PRESENTASI KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA SDR. H

DENGAN DIAGNOSA MEDIS HIV DIRUANG ANYELIR
RSUDHJ. ANNA LASMANAH BANJARNEGARA

Disusun oleh :

1. Eman Sulastri, S.Kep. 180104042

2. Grace Maranatha T.S., S.Kep. 180104047
3. Heni Purwaningsih, S.Kep. 180104050
4. Idrus Nur Fahmi, S.Kep. 180104053
5. Indriyanto Panuntun, S.Kep. 180104060
6. Joko Tri Pamungkas, S.Kep 180104061
7. Kristianto, S.Kep. 180104063

PRAKTIK PROFESI NERS STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS HARAPAN BANGSA PURWOKERTO
2018
A. PENGKAJIAN
 Tanggal masuk : 20 November 2018 Pukul : 09.45 WIB
 Tanggal pengkajian : 21 November 2018 Pukul : 14.00 WIB
 No Register :6525xx
 Diagnosa Medis : HIV

1. Identitas klien
 Nama : Sdr. H
 Jenis kelamin : Laki-laki
 Usia : 32 tahun
 Pendidikan terakhir : SMA
 Pekerjaan : Karyawan swasta
 Status perkawinan : Belum Menikah
 Suku bangsa : Jawa dan Indonesia
 Agama : Islam
 Alamat : Mandiraja kulon

Penanggung jawab klien

 Nama : Ny. S
 Pekerjaan : Ibu rumah tangga
 Alamat : Mandiraja kulon
 Hub.dengan klien : Sepupu
2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama :
Pasien mengatakan demam 7 hari.
b. Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang ke IGD dengan keluhan panas 7 hari menggigil saat
malam hari. Klien juga mengeluh sesak nafas dan batuk,
sariawan, BAB cair lebih dari 4x sehari. Diare dan sariawan
dirasa sudah 2 minggu ini.
 c. Riwayat penyakit dahulu :
Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit nyeri di bagian
anus, terutama saat buang air besar, pasien mengatakan anus
lecet.
d. Riwayat penyakit keluaraga :
Dari riwayat penyakit keluarga tidak didapat anggota keluarga
yang mengalami penyakit kronis atau penyakit menular.
3. Pengkajian Pola Fungsional Gordon
a. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
- Sebelum sakit : pasien tidak pernah memperdulikan
kesehatannya., dan menganggap dirinya baik-baik saja. Apabila
sakit, pasien tidak pernah memeriksakan dirinya ke dokter /
rumah sakit.
- Selama sakit : pasien sakit 2 minggu dirasa sakitnya tidak
kunjung membaik, lalu pasien pergi ke puskesmas, kemudian
mendapat penanganan sementara. Kemudian pasien dirujuk ke
rumah sakit.
b. Pola Nutrisi / metabolic
- Sebelum sakit : pasien makan 3x sehari, makan nasi sayur lauk.
Buah hanya kadang-kadang saja. Tidak pernah minum susu.
- Selama sakit : pasien mengkonsumsi makanan yang disediakan
rumah sakit. Pasien menghabiskan makanan hanya setengah
porsi karena merasa sudah mual ketika mencium bau masakan.
c. Pola Eliminasi
- Sebelum sakit : pasien biasa buang besar 2 hari sekali,
konsistensi lembek. BAK 4-6x sehari, warna urin kuning jernih.
- Selama sakit : pasien BAB cair lebih dari 4x sehari, konsistensi
cair. Pasien BAK lebih dari 6x sehari, warna urin jernih
d. Pola Aktifitas dan Latihan ( menggunakan indeks KATZ )
Skor Keterangan
Aktivitas
0 1 2 3 4 0 Mandiri
Makan √ 1 Dibantu sebagian
Mandi √ 2 Dibantu orang
lain
Berpakaian √ 3 Dibantu orang
dan peralatan
Eliminasi √ 4 Ketergantungan /
tidak mampu
Mobilisasi di √
tempat tidur
berpindah √
Ambulasi √
Naik tangga √

