BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. N

DI BANGSAL ANAK RSUD DR. ABDUL AZIZ SINGKAWANG

I. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama : An. N
Tanggal lahir : 18 Maret 2011
Umur : 6 tahun
Agama : Kristen
Diagnosa medis : Steven Johnsons Syndrome
Tgl. Dikaji : 15 Januari 2018
Tgl. Masuk RS : 14 Januari 2018
No. Medrec : 399xxx
Golongan Darah :-
Nama Ayah/Ibu : Tn. M / Ny. H
Pekerjaan Ayah/Ibu : Petani/Petani
Pendidikan Ayah/Ibu : SD/SD
2. Keluhan Utama / Alasan Masuk RS
Klien masuk rumah sakit pada tanggal 14 Januari 2018 dengan keluhan demam sejak 5
hari lalu, demam tidak turun-turun. Bibir tampak bengkak. Ibu pasien mengatakan
bengkak bibir muncul sejak 4 hari yang lalu, 2 hari kemudian bibir mengelupas dan
muncul nekrosis. Sebelum demam, ibu klien mengatakan klien mengaku sakit dibagian
lutut lalu klien merasa sulit berjalan. Sejak pagi SMRS, klien sulit membuka mata.
Bentol – bentol muncul sejak 3 hari lalu, sebelumnya tidak ada. Setelah diberi air tawar
bentol – bentol mulai muncul hampir diseluruh badan. Mata bengkak sejak 2 hari yang
lalu. Demam sejak 5 hari yang lalu, terdapat bercak-bercak hitam di seluruh ditubuh
dan muncul koreng di bibir.
Ketika dikaji didapatkan karakterisstik nyeri :
- P : nyeri yag diakibatkan saat klien membuka mulut dan akibat krusta dan macula
eritema
- Q : kualitas nyeri sulit di deskripsikan dikarenkan klien mengalami kesulitan dalam
berbicara
- R : nyeri diarea bibir

24
- S : (klien kadang merintih dan mengeluh
nyeri saat membuka mulut)
- T : nyeri yang dirasakan saat membuka mulut
3. Riwayat Kesehatan Sekarang
Ketika dikaji tanggal 14 Januari 2018 orang tua klien mengatakan bahwa an.N
mengeluh nyeri dibagian bibir atas dan bawah serta menjalar hingga ke kerongkongan.
Klien juga mengeluh gatal – gatal di sekujur tubuh, tampak bekas seperti luka gatal
yang merata di seluruh tubuh hingga wajah nya. Keluhan ini sudah terjadi ± 8 hari
terakhir. Bibir klien tampak bengkak dan kemerahan, terdapat krusta dan eritema di
bibir klien. Area disekitar bibir, dari pipi sampai dagu mengalami kemerahan dan
bengkak. Ibu klien juga mengatakan klien sulit untuk makan dan minum karena adanya
luka dibibir klien. Terdapat makula eritema di seluruh tubuh klien. Mata klien masih
tampak bengkak.
Berdasarkan hasil pemeriksaan dokter pada tanggal 15 januari 2018, diketahui klien
memiliki alergi terhadap antibiotik golongan sulfa.
Ibu klien mengatakan tidak tahu penyebab serta penanganan penyakit yang diderita
anaknya sehingga klien di bawa ke Rumah Sakit, klien di berikan obat dari warung dan
dibawa berobat ke mantri dan sinsang.
4. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
a. Prenatal
Ibu klien mengatakan bahwa klien merupakan anak pertama. Selama proses
kehamilan, ibu klien mengatakan tidak memiliki keluhan yang berarti, ibu klien
hanya mengeluh mual dan penurunan nafsu makan pada trimester awal.
b. Natal
An. N lahir pada tanggal 18 Maret 2011 dengan kelahiran normal spontan di RS
Victor dan ditolong oleh bidan.
c. Post Natal
An. N lahir dengan keadaan segera menangis dan keadaan umumnya baik. Klien
lahir dengan berat badan 3600 gram.
5. Riwayat Penyakit Dahulu
An. N sering mengalami demam, batuk dan pilek.

25
6. Riwayat Alergi Sebelum Sakit
Ibu klien mengatakan bahwa klien tidak memiliki alergi makanan atau alergi
lainnnya.Ibu klien tidak mengetahui apakah klien memiliki riwayat terhadap obat atau
tidak, karena klien belum pernah dibawa ke rumah sakit sebelumnya. Jika An. N sakit,
ibu klien akan memberikan obat yang dibeli di warung atau dibawa ke mantri.
7. Riwayat Terapi Pengobatan
Ibu klien mengatakan untuk mengatakan untuk menurunkan demam klien, Pada hari
pertama demam, ibu klien memberikan anak nya obat warung yaitu:
- Pamol 60 ml
- Tialysin 60 ml
Karena demam yang belum reda, Ibu klien mengatakan di hari kedua tersebut ia
membawa anak nya berobat ke mantri, an. N mendapatkan terapi obat sebagai berikut :
- Ibuprofen 60 ml
- Sulfamethoxazole 400 mg
- Trimetropin 80
- Fundifarm
- Plasmodin (Sulfadoxine 500 mg)
- Primethamine 25 mg
Pada hari ke 3 ibu klien mengatakan bahwa anak nya masih demam, lalu ia membawa
anak nya ke mantri yang lain, kali ini an. N mendapatkan terapi sebagai berikut :
- Omecal + D
- Paracetamol 500 mg
- Chloramphenicol
Dengan catatan obat klien di mantri pertama di stop dan ia hanya memberi anak nya
obat dari mantri kedua. Pada hari ke 3 pula ibu klien membawa klien ke sinsang dan
mendapatkan obat rebus yang diminum. Pada hari ke 4 orang tua klien membawa an.
A ke Rumah Sakit Vincentius dan dari RS Vincentius dirujuk Ke RSUD Abdul Aziz
Singkawang.
8. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu klien mengatakan bahwa keluarganya tidak ada yang mengalami sakit sama seperti
yang diderita oleh klien.
9. Genogram:

26
 keterangan : = Laki – laki X = sudah meninggal

= perempuan = tinggal dalam satu rumah

= pasien

10. Riwayat Imunisasi

Ibu klien mengatakan bahwa imunisasi yang pernah diterima klien adalah imunisasi

campak dan polio, hepatitis B, DPT. Ibu klien mengatakan imunisasi campak yang

didapat hanya 1 kali, dan polio yang didapat 4 x, selain polio dan campak klien juga

mendapatkan imunisasi hepatitis B sebanyak 4 kali dan juga imunisasi BCG saat klien

masih kecil.

