KDK III DM

KELOMPOK 2:
Atik Diyah Umawati
Indra Wahyudi
Lila Hidayati
Ni Kadek Ayu Dwi Lestari
Peni Eki Lorencia

KASUS

Ny. K, 46 tahun, pekerjaan PNS, pendidikan terakhir SMA. Klien masuk rumah sakit tanggal
8 Agustus 2018. Pengkajian dilakukan pada tanggal 12 Agustus 2018. Riwayat penyakit DM
tipe 2 sejak 5 tahun yang lalu. Saat itu klien mengeluh badan lemah, sering kencing dan sering
merasa lapar. Berat badan menurun sejak 2 bulan terakhir. Penglihatan kabur sejak 3 tahun
yang lalu, kadang merasa kesemutan di tangan dan kaki. Rutin berobat di Puskesmas dan
mendapat obat Glibenclamid. 7 hari sebelum MRS klien mengeluh tumit kaki kiri melepuh
karena terinjak air panas, kemudian pecah sendiri, keluar air, nanah dan berbau. Kemudian
klien merawat lukanya sendiri menggunakan buah pala. Selain itu diobati dengan air garam.
Namun luka tidak kunjung sembuh dan bertambah parah. Oleh keluarga klien dibawa ke RS
dan telah dilakukan debridement pada ekstremitas inferior kalkaneus sinistra grade II. Selama
3 hari post debridement klien mengatakan tidak berani menggerakkan kakinya karena terasa
nyeri dan terus berbaring. Kondisi luka berbau, ada pus, mengeluarkan darah. Luka ulkus
dengan diameter : ± 5 cm kedalaman : ± 1 cm. Klien dalam melakukan aktivitas sehari-hari
dibantu oleh orang lain. Klien menggunakan popok, Untuk kebutuhan toileting pasien dibantu
oleh orang lain dan dengan bantuan alat. Klien mengatakan nafsu makan berkurang, klien
hanya menghabiskan 3 sendok makan dari porsi yang diberikan. Namun jika keluarga
membawa makanan dari luar, klien mengatakan bisa menghabiskan makanannya. Klien
mengeluh sering terbangun saat tidur karena nyeri. TD: 130/90 mmHg, N: 85 x/menit, RR: 20
x/menit, S: 37,2 oC. BB: 65 kg, TB 168 cm. GDS; 235 mg/dl. Kreatinin: 1,74 mg/dl. Urin
keton: 1,1 mmol/L.

ANALISA DATA

Kemungkinan Masalah
No Data
Penyebab Keperawatan
1 DS: Hiperglikemia Nyeri
Klien mengeluh nyeri pada kaki
hingga terbangun saat tidur. Aterosklerosis
DO:
 Wajah klien meringis, dahi Obstruksi pembuluh
mengernyit ketika terasa nyeri. darah perifer
Nyeri bertambah ketika digerakkan,
nyeri terasa seperti terbakar pada Iskemik jaringan
bagian tumit hingga ke pergelangan
kaki kiri dengan skala 4. Nyeri
TD: 130/90 mmHg
N: 85 x/menit
RR: 20 x/menit
S: 37,2 oC
2 DS: Kurangnya ketaatan Ketidakstabilan
Klien mengatakan hanya dalam manajemen kadar glukosa darah
menghabiskan 3 sendok makan dari diabetes
porsi yang disediakan di RS, namun
mampu menghabiskan makanan Diet tidak seimbang
selain dari RS
DO: Hiperglikemia
Makanan klien bersisa banyak
Keluarga membawakan makanan Ketidakstabilan kadar
dari luar RS glukosa darah
GDS : 335 mg/dL
3 DS: Riwayat DM Gangguan perfusi
Keluhan dirasakan sejak satu jaringan
minggu yang lalu karena tumit kaki Disfungsi endotel
melepuh. makrovaskuler
Awalnya kaki kiri terluka karena
terinjak air panas namun lama Aterosklerosis
kelamaan luka semakin bertambah
parah. Makroangiopati
DO:
Gula darah: 335 mg/dL Obstruksi pembuluh
Luka berbau, keluar nanah, dan darah
mengeluarkan darah.
Kadang-kadang merasa kesemutan Nutrisi dan oksigen
pada di tangan dan kaki. tidak sampai ke
Kreatinin: 1,74 mg/dl
jaringan perifer
(Normalnya: 0,6-1,3 )
Gangguan perfusi
jaringan
4 DS: Hiperglikemia Gangguan integritas
Keluhan tumit kaki kiri membusuk jaringan
Keluhan dirasakan sejak satu Aterosklerosis
minggu yang lalu karena melepuh.
 Kadang-kadang merasa kesemutan Obstruksi pembuluh
pada di tangan dan kaki. darah perifer

