Purpose: Tentukan apakah faktor risiko, gejala, dan temuan pemeriksaan klinis spesifik dikaitkan

dengan intoleransi terapi hiperbarik oksigen (HBOT) dan penempatan tabung tympanotomy
berikutnya.

Bahan dan metode: Sebuah seri kasus retrospektif dengan tinjauan grafik dilakukan dari 2007
hingga 2016 dari pasien yang menjalani pembersihan HBOT di rumah sakit universitas tersier di
kota urban. Delapan puluh satu (n = 81) grafik pasien ditinjau untuk faktor risiko, gejala dan
temuan pemeriksaan klinis yang terkait dengan disfungsi tuba eustachian HBOT dan barotrauma
telinga tengah. Risiko relatif dihitung untuk setiap variabel untuk menentukan risiko intoleransi
HBOT dan kebutuhan penempatan tabung tympanotomy. Faktor risiko, gejala, pemeriksaan fisik,
dan skor kerentanan-komplikasi HBOT dihitung untuk setiap pasien.

Hasil: Berarti faktor risiko, klinis dan HBOT skor komplikasi-kerentanan secara signifikan lebih
tinggi pada pasien yang tidak mentolerir HBOT dibandingkan dengan pasien yang ditoleransi
HBOT. Pasien yang melaporkan riwayat otitis media, tinnitus, dan operasi telinga sebelumnya
memiliki risiko lebih tinggi untuk intoleransi HBOT. Pasien yang melaporkan riwayat intoleransi
tekanan dan operasi telinga sebelumnya lebih mungkin untuk menjalani penempatan
tympanotomy tube. Pasien yang tercatat memiliki temuan otologis sebelum HBOT berada pada
risiko yang lebih tinggi untuk intoleransi HBOT dan penempatan tympanotomy tube.

Kesimpulan: Evaluasi otolaryngological menyeluruh berpotensi memprediksi dan

mengidentifikasi pasien yang berisiko untuk intoleransi HBOT dan penempatan tympanotomy
tube.

1. Introduction

Terapi oksigen hiperbarik (HBOT) adalah modalitas pengobatan yang umum

digunakan untuk berbagai kondisi medis seperti infeksi kronis, luka dan ulkus non-
penyembuhan, keracunan karbon monoksida akut, sistitis dan banyak indikasi lainnya [1].
HBOT aman dan ditoleransi dengan baik, tetapi dikaitkan dengan efek samping [2–3].
Salah satu efek samping yang sering ditemui adalah telinga tengah barotrauma (MEB)
dengan kejadian mulai dari 2 hingga 82% karena disfungsi tuba eustachian (ETD) [2-8]. Ini
berkembang karena ketidakmampuan pasien untuk menyamakan tekanan telinga
tengah, biasanya selama fase kompresi terapi [3,7-8]. Telah ditunjukkan bahwa dengan
terapi lanjutan setelah perkembangan intoleransi terhadap HBOT, hingga 69% pasien
akan menunjukkan tanda-tanda barotrauma telinga tengah atau dalam [6,8-9].