11. Riwayat Psikososial

Ibu klien mengatakan bahwa klien merupakan anak tunggal, dan klien tinggal bersama

dia dan suaminya. Di lingkungan tempat tinggalnya, klien berinteraksi dengan teman-

temannya seperti biasa dan masyarakat di tempat tinggal klien teman-temannya tidak

mengucilkan klien, klien diperlakukan seperti anak-anak lainnya. Klien diasuh oleh

bapak dan ibu klien. Klien ditemani oleh kedua orang tua beserta paman dan sepupu

nya yang lain saat dirawat di RS.

12. Lingkungan dan Tempat Tinggal

Ibu klien mengatakan bahwa klien tinggal bersama dia dan suaminya. Di lingkungan

tempat tinggalnya, klien berinteraksi dengan teman-temannya seperti biasa dan

27
 masyarakat di tempat tinggal klien tidak mengucilkan klien, klien diperlakukan seperti

anak-anak lainnya. Ventilasi baik, tempat pembuangan akhir sampah jauh dari rumah

dan penampungan air tertutup.

13. Kebutuhan Dasar

a. Makan

- Ibu klien mengatakan sebelum sakit klien makan sebanyak 3x/hari, klien selalu
menghabiskan 1 porsi makanan yang disediakan oleh ibunya, klien kadang makan di
suapi oleh ibunya. Di rumah sakit,Saat disuapi makanan tampak klien kesulitan
membuka mulut. Klien tampak sulit untuk membuka mulut, sehingga ia kesulitan
untuk makan dan minum akibat krusta dan macula eritema yang terdapat di area bibir/
mulut. Berat badan klien saat masuk Rumah Sakit yaitu 15 kg.
b. Minum

Ibu klien mengatakansebelum sakit klien biasa minum air banyak atau minum air

putih sekitar 800-1200 cc/hari, setelah masuk rumah sakit klien kesulitan untuk

minum air namun ibunya memberi klien minuman larutan kaki tiga botool sebanyak

kurang lebih 200 cc.

c. Eliminasi

Sebelum masuk rumah sakit, Ibu klien mengatakan bahwa klien biasanya buang air

kecil (BAK) sebanyak 3-4 x/hari dan jumlahnya setiap kali BAK adalah banyak dan

berwarna kuning jernih. Ibu klien mengatakan BAB klien 1 x/2hari. Saat dilakukan

pengkajian, ibu klien mengatakan klien BAK 2-3 x/hari dan klien belum ada buang

air besar (BAB) di hari tersebut. Biasanya klien buang air besar 1x/2hari dengan

konsistensi feses lunak dan berwarna kuning dan kadang kehitaman.

d. Tidur

Ibu klien mengatakan bahwa klien tidur malam pada pukul 20.00 atau 21.00 WIB

dan bangun pada pukul 05.00 atau 06.00 WIB. Klien kadang terbangun dan tidur

28
 kembali. Pada siang hari, ibu klien mengatakan bahwa klien kadang tidak tidur

siang, kadang tidur. Biasanya klien tidur siang pada pukul 12.30-14.00 WIB.

e. Aktivitas Bermain

Didalam ruangan klien tampak berbaring ditempat tidur, kadang-kadang diajak

ibunya beraktivitas seperti membaca bible dan bermain game di handphone serta

menonton tv di ruangan rumah sakit area luar.

14. Pemeriksaan Fisik

a. Antropometri

1) Berat Badan : 15 kg

2) Tinggi Badan : 115 cm

3) Lingkar Kepala : 56 cm

4) Lingkar Dada : 50 cm

5) IMT : 11,3 (kurus)

b. Keadaan Umum

1) Kesadaran : Compos Mentis

2) Nadi : 108 x/m

3) Pernafasan : 33 x/m

4) Suhu : 37 0C

c. Pemeriksaan Fisik Kepala

1) Rambut

Inspeksi :Rambut kepala klien lurus berwarna hitam, distribusi rambut

rambut merata, kulit kepala tampak kotor karena klien hanya

dilap semenjak demam beberapa hari yang lalu.

Palpasi : Rambut teraba halus

2) Kepala

29
 Inspeksi :Bentuk kepala klien simetris, kulit kepala berwarna sawo

matang dan tidak terdapat lesi

Palpasi : saat dipalpasi, tidak teraba massadan tidak ada nyeri tekan

3) Muka

Inspeksi :Tampak eritema di wajah klien. Pipi sampai dagu tampak merah

dan bengkak.

Palpasi : Terdapat nyeri tekan di area dagu dan sekitar bibir

4) Telinga

Inspeksi : Bentuk telinga klien simetris, tidak ada kemerahan, tidak ada

benjolan atau massa, tidak ada pengeluaran serumen dan

telinga tampak bersih

Palpasi : Saat dipalpasi tidak ada nyeri tekan dan massa pada telinga

5) Mata

Inspeksi :Mata simetris dan sejajar dengan telinga klien. Konjungtiva

tidak anemis, sklera tidak ikterik, dan pupil isokor,

Palpasi : Saat di palpasi, tidak terdapat massa dan nyeri tekan pada mata

6) Hidung

Inspeksi :Hidung klien tampak simetris, tidak ada pernafasan cuping

hidung, tidak ada polip, tidak ada pengeluaran sekret dan

hambatan jalan napas.