e. Pola Tidur dan istirahat

- Sebelum sakit : pasien istirahat sekitar 6 jam mulai dari jam 10 malam.
Akan tetapi pasien mengatakan sering begadang malam ketika bermain
sampai larut malam.
- Selama sakit : selama di rumah sakit, pasien mengatakan bisa istirahat, akan
tetapi sering terbangun tengah malam, terutama jika mengatakan demam.
f. Pola Perseptual
- Sebelum sakit : pasien menganggap bahwa orang yang masih muda pasti
sehat. Jika sakit cukup dengan istirahat pasti sembuh.
- Selama sakit : pasien merasa harus mendapatkan perawatan di rumah sakit
karena dirasa sakitnya tidak kunjung sembuh. Pasien mengatakan sakit
kepala memberat saat demam. Kualitas nyeri seperti tertimpa benda berat,
nyeri terasa meningkat ketika demam bertambah dan menurun ketika tidak
demam dan setelah minum obat. Skala nyeri 6. Intensitas nyeri sering.
g. Pola Persepsi diri
 Citra tubuh
 Pasiensudah bisa menerima sakitnya dan merasa takut sakitnya tidak bisa
disembuhkan.
 Identitas diri
Pasien adalah seorang laki-laki, dan belum menikah.
 Peran diri
Pasien adalah seorang karyawan di perusahaan swasta.
 Ideal diri
Pasien merasa bahwa dirinya dikodratkan sebagai perempuan, walaupun
secara fisik, pasien berjenis kelamin laki-laki.
 Harga diri
Pasien merasa tidak berguna lagi setelah mengetahui diagnosa penyakitnya.
h. Pola Seksualitas dan Reproduksi
Pasien berusia 32th belum menikah. Menurut pengakuannya, saat bekerja di
Jakarta, pasien sering melakukan hubungan seks bebas dengan lawan jenis dan
juga sesama jenisnya (heteroseksual). Hal itu terus dilakukan sampai saat
pasien pulang dari Jakarta. Pasien sering menginapkan teman sesama jenisnya
di rumah untuk melakukan hubungan seks. Hubungan seks lebih sering
menggunakan anal seks.
i. Pola Peran – Hubungan
Pasien adalah seorang anak yatim piatu. Pasien adalah anak tunggal, sehari-hari
sepulang dari Jakarta, pasien tinggal berdampingan rumah dengan neneknya.
j. Pola Manajemen koping – stress
- Sebelum sakit : pasien adalah seorang perokok berat. Sehari bisa
menghabiskan sampai 2 bungkus rokok. Jika mendapat masalah,pasien
curhat dengan pasangan sesama jenisnya.
- Selama sakit : pasien ditemani oleh bibi, dan neneknya dan pasien
mengutarakan permasalahan, dan riwayat kehidupannya kepada perawat dan
dokter
k. Sistem Nilai dan Keyakinan
Pasien beragama islam akan tetapi selama sehat pasien tidak pernah
menjalankan ibadah sholat 5 waktu.
l. Pemeriksaan fisik
a. Kepala dan Wajah
Mesochepal, distribusi rambut merata, tidak ada jejas, tidak ada benjolan.
b. Leher
Tidak ada peningkatan JVP dan tidak ada pembesaran lympha denopathy
cervical
c. Thorak
 Jantung :
 Inspeksi : Normal
 Palpasi : Ictus cordis teraba pada intercosta 5
 Perkusi : Pekak
 Auskultasi : S1 dan S2 reguler, tidak ada suara jantung tambahan
 Paru – Paru
 Inspeksi : Simetris
 Perkusi : Sonor
 Palpasi : taktil fremitus normal, ketinggalan gerak - / -
 Auskultasi : Wheezing - / - , ronchi basah halus - / +
d. Abdomen
Inspeksi : Acites tidak ada, warna kulit sama dengan
sekitar, tidak ada lesi
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa
Perkusi : hipertympani
Auskultasi : Bising usus meningkat lebih dari 24 x/menit
e. Ekstremitas atas
Terpasang IVFD RL 20 tpm di lengan kanan
Tidak ada kelemahan - /-
Tidak ada oedema - / -
Suhu axila : 40ºC, TD : 110/70, HR: 128, RR:24x/mnt
Ekstremitas bawah
Terdapat kelemahan dan kekakuan pada engkle sinistra - / -
Tidak terdapat parastesi, sensasi nyeri +
 f. Genetalia
Tampak luka di anus.

