STANDAR AKREDITASI KLINIK

Definisi Akreditasi
• ISQua (2001) :Accreditation is a public recognition by a national healthcare
accreditation body of the achievement of its accreditation standards by a healthcare
organisation, demonstrated through an independent external peer assessment of
that organisation’s level of performance in relation to the standards.
• Akreditasi adalah pengakuan oleh public melalui lembaga akreditasi pelayanan
kesehatan nasional pada suatu organisasi pelayanan kesehatan atas tingkat
pencapaian terhadap standar akreditasi yang diwujudkan melalui penilaian eksternal
oleh peer secara independen thd tingkat kinerja terkait dengan standar tsb.
 audit eksternal
untuk menilai sistem
pelayanan dan sistem
mutu apakah sudah sesuai
dengan standar yang
ditetapkan
 Penyelenggaraan
Pelayanan
(Produksi):
Peraturan Perundangan Kebijakan
-mengukur
Pedoman Pedoman Outcome
Kr.Acuan -memonitor
Acuan Prosedur Pelayanan
-mengendalikan
Standar Manual Kepuasan
-memelihara
-menyempurnakan
-mendokumentasikan

Akreditasi

Standar
Akreditasi
 AKREDITASI
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Definisi:

Pengakuan terhadap Puskesmas, klinik pratama, praktik dokter dan praktik dokter gigi yang diberikan
oleh lembaga independen penyelenggara akreditasi yang ditetapkan oleh Menteri setelah dinilai
bahwa fasilitas kesehatan tingkat pertama itu memenuhi standar pelayanan fasilitas kesehatan tingkat
pertama yang telah ditetapkan untuk meningkatkan mutu pelayanan secara berkesinambungan.

5
 MANFAAT AKREDITASI FKTP
 BAGI DINKES PROV & KAB/KOTA :
 Sebagai WAHANA PEMBINAAN peningkatan mutu kinerja melalui perbaikan yang
berkesinambungan terhadap sistem manajemen, sistem manajemen mutu dan sistem
penyelenggaraan pelayanan klinis, serta penerapan manajemen risiko
 BAGI BPJS KESEHATAN :
 Sebagai syarat recredensialing FKTP
 BAGI FKTP :
1. Memberikan keunggulan kompetitif
2. Menjamin pelayanan kesehatan primer yang berkualitas
3. Meningkatkan pendidikan pada staf
4. Meningkatkan pengelolaan risiko
5. Membangun dan meningkatkan kerja tim antar staf
6. Meningkatkan reliabilitas dalam pelayanan, ketertiban pendokumentasian, dan konsistensi dalam bekerja
7. Meningkatkan keamanan dalam bekerja.
 BAGI MASYARAKAT ( PENGGUNA JASA)
1. Memperkuat kepercayaan masyarakat
2. Adanya Jaminan Kualitas

6
 AKREDITASI FKTP
PARIPURNA

KLINIK PRATAMA
PARIPURNA
PUSKESMAS
UTAMA

DPM
MADYA TERAKREDITASI
MADYA
TIDAK
DASAR
TERAKREDITASI
DASAR
TIDAK
TIDAK TERAKREDITASI
TERAKREDITASI

1. ADIMINISTRASI MANAJEMEN 1. ADIMINISTRASI MANAJEMEN 1. ADIMINISTRASI MANAJEMEN

2. UKM 2. LAYANAN KLINIS 2. LAYANAN KLINIS
3. LAYANAN KLINIS (UKP)

503 EP 234 EP
776 EP
4 Bab standar akreditasi klinik
(TOTAL 503 EP)
• Bab I Kepemimpinan dan Manajemen Klinik (KMK) : 122 EP
• Bab II Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP) : 151 EP
• Bab III Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK): 172 EP
• Bab IV Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) : 58 EP
Struktur standar

