RESUME KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Sumaizi Indriyani

NIM : P1337420216011
Tanggal Pengkajian : 8 Januari 2019
Tanda tangan mhs :

A. Identitas pasien
Nama : Ny.M
Umur : 69 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Dusun Kalenwadas 002/008 Cijulang, Pengandaran
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
No. RM : 00185523
Diagnosa Medis : CHF, Febris, Anemia, Trombositophenia, DHF, Penurunan
Kesadaran
Tanggal Masuk ICU : 7 Januari 2019

Identitas penanggung jawab

Nama : Tn.T
Umur : 49 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Dusun Kalenwadas 002/008 Cijulang, Pengandaran
Hub. dengan pasien : Anak pasien

Pengkajian
B. Airway
Jalan nafas bersih, tidak ada sumbatan jalan nafas, tidak ada sekret dan suara nafas
normal
C. Breathing
 Pengembangan dada simetris, tidak ada tarikan otot intercosta, pasien terpasang NRM
10 lpm
D. Circulation
TD: 89/52mmHg, N: 137x/mnt, RR: 25x/mnt, tidak ada perdarahan
E. Disability
Kesadaran coma dengan GCS E1 M1 V1, kekuatan otot ekstremitas atas kanan dan kiri
1/1, kekuatan otot ekstremitas bawah kanan dan kiri 1/1.
F. Eksposure
Tidak ada luka/jejas pada seluruh tubuh. Pasien terbaring dengan posisi terlentang.
G. Folley catheter
Terpasang dower catheter (DC)
H. Gastric tube
Pasien terpasang NGT
I. Heart monitor
Heart monitor menunjukkan TD: 89/52 mmHg, N:136x/mnt, MAP: 61
J. Keluhan utama
Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami penurunan kesadaran
K. Keluhan tambahan
Keluarga pasien mengatakan suhu badan pasien tinggi
L. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien datang bersama keluarga ke IGD RS. Dadi Keluarga pada tanggal 26
Desember 2018 pukul 15.20 setelah mendapat rujukan dari Puskesmas Cijulang
dengan keadaan lemas dan demam. TD: 89/52 mmHg, N: 136x/mnt, RR: 25x/mnt, S:
39,1oC. Pasien di bawa ke ICU setelah dari Ruang HCU pada tanggal 7 Jnauari 2019
pukul 01.00. Tingkat kesadaran coma dengan GCS E1 M1 V1 pasien menggunakan
oksigen NRM 10 lpm dan terpasang dower chateter.
M. Riwayat alergi obat
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki riwayat alergi obat.
N. Terapi
1. Inj. ceftazidime 2x1
2. Inj. furosemid 1x1
3. Inj. asam tranexsamat 3x250mg
4. Inj. ranitidin 2x1
5. Infus paracetamol 3x500 mg
 6. Po ambroxol 2x1
O. Analisa Data
No Data Etiologi Problem
1. DS: Keluarga pasien Ketidakefektifan imobilitas
mengatakan pasien perfusi jaringan
mengalami penurunan perifer
kesadaran
DO: Kesadaran pasien coma
GCS E1 M1 V1 TD: 89/52
mmHg, N: 136x/mnt, SPO2
91%

Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan imobilitas
P. Intervensi
Hari/
No Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Paraf
Tanggal
1 Selasa/ 1 Setelah dilakukan tindakan Manajemen
8-1-2019 keperawatan selama 1x24 jam cairan (4120)
diharapkan perfusi jaringan 1. Berikan
efektif sesuai dengan kriteria terapi IV,
hasil: seperti yang
ditentukan
2. Berikan
Indikator Awal Tujuan cairan
Mati rasa 1 3 dengan tepat
Muka pucat 1 3 3. Berikan
Kram otot 1 3 cairan IV
Ket sesuai suhu
1 Berat kamar
2 Cukup berat Terapi oksigen
3 Sedang (3320)
4 Ringan 1. Berikan
5 Tidak ada oksigen
tambahan
seperti yang
diperintahkan
2. Monitor aliran
oksigen
Monitor tanda-
tanda vital
 (6680)
1. Monitor
tekanan
darah, nadi,
suhu dan
status
pernafasan
dengan tepat

Q. IMPLEMENTASI

Tanggal/
Dx Implementasi Respon Paraf
Pukul
Selasa, 1 1. Memberikan terapi IV, Pasien kooperatif
8/1/2019 seperti yang ditentukan
2. Memberikan cairan dengan
tepat
3. Memberikan cairan IV Pasien kooperatif
sesuai suhu kamar
16.00 4. Memberikan oksigen Pasien kooperatif
tambahan seperti yang dengan pemberian
diperintahkan oksigen dengan aliran
5. Memonitor aliran oksigen 10 lpm lewat NRM
17.00 6. Memonitor tekanan darah, TD: 84/48mmHg, N:
nadi, suhu dan status 139x/mnt, SPO2 91%
pernafasan dengan tepat

R. EVALUASI
Tanggal/Pukul Dx Catatan Perkembangan Paraf
Selasa. 1 S: Keluarga pasien mengatakan pasien
8 Januari 2019 mengalami penurunan kesadaran
19.00 O: Pasien tampak lemah TD: 86/47 mmHg,
N:136x/mnt, MAP: 61, SPO2 90%
A: Masalah belum teratasi

Indikator Awal Akhir

Mati rasa 1 1
Muka pucat 1 1
Kram otot 1 1

P: Lanjutkan intervensi (manajemen cairan,

terapi oksigen, monitor tanda-tanda vital)
I: Memberikan cairan sesuai program terapi
E: Pasien masih mengalami penurunan
 kesadaran
R: Monitor TTV dan lakukan instruksi
pemberian terapi

Paraf CI Mahasiwa

Sumaizi Indriyani