BAPPEDA LITBANG KOTA DENPASAR KODE :

PENDATAAN SEKTOR INFORMAL TAHUN 2018

1. LOKASI
a. Nama usaha :
b. Alamat :

c. Koordinat : X…………………………………………, Y…………………………………………

d. Letak usaha : ( ) Jalan umum ( ) Trotoar ( ) Emperan Toko ( ) Kios ( ) lainnya …………..

2. STATUS
a. Nama penanggungjawab usaha :
b. Nama Pemilik tempat usaha :
c. Bentuk tempat usaha : ( ) Rombong ( ) Gerobak Dorong ( ) Toko ( ) lainnya ………………….
d. Status kepemilikan lahan ( ) Milik sendiri ( ) Sewa ………………… ( ) Pinjam Pakai ( ) ………….
e. Status kepemilikan usaha ( ) Milik sendiri ( ) Pekerja ………………… ( ) Kerjasama ( ) ………….
f. Melakukan kegiatan usaha sejak tahun……………………….
g. Waktu operasional usaha : Mulai pukul ……………Wita, Tutup pukul ……………..Wita
h. Operasional harian : ( ) Setiap hari ( ) selain hari minggu ( ) hari tertentu
i. Barang / jasa yang dijual :
i. Makanan dan minuman, jelaskan ………………………….
ii. Makanan dan minuman siap saji, jelaskan …………………………………
iii. Jasa ……………………
iv. Sembako
v. Bahan kebutuhan tertentu ………………………..

3. KONDISI
a. Bentuk bangunan : ( ) permanen ( ) semi permanen ( ) non permanen
b. Lokasi penyajian dan pembuatan barang jualan dalam satu atap ? ( ) ya ( ) tidak ( ) campuran
c. Luas tempat usaha : ………….M2, luas areal parkir : ………………..m2, luas fasilitas pendukung ……………….M2
d. Kapasitas usaha : Jumlah meja ………..buah, jumlah kursi ……………buah, jumlah fasilitas ……………………buah

4. PENGELOLAAN
a. Jumlah total tenaga kerja yang digunakan : …………orang, yang dibagi dalam ……………..shift kerja
b. Pembayaran iuran dan pungutan :
a. Sampah : Rp……………. Per hari / minggu / bulan
b. Keamanan : Rp……………. Per hari / minggu / bulan
c. Iuran lingkungan : Rp……………. Per hari / minggu / bulan
d. Lainnya…….. : Rp……………. Per hari / minggu / bulan
c. Harga jual barang / jasa yang disediakan :
a. Barang / jasa ……………………………… harga Rp……………………
b. Barang / jasa ……………………………… harga Rp……………………
c. Barang / jasa ……………………………… harga Rp……………………
d. Barang / jasa ……………………………… harga Rp……………………
e. Barang / jasa ……………………………… harga Rp……………………

5. LAIN – LAIN
a. Asal barang dagangan / bahan baku :
b. Pola penyediaan barang dagangan / bahan baku :
( ) diantar supllyer ( ) beli sendiri ( ) disediakan owner

Denpasar, …………….2018

(Surveyor) (Narasumber)