Palpasi :Tidak ada nyeri tekan

7) Mulut

Inspeksi :Bibir klien simetris. Bibir klien tampak bengkak dan kemerahan,

terdapat krusta dan eritema di bibir klien. Area disekitar bibir,

30
 dari pipi sampai dagu mengalami kemerahan dan bengkak,

klien tampak kesulitan membuka mulut.

Palpasi :Saat bibir dan area sekitar bibir, klien kesakitan.

8) Leher

Inspeksi : leher berwarna sawo matang, tidak ada lesi, tidak ada

distensi vena jugularis dan tidak pembengkakan kelenjar

tiroid.

Palpasi : saat di palpasi, tidak ada distensi vena jugularis, dan tidak

ada pembengakakan kelenjar tiroid

9) Dada

Inspeksi :Dada tampak simetris, pola pernafasan klien normal dengan

frekuensi 33 x/menit, tidak ada retraksi dinding dada, tidak

ada penggunaan otot bantu napas, ekspansi dada simetris

Auskultasi :

- Paru paru : terdengar suara vesikuler

- Jantung : terdengar S1 dan S2 reguler tunggal

Palpasi

- Paru-paru : Taktil fremitus simetris getaran antara kiri dan kanan teraba

sama, vibrasi ringan teraba pada dinding dada selama

bersuara.

- Jantung : Tdak teraba perbesaran jantung, apeks teraba di ics 5

midclavicula

Perkusi

- Paru-paru : pada saat di perkusiterdengar suara resonance (kanan)

- Jantung : pada saat diperkusi terdengar suara dullness (kiri)

31
 10) Abdomen

Inspeksi : abdomen tampak tampak supel, tidak terdapat jejas, tidak

terdapat lesi dan tidak terdapat distensi abdomen

Auskultasi :Bising usus (+) dengan frekuensi 10x/menit

Palpasi :Tidak terdapat massa pada abdomen, tidak terdapat nyeri

tekan

Perkusi :terdengar suara timpani

11) Ekstremitas

Inspeksi : Ekstremitas klien tampak normal, tidak mengalami fraktur,

dislokasi maupun jejas. Namun pada telapak tangan klien

tampak terdapat bintik-bintik merah yang menghitam , tidak

terdapat cyanosis

Palpasi : Pada saat di palpasi, nadi klien adekuat dan regular dengan

frekuensi 108 x/menit. Akral klien teraba hangat, Capillary

Refill Time (CRT) < 2detik,

d. Dampak Hospitalisasi

Klien sesekali tampak rewel saat akan disuntikkan obat atau diukur suhu tubuhnya

oleh perawat. Klien ditemani oleh ayah,ibu, paman dan sepupunya. Klien paling

sering menangis ketika perawat datang untuk memberikan obat dan tampak takut.

15. Pemeriksaan Perkembangan

a. Sektor personal Sosial

Normal, dibuktikan dengan klien mampu melakukan tugas perkembangan yang jelas

berada di sebelah kiri garis umur dan tugas perkembangan yang dipotong oleh garis

umur.

32
 b. Sektor motorik halus

Normal, dibuktikan dengan klien mampu melakukan tugas perkembangan yang jelas

berada di sebelah kiri garis umur dan tugas perkembangan yang dipotong oleh garis

umur.

c. Sektor Bahasa

Normal, dibuktikan dengan klien mampu melakukan tugas perkembangan yang jelas

berada di sebelah kiri garis umur dan tugas perkembangan yang dipotong oleh garis

umur.

d. Sektor motorik kasar

Normal, dibuktikan dengan klien mampu melakukan tugas perkembangan yang jelas

berada di sebelah kiri garis umur dan tugas perkembangan yang dipotong oleh garis

umur.

Kesimpulan: Perkembangan pada An. N normal karena tidak didapatkan keabnormalan

pada 4 sektor perkembangan.

16. Pemeriksaan Penunjang tanggal 14-01-2018

Pemeriksaan Hasil Satuan Normal

Basofil 0 % 0-1
Eosinofil 2 % 1-4
Batang 4 % 2-5
Segmen 65 % 36-66
Limfosit 25 % 20-40
Monosit 4 % 4-8
MCV 77.9 Fl 80.0 – 100.0
MCH 26.5 Pg 26.0 -34.0
MCHC 34 g/dl 31.0 – 35.5
RDW 12.8 % 10.0 – 16.0
PLT/ Thrombocyt 290.000 /mm3 150.000 – 440.000
PCT 0.21 % 0.20 – 0.50

33
 PDW 13.7 % 10.0 – 18.0
WBC/ Leukosit 11.500 /mm3 5000 – 10.000
RBC/ Eritrosit 4.71 M/ul 4.00- 6.20
HGB/ Hemoglobin 12.4 g/dl Lk (13.5-18.0)
Pr (12.0 – 16.0)
HCT/ Hematokrit 36.5 % 35.0 – 55.0
Glukose Ad 66.5 mg/dl 70 - 110
Random

17. Informasi Tambahan

1. Terapi Medikasi Tanggal 16 Januari 2018

No. Nama Obat Rute Dosis

1. Inf. D5 ¼ Ns Intra Vena 15 tpm makro

2. Cefotaxime Intra Vena 3 x 500 mg

3. Metronidazole Intra Vena 3 x 150 mg

4. Dexamethasone Intra Vena 3 x 5 mg

5. Ranitidin Intra Vena 2 x 15 mg

6. Cinolon Oles ke kulit 2 x oles

7. Sinocort Oles ke kulit 2x oles

II. Analisa Data

No Data Penyebab Masalah

1 DS: Agen cedera biologis Nyeri Akut
Klien dan keluarga menjelaskan
karakteristik nyeri:
- P : Nyeri saat membuka mulut
- Q : kualitas nyeri sulit di
deskripsikan dikarenkan pasien
mengalami kesulitan dalam
berbicara
- R : nyeri diarea bibir
- S :

