PERNYATAAN PENOLAKAN IMUNISASI

Yang bertanda tangan dibawah ini saya orang tua Bayi / Balita :

Nama :

Umur :

Alamat :

Dengan ini menolak untuk pemberian imunisasi pada pelaksanaan imunisasi rutin BCG, DPT,
Polio, dan Campak tanggal………………………di posyandu……………………. Desa /
Kelurahan ……………….. Dengan alasan …………………………………………..
Untuk Bayi / Balita saya :

No Nama Tanggal lahir Ket

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak lain dan
tidak akan menyalahkan pihak lain bila dikemudian hari Bayi/Balita saya terkena penyakit
Difetri, Pertusis, Difteri, Polio dan Campak.

Mengetahui Perawang,……………………….2018
Kepala Desa / Kel… ……………… Yang membuat pernyataan

( ) ( )