke total volume penyakit infeksi SSP. Ketika data yang dipublikasikan
tidak tersedia untuk penyakit di wilayah WHO yang diberikan, insiden tersebut
diestimasikan menggunakan proporsi tertimbang HIC/MIC/LIC dalam wilayah tersebut
dikalikan dengan tingkat kejadian penyakit berdasarkan tingkat pendapatan. Ketika
metode ini menghasilkan perkiraan lebih besar dari satu deviasi dari rata-rata insidensi,
nilainya ditransformasikan secara logaritmik untuk mencegah outlier yang signifikan.
Beberapa literatur (walaupun sangat jarang) tidak memberikan tingkat insidensi
penyakit untuk tingkat pendapatan tertentu. Dalam kasus ini, insidensi tersebut
kemudian dihapus dari meta-analisis. Bias publikasi potensial dinilai menggunakan uji
regresi linier Egger dan uji korelasi Begg. Jika diduga terdapat bias publikasi, jumlah
studi yang hilang dievaluasi dengan metode trim-and-fill. P<0,05 dianggap signifikan
kecuali dinyatakan sebaliknya.

Hasil
Perolehan Literatur
Penjelasan rinci mengenaiproses inklusi/eksklusi tercatat pada Gambar 1.
Pencarian literatur awal dari database PubMed, EMBASE, dan Cochrane menghasilkan
10.906 artikel, yang disaring sesuai dengan metode yang telah dijelaskan sebelumnya.
Peninjauan setiap bagian referensi artikel menambahkan13 artikel yang relevan, yang
menghasilkan total 154 artikel untuk tinjauan ini. Dari 154 penelitian yang memenuhi
kriteria seleksi, 83 tidak melaporkan insidensi terhadap populasi total (misalnya,
sebagian studi NCC melaporkan insidensi hanya dalam populasi epilepsi); oleh karena
itu, penelitian ini dimasukkan dalam analisis kualitatif tetapi dikeluarkan dari analisis
kuantitatif. Studi-studi yang dikecualikan ini memberikan sudut pandang literatur yang
bernilai terutama mengenai penyakit-penyakit ini di negara berkembang, yang berisi
informasi tentang demografi dan hasil (usia, jenis kelamin, tingkat infeksi yang
memerlukan intervensi bedah, dan tingkat kematian); dirangkum dalam Tabel
Tambahan 1. 71 artikel yang melaporkan insidensi diinklusikan dalam meta-analisis
statistik (Tabel 1)
71 penelitian yang masuk dalam kriteria inklusi akhir menyertakan data dari 42
negara, yang mewakili ketujuh wilayah WHO: 10 studi dari Afrika, 6 dari AS/Kanada,
16 dari Amerika Latin, 5 dari Asia Tenggara, 21 dari Eropa, 6
dariEasternMediterranean, dan 7 dari Pasifik Barat. Dari 71 studi artikel lengkap, 39
berasal dari HIC, 25 dari MIC, dan 7 dari LIC. Rincian artikel termasuk pertimbangan
individu dan pembatasan relatif yang diuraikan lebih lanjut dalam Tabel 1 dan Tabel
Tambahan 1.

Insidensi, Demografi, dan Subtipe

Sebanyak 508.078 kasus infeksi SSP di seluruh studi dimasukkan, dengan
jumlah sampel total130.681.681 orang. Ada tingkat heterogenesis yang tinggi di semua
kategori penyakit (tidak ditunjukkan), dengan nilai I2 mulai dari 42,9% untuk
toksoplasmosis hingga 79,6% untuk TB-tulang belakang/kranial hingga 91,7% untuk
NCC. Insiden infeksi SSP yang diteliti secara konsisten tertinggi di LIC, diikuti oleh
MIC dan kemudian HICs (Tabel 2). Berdasarkan berbagai WHO, Afrika memiliki
tingkat tertinggi BM, NCC, dan TBrelateddisease, sedangkan Asia Tenggara memiliki
tingkat highestreported abses intrakranial, dan Eropa memiliki tingkat tertinggi kasus
dilaporkan osteomyelitis tulang belakang non-TB (Table3). Beban global dari lima
infeksi SSP ini oleh wilayah WHO dan proporsi infeksi oleh patologi yang digambarkan
pada Gambar. 2. Kasus kematian dihitung dari studi yang dimasukkan; namun, karena
pelaporan mortalitas yang sporadis dan terbatas, kalkulasi yang dihasilkan dapat
merepresentasikan over atau overestimasi dari rates.