PENGKAJIAN SISTEM PERSYARAFAN

 Anggota gerak atas kanan dan kiri
 Pergerakan : Tidak ada kelemahan
 Kekuatan otot :Tidak ada kelemahan
 Tonus :Tidak ada kelemahan
 Reflex :Tidak ada kelainan
 Sensibilitas :Tidak ada kelainan
 Anggota gerak bawah kiri( engkel kiri )
 Pergerakan : tidak ada kelemahan
 Kekuatan otot : 5/5pergerakan normal

0 : Tidak ada pergerakan otot

1 : Pergerakan otot yang dapat terlihat, namun tidak ada pergerakan sendi
2 : Pergerakan sendi, namun tidak dapat melawan gravitasi
3 : Pergerakan melawan gravitasi, namun tidak melawan tahanan
4 : Pergerakan melawan tahanan, namun kurang dari normal
5 : Kekuatan normal
 Reflex :Tidak ada kelainan
 Sensibilitas :Tidak ada kelainan

SISTEM IMUNITAS

 Alergi : tidak ada alergi makanan dan obat-obatan

STATUS CAIRAN
 Ringer laktat 20 tpm

STATUS EKONOMI
 Pasien mengatakan pembayaran RS menggunakan BPJS
PEMERIKSAAN LABORATORIUM

PEMERIKSAAN NILAI SATUAN NILAI NORMAL

Darah lengkap ( 20 November
2018)
 Hemoglobin L 11.1 g/dL 12.0-16.0
 Leukosit L 7.7 /uL 4.800-10.800
 Hematokrit L 33
% 37-47

 Eritrosit 4.0 10^6/Ul 4.2-5.4

 Trombosit 171.000 Ul 150.000-450.000
 MCV L 82 Fl 79.0-99.0
 MCH L 28 pg 27.0-31.0
 MCHC L 34 %
 RDW H 13.8 %
 Hitung jenis
 Basofil 0.0 % 2.0-5.00
 Eusinofil L 0.7 % 40.0-70.0
 Limfosit L 6.40 % 25.0-40.0
 Monosit H 4.40 % 2.0-8.0
 Golongan darah O
Kimia klinik
 SGOT 35 U/L
 SGPT 18 U/L
 Glukosa sewaktu 77 mg/dl
HbsAg Nonreaktif
Tubex – TF 4 (positif) 0-2 = negatif
>2/<4 = inconclusive
4-10 = positif
Anti HCV Negative
Anti HIV Reaktif
Ro Thorax

Tgl21 November 2018 : efusi pleura dextra

TERAPI MEDIS

 Infuse RL 20 tpm
 Inj Ranitidin 2x1 amp
 Inj Ondansentron 3x1 amp
 Sucralfat syrup 3x10cc
 Curcuma 3x1 tab
 PCT 3x1 tab
 Molagit 4x2 tab
 Kotrikmoksazol 1 x 980mg tablet

TERAPI NUTRISI

 ML DHTKTP
B. ANALISA DATA

No. Tgl/jam Data focus Etiologi Problem Ttd

1 21-11- Ds: Penyakit Hipertermi
18 Pasien mengatakan
Jam demam
14.00 Do:
Kulit teraba hangat,
S:40ºC, TD:110/70
mmHg, HR:128x/mnt,
RR:24x/mnt
2 21-11- DS : Pasien mengatakan Infeksi Diare
18 BAB cair lebih dari 4x
Jam dalam sehari selama 2
14.00 minggu
DO : pemeriksaan fisik
pada perut
hiperthympani, bunyi
peristaltik usus
35x/menit
3 21-11- DS : Iritasi Nausea/
2018 Pasien mengatakan mual gastrointestinal Mual
jika melihat makanan
DO :
Pasien hanya
menghabiskan setengah
porsi makanan.