34
 (klien kadang merintih dan mengeluh
nyeri saat membuka mulut)
- T : nyeri yang dirasakan saat
membuka mulut
DO:
- Keadaan umum lemah
- Kesadaran kompos mentis
- Ekspresi wajh klien tampak
meringis dan menangis saat diminta
membuka mulut
- Skala 7 (nyeri berat)
- RR : 33 x/menit
- HR : 105 x/menit
- Terdapat krusta dan macula eritema
di area bibir
- Mata klien tampak bengkak

1 DS: Lesi pada areas bibir Kerusakan

- Ibu klien mengatakan bibir klien dan seluruh tubuh integritas kulit
mengalami bengkak, memerah akibat reaksi medikasi
seperti terbakar (eksternal)
- Ibu klien mengatakan bibir An. N
bengkak kemudian muncul seperti
koreng
- Pasien mengeluh gatal-gatal
diseluruh badan
DO:
- Keadaan umum lemah
- Kesadaran compos mentis
- Tampak bercak-bercak hitam
diseluruh tubuh
- Bibir klien tampak bengkak
- Terdapat eritema dan krusta di bibir
klien
- Area disekitar bibir, dari pipi sampai
dagu mengalami kemerahan dan
bengkak
- Terdapat makula eritema di seluruh
tubuh klien
3 DS: Kesulitan membuka Gangguan
- Ibu klien mengatakan klien tidak mulut dan menelan pemenuhan
bisa makan dan minum dikarenakan nutrisi
terdapat bengkak dan koreng
- Ibu klien mengatakan saat di beri air
klien mengeluh perih

35
 DO:
- Klien tampak lemah
- Bibir tampak terdapat krusta dan
etitema
- Saat disuapi makanan tampak klien
kesulitan membuka mulut dan
menelan.
- Ekspresi wajah klien tampak
meringis saat diminta membuka
mulutnya
- Berat Badan : 15 kg
- Tinggi Badan : 115 cm
- Lingkar Kepala : 56 cm
- Lingkar Dada : 50 cm
- IMT : 11,3
- Klien tampak sulit untuk membuka
mulut, sehingga ia kesulitan untuk
makan dan minum
4 DS: Kurang pajanan Defisiensi
- Ibu klien mengatakan tidak tahu informasi pengetahuan
penyebab serta penanganan penyakit Orang tua
yang diderita anaknya sehingga
klien di bawa ke Rumah Sakit
- Ibu klien mengatakan klien di
berikan obat dari warung dan
dibawa berobat ke mantri dan
sinsang
DO:
- Ibu tampak cemas dengan kondisi
kesehatan klien
- ibu tampak bertanya tentang
penyakit anaknya.

36
III. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

1. Nyeri akut b.d Agen cedera Setelah dilakukan 1. Kaji tingkat, 1. Untuk
Biologis yang ditandai dengan : tindakan selama frekuensi, dan reaksi mengetahui
DS: 3x24 jam nyeri yang dialami berapa berat
Klien dan keluarga menjelaskan
diharapkan nyeri pasien. nyeri yang
karakteristik nyeri:
- P : Nyeri saat membuka mulut berkurang dengan 2. Ajarkan teknik dialami pasien
- Q : kualitas nyeri sulit di kriteria hasil distraksi dan relaksasi 2. Teknik distraksi
deskripsikan dikarenkan pasien 1. klien 3. Atur posisi pasien dan relaksasi
mengalami kesulitan dalam menyatakan senyaman mungkin dapat mengurangi
berbicara rasa nyaman sesuai keinginan pasien rasa nyeri yang
- R : nyeri diarea bibir setelah 4. Lakukan massase dirasakan pasien
- S :
diberikan dan kompres luka 3. Posisi yang
intervensi. dengan BWC saat nyaman akan
2. Nadi, rawat luka membantu
pernapasan 5. Kolaborasi dengan memberikan
(klien kadang merintih dan suhu tubuh dokter untuk kesempatan pada
mengeluh nyeri saat membuka dalam batas pemberian antibiotic otot untuk
mulut)
normal. relaksasi
- T : nyeri yang dirasakan saat
membuka mulut 3. Klien seoptimal
DO: menyatakan mungkin.
- Keadaan umum lemah nyeri 4. Massase dapat
- Kesadaran kompos mentis berkurang. meningkatkan
- Klien tampak meringis dan 4. Klien vaskulerisasi dan
menangis saat membuka mulut menunjukkan pengeluaran pus
- Skala 7 (nyeri berat)
perilaku sedangkan BWC
- RR : 33 x/menit
- HR : 105 x/menit peningkatan sebagai
- Terdapat krusta dan macula kenyamanan desinfektan yang
eritema di area bibir setelah nyeri dapat
- Mata klien tampak bengkak berkurang. memberikan rasa
nyaman
5. Obat–obat
antibiotik dapat
mengurangi
pembengkakan
dan reaksi alergi
sehingga reaksi
nyeri berkurang.
2. Kerusakan integritas kulit b.d lesi Setelah dilakukan 1. Anjurkan orangtua 1. Mencegah iritasi
pada areas bibir dan seluruh tindakan klien untuk dan tekanan dari
tubuh akibat reaksi medikasi keperawatan selama menggunakan baju.
(eksternal) 3x24 jam, pakaian yang 2. Area yang
diharapkan longgar pada klien lembab dan
Yang ditandai dengan : makuloplak klien terkontaminasi
DS: mengering dan 2. Jaga kebersihan merupakan
- Ibu klien mengatakan bibir tidak timbul kulit agar tetap media untuk
klien mengalami bengkak, makuloplak baru bersih dan kering pertumbuhan
memerah seperti terbakar dengan kriteria organisme
- Ibu klien mengatakan bibir hasil: 3. Monitor kulit akan patogenik.
An. N bengkak kemudian 1. Integritas kulit adanya kemerahan
muncul seperti koreng yang baik bisa 3. Area ini
- Pasien mengeluh gatal-gatal dipertahankan. 4. Monitor aktivitas meningkat
diseluruh badan 2. Lesi tidak dan mobilisasi klien resikonya untuk

37
 DO: menyebar. kerusakan dan
- Keadaan umum lemah 3. Mampu 5. Monitor status memerlukan
- Kesadaran compos mentis melindungi kulit nutrisi klien pengobatan lebih
- Tampak bercak-bercak dan intensif.
hitam diseluruh tubuh mempertahanka 6. Kolaborasi 4. Untuk
- Bibir klien tampak bengkak n kelembaban pemberian mengetahui
- Terdapat eritema dan krusta kulit antibiotik pada tingkat
di bibir klien klien. kemampuan
- Area disekitar bibir, dari klien dan
pipi sampai dagu mencegah
mengalami kemerahan dan dekubitus
bengkak 5. Kebutuhan
- Terdapat makula eritema di nutrisi yang baik
seluruh tubuh klien pada klien dapat
meningkatkan
proses
penyembuhan
6. Pemberian
antibiotic untuk
mencegah
timbulnya
infeksi.

