PENGADAAN BARANG

>Rp. 10 JUTA s/d < Rp. 50 JUTA

 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU UTARA
BADAN/DINAS/KANTOR ...........
Jalan Simpurusiang Nomor 27 Telepon 0473-000000 Faksimili 0473-000000

MASAMBA

NOTA DINAS

Kepada : Pejabat Pengadaan

Dari : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Tanggal : ______________________
Nomor : ______________________
Sifat : [Biasa/Penting/Segera]
Lampiran : 1 (satu) dokumen
Perihal : Penyampaian untuk melakukan proses pengadaan langsung

Berdasarkan Rencana Umum Pengadaan (RUP) yang telah diumumkan melalui aplikasi Sistem
Rencana Umum Pengadaan (SiRUP) dan website resmi pemerintah Kabupaten Luwu Utara serta
Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) / Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA)
Badan/Dinas/Kantor __________________ Kabupaten Luwu Utara Tahun 20__, diharapkan untuk
melakukan proses pengadaan :

Nama Paket Pekerjaan : ______ [diisikan nama paket pekerjaan]

Sumber Dana : [APBN / APBD / __________] Tahun Anggaran 20___
Pagu Anggaran : Rp. ______ [ ____________________ rupiah]

Bersama ini terlampir :

- Print Out Rencana Umum Pengadaan (RUP) yang telah diumumkan (publish) melalui Sistem Informasi
Rencana Umum Pengadaan (SIRUP) www.sirup.lkpp.go.id;
- Kerangka Acuan Kerja (KAK) yang ditandatangani oleh Pengguna Anggaran (PA);
- Harga Perkiraan Sendiri (HPS) yang ditandatangani Pejabat Pembuat Komitmen (PPK);
- Spesifikasi Teknis yang sudah ditandatangani oleh PPK; dan
- Salinan/foto copy DIPA/DPA Kegiatan.

Demikian atas perhatiannya diucapkan terima kasih

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK)

( ....................................... )
NIP. ...................................

PENGADAAN BARANG di atas Rp. 50 Juta sampai dengan Rp. 200 Juta 17
 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU UTARA
BADAN/DINAS/KANTOR ...........
Jalan Simpurusiang Nomor 27 Telepon 0473-000000 Faksimili 0473-000000

MASAMBA

KERANGKA ACUAN KERJA (KAK)

Nama Paket : ______________________

Lokasi : ______________________
Pagu Anggaran : ______________________
Sumber Dana : ______________________
Tahun Anggaran : ______________________

Uraian Pendahuluan1

1. Latar
Belakang

2. Maksud dan
Tujuan

3. Sasaran

4. Lokasi
Kegiatan

5. Sumber Kegiatan ini dibiayai dari sumber

Pendanaan pendanaan: __________________________

6. Nama dan Nama Pejabat Pembuat Komitmen:

Organisasi __________
Pejabat
Pembuat Satuan Kerja: __________
Komitmen
Data Penunjang2

1
Uraian Pendahuluan memuat gambaran secara garis besar mengenai pekerjaan yang
akan dilaksanakan.
2
Data penunjang terdiri dari data yang berkaitan dengan pelaksanaan pekerjaan.

PENGADAAN BARANG di atas Rp. 50 Juta sampai dengan Rp. 200 Juta 18
7. Data Dasar

8. Standar Teknis

9. Referensi
Hukum
Ruang Lingkup

10.Lingkup
Kegiatan
11. Keluaran3

12.Lingkup
Kewenangan
Penyedia
Jasa

13.Jangka
Waktu
Penyelesaian
Kegiatan

14.Jadwal
Tahapan
Pelaksanaan
Kegiatan

Hal-Hal Lain

25. Pedoman Pengumpulan data lapangan harus

Pengumpulan memenuhi persyaratan berikut :
Data
Lapangan

Masamba, ………………………… 20…

PENGGUNA ANGGARAN (PA)

3
Dijelaskan pula keterkaitan antara suatu keluaran dengan keluaran lain.

PENGADAAN BARANG di atas Rp. 50 Juta sampai dengan Rp. 200 Juta 19
 ( ....................................... )
NIP. ...................................

