FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN INTRANATAL

I. IDENTITAS
ISTRI SUAMI
Nama : ..................... Nama : .....................
Umur : ..................... Umur : .....................
Suku / Kebangsaan : ..................... Suku : .....................
Pendidikan : ..................... Pendidikan : .....................
Pekerjaan : ..................... Pekerjaan : .....................
Alamat : ..................... Alamat : .....................
Agama : ..................... Agama : .....................
Status : ..................... Status : .....................
Penghasilan : ..................... Penghasilan : .....................
Golongan Darah : ..................... Golongan Darah : .....................

I. DATA UMUM KESEHATAN

a. TB / BB : ………………………………..cm/kg
b. BB sebelum hamil : ………………………kg
c. Masalah kesehatan khusus : .....................
d. Obat – obatan : .....................
e. Alergi ( obat / makan / bahan tertentu ) : .....................
f. Diet Khusus : .....................
g. Alat Bantu yang digunakan: ( gigi tiruan / kacamata / lensa kontak / alat dengar )*, Lain – lain,
sebutkan : .....................
h. Frekuensi BAK, .......... Sebutkan jika terdapat masalah : .....................
i. Frekuensi BAB, .......... Sebutkan jika terdapat masalah : .....................
j. Kebiasaan waktu tidur : .....................

II. DATA UMUM KEBIDANAN

a. Kehamilan sekarang direncanakan ( ya / tidak )
b. Status Obstetrik : G…..P…..A……P…….I…….A……H…….
c. HPHT : ..................... Taksiran partus : .....................
d. Jumlah anak : ……………………..
N
Jenis Kelamin Cara Lahir BB Lahir Keadaan Umur
O

e. Mengikuti kelas prenatal : ( ya / tidak )

f. Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini : ……………………
g. Masalah kehamilan yang lalu : .....................
h. Masalah kehamilan sekarang : .....................
i. Rencana KB : .....................
j. Makanan bayi sebelumnya : ASI / PASI / lainnya ; .....................
k. Pelajaran/Pengetahuan yang diinginkan saat ini : ( lingkari )
( Relaksasi / pernafasan / manfaat ASI/ cara memberi minum botol / senam nifas / metoda KB /
perawatan perineum / perawatan payudara, lain – lain, Sebutkan : ………………………………………)
l. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu : ( suami / teman / orangtua. Lainnya ;…………)*
m. Masalah dalam persalinan yang lalu : .....................

III. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

a. Mulai persalinan ( Kontraksi / pengeluaran pervaginam ) : tgl / jam .....................
b. Keadaan kontraksi ( frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan) .....................
c. Frekuensi, kualitas dan keteraturan denyut jantung janin : .....................
d. Pemeriksaan fisik :

STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan 1

 Kenaikan BB selama kehamilan : ………………….kg
Tanda Vital : TD …………..mmHg, Nadi : ……….x / Menit, Suhu ….. 0C RR ……….x / Menit
Kepala dan Leher : .....................
Jantung : .....................
Paru – paru : .....................
Abdomen :
Inspeksi : .....................
Palpasi : TFU…………………………, Lingkar perut ………………….. cm Kontraksi : ya / tidak
Posisi : .....................
Letak Janin : .....................
Auskultasi : BJA .....................
Ekstremitas
Atas : edema : ya / tidak, lokasi : .....................
: Varises : ya / tidak, lokasi : .....................
Bawah : edema : ya / tidak, lokasi : .....................
: Varises : ya / tidak, lokasi : .....................

e. Pemeriksaan Dalam pertama ; jam ……………………oleh ……………… Hasil ………………………

f. Ketuban (utuh / pecah ) ; jika sudah pecah ; tgl / jam …………………… Warna …………………………
g. Laboratorium : .....................

IV. DATA PSIKOSOSIAL

a. Penghasilan keluarga tiap bulan ; Rp…………………….
b. Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang : .....................
c. Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang : .....................
d. Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang : .....................

STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan 2

V. LAPORAN PERSALINAN
A. PENGKAJIAN AWAL
a. Tanggal : ………………………………… Jam : .....................
b. Tanda – tanda Vital : TD ….. mmHg, Nadi : ……x / Menit, Suhu …………C RR ……….x / Menit
c. Pemeriksaan Palpasi Abdomen : .....................
d. Hasil pemeriksaan dalam : .....................
e. Persiapan perineum : .....................
f. Dilakukan Klisma, (ya / tidak ) , jelaskan : .....................
g. Pengeluaran pervaginam : .....................
h. Perdarahan pervaginam : ( ya / tidak ) , jelaskan : .....................
i. Kontraksi uterus : ( frekuensi, lamanya , kekuatan ) .....................
j. Denyut jantung janin ( frekuensi, kualitas ) .....................
k. Status janin ( hidup / tidak, jumlah , presentasi ) .....................

B. KALA PERSALINAN
1. Kala I
a. Mulai persalinan : tanggal ……………………. Jam .....................
b. Tanda dan Gejala : .....................
c. Tanda – tanda Vital : TD ……… mmHg, Nadi : …….x / Menit, Suhu ….. 0C RR …….x / Menit
d. Lama Kala I ……… jam…… Menit…… Detik .....................
e. Keadaan Psikososial .....................
f. Kebutuhan khusus klien : .....................
g. Tindakan : .....................
h. Pengobatan : .....................

2. Kala II
a. Kala II dumulai: tanggal ……………………. Jam .....................
b. Tanda – tanda Vital : TD …… mmHg, Nadi : …….x / Menit, Suhu ………C RR …….x / Menit
c. Lama Kala I ……… jam…… Menit…… Detik .....................
d. Tanda dan Gejala : .....................
e. Jelaskan upaya meneran : .....................
f. Keadaan psikososial : .....................
g. Kebutuhan khusus : .....................
h. Tindakan : .....................
3. Catatan Kelahiran
a. Bayi lahir jam : ……………………..
b. Nilai APGAR menit I ……………… Menit V ……………………
c. Perineum : ( utuh / episiotomi / rupture ), jika rupture, tingkat ……
d. Bonding ibu dan bayi : .....................
e. Tanda – tanda Vital : TD …… mmHg, Nadi : …….x / Menit, Suhu ………C RR …….x / Menit
f. Pengobatan : .....................

4. Kala III
a. Tanda dan Gejala : .....................
b. Plasenta lahir jam : .....................
c. Cara lahir plasenta : .....................
d. Karakteristik Plasenta :
e. Perdarahan : …………………ml
f. Keadaan psikososial : .....................
g. Kebutuhan khusus : .....................
h. Tindakan : .....................
i. Pengobatan : .....................

5. Kala IV
a. Mulai jam : ………………..
b. Tanda – tanda Vital : TD … mmHg, Nadi : …….x / Menit, Suhu ………C RR ……….x / Menit

STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan 3

 c. Kontraksi uterus : .....................
d. Perdarahan : ……………………….ml, karakteristik : ………………
e. Bonding ibu dan bayi : .....................
f. Tindakan : .....................

6. Bayi
a. Bayi lahir tanggal / jam : .....................
b. Jenis Kelamin : …………………….
c. Nilai APGAR : ………………….
d. BB / PB / lingkar kepala bayi ……………gram ….. cm …… cm
e. Karakteristik khusus bayi .....................
f. Kaput : suksedaneum / cephalhematom .....................
g. Suhu : ………………..C
h. Anus : berlubang / tertutup
i. Perawatan Tali Pusat : .....................
j. Perawatan Mata : .....................

VI. MASALAH KEPERAWATAN

1. ............................................................................................................
2. .............................................................................................................
3. .............................................................................................................
4. ............................................................................................................
5. Dst ........................................................................................................

………………, ............. 20…….

Nama Mahasiswa

………………………..

STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan 4