3. Gangguan pemenuhan kebutuhan Setelah dilakukan 1. kaji adanya alergi 1. Mengetahui

nutrisi yang ditandai dengan : tindakan makanan. menu dalam
DS: keperawatan selama 2. Anjurkan klien pemberian diit.
- Ibu klien mengatakan 3 x 24jam, makan sedikit demi 2. Makan sedikit
klien tidak bisa makan diharapkan nutrisi sedikit tapi sering. demi sedikit
dan minum dikarenakan klien terpenuhi 3. Anjurkan dapat
terdapat bengkak dan dengan criteria pemberian meningkatkan
koreng hasil: makanan melalui intake nutrisi.
- Ibu klien mengatakan 1. Adanya pipit tetes. 3. Pipit tetes dapat
saat di beri air klien peningkatan 4. Monitor intake dan digunakan untuk
mengeluh perih porsi asupan output. pemberian
DO: makanan. 5. Monitor adanya makanan yang
- Klien tampak lemah 2. Tidak terjadi penurunan berat kental dengan
- Bibir tampak terdapat penurunan berat badan. akses membuka
krusta dan etitema badan yang 6. Monitor turgor mulut dengan
- Saat disuapi makanan berarti. kulit. ronggal kecil.
tampak klien kesulitan 3. Tidak ada 7. Kolaborasi dengan 4. Kolaborasi nutrisi
membuka mulut dan tanda-tanda ahli gizi untuk dapat diketahui
menelan. malnutrisi menentukan jumlah melalui
- Ekspresi wajah klien 4. Mampu kalori dan nutrisi peningkatan berat
tampak meringis saat mengidentifikas yang dibutuhkan badan.
diminta membuka i kebutuhan klien. 5. Turgor klit data
mulutnya nutrisi menggambarkan
- Berat Badan: 15 kg status nutrisi
- Tinggi Badan:115 cm klien.
- Lingkar Kepala:56 cm 6. Membantu dalam
- Lingkar Dada: 50 cm pemenuhan
- IMT :11,3 nutrisi untuk
- Klien tampak sulit untuk proses
membuka mulut, penyembuhan.
sehingga ia kesulitan
untuk makan dan minum
4. Defisiensi pengetahuan b.d Setelah dilakukan 1. meningkatkan
tindakan selama 1. Gambarkan tanda pengetahuan dan
kurang pajanan informasi
1x24 jam dan gejala yang mengurangi

38
DS: diharapkan biasa muncul pada cemas
- Ibu klien mengatakan 1. Pasien dan penyakit, dengan 2. meningkatkan
tidak tahu penyebab keluarga cara yang tepat pengetahuan dan
serta penanganan menyatakan 2. Identifikasi mengurngi cemas
penyakit yang diderita pemahaman kemungkinan 3. informasi yang
anaknya sehingga klien tentang penyebab, dengan tepat dapat
di bawa ke Rumah Sakit penyakit, cara yang tepat menambah
- Ibu klien mengatakan kondisi, 3. Sediakan pengetahuan dan
klien di berikan obat prognosis dan informasi pada mengurangi
dari warung dan dibawa program pasien tentang tingkat
berobat ke mantri dan pengobatan kondisi, dengan kecemasan
sinsang cara yang tepat 4. agar pasien dapat
DO: 4. Diskusikan beradaptasi
- Ibu tampak cemas perubahan gaya dengan
dengan kondisi hidup yang perubahan
kesehatan klien mungkin tersebut
- ibu tampak bertanya diperlukan untuk 5. Membantu
tentang penyakit mencegah mempercepat
anaknya. kompIikasi di proses
masa yang akan penyembuhan
datang dan atau 6. Agar jika terjadi
proses tanda dan gejala
pengontrolan penyakit keluarga
penyakit bisa segera
5. Diskusikan pilihan melaporkan ke
terapi atau perawat
penanganan
6. Instruksikan
keluarga pasien
mengenai tanda
dan gejala untuk
melaporkan pada
pemberian
perawatan
kesehatan, dengan
cara yang tepat.

39
IV. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
NO Hari/Tgl/ Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf
Jam
1. Selasa, Nyeri akut 1. Mengkaji S: K
16-01- tingkat,frekuensi,  P: ibu klien menyatakan E
2108 dan reaksi nyeri nyeri di rasakan saat L
13:10 yang dialami klien membuka mulut O
WIB pasien. dan area luka di sentuh M
2. Mengajarkan teknik  Q: klien berteriak perih P
distraksi dan saat mulut di buka O
relaksasi  R: area bibir atas dan K
3. Mengatur posisi bawah III
pasien senyaman  S:8 B
mungkin sesuai
keinginan pasien
4. Melakukan
kompres luka  T: ≤ 30 menit
dengan NaCl saat O:
rawat luka  Ku lemah
 Klien tampak terbaring
dengan posisi supine
 Ttv:
TD: 80/50 mmHg,
RR: 24x/mnt,
HR: 105x/mnt
T: 37.5 oC
A: Nyeri akut skala 8
P: Lanjutkan Intervensi
1. Kaji tingkat,frekuensi, dan
reaksi nyeri yang dialami
pasien.
3. Mengatur posisi pasien
senyaman mungkin sesuai
keinginan pasien
4. Lakukan kompres luka
dengan NaCl saat rawat
luka
5. Klaborasikan dengan
dokter untuk pemberian
analgesik

