CECK LIST PAYUDARA

Nama/umur/cm :

MRS/ DPJP :

Diagnosis :

ANAMNESIS Keluhan utama

Nyeri

Kecepatan tumbuh

Discharge
Retraksi mamma
Krusta, eksim

Skin dimpling, ulcerasi,

venous ecstasia, peau
d’orange, satelite
nodule
Perubahan warna kulit

Benjolan (axilla, leher

supra klavikula)
Edema

METASTASIS Nyeri tulang ( vertebra,

pelvis, femur)
Rasa nyeri/penuh ulu
hati,
Batuk kronis sesak
nafas
Sakit kepala, muntah,
Gangguan sensorium
FAKTOR RESIKO Usia

Usia melahirkan anak

pertama
Paritas

Riw. Laktasi

Riw menstruasi
- Menarche yg awal
- Menarche yg
lambat
 Obat hormonal (pil KB)

Riwayat keluarga
dengan Kanker
Payudara, kanker
ovarium
Riwayat operasi tumor
payudara jinak
Riwayat operasi kanker
ovarium
Riw. Radiasi
dada/payudara saat
muda
PEMERIKSAAN FISIK Karnofsky score

ECOG score

Status lokalis Jumlah tumor

Lokasi (kuadran)

Ukuran

Konsistensi

Permukaan tumor

Bentuk, batas tumor

Fiksasi

Perubahan kulit
Kemerahan,
edematous, dimpling,
ulkus, satellite nodule,
peau d’orange

Papilla mamma
Retraksi , Erosi, Krusta,
eksim, discharge.
KGB Regional Axilla Ukuran

Konsistensi

Konglomerasi
 Fiksasi

Infraclavicula Ukuran

Konsistensi

Konglomerasi

Fiksasi

supraclavicula Ukuran

Konsistensi

Konglomerasi

Fiksasi

PENUNJANG Laboratorium

Thorax

Mammografi

USG

TNM UKURAN NODES METASTASIS

Riwayat operasi sebelumnya
(tanggal, tempat)

Hasil PA

ER

PR

HER2

Riwayat Kemotherapi
( berapa kali, jenis kemotherapi,
dimana)

Keterangan lain lain