Bacterial Meningitis
Dua puluh dua studi tentang BM cocok dengan kriteria inklusi. 9 studi berasal dari
Eropa, empat dari Afrika,

Gambar 1. Diagram PRISMA merangkum proses pencarian. Dari total 10.906 studi, 154 dimasukkan ke
dalam tinjauan,dengan 71 dalam analisis kuantitatif

lima dari Pasifik Barat, dua dari Mediterania Timur,dan masing-masing satu dari
AS/Kanada dan LatinAmerika (Gambar 3). Perkiraan individu yang menderita oleh BM
di seluruh dunia adalah 2.907.146 setiap tahun (Tabel 3). Insidensi tertinggi ditemukan
di Afrika, dengan kejadian65 kasus/100.000 orang (95% CI 13–155/100.000),
danterendah di AS/Kanada, dengan insidensi 2/100.000(95% CI 2–3; p-interaksi
membandingkan dua kelompoj yang berbeda <0,001). Lima belas studi berasal dari
HIC, limadari MIC, dan dua dari LIC (Gambar 4). Insidensinya sebesar 85
kasus/100.000 orang dalam LIC (95% CI 78–93/100.000),42/100.000 dalam MIC (95%
CI 11–92/100.000; I2 = 99,1%; 5studi), dan 6/100.000 dalam HIC (95% CI 4-
8/100.000; I2 =98,3%; 15 studi; p-interaksi <0,001).Kasus kematian ditemukan dalam
13 penelitian, memberikan keseluruhan rata-rata 15,9% (95%CI 9,2% -22,5%), dengan
tingkat tertinggi 32,7% di Swaziland dan tingkat terendah 2,4% di Singapura.Patogen
yang paling banyak menjadi kausa menyinggung umum dilaporkan oleh 21 penelitian;
hasilnya dirangkum dalam Tabel 4.

Neurocysticercosis
Dua puluh tujuh studi tentang NCC cocok untuk dimasukkanmasuk ke dalam
kriteria inklusi (Gambar. 5). Enam wilayah WHO dimasukkan, dengan 14studi dari
Amerika Latin, empat dari AS/Kanada,tiga masing-masing dari Asia Tenggara dan
Afrika, dua dariMediterania Timur, dan satu lagi dari Eropa. Secara
keseluruhanperkiraan populasi global yang terpengaruh oleh NCC adalah24,743,893
orang setiap tahun (Tabel 3). Tingkat kejadiantertinggi di Afrika, dengan perkiraan
kejadiandari 650 kasus/100.000 orang (95% CI 195–1333/100.000).Enam belas studi
berasal dari MIC, empat dari LIC, dan tujuhdari HICs (Gambar 6). Perkiraan insidensi
adalah 401kasus/100.000 orang pada LIC (95% CI 16–1173/100.000),256/100.000 pada
MIC (95% CI 54–569/100.000), dan0,40/100.000 pada HICs (95% CI 0,11-
0,83/100.000; p <0,001). Kasus kematian untuk NCC hanya ditemukan dalam duastudi,
keduanya berasal dari AS, dengan rekaman 1,2% dan 9,8% (rata-rata 5,5%, 95% CI
0,0% -60,5%).