2. Selasa, Kerusakan 1. Mengajurkan S : Oarang tua klien K

16-01- integritas orangtua klien untuk menyatakan bibir bengkak E
2108 kulit menggunakan sejak 4 hari yang lalu, 2 hari L
13:00 pakaian yang kemudian bibir mengelupas. O
WIB longgar pada klien O: M
2. Menjaga kebersihan  Keadaan umum lemah P
kulit agar tetap  Eritema dan O
bersih dan kering hiperpigmentasi mukosa K
3. Memonitor kulit bibir. III
akan adanya  Obat IV: B
kemerahan Inj Cefotaxim 3x500 mg
4. Memonitor aktivitas Inj metronidazole 3x150
dan mobilisasi klien mg

40
 5. Memonitor status Cinolon 2xoles
nutrisi klien A: Kerusakan integritas kulit
6. Kolaborasikan daerah bibir dan permukaan
pemberian antibiotik kulit tubuh
pada klien. P: Lanjutkan interevensi
- Pemberian obat 2. Jaga kebersihan kulit
IV agar tetap bersih dan
- Inj Cefotaxim kering
3x500 mg 3. Monitor kulit akan
- Inj adanya kemerahan
metronidazole 4. Monitor aktivitas dan
3x150 mg mobilisasi klien
- Cinolon 5. Monitor status nutrisi
2xoles klien
6. Kolaborasikan pemberian
antibiotik sesuai instruksi
dokter pada klien.

3 Selasa, Gangguan 1. Mengkaji adanya S: K

16 pemenuhan alergi makanan.  Ibu klien mengatakan E
Januari kebutuhan 2. Menganjurkan bahwa klien kesulitan L
2018 nutrisi klien makan sedikit untuk makan dan O
13:21 demi sedikit tapi minum M
WIB sering.  An. N dan orangtua P
3. Memonitor intake klien menolak untuk O
dan output. dilakukan pemasangan K
4. Memonitor adanya NGT III
penurunan berat
O: B
badan.  BB : 15 Kg
5. Memonitor turgor  TB : 115 Cm
kulit.  Klien minum dengan
6. Kolaborasi dengan cara ditetesi dengan
ahli gizi untuk : pipet
Menentukan jumlah  Klien meringis ketika
kalori dan nutrisi disuruh membuka
yang dibutuhkan mulut
klien A:
7. Kolaborasi dengan
Klien menolak di pasang
ahli medis untukNGT, Feeding via pipet tetes
- Memasang NGT P:
Lanjutkan intervensi
1. Kaji adanya alergi
makanan.
2. Anjurkan klien makan
sedikit demi sedikit tapi
sering.
3. Monitor intake dan
output.
4. Monitor adanya
penurunan berat badan.
5. Monitor turgor kulit.
6. Kolaborasi dengan ahli
gizi
4 Selasa, Defisiensi 1. Menggambarkan S: K
16 pengetahua tanda dan gejala  Ibu klien mengatakan E

41
 Januari n yang biasa muncul mengerti dengan L
2018 pada penyakit, informasi yang diberikan O
13:35 dengan cara yang  Ibu klien mengatakan M
WIB tepat akan melaporkan ke P
2. Mengidentifikasi petugas ruangan jika O
kemungkinan anak nya mengalami K
penyebab, dengan tanda dan gejala yang di III
cara yang tepat sebutkan B
3. Menyediakan O:
informasi pada  Ibu klien menyebutkan
pasien tentang tanda dan gejala yang
kondisi, dengan mungkin muncul pada
cara yang tepat klien
4. Mendiskusikan A : defisiensi pengetahuan
perubahan gaya teratasi
hidup yang P : stop intervensi dan
mungkin evaluasi pengetahuan
diperlukan untuk orangtua tentang perawatan
mencegah luka
kompIikasi di masa
yang akan datang
dan atau proses
pengontrolan
penyakit
5. Mendiskusikan
pilihan terapi atau
penanganan
6. Menginstruksikan
pasien mengenai
tanda dan gejala
untuk melaporkan
pada pemberi
perawatan
kesehatan, dengan
cara yang tepat.
1. Rabu, 17- Nyeri akut 2. Mengkaji S: K
01-2108 tingkat,frekuensi,  P: ibu klien menyatakan E
13:00 dan reaksi nyeri nyeri di rasakan saat L
WIB yang dialami pasien. klien membuka mulut O
4. Melakukan kompres dan area luka di sentuh M
Nacl  Q: klien berteriak perih P
saat mulut di buka O
 R: area bibir atas dan K
bawah III
 S: 8 B

 T: nyeri yang dirasakan

menetap
O:
 Ku lemah
 Klien tampak terbaring
dengan posisi supine

42
  Ttv:
TD; 90/50 mmHg,
RR: 24x/mnt,
HR: 110x/mnt
T: 36.8 oC
A: Nyeri akut skala 8
P:
1. Kaji tingkat,frekuensi, dan
reaksi nyeri yang dialami
pasien.
4. Lakukan kompres luka
dengan NaCl saat rawat
luka

2. Rabu, 17- Kerusakan 2. Menjaga kebersihan S: Orang tua klien K

01-2108 integritas kulit agar tetap menyatakan bibir mengelupas E
08:00 kulit bersih dan kering O: L
WIB 3. Memonitor kulit  Keadaan umum lemah O
akan adanya  Bibir tampak mengelupas M
kemerahan  Eritema dan P
4. Memonitor aktivitas hiperpigmentasi mukosa O
dan mobilisasi klien bibir. K
5. Memonitor status  Obat IV: III
nutrisi klien Inj Cefotaxim 3x500 mg B
6. Kolaborasikan Inj metronidazole 3x150
pemberian antibiotik mg
pada klien. Inj dexamethasone 3x 1
a. Pemberian obat amp
IV: A: kerusakan integritas kulit
Inj Cefotaxim P: Lanjutkan interevensi
3x500 mg 2. Jaga kebersihan kulit
Inj metronidazole agar tetap bersih dan
3x150 mg kering
3. Monitor kulit akan
adanya kemerahan
4. Monitor aktivitas dan
mobilisasi klien
5. Monitor status nutrisi
klien
6. Kolaborasikan pemberian
antibiotik pada klien.