Ketika efek-efek sampingan ini berkembang selama perawatan, dokter ahli mata
sering dikonsultasikan. Biasanya, terapi harus diposkan atau ditinggalkan karena efek
samping dari HBOT sampai kondisi diobati. Penundaan pada HBOT yang disebabkan oleh
ETD terjadi pada sekitar 10-40% pasien [6,10]. Dekongestan topikal dan sistemik adalah
pilihan pengobatan untuk pasien dengan intoleransi terhadap HBOT [2,9,11]. Mendidik
pasien tentang teknik auto-insuflasi seperti manuver Valsava dan Toynbee sebelum sesi
pertama juga telah terbukti mengurangi risiko barotrauma selama HBOT [13]. Namun,
myringotomy dengan penempatan tabung adalah pengobatan standar untuk mencegah
MEB terkait dengan ETD [11-12]. Myringotomy dengan penempatan tabung untuk pasien
dengan gejala berat diperlukan pada 2–30% pasien yang mengalami HBOT [5-6,11,14].
Penilaian pre-HBOT standar saat ini melibatkan pemeriksaan otoscopic awal yang
biasanya dilakukan oleh staf hiperbarik. Otoskopi diulang untuk pasien yang mengalami
kesulitan menyamakan tekanan telinga tengah, intoleransi terhadap HBOT dan
perkembangan MEB berikutnya yang terkait dengan ETD [15].
Hasil pemeriksaan ini digunakan untuk mengembangkan rencana perawatan
untuk pasien yang mungkin termasuk konsultasi otolaryngology. Berbagai metode
klasifikasi telah digunakan saat melakukan pemeriksaan otoskopik. Klasifikasi TEED awal
telah dimodifikasi selama bertahun-tahun, dan versi lain dari kriteria digunakan lebih
umum [15-16]. Sistem klasifikasi TEED dimodifikasi dinilai dalam meningkatkan
keparahan dari Kelas 0 hingga 5, dengan 0 menjadi membran timpani yang muncul normal
dan 5 yang perforasi membran timpani [15,17]. Kelemahan kriteria TEED adalah
variabilitas antar pengamat. Sistem penilaian O'Neill mencoba untuk mengembalikan
variabilitas antar-pengamat. Sistem penilaian O'Neill menggunakan gambar grafis dari
membran timpani, yang memungkinkan dokumentasi yang lebih konsisten dari satu
pemeriksa ke yang berikutnya. Sistem penilaian O'Neill dinilai dalam keparahan yang
meningkat dari Grade 0 hingga 2. Grade 0 adalah ETD sementara Grade 1 dan 2 adalah
barotrauma yang bervariasi [15].
Identifikasi calon pasien yang berisiko untuk barotrauma otik telah dibahas dalam
literatur. Berbagai metode pemeriksaan fisik yang diusulkan untuk identifikasi
barotrauma adalah inspeksi otoskopik, evaluasi ETD menggunakan metode Bluestone,
dan timpanometri [11]. Masing-masing modalitas ini memiliki keterbatasannya sendiri.
Evaluasi ETD klinis membutuhkan seorang pasien yang sadar dan kooperatif. Ini juga tidak
prediktif sebelum sesi pertama pasien [6]. Faktor risiko yang telah dilaporkan untuk MEB
karena HBOT adalah usia >60 atau <16, jenis kelamin perempuan, riwayat ETD, sesi HBOT
pertama, cedera terkait radiasi pada kepala dan leher dan adanya saluran udara buatan
[4-5,7. , 14,18-20]. Pasien yang tidak sadar dan bayi juga rentan karena kemampuan yang
dikompromikan untuk menyamakan tekanan telinga tengah [11]. Penelitian
menunjukkan bahwa pasien dengan napas buatan memiliki risiko 94% untuk komplikasi
telinga tengah, dengan 61% menerima penempatan tabung tympanotomy [14]. Rhinitis
alergi, hidung tersumbat, hipertrofi turbinate inferior, deviasi septum hidung, otitis media
dan nyeri telinga juga telah dikaitkan dengan telinga tengah barotrauma [21,22].
Saat ini tidak ada kriteria obyektif yang dapat secara efektif memprediksi dan
mengidentifikasi pasien yang dijadwalkan untuk menjalani HBOT akan mengalami MEB
karena ETD. Selain itu, tidak ada konsensus tentang penggunaan berbagai modalitas
pengobatan (yaitu dekongestan topikal, dekongestan sistemik, tabung tympanotomy).
Penelitian telah menyelidiki penggunaan modalitas pengobatan ini setelah pasien
mengembangkan intoleransi terhadap HBOT. Namun, data tentang penggunaan
perawatan ini sebelum inisiasi HBOT belum dipublikasikan. Tujuan utama dari penelitian
ini adalah untuk mengidentifikasi pasien yang berisiko untuk mengembangkan intoleransi
 HBOT menggunakan sejarah otolaryngological thor- ough dan pemeriksaan fisik dengan
penekanan pada proses sinonasal dan otologic.