Abses Intrakranial
Delapan studi tentang abses intrakranial, yang termasukempiema ekstradural dan
subdural, masuk ke dalam kriteria inklusi,dengan dua studi masing-masing dari Afrika
dan PasifikBarat, dan masing-masing satu dari Amerika Latin, AS/Kanada,Mediterania
Timur, dan Eropa (GambarTambahan1dan 2); perkiraan untuk data Asia Tenggara
dihitungseperti yang dijelaskan di atas dalam Metode. Perkiraan keseluruhan
populasi global yang menderita abses intrakranialadalah 1.088.237 setiap tahunnya
(Tabel 3). Insidensi yang dilaporkanberkisar antara 0,15 kasus/100.000 orang hingga
49/100.000.Insidensi terendah ditemukan di Pasifik Barat (0,15 kasus/100.000 orang,
95% CI 0,05-0,25) dan tertinggi diAsia Tenggara (49/100.000, 95% CI 6–62). Insidensi
yang dilaporkan di HIC dan MIC serupa pada 0,54 kasus/100.000dan 0,52/100.000,
masing-masing (p-interaksi = 0,19). Hanyasatu studi dari LIC yang masuk dalam
kriteria inklusi dan memiliki insidensi terlapor sebesar 240 kasus/100.000 orang (95%
CI 86-672) .Data fatalitas kasus tidak tersedia untuk abses intrakranialdalam studi yang
termasuk dalam kriteria inklusi.

Tabel 1. Rangkuman 71 Penelitian yang Masuk dalam Kriteria Inklusi Meta-Analisis Kuantitatif
Tabel 2. Total Estimasi Global terhadap Infeksi SSP yang Diklasifikasikan Berdasarkan Tingkat
Pendapatan Bank Dunia per 100.000 Orang.
Nontuberculous Osteomyelitis
Sepuluh studi tentang osteomyelitis dan non-osteoporosis spinaldiskitis cocok
untuk dimasukkan (Gambar Tambahan 3dan 4). Delapan studi dilakukan di Eropa, dan
masing-masing satudilakukan di Mediterania Timur danAsia Tenggara. Perkiraan
keseluruhan dari total populasi yang menderita nontuberculous osteomyelitis adalah
108.426 per tahun (Tabel 3). Insidensi yang dilaporkan dari studi individu berkisar
antara 0,27kasus/100.000 orang (95% CI 0,16-0,45) menjadi 39,7/100.000(95% CI
34,5–45,8). Keseluruhan studi yang diinklusikan berasal dariHICs, dan keseluruhan
perkiraan insiden gabungan adalah 4kasus/100.000 orang (95% CI 1–9). Kasus
kematian karena Osteomielitis Non- TB tersedia dalam enam penelitian, yang
memberikan tingkat keseluruhan 13,6% (95% CI 3,8% –23,5%),dengan laporan
tertinggi 26,8% pada populasi lansiadi Selandia Baru dan terendah (<0,01%) di
Inggris.Kualitas studi bukanlah sumber heterogenitas dalam suatu analisis meta-regresi
(p = 0,99).

Meningitis Tuberkulosis/Osteomielitis
Empat studi tentang meningitis TB dan/atau osteomielitis masuk ke dalam
kriteria inklusi (Gambar Tambahan 5 dan6). Dua penelitian berasal dari HIC di Eropa,
dan masing-masing satu berasal dari MIC di Afrika dan Asia Tenggara. Perkiraan
keseluruhan dari populasi global yang menderita meningitis TB atau osteomielitis
adalah 1.005.612 setiap tahunnya (Tabel 3). Insidensiyang dilaporkan dari studi
individuberkisar dari 0,51 kasus/100.000 pada HIC Eropa (95%CI 0,16-1,66) menjadi
54,8/100.000 pada MIC Afrika (95% CI 11,4-263,8; Gambar Tambahan 5 dan 6). Kasus
kematian untukOsteomielitis TB hanya dilaporkan pada satu studi Turki, dengan
persentase kasus kematian 21,1%. Semua kematian dikaitkan dengan penyakit
resrudescent stadium III.

Kualitas Penelitian
Kualitas penelitian dinilai sebagai sumber potensial heterogenitas untuk masing-
masing hasil dan karenanya dimasukkan dalam analisis meta-regresi. Untuk BM, tidak
ada bukti modifikasi efek oleh kualitas penelitian (slope = -0,82, p = 0,21). Setelah
disesuaikan untuk wilayah WHO, level pendapatan, dan kualitas studi dalam model,
meta-regresi multivariatemengungkapkan bahwa kualitas studi bukan merupakan
sumber heterogenitas (p = 0,15). Demikian pula, untuk NCC, meta-regresi
mengungkapkan tidak ada bukti efek modifikasi oleh kualitas penelitian (slope = -0,65,
p = 0,41). Hal ini tetap tidak berubah bahkan setelah disesuaikan terhadap wilayah
WHO (p = 0,18) atau tingkat pendapatan (p = 0,14 ). Kualitas studi bukan sumber
heterogenitas untuk abses intrakranial(p = 0,53), osteomielitis nontuberculous (p =
0,99), atau tuberkulosismeningitis/osteomyelitis (p = 0,60).
Tabel 3. Insiden di seluruh dunia yang diperkirakan untuk penyakit infeksi SSP yang dipisahkan oleh
wilayah WHO per 100.000 orang, dan jumlah individu yang terkena dampak per tahun di seluruh dunia.