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS

1. Hipertermi berhubungan dengan penyakit.
2. Diare berhubungan dengan proses infeksi
3. Nausea / mual berhubungan dengan iritasi gastrointestinal
 D. INTERVENSI KEPERAWATAN

TGL/JAM NO NOC NIC TTD

DP
21-11- 1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 FEVER TREATMENT :
2018 jam, diharapkan suhu klien dalam rentang normal.  Monitor suhu badan sesering mungkin
Dengan kriteria hasil :
 Monitor IWL
Thermoregulation :  Monitor warna dan suhu kulit
Indikator IR ER
 Temperatur 1 3  Monitor vital sign
kulit sesuai  Monitor penurunan tingkat kesadaran
yang
diharapkan  Monitor WBC, Hb, HCT
 Temperatur 1 3  Monitor intake dan output
suhu sesuai
yang  Berikan antipiretik
diharapkan  Berikan pengobatan untuk mengatasi
 Tidak ada 1 3
sakit kepala demam
 Tidak ada 1 3
 Lakukan water tapid sponge
perubahan
warna kulit  Berikan cairan intravena
 Berkeringat 1 3
 Kompres pasien pada lipat paha dan
saat
kepanasan axilla
 Menggigil 1 3
 Tingkatkan sirkulasi udara
 saat  Bedrest
kedinginan
 Berikan pengobatan untuk mencegah
 Denyut nadi 1 3
sesuai yang terjadinya menggigil
diharapkan
 Hidrasi 1 3
adekuat
 Pernafasan
sesuai yang 1 3
diharapkan
 Melaporkan 1 3
kenyamanan
suhu tubuh
Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
21-11- 2 Setelah dilakukan tindakan keparawatan selama 3x24 DHIARREA MANAGEMENT :
2018 jam,diharapkan pola eliminasi normal. Dengan kriteria  Kaji riwayat diare
hasil :
 Mengidentifikasi faktor penyebab diare
Bowel continence  Instruksikan kepada keluarga/ pasien
Indikator IR ER
untuk melaporkan warna, volume,
 Memelihara 1 4
kontrol frekuensi, dan konsistensi defekasi
terhadap
 pengeluaran  Monitor tanda dan gejala diare
feces
 Observasi turgor kulit secara teratur
 Pengeluaran 1 4
feces dapat  Ukur output defekasi / diare
diketahui
 Pengeluaran 1 4  Berikan obat anti diare
feces rutin  Beritahu dokter jika terjadi peningkatan
kurang dari 3x/
hari frekuensi defekasi
 Tidak ada diare 4 1  Evaluasi efek samping pengobatan yang
 Pencernaan 3 1
cukup cairan dilakukan selama diare berlangsung
 Otot spinkter 3 1
cukup mampu
mengatur
defekasi
Keterangan :
1. Tidak pernah menunjukan
2. Jarang menunjukan
3. Kadang-kadang menunjukan
4. Sering menunjukan
5. Selalu menunjukan

Bowel Elimination
Indikator IR ER
 Pola 4 1
eliminasi
dalam
 rentang
normal
 Warna feces 4 1
dalam batas
normal
 Bau feces 4 1
dalam
rentang
normal
 Diare tidak 4 1
ada

Keterangan :
1. Tidak ada keluhan
2. Keluhan ringan
3. Keluhan sedang
4. Keluhan berat
5. Keluhan ekstrim

21-11- 3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 Pengawasan Nutrisi

2018 jam, mual berkurang dengan kriteria hasil :  Kaji penyebab mual dan muntah,
kelelahan dan kelemahan
Kontrol Mual dan Muntah :
Indikator IR ER  Monitor asupan makanan dan cairan
 Mengenali onset 1 3
 Monitor status nutrisi dan hidrasi
mual
 Mendeskripsika 1 3  Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
n faktor
 penyebab  Lakukan tindakan perawatan tidak pada
 Mengenali 1 3
saat klien makan
pencetus
stimulus Managemen Nutrisi
 Menggunakan 1 3  jangan jadwalkan tindakan yang dapat
obat antiemetic menyebabkan mual sebelum waktu makan
sesuai yang  anjurkan klien nafas dalam setelah
dianjurkan menelan/waktu menelan untuk menekan
 Melaporkan 1 3 reflek muntah
mual dan  anjurkan klien untuk minum 1 jam
muntah yang sebelum makan dan 1 jam setalah makan
terkontrol  kolaborasi dengan medis untuk pemberian
Keterangan : antiemetic
1. Tidak pernah ditunjukan  kolaborasi dengan ahli gizi tentang jumlah
2. Jarang ditunjukan kalori dan tipe nutrisi yang dibutuhkan
3. Kadang-kadang ditunjukan pasien.
4. Sering ditunjukan
5. Secara konsisten ditunjukan

Fungsi Gastrointestinal :
Indikator IR ER
 Toleransi 3 2
makanan
 Nafsu makan 3 2
 Frekuensi 3 2
BAB
 Warna feces 3 2
 Konsistensi 3 2
 feces
 Mual 3 2
 muntah 3 2

Keterangan :
1. Sangat berat
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada
E. CATATAN PERKEMBANGAN

Nama / Usia : Sdr.H / 32tahun Dx / No.Reg : HIV

NO. TANGGAL/ CATATAN TTD.

