Campak
Campak
Desa : ……………………………………………….......
Kecamatan : ……………………………………………….......
Kabupaten : Kerinci - Provinsi Jambi
Maka pada
Hari dan Tanggal : ……………………………………………….......
Jam : ……….................s/d pukul ………..................
Tempat : ……………………..………..............................