Bias publikasi
Nilai p Begg dan nilai p Egger tidak signifikan untuk masing-masing dari lima
jenis infeksi SSP, kecuali untuk NCC di mana tes Egger signifikan (p = 0,02; Tabel 5).
Plot funnelasimetris untuk semua hasil penyakit yang berbeda, yang menunjukkan
bahwa penelitian yang menunjukkan insiden yang lebih tinggi bisa hilang, dan,
akibatnya, hasil kami bisa dibawah perkiraan. Karena paling tidak 10 penelitian
diperlukan untuk menilai bias publikasi dengan plot funnel, penilaian bias tidak dapat
diselesaikan untuk meningitis TB / osteomyelitis (4 penelitian)..

Diskusi
Penelitian ini merupakan perkiraan komprehensif pertama dari beban global
penyakit infeksiSSP yang berhubungan dengan bedah saraf. Hasil tinjauan sistematis
dan meta-analisis ini menggarisbawahi disproporsi epidemiologi penyakit berdasarkan
wilayah, status pendapatan, dan patogen. Daerah berpenghasilan rendah sangat rentan
terhadap persistensi dan penyebaran infeksi karena kemiskinan, kepadatan penduduk
yang berlebihan, akses yang tidak memadai ke air bersih dan sistem sanitasi yang layak,
dan akses yang tidak mencukupi untuk perawatan kesehatan secara keseluruhan.72,119,171
Dalam penelitian kami tentang lima kategori infeksi SSP, LIC memiliki insidensi
keseluruhan 726 kasus / 100.000 orang dan MIC memiliki 299 / 100.000, dibandingkan
dengan sekitar 11 / 100.000 di negara berpenghasilan tinggi. Selanjutnya, LMIC
memiliki tenaga kerja bedah saraf terkecil, dengan banyak LMIC di Sub-Sahara Afrika
hanya memiliki satu ahli bedah saraf per 3–10 juta penduduk, berbeda dengan satu per
20.000–60.000 di Eropa dan HIC lainnya.1,52,147,162 Tenaga kerja yang terbatas dan
sumber daya di LMICs diperparah oleh peningkatan beban infeksi SSP menyoroti
pentingnya masalah kesehatan masyarakat ini.

Meningitis Bakterial
Meningitis bakterial tetap menjadi penyebab signifikan infeksi SSP di seluruh
dunia, terutama di wilayah Afrika Sub-Sahara yang dikenal sebagai “sabuk
meningitis.”6,116 Penelitian kami mengungkapkan kejadian tahunan dari 65 kasus /
100.000 orang untuk AFR, menguatkan temuan dari 2014. Database Pengamatan
Kesehatan Global WHO, yang melaporkan kejadian tahunan mulai dari 0,03 / 100.000
di Mauritania hingga 227/100.000diRepublik Demokratik Kongo
(http://apps.who.int/gho/data). Kesepakatan serupa ini berfungsi sebagai validasi untuk
metodologi kami. Terlebih lagi, kontras yang signifikan antara kejadian di Afrika dan
lebih banyak wilayah kebarat-baratan seperti AS / Kanada dan Eropa (2 dan 6 / 100.000,
masing-masing) memperkuat bahwa meningitis bakterial terutama merupakan penyakit
di negara berkembang.
Meskipun meningitis bakterial awalnya dikelola secara medis, pengobatan yang
tidak berhasil atau tidak segera dapat menyebabkan gejala sisa, seperti hidrosefalus
pasca-infeksi dan empiema subdural, yang dapat memerlukan intervensi bedah saraf.64
Upaya global untuk lebih baik mengkarakterisasi pola transmisi meningitis bakterial di
daerah endemik sedang berlangsung.6,30,136