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU UTARA

BADAN/DINAS/KANTOR ...........
Jalan Simpurusiang Nomor 27 Telepon 0473-000000 Faksimili 0473-000000

MASAMBA

BERITA ACARA SURVEY HARGA

Nomor : __________________________

Pada hari ini _____________ tanggal _______________ bulan _________________ tahun dua ribu
empat belas bertempat di ______________________, telah dilakukan survey harga untuk :

Nama Paket Pekerjaan : ______ [diisikan nama paket pekerjaan]

Sumber Dana : [APBN / APBD/___________] Tahun Anggaran 20___
Pagu Anggaran : Rp. ______ [ ____________________ rupiah]

Dengan hasil sebagai berikut :

Harga Satuan *)
No Nama Barang Satuan Keterangan
(Rp.)

*) Harga belum termasuk pajak dan biaya lainnya (biaya transportasi/pengiriman/ekspedisi sampai ke
penerima akhir)

Demikian berita acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

TOKO/UD/ ......................., PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK)

( ....................................... ) ( ....................................... )
Pimpinan / Pemilik NIP. ...................................

PENGADAAN BARANG di atas Rp. 50 Juta sampai dengan Rp. 200 Juta 20
 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU UTARA
BADAN/DINAS/KANTOR ...........
Jalan Simpurusiang Nomor 27 Telepon 0473-000000 Faksimili 0473-000000

MASAMBA

HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS)

Nama Paket : ______________________

Lokasi : ______________________
Pagu Anggaran : ______________________
Sumber Dana : ______________________
Tahun Anggaran : ______________________

NO NAMA BARANG VOLUME SATUAN HARGA SATUAN*) JUMLAH HARGA

..

JUMLAH

*) Dalam penyusunan HPS Harga Satuan sudah termasuk seluruh beban pajak (PPn 10% dan pajak
lainnya), keuntungan maksimal 15% dan biaya overhead yang dianggap wajar. Penyusunan HPS
dikalkulasikan secara keahlian berdasarkan data yang dapat dipertanggungjawabkan (Survey harga
pasar dan/atau sumber data lainnya melalui website/informasi elektronik)

Masamba, ………………………… 20…

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK)

( ....................................... )
NIP. ...................................

PENGADAAN BARANG di atas Rp. 50 Juta sampai dengan Rp. 200 Juta 21
 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU UTARA
BADAN/DINAS/KANTOR ...........
Jalan Simpurusiang Nomor 27 Telepon 0473-000000 Faksimili 0473-000000

MASAMBA

SPESIFIKASI TEKNIS
Nama Paket : ______________________
Lokasi : ______________________
Pagu Anggaran : ______________________
Sumber Dana : ______________________
Tahun Anggaran : ______________________

NO NAMA BARANG SPESIFIKASI TEKNIS *)

..

*) Spesifikasi teknis perlu dirinci oleh PPK.

Masamba, ………………………… 20…

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK)

( ....................................... )
NIP. ...................................

PENGADAAN BARANG di atas Rp. 50 Juta sampai dengan Rp. 200 Juta 22
PENGADAAN BARANG di atas Rp. 50 Juta sampai dengan Rp. 200 Juta 23
 KOP
PEJABAT PENGADAAN
BERITA ACARA PENGKAJIAN ULANG
RENCANA UMUM PENGADAAN (RUP)
Nomor : __________________________

Nama Paket : ______________________

Instansi : ______________________
Pagu Anggaran : ______________________
Sumber Dana : ______________________
Lokasi : ______________________

Pada hari ini _____________ tanggal ___________________ bulan ________________ tahun Dua
Ribu ____________________, bertempat di ___________________________ telah dilakukan
pengkajian ulang terhadap Rencana Umum Pengadaan (RUP) Paket Pekerjaan
_____________________________ pada Badan/Dinas/Kantor ___________________________
berdasarkan Surat Nomor : _____________________ tanggal ___________________ perihal
Penyampaian untuk Melakukan Proses Pengadaan Langsung dengan hasil sebagai berikut :

