Ke pad a

Yth. Menteri Agama Republik Indonesia

di Jakarta

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nam a : SUKMA GERHANA PERTIWI

Tempat, tanggal lahir : Medan, 24 April 1986
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : S1 Pendidikan Matematika
Alamat : ASMIL 126/KC Sibogat Lk. XIII Kel. Lestari Kec. Kota
Kisaran Timur Kab. Asahan - Sumatera Utara
Nomor Telp./Handphone : 082294686486
(yang dapat dihubungi)

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat diangkat menjadi Calon Pegawai
Negeri Sipil Kementerian Agama Tahun 2018 dengan jenis ketenagaan Guru Kelas Ahli
Pertama.

Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan:

1. Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 5 (lima) lembar;
2. Fotokopi KTP
3. Fotokopi ijazah/STTB terakhir dan transkrip nilai;
4. Fotokopi sertifikat pendidik (khusus jabatan guru);
5. Daftar Riwayat Hidup bermaterai Rp.6.000,-;
6. Surat pernyataan bermaterai Rp.6.000,-;
7. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK);
8. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani;
9. Surat keterangan bebas narkoba;

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila di kemudian hari
ternyata data yang disampaikan tidak benar, saya bersedia dituntut di pengadilan.

Atas perhatian dan perkenan Bapak, saya ucapkan terima kasih .

Banda Aceh, 24 Januari 2019

SUKMA GERHANA PERTIWI

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nam a : SUKMA GERHANA PERTIWI

Tempat dan tanggal lahi r : Medan, 24 April 1986
Agama : Islam
Alamat : ASMIL 126/KC Sibogat Lk. XIII Kel. Lestari Kec. Kota
Kisaran Timur Kab. Asahan - Sumatera Utara

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana
kejahatan
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tldak dengan
hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil/TNI/POLRI/BUMN/BUMD, atau diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil.
4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain
yang ditentukan oleh pemerintah.
5. Bersedia mengabdi pada Satuan Kerja dan tidak mengajukan pindah dengan alasan apapun
sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS.
6. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik.

Demikian pernyataan i n i saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah,
a p abila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Banda Aceh, 24 Januari 2019

Yang membuat pernyataan

Materai
6000

SUKMA GERHANA PERTIWI