Gambar 2. Insiden global dan beban infeksi SSP. Untuk lima jenis infeksi SSP yang diteliti, gabungan
insidensi (A) dan beban global (B) infeksi SSP digambarkan, seperti juga proporsi infeksi oleh patologi
(C). Publikasi tentang malaria serebral, meningitis kriptokokus, infeksi SSP yang tidak spesifik, dan
infeksi SSP terkait HIV tidak dimasukkan karena mereka adalah pada umumnya secara medis dikelola
entitas penyakit dengan kurang relevansi untuk intervensi bedah saraf. Peta direproduksi dengan izin dari
Kontributor OpenStreetMap, CC BY-SA 2.0 (http://www.openstreetmap.org/copyright). Gambar hanya
tersedia dalam warna online.

Neurocysticercosis
Neurocysticercosis adalah penyakit individu yang paling sering dilaporkan
dalam publikasi infeksi SSP di seluruh dunia (27 dari 71 penelitian). Beban NCC paling
menonjol di Afrika dan di LMIC, di mana ahli bedah saraf sedikit, 51 dengan kejadian
650 dan 401 kasus / 100.000 orang, masing-masing. Negara-negara Amerika Latin
berkontribusi dalam jumlah besar penelitian berkualitas tinggi pada NCC, dan WPR dan
SEAR memiliki tingkat infeksi yang cukup besar juga. Hasil kami menguatkan bahwa
NCC telah menjadi masalah kesehatan masyarakat yang dikenal di keempat wilayah
WHO dan individu LMIC karena kebersihan yang buruk, metode pengelolaan dan
pemotongan babi, dan pengelolaan limbah dan air yang tidak memadai.151 Pentingnya,
perkiraan kami mungkin melibatkan seleksi bias karena banyak studi berbasis populasi
dilakukan di desa-desa dan daerah-daerah yang dikenal sebagai daerah endemis.
Misalnya, Secka dkk. melakukan survei radiografi berbasis populasi di desa Soutou di
wilayah historis endemik Senegal, yang menunjukkan insiden dari 516 kasus / 100.000
orang. Sebaliknya, beberapa penelitian hanya terfokus pada penyakit simtomatik dengan
skrining dalam populasi epilepsi, yang mungkin dibawah perkiraan total kejadian
infeksi NCC.Kejadian regional terendah NCC tercatat di Mediterania Timur pada 0,23
kasus / 100.000 orang. Salah satu penjelasan yang diajukan adalah bahwa wilayah yang
didominasi Muslim memiliki industri babi yang lebih kecil dan oleh karena itu tingkat
cistiserosis yang jauh lebih rendah dan transmisi fecal-oral berikutnya mengarah ke
NCC.114
Neurocysticercosis dapat memerlukan intervensi bedah saraf untuk biopsi,
pengobatan hidrosefalus, atau pengentasan efek massa.16,155 Selanjutnya, sebagai
penyebab paling umum dari kejang yang didapat di seluruh dunia, epilepsi refrakter
terkait NCC sering membutuhkan pembedahan.36,181 Secara keseluruhan, NCC
memprovokasi sekuel yang memerlukan intervensi bedah dan berkontribusi pada beban
penyakit bedah saraf, khususnya di daerah endemik.
Abses Intrakranial
Sementara penelitian kami menunjukkan insidensi abses intrakranial yang
rendah secara global (1 kasus / 100.000 orang), LIC memiliki beban penyakit yang jauh
lebih tinggi. Amerika Latin memiliki insiden tertinggi di antara negara-negara dengan
angka yang tersedia (19 kasus / 100.000 orang), meskipun statistik ini didasarkan pada
satu studi tunggal di Hindia Barat.36
Gambar 3. Plot forest menunjukkan distribusi insiden meningitis bakterial secara keseluruhan oleh
wilayah WHO. Dua puluh dua studi tentang meningitis bakterial dimasukkan, dan data dianalisis sesuai
dengan wilayah WHO. Insiden secara keseluruhan tertinggi di Afrika dan terendah di AMR-AS / Can.
Kuadrat solid mewakili estimasi titik dari masing-masing penelitian, dan diamon mewakili perkiraan
gabungan dari insiden untuk setiap subkelompok. Lebar diamon menunjukkan 95% CI. Ukuran kuadrat
solid sebanding dengan beban studi. ES = ukuran efek. Gambar hanya tersedia dalam warna online.