DX. JAM PERKEMBANGAN

KEP S:
Klg pasien mengatakan
I
pasien masih demam.
O :Kulit teraba hangat
TD:110/70 mmHg,
HR:128x/mnt
RR: 24x/mnt
S : 380C
A :Masalah teratasi
sebagain
P : lanjutkan intervensi
no. 1-4
TGL NO DP IMPLEMENTASI
1  Monitor suhu badan sesering mungkin
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor vital sign
 Monitor penurunan tingkat kesadaran
 Monitor intake dan output
 Berikan antipiretik
 Berikan pengobatan untuk mengatasi
demam
 Berikan cairan intravena
 Kompres pasien pada lipat paha dan
axilla
 Tingkatkan sirkulasi udara
 Bedrest
 Berikan pengobatan untuk mencegah
terjadinya menggigil
EVALUASI FORMATIF TTD
Pukul 15.00
S : Sdr. H mengatakan badannya masih panas,
O : Memeriksa vital sign:
TD:110/70 mmHg,
HR:128x/mnt
RR: 24x/mnt
S : 380C
Kulit teraba panas
Infus RL terpasang
A : suhu tubuh pasien mengalami penurunan (sedikit teratasi)
P : Intervensi dilanjutkan :
Monitor suhu badan sesering mungkin
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor vital sign
Monitor penurunan tingkat kesadaran
Monitor intake dan output
Berikan antipiretik
Berikan pengobatan untuk mengatasi demam
Berikan cairan intravena
Kompres pasien pada lipat paha dan axilla
2  Kaji riwayat diare
 Mengidentifikasi faktor penyebab diare
 Instruksikan kepada keluarga/ pasien
untuk melaporkan warna, volume,
frekuensi, dan konsistensi defekasi
 Monitor tanda dan gejala diare
 Observasi turgor kulit secara teratur
 Ukur output defekasi / diare
 Berikan obat anti diare
 Beritahu dokter jika terjadi peningkatan
frekuensi defekasi
 Evaluasi efek samping pengobatan yang
dilakukan selama diare berlangsung
Pukul 15.00
S : Klien mengatakan bahwa BAB sudah lembek 1-2/hari
mual sudah berkurang, tidak muntah lagi.
O:
 Klien BAB 1-2x/hari, konsistensi sedikit lunak
 Klien menghabiskan makanannya
 Klien tidak muntah
 Turgor kulit kembali < 1 detik
 Mata tidak cowong
 Mukosa mulut tidak kering
 Klien minum 1000cc/hari
A : Masalah teratasi sebagaian
P : Intervensi dilanjutkan

3  Kaji penyebab mual dan muntah, Pukul 15.00

S : Sdr. H mengatakan masih mual, bila bau makanan dan
kelelahan dan kelemahan
mencoba makan nasi muntah.
O : pasien tampak mual setelah menccium bau masakan.
 Monitor asupan makanan dan cairan Pasien Cuma dapat makan 3 suap makanan, yang disedian
dari rs
 Monitor status nutrisi dan hidrasi
 Monitor hasil pemeriksaan laboratorium A : suhu tubuh pasien mengalami penurunan (sedikit teratasi)
P : Intervensi dilanjutkan :
 Lakukan tindakan perawatan tidak pada
saat klien makan
 jangan jadwalkan tindakan yang dapat
menyebabkan mual sebelum waktu makan
 anjurkan klien nafas dalam setelah
menelan/waktu menelan untuk menekan
reflek muntah
 anjurkan klien untuk minum 1 jam
sebelum makan dan 1 jam setalah makan
 kolaborasi dengan medis untuk pemberian
antiemetic
 kolaborasi dengan ahli gizi tentang jumlah
kalori dan tipe nutrisi yang dibutuhkan
pasien.