•Bab:
• Standar:
• Kriteria :
• Pokok Pikiran:
• Elemen Penilaian
 Bab I (standar akreditasi klinik)
Persyaratan Umum Klinik
Standar
1.1. Persyaratan Pendirian dan Perijinan Klinik
Klinik harus memenuhi persyaratan lokasi, bangunan dan ruang, prasarana, peralatan, dan ketenagaan.
Persyaratan Lokasi
Kriteria
1.1.1. Lokasi pendirian Klinik harus sesuai dengan tata ruang daerah
Pokok Pikiran:
 Pendirian Klinik perlu memperhatikan tata ruang daerah dan kebutuhan pelayanan sesuai rasio ketersediaan pelayanan kesehatan
dengan jumlah penduduk.
 Analisis yang mempertimbangan tata ruang daerah dan rasio ketersediaan pelayanan kesehatan dan jumlah penduduk dituangkan
dalam rencana strategik Klinik atau rencana pembangunan Klinik
Elemen Penilaian:
1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Klinik yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan
pelayanan kesehatan
2. Pendirian Klinik mempertimbangkan tata ruang daerah
3. Pendirian Klinik mempertimbangkan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan kesehatan
4. Klinik memiliki perijinan yang berlaku
Pelaksanaan survei
Periksa dokumen yang menjadi regulasi: dokumen eksternal
dan internal
Telusur:
Wawancara:
Pimpinan Klinik
Penanggung jawab program
Staf Klinik
Pasien, keluarga pasien
Observasi:
Pelaksanaan kegiatan
Dokumen sebagai bukti pelaksanaan kegiatan (rekaman/records)
 Esensi Bab I
Kepemimpinan
dan manajemen Klinik
 Persyaratan lokasi
 Persyaratan bangunan dan
ruangan
 Ketersediaan ruangan: akses,
keamanan, kenyamanan
 Persyaratan prasarana
 Persyaratan peralatan
 1.2. Persyaratan ketenagaan

 Persyaratan penanggung
jawab klinis
 Ketersediaan tenaga:
kebutuhan dan jenis
pelayanan
1.3. Kegiatan Pengelolaan klinik

 Pengorganisasian: struktur, tugas tanggung

jawab, review thd struktur
 Pemenuhan standar kompetensi
 Kewajiban orientasi karyawan baru
 Penetapan: visi, misi, tujuan, tata nilai
 Arah strategi penyelenggaraan klinik
 Komunikasi internal
 Pendelegasian wewenang
 Tata kelola dokumen
 Pengamanan lingkungan thd risiko
pelayanan
 Monitoring pelaksanaan dan kegiatan
 Penilaian kinerja
 Pengelolaan keuangan
 Pengelolaan data dan informasi
1.4. Hak dan Kewajiban Pengguna

Penetapan hak dan

kewajiban pengguna.
Peraturan internal (code
of conduct).
1.5 Kontrak pihak ketiga :
Dokumen kontrak / PKS
Evaluasi terhadap pihak ketiga
1.6. Pemeliharaan sarana dan prasarana:
Penanggung jawab pemeliharaan
Program kerja pemeliharaan.
Bab II. Layanan Klinis yang
berorientasi pasien (LKBP)
Prinsip dasar Bab II
Continuity of Care
2.1. Pendaftaran

Proses: Sesuai kebutuhan dan

keselamatan
Informasi: Fasilitas, Tahapan, Hak &
Kewajiban Pasien
Kendala: Fisik, Bahasa, kendala lain
 2.2. Pengkajian

• Kajian awal dilakukan secara paripurna untuk

mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan.
• Hasil kajian dicatat dalam RM, mudah diakses oleh
petugas.
• Pasien dg kebutuhan darurat, mendesak diberi
priortas
2.3. Keputusan Layanan klinis

• Nakes/timkes yang profesional melakukan kajian awal

• Terdapat peralatan dan tempat yang memadai untuk
melakukan kajian awal
 2.4. Rencana layanan
 Dipandu kebijakan & prosedur efektif
 Disusun bersama pasien
 Kebutuhan biopsikososiospiritual, & tata nilai
budaya
 Komprehensif oleh tim kesehatan jika perlu
 Mempertimbangkan risiko
 Memuat pendidikan pasien
 Didokumtasikan: rekam medis
 Persetujuan tindakan medis
 2. 5. Rencana rujukan
SOP Rujukan
Informasi rujukan
Kerjasama dengan fasilitas rujukan
Resume medis
Didampingi staf kompeten
 2.6 sd 2.9. Pelaksanaan layanan
2.6. Pelaksanaan layanan:
• Dipandu pedoman pelayanan klinis
• Kebijakan & Prosedur khusus : gawat darurat dan berisiko tinggi
• Kebijakan & prosedur : pemberian obat/cairan intravena
• Sesuai rencana layanan
• Hak pasien
• Hindari pengulangan tidak perlu
• Hak pasien menolak/tidak melanjutkan pengobatan
2.7. Pelayanan anestesi local dan pembedahan
• Jika melakukan anestesi, sedasi, dan pembedahan: dipandu oleh
standar yang baku
2.8. Pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga
2.9. Pengelolaan nutrisi sesuai standar pada pasien rawat inap
 2.10. Pemulangan, rujukan dan tindak lanjut