Hasil
No Uraian Pengkajian Catatan
Ulang
1 Pengkajian Ulang Kebijakan Umum Pengadaan
a. Apakah PPK dan Pejabat Pengadaan melakukan Ya Tidak
pengkajian ulang terhadap pemaketan pekerjaan?.
b. Apakah pemaketan yang ditetapkan oleh PA/KPA telah Ya Tidak
mendorong persaingan sehat, efisien, meningkatkan
peran Usaha Mikro dan Usaha Kecil serta Koperasi Kecil,
dan penggunaan produksi dalam negeri?.
c. Apakah pemaketan pekerjaan dilakukan berdasarkan Ya Tidak
survei pasar, browsing internet, dan/atau kontrak
pekerjaan sebelumnya?.
d. Apakah PPK dan/atau Pejabat Pengadaan mengusulkan Ya Tidak
untuk mengubah pemaketan pekerjaan, yaitu
penggabungan beberapa paket atau pemecahan paket?.
e. Apakah penggabungan beberapa paket tidak Ya Tidak
menghalangi pengusaha kecil untuk ikut serta?.
f. Apakah pemecahan paket pekerjaan tidak untuk Ya Tidak
menghindari pelelangan?.
2 Pengkajian Ulang Rencana Penganggaran Biaya Pengadaan
a. Apakah PPK dan Pejabat Pengadaan melakukan Ya Tidak
pengkajian ulang rencana penganggaran biaya
pengadaan yaitu biaya paket pekerjaan dan biaya
pendukung pelaksanaan pengadaan?.

PENGADAAN BARANG di atas Rp. 50 Juta sampai dengan Rp. 200 Juta 24
 b. Pengkajian ulang rencana penganggaran biaya pengadaan dilakukan untuk memastikan:
a. Apakah kode akun yang tercantum dalam Ya Tidak
dokumen anggaran sesuai dengan peruntukan dan
jenis pengeluaran?;

b. Apakah perkiraan jumlah anggaran yang tersedia Ya Tidak

untuk paket pekerjaan dalam dokumen anggaran
mencukupi kebutuhan pelaksanaan pekerjaan?;
dan
c. Apakah tersedia biaya pendukung pelaksanaan Ya Tidak
pengadaan, antara lain biaya pelaksanaan
pemilihan Penyedia dan biaya pada saat
pelaksanaan pekerjaan?.
c. Apabila biaya pengadaan belum atau kurang Diusul Tidak
dianggarkan serta terdapat kesalahan administrasi untuk diusul
dalam Dokumen Anggaran, maka PPK dan/atau Pejabat direvisi untuk
Pengadaan mengusulkan revisi Dokumen Anggaran?. direvisi
3 Pengkajian Ulang KAK
a. Apakah PPK dan Pejabat Pengadaan mengkaji ulang Ya Tidak
KAK yang sudah ditetapkan oleh PA/KPA?.
b. Pengkajian ulang terhadap KAK dilakukan untuk meneliti dan memastikan hal-hal sebagai
berikut:
a. Apakah uraian kegiatan yang akan dilaksanakan jelas yang meliputi:
1. latar belakang; Ya Tidak
2. maksud dan tujuan; Ya Tidak
3. lokasi kegiatan; Ya Tidak
4. ruang lingkup; Ya Tidak
5. keluaran yang diinginkan; dan Ya Tidak
6. sumber pendanaan? Ya Tidak
b. Apakah waktu pelaksanaan yang diperlukan jelas Ya Tidak
(ketersediaan barang pada lokasi kegiatan/sub
kegiatan terkait, dengan memperhatikan batas
akhir tahun anggaran/batas akhir efektif tahun
anggaran)?;
c. Apakah jadwal waktu pelaksanaan pekerjaan Ya Tidak
sesuai dengan rencana yang telah ditetapkan?;
d. kejelasan spesifikasi teknis barang yang meliputi :
1. Apakah spesifikasi teknis benar-benar sesuai Ya Tidak
dengan kebutuhan pengguna/penerima
akhir?;
2. Apakah tidak mengarah kepada merek/ Ya Tidak
produk tertentu (kecuali untuk pengadaan
suku cadang)?;
3. Apakah memaksimalkan penggunaan produksi Ya Tidak
dalam negeri?; dan
4. Apakah memaksimalkan penggunaan Standar Ya Tidak
Nasional Indonesia (SNI)?.
e. Apakah besarnya total perkiraan biaya pekerjaan Ya Tidak
jelas?;
f. Apakah dicantumkan syarat-syarat bahan yang Ya Tidak
dipergunakan dalam pelaksanaan pekerjaan?;
g. Apakah dicantumkan syarat-syarat pengujian Ya Tidak
bahan dan hasil produk;
h. Apakah dicantumkan kriteria kinerja produk yang Ya Tidak
diinginkan?;

PENGADAAN BARANG di atas Rp. 50 Juta sampai dengan Rp. 200 Juta 25
 i. Apakah diperlukan sertifikat garansi dan/atau masa Ya Tidak
pemeliharaan?
j. Apakah jangka waktu sertifikat garansi dan/atau Ya Tidak
masa pemeliharaan jelas?;
k. Apakah diperlukan gambar-gambar barang?; Ya Tidak
l. Apakah gambar-gambar barang jelas?. Ya Tidak