Perhitungan insiden di Asia Tenggara menggunakan perkiraan data pendapatan

(lihat Metode) menunjukkan tingkat abses 49 kasus / 100.000 orang. Etiologi abses otak
diyakini berhubungan langsung dengan kondisi sosial ekonomi yang buruk, termasuk
penyebaran hematogen dan langsung dari pneumonia, kebersihan gigi yang buruk dan
terkait dengan vegetasi katup jantung, operasi sebelumnya, atau tempat bersebelahan
lainnya.29,192 Manajemen yang berhasil pada umumnya memerlukan drainase bedah
untuk tujuan diagnostik dan terapeutik, dengan kultur aerobik, anaerobik, mikobakteri,
dan jamur untuk memandu pengobatan medis, namun demikian, LIC sering dipaksa
untuk bergantung pada manajemen medis empiris karena keterbatasan dalam sumber
daya radiografi dan bedah. . Misalnya, dalam serangkaian 112 abses otak di Burkina
Faso, 47% pasien diobati dengan antibiotik saja, sementara 53% menjalani operasi.85Ini
kontras dengan negara-negara berpenghasilan tinggi, di mana hampir 90% kasus
menjalani perawatan bedah28,80,130 dan pasien yang ditangani secara medis dipantau
secara ketat dengan pencitraan serial.61
Gambar 4. Plot forest menunjukkan distribusi keseluruhan insidensi meningitis bakterial menurut tingkat
pendapatan Bank Dunia. Dua puluh dua studi tentang meningitis bakterial dimasukkan, dan data
dianalisis sesuai dengan indikasi LIC, MIC, dan HIC Bank Dunia. Gambar hanya tersedia dalam warna
online.

Secara keseluruhan, penurunan mortalitas dalam proses penyakit ini dengan

munculnya pencitraan CT dan bedah saraf intervensi telah dikuatkan dalam penelitian
29,130,191
lain, menekankan pentingnya pencitraan dan pembedahan sebagai perawatan
standar.