• SOP Pemulangan
• Kriteria pemulangan
• SOP tindak lanjut
• Tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana rujukan
• SOP: perlu rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan
• Rujukan sesuai kebutuhan dan pilihan pasien
 Bab III
Manajemen Penunjang Pelayanan Klinis
(MPLK)
 3.1 Pelayanan laboratorium
• Jenis pemeriksaan & prosedur pemeriksaan
• Pelaksanaan pemeriksaan dan pemantauannya
• Petugas yang kompeten
• Ketersediaan, pengelolaan, labeling, penyimpanan, reagen esensial
• Nilai normal dan rentang nilai
• Interpertasi oleh tenaga yang kompeten
• Penanganan specimen berisiko tinggi
• Penanganan B3B dan pembuangan limbah
• Ketepatan waktu penyerahan hasil
• Ketentuan Penyampaian hasil kritis
• PMI dan PME: kalibrasi, validasi internal, dan pemantapan mutu eksternal
• Program peningkatan mutu dan keselamatan: indikator pelayanan, analisis,
upaya peningkatan mutu dan keselamatan dan tindak lanjutnya
• Program pemeliharaan alat: inventarisasi alat dan pemeliharaan
 3.2 Pelayanan Obat
• Jenis dan jumlah obat yang tersedia, formularium
• Prosedur peresepan obat dan pelayanan obat
• Bgm menjamin ketersediaan obat
• Pengelolaan obat psikotropik dan narkotik
• Kebersihan, keamanan penyimpanan, penyiapan dan penyampaian obat kepada pasien
• Penyimpanan dan prosedur penanganan obat LASA
• Penanganan obat kedaluwarsa
• Penanganan efek samping obat dan alergi
• Pelaporan dan tindak lanjut jika terjadi medication error
• Ketersediaan obat-obat emergensi
• Program peningkatan mutu dan manajemen risiko pada pelayanan obat: indicator pelayanan obat, analisis dan
tindak lanjut, identifikasi risiko pelayananan obat, analisis dan tindak lanjut
 3.3 Pelayanan radiodiagnostik

• Jenis pelayanan, prosedur pelayanan, dan pemantauannya

• Program pengamanan radiasi baik bagi masyarakat maupun
petugas
• Pembuangan limbah dari pelayanan radiologi
• Pelaksanaan dan interpertasi oleh tenaga yang kompeten
• Menjamin ketersediaan alat/BHP, foto
• Penyampaian hasil pemeriksaan
• Pemeliharaan alat dan kalibrasi: inventarisasi, jadual
pemeliharaan, pelaksanaan, monitoring dan tindak lanjut,
kalibrasi
• Perijinan alat
• Pengendalian mutu pelayanan radiodiagnostik
 3.4 Manajemen informasi - RM

• Pembakuan klasifikasi diagnosis, kode diagnosis, symbol,

specimen tanda tangan dan inisial dokter/perawat
• Prosedur pelayanan rekam medis
• Proses pengelolaan rekam medis
• Cara identifikasi pasien agar tidak terjadi kesalahan
• Pengaturan isi rekam medis
• Kelengkapan isi rekam medis
• Tenaga yang kompeten
 3.5 Manajemen Keamanan lingkungan