3 Rabu, 17 Gangguan 1. Mengkaji adanya S : K

Januari pemenuhan alergi makanan.  Ibu klien mengatakan E
2018 kebutuhan 2. Menganjurkan bahwa klien kesulitan L
08:30 nutrisi klien makan sedikit untuk makan dan minum O
WIB demi sedikit tapi  ibu klien mengatakan M
sering. klien hanya bisa makan P
3. Memonitor intake makanan yang lunak, O
dan output.  ibu klien mengatakan K
4. Memonitor adanya klien makan 1 kali sehari III
penurunan berat dan minum sedikit B
badan. O:
5. Memonitor turgor  BB : 15 Kg

43
 kulit.  TB : 115 Cm
6. Kolaborasi dengan  Klien minum dengan cara
ahli gizi untuk : ditetesi dengan pipet
a. Menentukan  Klien meringis ketika
jumlah kalori disuruh membuka mulut
dan nutrisi  terdapat remahan roti di
yang bibir klien
dibutuhkan A : Nafsu makan meningkat,
klien Asupan mengalami
peningkatan.
P:
Lanjutkan intervensi
1. kaji adanya alergi
makanan.
2. anjurkan klien makan
sedikit demi sedikit tapi
sering.
3. Monitor intake dan
output.
4. Monitor adanya
penurunan berat badan.
5. Monitor turgor kulit.
6. Kolaborasi dengan ahli
gizi
1. Kamis, Nyeri akut 1. Mengkaji tingkat, S: K
18-01- frekuensi, dan reaksi  orang tua klien E
2108 nyeri yang dialami menyatakan bibir L
13:00 pasien. mengelupas O
WIB 3. Melakukan kompres  P: ibu klien menyatakan M
Nacl nyeri di rasakan saat P
klien membuka mulut O
dan area luka di sentuh K
 Q: klien berteriak perih III
saat mulut di buka B
 R: area bibir atas dan
bawah
 S: 8

 T: ≤ 30 menit

O:
 Klien masih tampak
meringis saat membuka
mulut
 Skala nyeri 8

A:
Nyeri akut skala 8

P:
lanjutkan intervensi
1. Mengkaji tingkat,

44
 frekuensi, dan reaksi nyeri
yang dialami pasien.
7. Motivasi untuk melakukan
kompres Nacl
8. Kolaborasikan dengan
dokter untuk pemberian
analgesik.

2. Kamis, Kerusakan 2. Menjaga kebersihan S: K

18-01- integritas kulit agar tetap Orang tua klien menyatakan E
2108 kulit bersih dan kering bibir mengelupas L
13:40 3. Memonitor kulit O: O
WIB akan adanya  Keadaan umum lemah M
kemerahan  Bibir tampak mengelupas P
4. Memonitor aktivitas  Eritema dan O
dan mobilisasi klien hiperpigmentasi mukosa K
5. Kolaborasikan bibir. III
pemberian  Obat IV: B
antibiotik pada - Inj Cefotaxim 3x500
klien. mg
- Inf metronidazole
3x150 mg
- Cinolon 2xoles
- Sinocort 2xoles
- Candistatin drop 3x1
cc
A:
Kerusakan integritas kulit
mengalami perbaikan,
nekrotik mulai mengelupas

P:
Lanjutkan intervensi
4. Anjurkan klien makan
sedikit demi sedikit tapi
sering.
5. Monitor intake dan
output.
6. Monitor adanya
penurunan berat badan.
7. Kolaborasi dengan ahli
gizi

3. Kamis, Gangguan 1. Mengkaji adanya S : K

18 pemenuhan alergi makanan.  Ibu klien mengatakan E
Januari kebutuhan 2. Menganjurkan bahwa klien kesulitan L
2018 nutrisi klien makan untuk makan dan minum O
13:20 sedikit demi  ibu klien mengatakan M
WIB sedikit tapi sering. klien sudah bisa makan P
3. Memonitor intake nasi O
dan output.  ibu klien mengatakan K
4. Memonitor klien mulai makan sering III
adanya penurunan walaupun sedikit-sedikit B
berat badan.  ibu klien mmegatakan an.
5. Memonitor turgor N tidak mengalami mual

45
 kulit. muntah
6. Kolaborasi O:
dengan ahli gizi  BB : 15 Kg
untuk :  TB : 115 Cm
Menentukan  Klien minum dengan
jumlah kalori dan dengan pipet
nutrisi yang  Klien sedikit meringis
dibutuhkan klien ketika disuruh membuka
mulut
A:
Asupan makanan semakin
meningkat, Berat badan dapat
dipertahankan
P:
Lanjutkan intervensi
1. Mengkaji adanya alergi
makanan.
2. Menganjurkan klien
makan sedikit demi
sedikit tapi sering.
3. Memonitor intake dan
output.
4. Memonitor adanya
penurunan berat badan.
5. Memonitor turgor kulit.
6. Kolaborasi dengan ahli
gizi
1. Jumat, Nyeri akut 1. Mengkaji tingkat, S: K
19-01- frekuensi, dan reaksi  Orang tua klien E
2108 nyeri yang dialami menyatakan anaknya L
10:00 pasien. rewelnya berkurang O
WIB 4. Melakukan kompres  P: nyeri yang di rasakan M
Nacl masih pada saat klien P
membuka mulut dan area O
luka di sentuh K
 Q: klien berteriak perih III
saat mulut di buka B
 R: diarea mulut
 S: 6