Penyakit SSP Tuberkulosis Terkait

Penyakit SSP terkait tuberkulosis termasuk meningitis TB dan spondilitis TB.
Repositori data WHO melaporkan kejadian tahunan rata-rata infeksi TB sistemik
sebanyak 244 kasus / 100.000 orang selama 5 tahun terakhir, di mana spondylodiscitis
dan meningitis mewakili sekitar 2% dan 3%, masing-masing.175,197 Dalam penelitian
kami, wilayah dengan tingkat insidensi tertinggi tercatat adalah Afrika dengan tingkat
55 kasus / 100.000 orang berdasarkan penelitian tunggal di Kamerun oleh Lootie et
al.101 Menariknya, tinjauan kami menunjukkan bahwa banyak data epidemiologi yang
diketahui untuk TB SSP terbatas pada MIC dan HIC, tanpa LIC termasuk dalam meta
analisis kuantitatif.
Bentuk TB ekstrapulmoner yang parah ini dapat menyebabkan morbiditas dan
mortalitas yang signifikan melalui pengembangan hidrosefalus, ensefalitis, vaskulitis,
trombosis, infark, atau invasi tulang belakang dan mielopati kompresif. Dalam studi
Denmark pasien dengan TB tulang belakang, 54/133 (40,6%) memiliki defisit
neurologis saat masuk dan 17,3% disajikan dengan sindrom kauda equina, yang
memerlukan intervensi bedah.84 Dalam penelitian Filipina tentang meningitis TB pada
anak-anak, kematian tingkat adalah 16%, dan 71% pasien menunjukkan tanda-tanda
hidrosefalus.93 Dengan demikian, ahli bedah saraf memiliki peran untuk campur tangan
di TB SSP untuk biopsi, kompresi dan stabilisasi tulang belakang, dan pengalihan CSF.
Lebih lanjut, meskipun beberapa publikasi tentang epidemiologi TB SSP di LIC, diduga
bahwa di negara-negara ini, permintaan untuk pengobatan TB SSP adalah yang tertinggi
dan harus diselidiki lebih lanjut.
Osteomyelitis NonTB
Dalam penelitian kami, spondylodistitis vertebral nonTB adalah yang paling
jarang dari lima penyakit, yang mempengaruhi sekitar 100.000 orang setiap tahun di
seluruh dunia. Tingkat intervensi bedah berkisar dari 9,2% yang dijelaskan oleh
Grammatico et al. di Perancis69 menjadi 96,8% oleh Menon dkkdi Oman.111 Sebagai
catatan, ke-10 penelitian termasuk adalah reflektif dari HIC.17,24,62,66,69,75,101,110,157,160,185
Ini tidak menyiratkan bahwa kejadian spondylodiscitis non-TB adalah nol untuk semua
LIC dan MIC, tetapi lebih bahwa hal tersebut tidak diketahui.
Perhatikan, bagaimanapun, bahwa insiden tinggi di HIC menunjukkan bahwa
osteomyelitis vertebral mungkin merupakan penyakit yang menimpa dunia maju.
Faktor-faktor risiko yang diketahui termasuk penggunaan narkoba suntikan, diabetes,
dan sistem kekebalan yang terganggu, beberapa di antaranya lazim di negara-negara
yang lebih maju tetapi menjadi semakin umum di negara berkembang.131,149Data kami
menunjukkan bahwa osteomyelitisis vertebral saat ini tidak menjadi penyumbang utama
volume infeksi bedah saraf secara global; Namun, kelanjutan tren epidemiologi yang
sedang berlangsung mungkin menunjukkan peningkatan osteomielitis vertebral dalam
waktu dekat.
Tabel 4. Patogen-patogen paling umum yang dilaporkan oleh setiap penelitian untuk meningitis bakterial
dan abses intrakranial
Keterbatasan Studi dan Arah Masa Depan
Perkiraan penyakit yang disajikan dalam penelitian ini didasarkan pada studi
yang paling luas dan komprehensif yang tersedia. Kekuatan dari penelitian ini termasuk
pencarian literatur yang komprehensif, sejumlah besar studi termasuk, dan penekanan
pada inklusidata dari negara berkembang.Namun, temuan itu bukan tanpa batasan.
Sementara lima kategori penyakit yang diteliti termasuk patologi yang sering
membutuhkan intervensi bedah, daftar initidak komprehensif dan menghilangkan
banyak penyakit yang memang membutuhkan bedah saraf, seperti infeksi terkait
HIV.Namun, penyakit yang kurang umum yang dihilangkan, seperti schistosomiasis
otak, penyakit prion, dan neuroborreliosis, tidak mungkin sangat mempengaruhi
perkiraan volume infeksi SSP.
Selain itu, daerah di mana infeksi SSP dicurigaiterjadi dengan frekuensi terbesar
juga daerah-daerah dengan studi kualitas metodologis terendah.Pengecualian pendataan
regional dan nasional besar tidak termasuk besarkumpulan data yang bisa sangat
banyakberdampak pada kekuatan perkiraan kami.Untuk memasukkan data dari
sebanyak mungkin daerah dan mencapai tujuan kami untuk menggambarkan volume
penyakit infeksi SSP global,kami menggunakan ambang metodologis yang lebih rendah
