1.

Identitas
Ny. Nur aisyah, 38 Th
MRS: 10.00 WIB 14/12/2018
(Ragiel, Hadi )

- Anamnesis:
Pasien rujukan dari Puskesmas Pangkah, G3P2A0 Hamil 39 minggu
dengan PEB (TD: 160/100) PU : Trace . Os merasakan Kencang-kencang
teratur sejak jam 05.00 (14/12/18) gerak janin aktif, lendir darah (-).

- Pemeriksaan :

Vital sign:
TD : 140/80 mmHg, RR : 20 X/menit, HR : 93 X/menit, T: 36,3 C
PF Generalisata : CM, Sakit Sedang
PF Obstetrik :
TFU: 32 cm, preskep, puka, masuk PAP
TBJ: 3255 gram,
DJJ : 140 x/menit ,
HIS: 2x10’x15”
VT: 3cm, Portio tebal lunak , kepala H-I, KK(+)
Bishop score: 3
Laboratorium : Leu : 18,1 Hb:13,0 Trombosit 368 , PU(-), Ureum 14,0

Dx : G3P2A0 usia 38 thn H. 39 minggu J1HIU preskep inpartu kala I fase

laten dengan PEB

Planning :
- Observasi KU, TTV, HIS, DJJ tiap 30 menit
- IVFD RL 20 tpm
- Edukasi untuk tidak mengejan dan ajarkan relaksasi (15.00)
- Observasi kemajuan persalina / 4 jam
- Di puskesmas sudah mendapat MgSO4 4gr dan nifedipin
- Dopamet 500mg

jam 11.40 (14/12/2018) : Hasil evaluasi

anamnesis : pasien mengatakan ingin mengejan
TD : 140/80 mmHg
HR : 84 x/m
HIS : 5x10’x10”
VT : 10 cm, KK(-), AK Jernih portio lunak, kepala H-II
DJJ : 144 x/menit

DX: G3P2A0 usia 38 thn H. 39minggu J1HIU preskep inpartu kala I fase aktif
dengan PEB.

Planning:
- Observasi KU, TTV, HIS, DJJ tiap 30 menit
- IVFD RL 20 tpm
- Pimpin mengejan
- Ajarkan cara mengejan

jam 12.10 (14/12/2018) : Hasil evaluasi

bayi lahir laki-laki 3300, AS:6/8/9 dan tidak ada kelainan pada bayi

Dx akhir: P3A0 usia 38 thn PPSPT 14/12/2018 jam 12.10 WIB

Lama persalinan: 7 jam 10 menit