DO: Perbahan sirkulasi

Luka berbau, keluar nanah, dan
mengeluarkan darah. Gangren
Ekstremitas inferior kalkaneus
sinistra grade II tampak ulkus, pus Gangguan integritas
(+) jaringan
Gula darah sewaktu: 335 mg/dL
5 DS: Neuropati perifer Gangguan mobilitas
Kadang-kadang merasa kesemutan fisik
pada tangan dan kaki. Neuropati sensorik
DO:
Ekstremitas inferior kalkaneus Hilang rasa sensasi
sinistra tampak ulkus, ada pus
Luka berbau, keluar nanah, dan Trauma: terinjak air
mengeluarkan darah. panas

Ulkus

Nyeri

Gangguan mobilitas
fisik

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan menurunnya aliran darah ke daerah

gangren akibat adanya obstruksi pembuluh darah.
2. Nyeri berhubungan dengan iskemik jaringan.
3. Ganguan integritas jaringan berhubungan dengan perubahan sirkulasi.
4. Ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan kurangnya ketaatan dalam
manajemen diabetes: diet tidak seimbang.
5. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di kaki.
INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa
No Keperawatan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi Keperawatan (NIC)
(NANDA)
1 Gangguan perfusiTujuan: meningkatkan sirkulasi 1) Ajarkan pasien untuk melakukan mobilisasi minimal secara perlahan.
jaringan perifer berada dalam batas normal. 2) Ajarkan tentang faktor-faktor yang dapat meningkatkan aliran darah:
berhubungan Kriteria Hasil: tinggikan kaki sedikit lebih rendah dari jantung (posisi elevasi pada waktu
dengan 1) Denyut nadi perifer teraba kuat istirahat), hindari penyilangan kaki, hindari penggunaan bantal di belakang
menurunnya dan reguler lutut dan sebagainya, hindari balutan ketat.
aliran darah ke 2) Warna kulit disekitar luka tidak 3) Ajarkan tentang modifikasi faktor-faktor resiko berupa: hindari diet tinggi
daerah gangren pucat/sianosis kolesterol, teknik relaksasi, menghentikan kebiasaan merokok, dan
akibat adanya
3) Kulit sekitar luka teraba hangat penggunaan obat vasokontriksi.
obstruksi 4) Oedem tidak terjadi dan luka 4) Kolaborasi dengan tim kesehatan lain dalam pemberian vasodilator,
pembuluh darah tidak bertambah parah pemeriksaan gula darah secara rutin dan terapi oksigen.
5) Sensorik dan motorik membaik
2 Nyeri Tujuan: Setelah dilakukan 1) Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
berhubungan tindakan keperawatan selama karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan ontro presipitasi.
dengan iskemik 1x24 jam nyeri klien berkurang, 2) Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan.
jaringan dengan kriteria hasil: 3) Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri
1) Mengontrol nyeri. klien sebelumnya.
2) Melaporkan bahwa nyeri 4) Kontrol lingkungan yang mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
berkurang skala 1-3. pencahayaan, kebisingan.
3) Mampu mengenali nyeri (skala, 5) Kurangi presipitasi nyeri.
intensitas, frekuensi dan tanda 6) Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologis/non farmakologis).
nyeri). 7) Ajarkan teknik non farmakologis (relaksasi, distraksi dll) untuk mengetasi
4) Menyatakan rasa nyaman nyeri.
setelah nyeri berkurang.
 5) Mengkaji karakteristik nyeri :
lokasi, durasi, intensitas nyeri
dengan menggunakan skala
nyeri (0-10).
6) Mempertahankan im-
mobilisasi (back slab).
3 Ganguan Tujuan: Proses penyembuhan luka
integritas jaringan tercapai.
berhubungan Kriteria Hasil :
dengan perubahan 1) Berkurangnya oedema sekitar
sirkulasi luka.
2) Pus dari jaringan berkurang
3) Adanya jaringan granulasi.
4) Bau busuk luka berkurang.
5) Penurunan ukuran luka
8) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgetik untuk mengurangi
nyeri.
9) Evaluasi tindakan pengurang nyeri/kontrol nyeri.
10) Kolaborasi dengan dokter bila ada komplain tentang pemberian analgetik
tidak berhasil.
11) Monitor penerimaan klien tentang manajemen nyeri.
1) Kaji luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan.