2. Bahan-bahan dan metode-metode

Setelah persetujuan dewan peninjau institusional, serangkaian kasus retrospektif

dengan tinjauan grafik dilakukan di institusi kami. Grafik ditinjau dari pasien yang
dievaluasi oleh layanan otolaryngologi kami untuk pembersihan HBOT dari 2007 hingga
2016. Pendekatan tim multidisipliner untuk HBOT telah dibuat antara tim perawatan luka
primer (baik operasi vaskular atau operasi podiatrik) dan konsultan yang diperlukan untuk
HBOT izin (otolaryngology, ophthalmology dan onkologi radiasi). Sepengetahuan kami,
konsultasi otolaryngology tidak diminta untuk setiap pasien yang menjalani HBOT.
Namun, dari pasien yang dievaluasi oleh departemen kami, konsultasi diselesaikan
sebelum sesi hiperbarik pertama mereka. Di departemen kami, konsultasi melibatkan
pasien skrining yang dipertimbangkan untuk HBOT untuk menilai faktor risiko, gejala, dan
tanda-tanda klinis ETD dan MEB berikutnya. Satu-satunya kriteria eksklusi adalah
konsultasi tidak lengkap pada pasien yang menolak evaluasi, dan pasien yang memiliki
tabung tympanotomy pada saat evaluasi. Setelah kriteria eksklusi, total delapan puluh
satu (n = 81) pasien diidentifikasi.
Berdasarkan literatur yang ada serta pengalaman klinis staf otolaryngology,
riwayat terfokus dan pemeriksaan fisik diselesaikan untuk setiap pertemuan pasien. Para
pasien ditanya tentang riwayat medis masa lalu mereka termasuk riwayat intoleransi
tekanan (yaitu pada pesawat terbang atau menyelam di laut dalam), rinitis (yaitu riwayat
hidung
obstruksi atau kongesti yang diobati dengan terapi intranasal atau oral), infeksi
telinga (sebagai orang dewasa atau anak), gangguan pendengaran, vertigo, tinnitus,
trauma telinga dan operasi telinga sebelumnya (mis. myringotomy, tympanoplasty
dengan atau tanpa mastoidektomi) serta alergi , sejarah sosial dan sejarah keluarga.
Sebuah tinjauan komprehensif gejala otolaryngological sebelum HBOT termasuk
kepenuhan aural, otalgia dan hidung tersumbat, antara lain. Pemeriksaan fisik termasuk
pemeriksaan kepala dan leher, pemeriksaan otoskopik dasar (non-mikroskopik), anterior
rhinoskop, dan pemeriksaan orofaringeal. Temuan pemeriksaan fisik spesifik yang relevan
dicatat, termasuk membran timpani monomerik, tympanosklerosis, retraksi membran
timpani dan hipertrofi turbinat. Jumlah pasien untuk setiap temuan yang dikumpulkan
dicatat sebagai frekuensi dan persentase dari total populasi.
Pasien dibersihkan oleh tim otolaryngology kami untuk HBOT jika mereka tidak
mengalami gejala ETD selama evaluasi. Sebelum HBOT, tidak ada pasien yang dievaluasi
memiliki gejala ETD dan karena itu dibersihkan untuk terapi. Untuk pasien yang
mengalami ETD setelah tatalaksana HBOT, tim kami merekomendasikan 2 semprotan
intranasal oxymetazoline di setiap rongga hidung sebelum perawatan hiperbarik
berikutnya. Ketika terapi de-congestant tidak berhasil setelah satu sesi, penempatan
tabung tympanotomy ditawarkan sebagai pengobatan definitif. Semua pasien yang
membutuhkan terapi dekongestan dan / atau penempatan tabung tympanotomy
diklasifikasikan sebagai tidak menoleransi HBOT. Intoleransi terhadap HBOT didefinisikan
oleh pasien yang mengalami otalgia dan / atau kepenuhan yang tak henti-hentinya
dengan kehilangan pendengaran yang subyektif selama atau setelah sesi hiperbarik.
Jumlah sesi di mana pasien mulai tidak mentolerir HBOT tercatat.
Setiap aspek dari riwayat pasien dan pemeriksaan fisik tercatat memiliki atau tidak
memiliki masing-masing temuan khusus (Gambar 1). Kehadiran temuan tertentu
dilambangkan sebagai skor = 1, dan ketiadaannya sebagai skor = 0 menggunakan daftar
periksa standar untuk setiap item. Skor faktor risiko dihitung berdasarkan jumlah yang
memiliki riwayat intoleransi tekanan, rinitis, infeksi telinga, tinnitus, gangguan
pendengaran, vertigo, trauma telinga dan operasi telinga (kemungkinan kisaran skor 0-8).
Skor gejala total dihitung berdasarkan jumlah dari memiliki telinga (otalgia atau
kepenuhan aural) dan sinonasal (hidung tersumbat) gejala sebelum HBOT (kemungkinan
kisaran skor 0-3). Skor pemeriksaan fisik total dihitung berdasarkan jumlah telinga
(membran tympanik monomerik, retraksi membran timpani dan tympanosklerosis) dan
temuan pemeriksaan sinonasal (hipertrofi konka) sebelum HBOT (kemungkinan kisaran
 skor 0-4). Faktor risiko, total gejala dan skor pemeriksaan fisik total ditambahkan
bersama-sama untuk menghasilkan skor kerentanan-komplikasi HBOT (kemungkinan
kisaran skor 0-15). Sistem penilaian baru ini dikembangkan oleh penulis (J.C.).
Risiko relatif digunakan untuk menentukan apakah setiap variabel memengaruhi
risiko intoleransi HBOT dan penempatan tympanotomy tube. Resiko relatif tidak dihitung
untuk riwayat vertigo dan trauma telinga karena hanya satu pasien memiliki riwayat
positif masing-masing. Independent t-test digunakan untuk membandingkan faktor risiko
rata-rata, gejala, pemeriksaan fisik, dan total skor kerentanan-komplikasi HBOT pada
mereka yang mentoleransi dan tidak menoleransi HBOT. Analisis varians dilakukan untuk
membandingkan faktor risiko rata-rata, gejala, pemeriksaan fisik dan skor kerentanan-
komplikasi HBOT dari mereka yang mentolerir HBOT dibandingkan dengan mereka yang
meningkat dengan oxymetazoline dibandingkan dengan mereka yang tidak membaik
dengan oxymetazoline dan membutuhkan tabung tympanotomy. Uji independensi chi-
square digunakan untuk menentukan hubungan antara masing-masing variabel dan
peningkatan ETD dengan oxymetazoline. Analisis multivariat dilakukan untuk
menentukan apakah usia, jenis kelamin, atau ras mempengaruhi risiko intoleransi HBOT.
Tingkat signifikansi ditetapkan pada P-value (P) kurang dari atau sama dengan 0,05.

