FAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : PERANIAWATI
NIP/NIK : 3201164602840002
Tempat/Tanggal Lahir : Bogor, 06/02/1984
NUPTK : 5538762663220002
Unit Kerja : SDN Leuweungkolot 02
Alamat Unit Kerja : Jl. Raya Cibungbulang KM. 16 Desa Leuweungkolot
Kecamatan Cibungbulang Kabupaten Bogor
Dengan ini saya menyatakan bahwa :
Bukti fisik di dalam berkas/dokumen yang saya lampirkan untuk keperluan PPG dalam jabatan
ini benar dan abash adanya, dan jika di kemudian hari ternyata bukt fisik saya tidak benar dan
tidak absah, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku, termasuk digugurkan sebagai peserta PPG dalam jabatan tahun 2019.

Cibungbulang, 08 Oktober 2018

Calon Peserta PPG Dalam Jabatan

PERANIAWATI
NIP/NIK : 3201164602840002
 SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DOKUMEN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : PERANIAWATI
NIP/NIK : 3201164602840002
Tempat/Tanggal Lahir : Bogor, 06/02/1984
NUPTK : 5538762663220002
Unit Kerja : SDN Leuweungkolot 02
Alamat Unit Kerja : Jl. Raya Cibungbulang KM. 16 Desa Leuweungkolot
Kecamatan Cibungbulang Kabupaten Bogor
Adalah calon peserta PPG Dalam Jabatan dengan ini menyatakan bahwa :
Bukti fisik di dalam berkas/dokumen yang saya lampirkan untuk keperluan PPG dalam jabatan
ini benar dan abash adanya, dan jika di kemudian hari ternyata bukt fisik saya tidak benar dan
tidak absah, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku, termasuk digugurkan sebagai peserta PPG dalam jabatan tahun 2019.

Cibungbulang, 08 Oktober 2018

Calon Peserta PPG Dalam Jabatan

PERANIAWATI
NIP/NIK : 3201164602840002
 BIODATA CALON PESERTA PPG DALAM JABATAN

NUPTK : 5538762663220002
Nama : PERANIAWATI
Jenis Kelamin : Perampuan
Tempat/ Tanggal Lahir : Bogor, 06/02/1984
Status Pegawai : PNS / Non PNS
NIP :-
Gol :-
TMT Guru : 01 Juli 2008
Prodi/Jurusan S1 : PGSD
Nama Institusi S1 : Universitas Terbuka
Tahun Lulus S1 : 2016
Prodi/Jurusan S2 :-
Nama Institusi S2 :-
Tahun Lulus S2 :-
Jenjang : Sekolah Dasar
Mapel yang diampu : Guru kelas
Unit Kerja : SDN Leuweungkolot 02
Alamat Unit Kerja : Jl. Raya Cibungbulang KM. 16 Desa Leuweungkolot
Kecamatan Cibungbulang
Kab/Kota : Bogor
Bidang Studi PPG :

Cibungbulang, 08 Oktober 2018

PERANIAWATI
NIP/NIK : 3201164602840002
 VERIFIKASI KELENGKAPAN DOKUMEN CALON PESERTA
SERTIFIKASI GURU DALAM JABATAN
TAHUN 2009

A. DATA PESERTA
NAMA : PERANIAWATI
NUPTK : 5538762663220002
UNIT KERJA/SEKOLAH : SDN LEUWEUNGKOLOT 02
BIDANG MAPEL PPG : Guru Kelas
PRODI JENJANG S1 : PGSD
TMT GURU : 01 JULI 2008
KABUPATEN/KOTA : BOGOR

B. KELENGKAPAN DOKUMEN
NO KELENGKAPAN DOKUMEN CATATAN VERIFIKASI KET.
SEKOLAH DINAS LPMP
1. Biodata Calon Peserta
Fotocopy ijasah S1/D-IV yang telah dilegalisasi oleh
perguruan Tinggi yang mengeluarkan ijazah/Kopertis/Dinas
Pendidikan Provinsi/Kab/Kota
2. Fotocopy SK Pengangkatan Pertama dan SK 2 (Dua) tahun
terakhir :
a. SK Guru PNS dilegalisasi oleh Kepala Dinas Pendidikan
Provinsi/Kab/Kota
b. SK Pengangkatan Guru GTY dilegalisasi oleh Ketua
Yayasan
c. Guru bukan PNS di sekolah Negeri yang memiliki SK dari
Pemerintah Daerah atau kepala Dinas Pendidikan
Provinsi/Kab/Kota dilegalisasi oleh Kepala Dinas
Pendidikan Provinsi/Kab/Kota
3. Foto Copy SK Mengajar (SK Pembagian Tugas Mengajar) 2
Tahun Terkakhir di legalisasi oleh Kepala Sekolah
4. Surat Izin dari kepala Sekolah atau Ketua Yayasan untuk
menjadi peserta PPG tahun 2019
5. Fakta Integritas yang dibubuhi Materi Rp. 6.000
6. Surat Penyetaraan dari kemristek Dikti bagi peserta yang
memiliki ijazah S1 dari luar negeri
7. Surat Keterangan sehat dari Dokter Pemerintah
(PUSKESMAS/RSUD)
8. Surat Keterangan Bebas Narkotika, Psikotropika dan Zat
Adiktif lainnya (Napza) dari BNN atau yang berwenang
9. Surat Keterangan Berkelakuan Baik dari Kepolisian
(POLSEK/POLRES)
Tanggal Verifikasi
Paraf Verifikator

Yang menerima berkas Yang menyerahkan berkas

Dinas Pendidikan Prov/Kab/Kota Peserta Sertifikasi Guru

…………………………………………………… PERANIAWATI
NIP. NIP.
 PEMERINTAKABUPATEN BOGOR
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI LEUWEUNGKOLOT 02
KECAMATAN CIBUNGBULANG
“Terakreditasi : A”
Alamat : Jl.Raya Cibungbulang KM. 16 Bogor 16630, E-mail : sdnleuweungkolotdua@gmail.com

SURAT IZIN BELAJAR

Nomor : 421.2/019-SD.034/X/2018

Berdasarkan hasil pengumuman Kelulusan PPG dalam jabatan bagi guru oleh
Kementerian Riset, Teknologi, dan Pendidikan tinggi (KEMENRISTEKDIKTI) yang diakses melalui
website http://ap2sg.sertifikasiguru.id/pub/index.php maka:

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ROSITA, S.Pd.SD
NIP : 196106201981092001
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SDN Leuweungkolot 02

Memberikan izin belajar kepada:

Nama : PERANIAWATI, S.Pd
NUPTK : 5538762663220002
Jabatan : Guru Kelas
Unit Kerja : SDN Leuweungkolot 02

Untuk mengikuti Program Pendidikan Profesi Guru (PPG) Dalam Jabatan bagi Guru Tahun 2018..
Demikian surat izin belajar ini kami buat dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bogor, 05 Oktober 2018

Kepala SDN Leuweungkolot 02

ROSITA, S.Pd.SD
NIP. 196106201981092001