PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PARIJATAH KULON
Jln. Genteng No. 71 Parijatah Kulon Kec. Srono
Telp ( 0333) 632118
Email : pkmparijatahkulon@yahoo.co.id

Audit Internal Akreditasi KIA/KB

Fakta
Ada/ Tidak Temuan
No Standar/Kriteria audit Uraian Kegiatan Dilakukan ada/ Rekomendasi
Audit
Tidak
dilakukan
1 Input:
a. Dasar Hukum/SK, SOP, Pedoman Internal dan External :
SK Pelayanan Unit KIA/KB :
Penanggung jawab Unit KIA/KB dan
7.3.1.1
uraian tugas
7.3.1.3 Pendelegasian wewenang
7.4.1.1 Pelayanan Unit KIA/KB
7.4.4.4 Penggunaan Informed consent
7.5.1.1 Pelayanan Rujukan
Ketetapan untuk melibatkan pasien
dalam menyusun rencana layanan
Hak pasien untuk memilih tenaga
kesehatan
Penanganan pasien risti yang dirujuk
 Indikator dan standart kinerja klinis
Identifikasi dan penanganan keluhan
pasien
Kelengkapan Rekam Medis
Pendidikan dan penyuluhan pada
pasien
SOP Pelayanan Unit KIA/KB:
7.3.1.3 Pendelegasian wewenang
Prosedur pelayanan ANC
Prosedur pelayanan KB
Prosedur pelayanan Imunisasi
Prosedur pelayanan Tindik
Prosedur pelayanan IVA
Prosedur pelayanan Cryo
Prosedur pelayanan MTBS/MTBM
Prosedur pelayanan kontrol nifas
Prosedur pelayanan kunjungan
neonatus
Prosedur pelayanan konsultasi kespro
Prosedur pengkajian awal
Prosedur Informed consent
PROSEDUR PPI
Prosedur rujukan
Penggunaan dan pemantauan
terhadap penggunaan APD
Penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya
Pedoman Eksternal:
Permenkes tentang layanan klinis

b. SDM
 Jumlah dan Jenis petugas Unit KIA/KB
Ijazah dan Sertifikat pendidikan
Bukti pelatihan petugas
Telaah kualifikasi tenaga ( jenis
tenaga, kebutuhan berdasarkan
analiss beban kerja, persyaratan,
kesesuaian terhadap kebutuhan dan
kesesuaian terhadap persyaratan
Orientasi petugas untuk prosedur dan
praktek keselamatan/keamanan kerja

c Bangunan dan ruang serta limbah, kondisi: (atap/langit; pintu/pintu emergenci; kunci;
ventilasi; penerangan; lantai; rambu-2/label; jalur evakuasi, tangga; manajemen
peralatan, perkabelan,dll)
Luas bangunan
Kondisi bangunan
Luas Ruangan
Kebersihan ruangan

d Daftar Peralatan Unit KIA/KB

Alat kesehatan
APAR
APD
Pembuangan Limbah
Tempat sampah Medis
dan non Medis

2 PROSES/PDCA/POACE
a. Perencanaan/Plan
 Menyusun program pelayanan klinis
berorientasi kepada keselamatan/
keamanaan yang mengatur resiko
keselamatan yang potensial dan area
lain yang mendpatkan pelayanan(
bagian dari program keselamatan di
puskesmas)
Menyusun dan menyepakati indikator
kinerja lab

Do /Pengorganisasian dan Pelaksanaan

b. Kegiatan:
Pengorganisasian/Organize:
Rapat mengenai monitoring
pelaksanaan pelayanan Unit KIA/KB
Kegiatan/Activity
Pelaksanaan prosedur pemeriksaan
klinis di Unit KIA/KB sesuai SOP
Pengkajian awal sesuai SOP
Pelaksanaan Informed consent
sesuai SOP
pelaksanaan PPI sesuai SOP
pelaksanaan rujukan sesuai SOP
Deteksi dini pasien risti sesuai SOP
Penggunaan dan pemantauan
terhadap penggunaan APD sesuai
SOP
Penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya
Identifikasi, analisa dan tindak lanjut
risiko keselamatan sesuai SOP
Orientasi petugas untuk prosedur dan
praktek keselamatan/keamanan kerja
 Pemenuhan persyaratan kompetensi
petugas sesuai SOP

Pencatatan Pelaporan/ Rekam Implementasi:

Pengisian rekam medis yang sesuai
SOP
Pengisian informed consent
Pengisian rujukan
Pengisian register

c. Check /Pemantauan/Evaluasi dan analisa

Pemantauan pemeriksaan klinis di poli
KIA/KB sesuai SOP
Pemantauan Pengkajian awal sesuai
SOP
Pemantauan Informed consent
sesuai SOP
Pemantauan PPI sesuai SPO
Pemantauan tindakan
Pembedahan sesuai SPO
Pemantauan pemulangan / tindak
lanjut pelayanan sesuai SPO
Pemantauan pengisian rujukan
sesuai SPO
Pemantauan Penanganan pasien
gawat darurat dan resiko tinggi sesuai
SPO
Pemantauan Penggunaan dan
pemantauan terhadap penggunaan
APD sesuai SPO
Pemantauan Penanganan dan
pembuangan bahan berbahaya
 Pemantauan Identifikasi, analisa dan
tindak lanjut risiko keselamatan sesuai
SPO
Pemantauan Orientasi petugas untuk
prosedur dan praktek
keselamatan/keamanan kerja
Pemantauan Pemenuhan persyaratan
kompetensi petugas sesuai SPO

d. ACTION/Tindak Lanjut Hasil Evaluasi

Hasil Pemantauan pemeriksaan klinis
di Unit KIA/KB sesuai SOP
Hasil Pemantauan Pengkajian awal
sesuai SOP
Hasil Pemantauan Informed
consent sesuai SOP
Hasil Pemantauan PPI sesuai SOP
Hasil Pemantauan tindakan
Pembedahan sesuai SOP
Hasil Pemantauan pemulangan
/ tindak lanjut pelayanan sesuai SPO
Hasil Pemantauan pengisian
rujukan sesuai SPO
Hasil Pemantauan Penanganan
pasien gawat darurat dan resiko tinggi
sesuai SPO
Hasil Pemantauan Penggunaan dan
Hasil Pemantauan terhadap
penggunaan APD sesuai SPO
Hasil Pemantauan Penanganan dan
pembuangan bahan berbahaya
Hasil Pemantauan Identifikasi, analisa
dan tindak lanjut risiko keselamatan
 sesuai SPO

Hasil Pemantauan Orientasi petugas

untuk prosedur dan praktek
keselamatan/keamanan kerja
Hasil Pemantauan Pemenuhan
persyaratan kompetensi petugas
sesuai SOP

3 Output:
Capaian indikator mutu Unit KIA/KB
Grafik

Compilance Rate (CR) = Ada/Total X 100%

Tanggal Pelaksanaan :

Auditor Auditee

(.................) (.................)