3. Hasil
Total populasi penelitian kami terdiri dari delapan puluh satu (n = 81) pasien yang
dievaluasi oleh departemen kami sebelum memulai HBOT (Tabel 1). Usia rata-rata dari
kelompok kami adalah 59 tahun. Dari total populasi penelitian, 55 (67,9%) adalah laki-laki
dan 50 (61,7%) adalah orang Afrika - Amerika. Dari total populasi, 50 (61,7%) pasien
ditoleransi HBOT. Tujuh (8,64%) pasien menunjukkan bahwa mereka telah ditoleransi
HBOT di masa lalu, dimana 5 dari 7 (71,4%) ditoleransi HBOT lagi selama periode evaluasi
kami.
Sebanyak 31 (38,3%) pasien tidak mentoleransi HBOT. Dari mereka 31, 8 (25,8%)
meningkat dengan oxymetazoline, sementara 23 (74,2%) akhirnya membutuhkan
penempatan tabung tympanotomy. Jumlah sesi rata-rata di mana intoleransi pasien
untuk HBOT dikembangkan adalah 1,80 sesi (kisaran 1-5). Jumlah sesi rata-rata di mana
pasien melaporkan HBOT intoleransi bagi mereka yang membaik dengan oxymetazoline
adalah 1,62 (kisaran 1-5) sesi, versus 1,87 (kisaran 1-5) sesi untuk pasien
membutuhkan penempatan tabung tympanotomy (terapi oxymetazoline gagal).
Namun, perbedaan ini tidak signifikan secara statistik (t-score = 0,43, P = 0,33) (data tidak
ditampilkan).
Mereka yang melaporkan riwayat otitis media, tinnitus dan operasi telinga
sebelum berada pada risiko lebih tinggi untuk intoleransi HBOT. Mereka yang melaporkan
riwayat intoleransi tekanan dan operasi telinga sebelumnya berada pada risiko yang lebih
tinggi untuk penempatan tabung tympanotomy. Gejala-gejala Otologic dan sinonasal
tidak secara signifikan terkait dengan intoleransi HBOT atau penempatan tympanotomy
tube. Pasien yang tercatat memiliki temuan otologis sebelum HBOT berada pada risiko
yang lebih tinggi untuk intoleransi HBOT dan penempatan tympanotomy tube. Pasien
tercatat memiliki konka turbinhipertrofi sebelum HBOT tidak berisiko lebih tinggi untuk
intoleransi HBOT atau penempatan tympanostomy tube (Tabel 2). Tidak ada variabel
tunggal yang ditunjukkan untuk berhubungan dengan peningkatan ETD dengan
oxymetazoline (data tidak ditampilkan).
Setiap skor yang dihitung dibandingkan antara pasien yang melakukan dan tidak
mentolerir HBOT (Tabel 3). Berarti skor faktor risiko secara signifikan lebih tinggi pada
pasien yang tidak mentolerir HBOT dibandingkan dengan pasien yang ditoleransi HBOT
[0,90 vs 0,50, P = 0,04]. Skor gejala rata-rata tidak signifikan lebih tinggi pada pasien yang
tidak mentolerir HBOT dibandingkan dengan pasien yang ditoleransi HBOT [0,19 vs 0,12,
P = 0,23]. Berarti skor pemeriksaan fisik secara signifikan lebih tinggi pada pasien yang
tidak menoleransi HBOT dibandingkan dengan pasien yang ditoleransi HBOT [0,48 vs 0,22,
P = 0,03]. Berarti HBOT skor komplikasi-kerentanan secara signifikan lebih tinggi pada
pasien yang tidak mentolerir HBOT dibandingkan dengan pasien yang ditoleransi HBOT
[1,58 vs 0,84, P = 0,02].
Selanjutnya, skor ini dibandingkan antara mereka yang ditoleransi HBOT,
meningkat dengan oxymetazoline dan mereka yang tidak berkembang dengan
 oxymetazoline dan membutuhkan tabung tympanotomy. Antara ketiga kelompok ini,
tidak ada perbedaan yang signifikan dalam faktor risiko, gejala, pemeriksaan fisik dan skor
kerentanan-komplikasi HBOT (data tidak ditunjukkan). Namun, di antara pasien yang
membaik
dengan oxymetazoline (n = 8), 3 memiliki hipertrofi konkresi pada pemeriksaan, 2
memiliki riwayat tinnitus dan gangguan pendengaran, 1 memiliki riwayat infeksi telinga
dan vertigo, 1 memiliki kepenuhan aural pada pemeriksaan, 1 memiliki hidung tersumbat
pada pemeriksaan , dan 1 memiliki membran timpani monomer pada pemeriksaan.
Dalam analisis multivariat, tidak ada hubungan antara usia, jenis kelamin, atau ras dan
mengembangkan intoleransi HBOT (data tidak ditampilkan).