Berdasarkan hasil rapat pengkajian ulang Rencana Umum Pengadaan (RUP) yang dituangkan dalam
Berita Acara dengan kesimpulan sebagai berikut :
1) PPK dan Pejabat Pengadaan sepakat untuk mengubah / tidak mengubah Rencana Umum
Pengadaan dan diusulkan / tidak diusulkan oleh PPK kepada PA/KPA untuk ditetapkan kembali;
2) Ada / tidak ada perbedaan pendapat antara PPK dengan Pejabat Pengadaan terkait Rencana
Umum Pengadaan maka PPK mengajukan / tidak mengajukan permasalahan ini kepada PA/KPA
untuk diputuskan; dan
3) _______________________

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN, PEJABAT PENGADAAN,

( ....................................... ) ( ....................................... )
NIP. ................................... NIP. ...................................

PENGADAAN BARANG di atas Rp. 50 Juta sampai dengan Rp. 200 Juta 26
 KOP
PEJABAT PENGADAAN
SURAT PESANAN (SP)
Nomor : __________________________

Nama Paket Pekerjaan/Pengadaan _________________________

Tanggal ___________________________

Yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama :
Jabatan :
Alamat :

Bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kabupaten Luwu Utara, selanjutnya disebut
PIHAK KESATU
berdasarkan ketentuan Perpres 70 Tahun 2012 Pasal 57 Ayat (5) dan Perka LKPP Nomor 14 Tahun
2012 tentang Petunjuk Teknis Peraturan Presiden Nomor 70 Tahun 2012 tentang Perubahan Kedua
Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah, bersama ini
memerintahkan:

II. Nama :
Alamat :
Dalam hal ini :
diwakili oleh
Jabatan :

Bertindak untuk dan atas nama TOKO/UD. ____________________, selanjutnya disebut

PIHAK KEDUA
untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

1. Rincian Barang:

No. Nama Barang Vol. Satuan Spesifikasi

1 2 3 4 5

2. Syarat-syarat pekerjaan :
- spesifikasi teknis sesuai yang telah ditentukan.
- barang yang dipesan diterima ditempat yang telah ditentukan.

PENGADAAN BARANG di atas Rp. 50 Juta sampai dengan Rp. 200 Juta 27
3. Waktu penyelesaian : selama _______ ( _____________________ ) hari kalender
terhitung sejak tanggal surat pesanan ini dan barang sudah harus diterima pada tanggal
_______________

4. Pembayaran : Pembayaran dilakukan setelah pekerjaan/barang diserahterimakan yang

dibuktikan dengan Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan Barang.
5. Alamat pengiriman barang : _____________________________________ Kabupaten Luwu
Utara Jalan __________________________________________________

MENERIMA DAN MENYETUJUI :

PEJABAT PENGADAAN TOKO/UD. _______________

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

( ....................................... ) ( ....................................... )
NIP. ................................... Pimpinan / Pemilik

PENGADAAN BARANG di atas Rp. 50 Juta sampai dengan Rp. 200 Juta 28
 KOP
PEJABAT PENGADAAN
BERITA ACARA TRANSAKSI
Nomor : __________________________

Pada hari ini _____________ tanggal ___________________ bulan ________________ tahun dua
ribu tiga belas, di ___________________________ telah dilakukan transaksi terhadap barang yang
sesuai surat pesanan dengan rincian sebagai berikut :

Jumlah Harga Satuan *) Jumlah Harga Merk/Uk/Jeni

No. Nama Barang
Barang (Rp) (Rp) s /Type

1 2 3 4 5 6

*) Harga sudah termasuk pajak dan biaya lainnya (biaya transportasi/pengiriman/ekspedisi sampai
ke penerima akhir)

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Masamba, __________________ 20__

MENERIMA DAN MENYETUJUI :

PEJABAT PENGADAAN TOKO/UD. _______________

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

( ....................................... ) ( ....................................... )
NIP. ................................... Pimpinan / Pemilik

PENGADAAN BARANG di atas Rp. 50 Juta sampai dengan Rp. 200 Juta 29
 CONTOH KUITANSI
BENTUK PERJANJIAN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK)