2) Beri posisi yang nyaman
Posisi
Aktivitas :
· Memelihara kenyamanan tempat tidur
· Menempatkan dalam posisi yang terapeutik
· Posisi dalam mempersiapkan kesajajaran tubuh
· Memposisikan untuk mengurangi dyspnea (mis. posisi semi melayang), jika
diperlukan
· Menyarankan untuk peningkatan rentang latihan
· Memasang footboard untuk tidur
· Memperbaiki kaki 20 derajat diatas jantung, jika diperlukan
· Menginstruksikan kepada pasien bagaimana menggunakan posisi yang bagus
dan gerak tubuh yang bagus dalam beraktifitas
· Memelihara posisi akan integritas dari sistem
· Mengatur indikasi kondisi kulit
· Membantu imobilisasi setiap 2 jam, sesuai jadwal
· Menggunakan alat-alat yang digunakan berulang ditempat yang mudah
dijangkau
· Menempatkan posisi tempat tidur yang nyaman agar mudah dalam
perpindahan posisi.
 3) Rawat luka dengan baik dan benar : membersihkan luka secara aseptik
menggunakan larutan yang tidak iritatif, angkat sisa balutan yang menempel
pada luka dan nekrotomi jaringan yang mati.
Perawatan Luka :
· Mengganti balutan plester dan debris
· Mencukur rambut sekeliling daerah yang terluka, jika perlu
· Mencatat karakteristik luka termasuk warna, bau dan ukuran
· Membersihkan dengan larutan saline atau nontoksik yang sesuai
· Memberikan pemeliharaan kulit luka bernanah sesuai kebutuhan
· Mengurut sekitar luka untuk merangsang sirkulasi
· Menggunakan unit TENS (Transcutaneous Elektrikal Nerve Stimulation)
untuk peningkatan penyembuhan luka yang sesuai
· Menggunakan salep yang cocok pada kulit/ lesi, yang sesuai
· Membalut dengan perban yang cocok
· Mempertahankan teknik pensterilan perban ketika merawat luka
· Memeriksa luka setiap mengganti perban
· Membandingkan dan mencatat secara teratur perubahan-perubahan pada luka
· Menjauhkan tekanan pada luka
· Mengajarkan pasien dan anggota keluarga prosedur perawatan luka
4) Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian insulin, pemeriksaan kultur pus,
pemeriksaan gula darah, untuk pemilihan antibiotik.
4 Ketidakstabilan Tujuan: Tingkat glukosa darah Manajemen Hiperglikemia
kadar glukosa dimana tingkat glukosa di plasma Aktifitas:
darah dan urin dalam rentang normal · Memantau peningkatan gula darah
berhubungan Indikator : · Memantau gejala hiperglikemia, poliuria, polidipsi, poliphagi, dan kelelahan.
dengan kurangnya · Glukosa darah dalam batas · Memantau urin keton
ketaatan dalam normal (GDS 90 – 199 mg/dL) · Memberikan insulin yang sesuai
manajemen · Memantau status cairan
 diabetes: diet · Glukosa urin dalam batas · Antisipasi situasi dalam persyaratan pemberian insulin
tidak seimbang. normal (tidak ada glukosuria) · Membatasi gerakan ketika gula darah diatas 250 mg/dl, terutama apabila
· Urin keton (<0.6 mmol/L) terdapat urin keton
Tujuan: Manajemen Diabetes · Mendorong pasien untuk memantau gula darah
secara mandiri · Kolaborasi ahli gizi dalam pengaturan diet dan edukasi tentang diet.
Indikator :
· Memantau glukosa darah dalam
batas normal
· Mengobati gejala dari
hiperglikemia
· Pengetahuan tentang diet
5 Gangguan Tujuan: Pasien dapat mencapai 1) Kaji dan identifikasi tingkat kekuatan otot pada kaki pasien.
mobilitas fisik tingkat kemampuan aktivitas yang 2) Beri penjelasan tentang pentingnya melakukan aktivitas untuk menjaga
berhubungan optimal. kadar gula darah dalam keadaan normal.
dengan rasa nyeri Kriteria Hasil: 3) Anjurkan pasien untuk menggerakkan/mengangkat ekstrimitas bawah sesuai
pada luka di kaki 1) Pergerakan paien bertambah kemampuan.
luas. 4) Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhannya.
2) Pasien dapat melaksanakan 5) Kerja sama dengan tim kesehatan lain : dokter (pemberian analgesik) dan
aktivitas sesuai dengan tenaga fisioterapi.
kemampuan (duduk, berdiri,
berjalan).
3) Rasa nyeri berkurang.
4) Pasien dapat memenuhi
kebutuhan sendiri secara
bertahap sesuai dengan
kemampuan.