• Kondisi fisik lingkungan/bangunan

• Manajemen prasarana: instalasi listrik, kualitas air, ketersediaan gas medis,
ventilasi, dan system utama yang lain
• Penanganan B3B
• Penanganan limbah
• Rencana penanggunangan bencana
• Rencana penanggulangan kebakaran
• Monitoring, evaluasi, tindak lanjut kondisi fisik
• Program pemeliharaan lingkungan fisik
• Program penanggulangan bencana dan kebakaran dan bagaimana
pelaksanaannya
• Tenaga yang bertanggung jawab untuk pengelolaan lingkungan dan kalau
terjadi bencana/kebakaran
 3.6 Manajemen peralatan
• Prosedur penyiapan alat medis
• Prosedur sterilisasi dan pelaksanaannya
• Bagaiamana memastikan peralatan steril
• Inventarisasi, jadual, prosedur, pelaksanaanpemeliharaan alat medis
• Kalibrasi peralatan medis
• Monitoring peralatan yang rusak dan penggantiannya
• Bagaimana memastikan ketersediaan alat medis
• Petugas yang bertanggung jawab dalam pengelolaan peralatan medis
 3.7 Manajemen SDM
• Penghitungan kebutuhan tenaga kesehatan (klinis), peta
kompetensi
• Penilaian kinerja tenaga klinis
• Proses kredensial, rekredensial dan penetapan kewenangan
klinis
• Upaya peningkatan kompetensi
• Peluang/kesempatan pendidikan dan pelatihan
• Kelengkapan perijinana tenaga klinis: STR, SIP, SIK, dsb.
 Bab IV.
Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
 Butir butir penting

4.1. Tanggung jawab tenaga klinis

4.2 Pemahaman Mutu Layanan Klinis
4.3 Pengukuran mutu layanan klinis dan sasaran
keselamatan pasien
4.4 peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
4.1.Perencanaan, Monitoring dan Evaluasi Mutu
Layanan Klinis dan Keselamatan menjadi tanggung
jawab tenaga yang bekerja di yan klnis.
 4.1.1. Tenaga klinis berperan aktif dalam
proses peningkatan mutu klinis dan KP

Perencanaan s/d evaluasi

Penetapan area prioritas
Penetapan indikator klinis
Monitoring, evaluasi, tindak lanjut
Kebijakan & prosedur IKP
Pelaporan IKP
 4.1.2. Tenaga klinis berperan penting dalam memperbaiki
perilaku dalam pemberian pelayanan

• Penetapan budaya mutu dan keselamatan pasien

• indicator perilaku dalam pemberian pelayanan
• Inovasi perbaikan
• Evaluasi dan perbaikan perilaku dalam pemberian
pelayanan
 4.1.3 Ketersediaan sumber daya untuk
peningkatan mutu klinis dan KP

• Pengalokasian sumber daya untuk perbaikan

mutu klinis dan keselamatan pasien
• Penyusunan, pelaksanaan, evaluasi dan
tindak lanjut rencana program mutu klinis
dan keselamatan pasien
4.2. Pemahaman Mutu Layanan Klinis

Mutu layanan klinis&keselamatan

dipahami&didefinisikan dg baik oleh semua pihak yang
berkepentingan.
 4.2.1. Fungsi dan proses layanan klinis yang utama diidentifikasi
dan diprioritaskan untuk perbaikan dan keselamatan

• Area prioritas
• Komitmen
• Pemahaman
• Pelaksanaan program mutu klinis dan KP,
evaluasi dan tindak lanjut
4.2.2. Pembakuan standar layanan klinis berdasar acuan jelas

Prosedur penyusunan standar/SOP

klinis
Penyusunan standar dan SOP klinis
Tersedia acuan yang jelas untuk
penyusunan standar dan SOP klinis
4.3. Pengukuran Mutu Layanan Klinis & SKP

Mutu layanan klinis dan SKP

diukur,dikumpulkan& dievaluasi dengan tepat
 4.3.1. Pengukuran mutu layanan klinis dengan instrument yang efektif

• Indikator mutu layanan klinis

• Sasaran keselamatan pasien:
• Tidak terjadi salah identifikasi
• Komunkiasi efektif dalam pelayanan
• Tidak terjadi kesalahan pemberian obat
• Tidak terjadi kesalahan prosedur tindakan
• Pengurangan terjadinya risiko infeksi
• Tidak terjadinya pasien jatuh
• Pengukuran mutu layanan klinis dan sasaran KP,
analisis, dan tindak lan
4.3.2. Penetapan target mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien

• Penetapan target untuk tiap indikator

mutu klinis dan KP
• Pertimbangan dalam penetapan target
• Keterlibatan tenaga klinis dalam
penetapan target
 4.3.3. Data mutu layanan klinis
dan SKP dikumpulkan dan dikelola
secara efektif

•Pengumpulan data, analisis, tindak

lanjut, dokumentasi
4.4. Peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien

Perbaikan mutu layanan klinis&keselamatan pasien

diupayakan, dievaluasi dan dikomunikasikan dengan baik.
 4.4.1. Upaya peningkatan mutu klinis dan KP
didukung oleh tim yang berfungsi dengan baik

• Kejelasan penanggung jawab mutu dan KP

• Tim mutu klinis dan KP - Uraian tugas dan tanggung jawab
• Rencana dan program peningkatan mutu klinis dan KP
4.4.2. Rencana peningkatan mutu layanan klinis dan KP
disusun berdasar hasil evaluasi

Implementasi
Program Tindak
Data Analisis Penanggung Monev
Mutu & KP lanjut
jawab
4.4.3. Evaluasi dan dokumentasi upaya
peningkatan mutu layanan klinis

• Pencatatan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis

dan KP
• Evaluasi thd hasil peningkatan mutu klinis dan KP
• Tindak lanjut perbaikan
• Pendokumentasian seluruh kegiatan upaya peningkatan
mutu klinis dan KP
 4.4.4. Komunikasi dan pelaporan hasil
evaluasi peningkatan mutu klinis dan KP
• Kebijakan & prosedur distribusi informasi dan komunikasi
PMKP
• Sosialisasi proses $ hasil PMKP
• Evaluasi thd pelaksanaan sosialisasi
• Pelaporan ke Pemilik
Program mutu dan
keselamatan pasien
 Program mutu dan keselamatan pasien
1. Workshop mutu dan keselamatan pasien:
-penggalangan komitmen
-penyusunan tatanilai dan budaya mutu
-paparan konsep mutu dan akreditasi
-paparan standar dan instrument akreditasi
-pembentukan tim mutu puskesmas dan keselamatan pasien:
-pemilihan area prioritas untuk pelayanan klinis
2. Workshop dengan pemilik, tokoh masyarakat dan perwakilan pasien,
perusahaan, asuransi, lintas sector (pemerintah) untuk memperoleh masukan thd
mutu dan kinerja puskesmas
Contoh pengorganisasian mutu dan
Keselamatan pasien
Penanggung jawab
Mutu

Steering Committee

Tim mutu manajemen Tim mutu UKP

3. Perumusan kebijakan mutu:
a. Mewajibkan semua karyawan berpartisipasi dalam perbaikan mutu
b. ….. dst (lihat di lampiran 1 pedoman penyusunan dokumen akreditasi
fasilitas kesehatan tingkat pertama)
4. Penyusunan pedoman mutu
5. Workshop penyusunan perencanaan program mutu dan keselamatan pasien
6. Program mutu manajerial:
a. Monitoring dan Penilaian kinerja manajerial (keuangan, pemeliharaan,
pengelolaan sdm, pengelolaan asset, dsb)
b. Evaluasi kinerja pihak ketiga
7. Program mutu pelayanan klinis:
a. Monitoring dan penilaian kinerja pelayanan klinis
b. Monitoring dan penilaian kinerja dan perilaku sdm klinis
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Implementasi manajemen risiko pada area prioritas
e. Penyusunan panduan praktik klinis
f. Monitoring dan penilaian sasaran keselamatan pasien
g. Peningkatan mutu dan keselamatan pelayanan laboratorium
h. Peningkatan mutu dan keselamatan pelayanan obat
i. Peningkatan mutu dan keselamatan pelayanan radiodiagnostik (kalua ada)
j. Evaluasi kinerja pada kontrak pihak ketiga untuk pelayanan klinis
10. Program diklat mutu dan keselamatan pasien
11. Implementasi program-program kegiatan yang direncanakan
12. Kajibanding kinerja dengan klinik lain
13. Evaluasi keseluruhan program mutu dan keselamatan pasien
14. Diseminasi pelaksanaan dan hasil program mutu dan keselamatan
14. Pelaporan kepada pemilik