untuk studi dari LMIC. Ini mungkin menghasilkan estimasi lebih atau insiden di bawah
perkiraan.
Gambar 5. Plot forest menunjukkan distribusi insiden NCC secara keseluruhan oleh wilayah WHO.
Neurocysticercosis adalah penyakit individu yang paling sering dilaporkan dalam publikasi infeksi SSP di
seluruh dunia (27 dari 71 termasuk dalam analisis statistik akhir). Insiden keseluruhan tertinggi di AFR
dan terendah di EMR. Kuadrat solid mewakili estimasi titik dari masing-masing penelitian, dan diamon
mewakili perkiraan gabungan dari insiden untuk setiap subkelompok. Lebar diamon menunjukkan 95%
CI. Ukuran kuadrat solid sebanding dengan beban studi. Gambar hanya tersedia dalam warna online.
Gambar 6. Plot forest menunjukkan distribusi keseluruhan insiden NCC oleh tingkat pendapatan Bank
Dunia. Dua puluh tujuh studi tentang NCC dianalisis sesuai dengan indikasi LIC, MIC, dan HIC World
Bank. Kuadrat solid mewakili estimasi titik dari masing-masing penelitian, dan diamon mewakili
perkiraan gabungan dari insiden untuk setiap subkelompok. Lebar diamon menunjukkan 95% CI. Ukuran
kuadrat solid sebanding dengan beban studi. Gambar hanya tersedia dalam warna online .
 Selain itu, banyak studi termasuk berfokus pada populasi dengan generalisasi ke
seluruh wilayah. Namun, strategi ini menggunakan ambang batas yang lebih rendah
untuk daerah yang kurang terwakilkan sebagai preseden.31 Selain itu, pengujian
diagnostik standar emas sering tidak tersedia dalam kondisi sumber daya rendah. Tidak
mengherankan, studi yang termasuk dengan definisi infeksi yang lebih luas (seperti
seropositif untuk sistiserkosis dan riwayat kejang) memiliki tingkat infeksi yang lebih
tinggi dibandingkan dengan penelitian dengan definisi infeksi yang lebih ketat.
Sementara kami melaporkan volume infeksi SSP yang paling mungkin membutuhkan
pembedahan, perkiraan kami untuk permintaan bedah saraf yang sebenarnya dibatasi
karena beberapa publikasi secara khusus menunjukkan proporsi pasien yang
membutuhkan pembedahan dalam penyelidikan mereka. Akan sangat ideal untuk
menunjukkan proporsi kasus bedah untuk setiap kategori penyakit, serta untuk
menggambarkan dan mengukur prosedur bedah saraf yang dilakukan pada pasien
dengan infeksi bedah saraf pada skala global. Ini akan memungkinkan perbandingan
pengobatan bedah saraf infeksi SSP di seluruh wilayah WHO, yang bisa memiliki
pilihan manajemen yang berbeda yang ditentukan oleh ketersediaan sumber daya.
Akhirnya, heterogenitas tetap tinggi di sebagian besar kategori meskipun stratifikasi
oleh kovariat tingkat percobaan; ini dapat disebabkan oleh sisa confounding atau
varians dalam tingkat yang benar daripada kesalahan sampling. Kualitas studi
tampaknya tidak menjadi sumber heterogenitas, mungkin karena studi yang
memberikan insidensi dan secara konsekuen dimasukkan dalam meta-analisis umumnya
kualitas sedang sampai tinggi.
Sementara keterbatasan ini adalah substansial, mereka menyoroti kesulitan
dalam memperoleh data epidemiologi berkualitas tinggi pada penyakit infeksi yang
mempengaruhi SSP, terutama di negara-negara dengan sumber daya rendah. Penelitian
lebih lanjut harus secara khusus membahas keterbatasan penelitian ini, dengan
penekanan khusus pada studi epidemiologi berbasis populasi di LMIC.
Tabel 5. Bias publikasi menghasilkan 5 hasil penyakit

Kesimpulan
Di sini, kami melakukan tinjauan sistematis dan meta- analisis lebih dari 10.000
judul dan akhirnya menyertakan 154 artikel untuk memperkirakan volume global dari
infeksi SSP yang mungkin memerlukan intervensi bedah saraf. Sepengetahuan kami, ini
merupakan studi pertama dari penelitian sejenisnya. Secara total, penelitian ini termasuk
lebih dari 130.681.681 pasien di 44 negara. Sementara penelitian kami memberikan
perkiraan, hasil kami dapat digunakan sebagai patokan terhadap insiden penyakit lokal
yang dapat dibandingkan. Secara keseluruhan, kami telah menggambarkan perkiraan
kejadian global dan regional dari lima penyakit infeksi SSPdari relevansi bedah saraf.
Kekuatan dan kualitas informasi epidemiologi mengenai penyakit bedah saraf di negara
berkembang tentu saja kurang, namun populasi tersebut adalah yang paling menderita
oleh beban penyakit SSP yang menular. Data dalam penelitian ini memberikan
komunitas bedah saraf dengan perkiraan inklusif dari insiden global penyakit infeksi
SSP.