 T: pada saat klien

membuka mulut dan
dirasakan hilang timbul
O:
 Keadaan umum baik
 Klien masih tampak
meringis saat membuka
mulut
 Klien masih tampak
berhati-hati saat
membuka mulut
 Skala nyeri 6

46
 A:
Nyeri akut skala 6

P:
lanjutkan intervensi
2. Mengkaji tingkat,
frekuensi, dan reaksi nyeri
yang dialami pasien.
4. Melakukan kompres Nacl
2. Jumat, Kerusakan 1. Menjaga kebersihan S: K
19-01- integritas kulit agar tetap bersih Orang tua klien menyatakan E
2108 kulit dan kering luka dibibir mulai mengering L
10:10 2. Memonitor kulit O: O
WIB akan adanya  Keadaan umum baik M
kemerahan  Luka dibibir tampak P
3. Memonitor aktivitas mengering O
dan mobilisasi klien  Obat IV: K
4. Kolaborasikan - Inj Cefotaxim 3x500 III
pemberian antibiotik mg B
pada klien. - Inf metronidazole
3x150 mg
- Cinolon 2xoles
- Sinocort 2xoles
- Candistatin drop 3x1
cc
A:
Kerusakan integritas kulit
P:
Lanjutkan intervensi
1. Menjaga kebersihan kulit
agar tetap bersih dan
kering
2. Memonitor kulit akan
adanya kemerahan
3. Memonitor aktivitas dan
mobilisasi klien
4. Kolaborasikan pemberian
antibiotik pada klien.
3. Jumat, 19 Gangguan 2. Menganjurkan S: K
Januari pemenuhan klien makan  ibu klien mengatakan E
2018 kebutuhan sedikit demi klien sudah bisa makan L
12:00 nutrisi sedikit tapi sering. bubur sebanyak 3 O
WIB 3. Memonitor intake sendokm makan M
dan output.  minum menggunakan P
4. Memonitor pipet O
adanya penurunan  ibu klien mmegatakan an. K
berat badan. N tidak mengalami mual III
5. Memonitor turgor muntah B
kulit. O:
6. Kolaborasi  Klien minum dengan
dengan ahli gizi dengan pipet
untuk :  Klien meringis ketika
- Menentukan disuruh membuka mulut
jumlah kalori  Klien tampak makan
dan nutrisi bubur

47
 yang  Inj Ranitidin 2x15 mg
dibutuhkan A : Pemberian asupan
klien makanan lebih padat mulai
- diberikan
P:
Lanjutkan intervensi
2. Anjurkan klien makan
sedikit demi sedikit tapi
sering.
3. Monitor intake dan
output.
4. Monitor adanya
penurunan berat badan.
5. Monitor turgor kulit.
6. Kolaborasi dengan ahli
gizi
1. Sabtu, Nyeri akut 1. Mengkaji tingkat, S: K
20-01- frekuensi, dan reaksi  Klien menyatakan E
2018 nyeri yang dialami karakteristik nyeri : L
11:20 pasien.  P: klien menyatakan O
WIB 5. Melakukan kompres nyeri di rasakan saat ia M
Nacl membuka mulut dan area P
luka di sentuh O
 Q: Perih K
 R: Area bibir atas dan III
bawah B
 S: skala 4
 T: kadang kadang saat
klien membuka mulut
O:
 Klien masih tampak
meringis saat membuka
mulut
 Skala nyeri 4

A:
Nyeri akut skala 4

P:
lanjutkan intervensi
1. Kaji tingkat, frekuensi, dan
reaksi nyeri yang dialami
pasien.
4. Lakukan kompres Nacl
2. Sabtu, Kerusakan 1. Menjaga S: K
20-01- integritas kebersihan kulit Orang tua klien menyatakan E
2108 kulit agar tetap bersih bibir tampak mongering dan L
11:40 dan kering sedikit mengelupas O
WIB 2. Memonitor kulit O: M
akan adanya  Keadaan umum lemah P
kemerahan  Luka bibir tampak O

48
 3. Memonitor mengelupas K
aktivitas dan  Obat IV: III
mobilisasi klien - Inj Cefotaxim 3x500 B
4. Kolaborasikan mg
pemberian - Inf metronidazole
antibiotik pada 3x150 mg
klien. - Cinolon 2xoles
- Sinocort 2xoles
- Candistatin drop 3x1
cc
A:
Luka pada area bibir
mengelupas. Nekrotik masih
tersisa.
P:
Lanjutkan intervensi
1. Anjurkan klien makan
sedikit demi sedikit tapi
sering.
2. Monitor intake dan
output.
3. Monitor adanya
penurunan berat badan.
4. Kolaborasi dengan ahli
gizi

3. Sabtu, 20 Gangguan 7. Mengkaji adanya S : K

Januari pemenuhan alergi makanan.  Ibu klien mengatakan E
2018 kebutuhan 8. Menganjurkan bahwa klien kesulitan L
13:40 nutrisi klien makan untuk makan dan minum O
WIB sedikit demi  ibu klien mengatakan M
sedikit tapi sering. klien sudah bisa makan P
9. Memonitor intake nasi O
dan output.  ibu klien mengatakan K
10. Memonitor klien hanya makan 1 kali III
adanya penurunan sehari dan klien hanya B
berat badan. minum susu sedikit
11. Memonitor turgor  ibu klien mmegatakan an.
kulit. N tidak mengalami mual
12. Kolaborasi muntah
dengan ahli gizi O :
untuk :  BB : 15 Kg
Menentukan  TB : 115 Cm
jumlah kalori dan  Klien minum dengan
nutrisi yang dengan pipet
dibutuhkan klien  Klien meringis ketika
disuruh membuka mulut
A : Berat badan dapat
dipertahankan,asupan nutrisi
tidak menetap.

P:
Lanjutkan intervensi
2. Kaji adanya alergi
makanan.

49
3. Anjurkan klien makan
sedikit demi sedikit tapi
sering.
4. Monitor intake dan
output.
5. Monitor adanya
penurunan berat badan.
6. Monitor turgor kulit.
7. Kolaborasi dengan ahli
gizi

50