PENGADAAN BARANG di atas Rp. 50 Juta sampai dengan Rp. 200 Juta 30
 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU UTARA
BADAN/DINAS/KANTOR ...........
Jalan Simpurusiang Nomor 27 Telepon 0473-000000 Faksimili 0473-000000

MASAMBA
BERITA ACARA
PEMERIKSAAN DAN PENERIMAAN BARANG
Nomor : __________________________

Pada hari ini ____________ tanggal _______________ bulan ___________ tahun dua ribu
__________, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :

Jabatan : Ketua/Anggota
2. Nama :
Jabatan : Sekretaris/Anggota
3. Nama :
Jabatan : Anggota

Berdasarkan Keputusan Kepala Badan/Dinas/Kantor _____________________ Kabupaten Luwu

Utara selaku Pengguna Anggaran Nomor ________________________ pada tanggal ____________
20__ tentang ____________________________________, telah memeriksa barang dengan teliti
sebagaimana daftar terlampir yang diserahkan oleh PENYEDIA BARANG berdasarkan Surat Pesanan
(SP) Nomor : ___________________________ Tanggal ___________________ dengan kesimpulan
sebagai berikut :

a. Cukup / Tidak Cukup

b. Baik / Tidak Baik

Panitia Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP) menyatakan menerima/tidak menerima barang

tersebut.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) yang dipergunakan sebagaimana mestinya.

PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN

BADAN/DINAS/KANTOR _____________________

1. [nama panitia] Ketua [nama instansi] [tanda tangan]

2. [nama panitia] Anggota [nama instansi] [tanda tangan]

3. [nama panitia] Anggota [nama instansi] [tanda tangan]

YANG MENYERAHKAN,
CV. ___________________,

( ....................................... )
Direktur/Direktris

PENGADAAN BARANG di atas Rp. 50 Juta sampai dengan Rp. 200 Juta 31
PENGADAAN BARANG di atas Rp. 50 Juta sampai dengan Rp. 200 Juta 32
 CONTOH KUITANSI PEMBAYARAN
OLEH PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN (PPTK)

PENGADAAN BARANG di atas Rp. 50 Juta sampai dengan Rp. 200 Juta 33
 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU UTARA
BADAN/DINAS/KANTOR ...........
Jalan Simpurusiang Nomor 27 Telepon 0473-000000 Faksimili 0473-000000

MASAMBA

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Nomor : __________________________

Pada hari ini ____________ tanggal _______________ bulan ___________ tahun dua ribu
__________, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ___________________

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

Berdasarkan Keputusan Kepala Badan/Dinas/Kantor _____________________ Kabupaten Luwu

Utara selaku Pengguna Anggaran Nomor ________________________ pada tanggal ____________
20__ tentang ____________________________________, bertempat di
_________________________________________[lokasi penyerahan] telah menerima barang yang
diserahkan oleh Panitia Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP) Badan/Dinas/Kantor
_____________________ Kabupaten Luwu Utara sesuai dengan Berita Acara Pemeriksaan dan
Penerimaan Barang Nomor : ____________________ Tanggal ___________________ 20__
sebagaimana daftar terlampir.

Demikian berita acara ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

YANG MENYERAHKAN, YANG MENERIMA,

PANITIA PHP, PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK),

1 ( ....................................... ) ( ....................................... )
Ketua/Anggota Nip. ______________________

2 ( ....................................... )
Sekretaris/Anggota

3 ( ....................................... )
Anggota

PENGADAAN BARANG di atas Rp. 50 Juta sampai dengan Rp. 200 Juta 34
PENGADAAN BARANG di atas Rp. 50 Juta sampai dengan Rp. 200 Juta 35
 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU UTARA
BADAN/DINAS/KANTOR ...........
Jalan Simpurusiang Nomor 27 Telepon 0473-000000 Faksimili 0473-000000

MASAMBA

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG

Nomor : __________________________

Pada hari ini ____________ tanggal _______________ bulan ___________ tahun dua ribu
__________, telah diserahkan barang-barang sebagai berikut :

JUMLAH
BARANG
NO NAMA BARANG MERK/TYPE/UK./NO KET.
VOL. SAT.

1 2 3 4 5 6

Barang – barang tersebut di atas telah diterima dalam kondisi baik & cukup.

YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK), PENGURUS/PENYIMPAN BARANG,

( ....................................... ) ( ....................................... )
NIP. ................................... NIP. ...................................

PENGADAAN BARANG di atas Rp. 50 Juta sampai dengan Rp. 200 Juta 36