NO TGL/JAM HASIL PEMERIKSAAN KETERANGAN

JADWAL PRAKTEK DOKTER

KANDUNGAN DAN KEBIDANAN

dr. Robert One Daniesha Mahendra, Sp. OG

Senin – Jum’at Jam : 18.00 - 21.00 WIB

[NO.SIP : 446/028/SIP.DSPI/426.116/2017]
No. Rekam Medis : NO TGL/JAM HASIL PEMERIKSAAN KETERANGAN

Nama Ibu :

Pekerjaan :

Nama Suami :

Alamat :

Dokter Pribadi :

Telp. Rumah :

Telp. Kantor :

Gol. Darah Ibu :

Gol. Darah Suami :

Berat Badan :

Tinggi Badan :
NO TGL/JAM HASIL PEMERIKSAAN KETERANGAN
KEHAMILAN DENGAN RESIKO TINGGI

1. Primigravida Muda [ < 16 Tahun ] [ ]

- Primigravida Tua [ > 35 Tahun ] [ ]

2. Multipara > 5 atau > 40 Tahun [ ]

3. Riwayat Abortus / Prematuritas [ ]

4. Lahir Mati / Bayi Cacat [ ]

5. Bekas SC / Miomektomi [ ]

6. Riwayat Pendarahan Post Partum / Ante Partum [ ]

7. Riwayat Jantung, Hati, Ginjal [ ]

8. Anemia [ < 10 Gram % ] [ ]

9. EPH Gestosis [ ]

10. Inkompatibilitas A B O / Rhesus [ ]

11. Inkompeten Serviks [ ]

12. Postmatur, Umur Kehamilan Tidak Jelas [ ]

13. Kelainan Letak Janin, Kehamilan Ganda [ ]

14. Disproporsi Janin Panggul [ ]

 NO TGL/JAM HASIL PEMERIKSAAN KETERANGAN
TANDA – TANDA PERSALINAN

1. Ibu merasakan adanya kontraksi rahim, dengan

disertai oleh rasa mules- mules tiap 10 menit sekali
2. Keluar darah lender dari vagina
3. Keluarnya air ketuban yang disertai atau tidak
adanya perasaan mules

PERLENGKAPAN SAAT MASUK KAMAR BERSALIN :

1. Pakaian
- 3 Kain panjang / sarung / kimono
- 3 Blus kancing depan
- 3 Pasang pakaian dalam
2. Surat – surat keterangan
- Fotocopy KTP suami
- Fotocopy KTP ibu
3. Buku ibu / buku kesehatan ibu dan anak
4. Perlengkapan mandi / kosmetik pribadi
NO TGL/JAM HASIL PEMERIKSAAN KETERANGAN

TANDA – TANDA BAHAYA KEHAMILAN

[ Perhatikan tanda – tanda bahaya ini, segeralah
mencari pertolongan ! ]

1. MUAL DAN MUNTAH LEBIH DARI 6 KALI SEHARI

2. KEJANG – KEJANG
3. PENDARAHAN
4. KAKI BENGKAK DAN SAKIT KEPALA
5. AIR KETUBAN PECAH SEBELUM WAKTUNYA
6. TAK ADA GERAK JANIN
7. NYERI HEBAT DI PERUT ATAU PINGSAN SEWAKTU
PERSALINAN
8. DEMAM LEBIH DARI 3 HARI 3 MALAM
NO TGL/JAM HASIL PEMERIKSAAN KETERANGAN NO TGL/JAM HASIL PEMERIKSAAN KETERANGAN
NO TGL/JAM HASIL PEMERIKSAAN KETERANGAN NO TGL/JAM HASIL PEMERIKSAAN KETERANGAN