5. Kesimpulan
Kesimpulannya, evaluasi pasien yang dipertimbangkan untuk HBOT melibatkan
pendekatan multidisipliner. Evaluasi otolaryngological menyeluruh yang mencakup
pengumpulan informasi tentang faktor risiko, gejala dan temuan pemeriksaan fisik dapat
membantu untuk mengidentifikasi pasien yang berisiko untuk intoleransi HBOT.
Meskipun kami tidak dapat memprediksi pasien yang memerlukan terapi dekongestan
atau penempatan tympanotomy tube, tampaknya kami dapat mengidentifikasi mereka
yang tidak akan menoleransi HBOT dengan tepat. Berdasarkan hasil kami, penempatan
tabung tympanotomy harus dipertimbangkan pada pasien yang tidak mentolerir sesi
pertama atau kedua mereka yang membutuhkan HBOT jangka panjang. Ini akan
memungkinkan manajemen yang lebih baik dari pasien-pasien ini sebelum HBOT, yang
pada gilirannya, akan mencegah interupsi dan penundaan terapi untuk pasien-pasien ini.
Selain itu, pemanfaatan sistem penilaian pra-perawatan dengan mempertimbangkan
faktor-faktor risiko, gejala dan temuan pemeriksaan fisik berpotensi dapat membantu
untuk memprediksi mereka yang berisiko untuk intoleransi HBOT dan menawarkan
mereka pengobatan profilaksis. Hasil penelitian harus berfungsi sebagai suplemen untuk,
daripada penggantian, sistem yang didirikan seperti klasifikasi TEED dan sistem penilaian
O'Neill. Namun, temuan kami menunjukkan bahwa penelitian lebih lanjut harus didorong.