DAFTAR SK HPK

NO TANGGAL NO DOKUMEN NITRO FILE STD NAMA FILE

1 28-Mar-15 445 / 64 / KPTS / III / 2015
2 15-May-15 445/146/KPTS/V/2015
3 21-Nov-16 445/244/KPTS/ XI /2016
4 23-Apr-15 445/ 113 /KPTS/ IV / 2015
445/ 133 /KPTS/ V / 2015
√ 1 REVISI HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN DAN KELUARGA
√ 1 TATA TERTIB PASIEN, PENUNGGU PASIEN DAN PENGUNJUNG
√ 1.2 PERLINDUNGAN PRIVASI PASIEN DALAM PELAYANAN KESEHATAN
√ 1.3 KEBIJAKAN PERLINDUNGAN BARANG MILIK PASIEN
1.3 KEBIJAKAN FORMULIR PENYIMPANAN BARANG MILIK PASIEN

5 18-Oct-17 445/346/KPTS/X/2017 √ PEMBERLAKUAN PANDUAN DNR

6 22-Dec-15 445/336/KPTS/XII/2015 √ PEMBERLAKUAN PANDUAN END OF LIFE
7 20-May-15 445/151/KPTS/V/2015 √ PEMBERIAN INFORMASI HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
8 23-Oct-17 445/347/KPTS/X/2017 - DAFTAR DOKTER YANG MEMBERIKAN INFORMED CONSENT
9 23-Oct-17 445/348/KPTS/ X /2017 √ REVISI PANDUAN INFORMED CONSENT TINDAKAN KEDOKTERAN DAN KEDOKTERAN GIGI
10 BLM DIREVISI PELIMPAHAN WEWENANG UNTUK MELAKUKAN PEMBERIAN INFORMED CONSENT TINDAKAN HEMODIALISA DI LUAR JAM KERJA
11 BLM DIREVISI PELIMPAHAN WEWENANG UNTUK MELAKUKAN PEMBERIAN INFORMED CONSENT TINDAKAN PEMBERIAN DARAH DAN KOMPONEN DARAH DI LUAR JAM KERJA
12 BLM DIREVISI PELIMPAHAN WEWENANG UNTUK MELAKUKAN PEMBERIAN INFORMED CONSENT TINDAKAN INDUKSI PERSALINAN ATAU STIMULASI OKSITOKSIN DI LUAR JAM KERJA
13 23-Dec-15 445 / 341 / KPTS / XII /2015 √ KEBIJAKAN PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT)
14 30-Sep-15 445/247/KPTS/IX/2015 √ FORMULIR INFORMED CONSENT PENELITIAN DENGAN SUBYEK PASIEN
15 30-Sep-15 445/247/KPTS/IX/2015 √ FORMULIR INFORMED CONSENT PENELITIAN
16 30-Sep-15 445/229.a/KPTS/IX/2015 √ PEDOMAN PANITIA ETIK PENELITIAN
17 21-Apr-15 445 / 110 / KPTS / IV / 2015 √ TIDAK MELAKUKAN PELAYANAN DONASI DAN TRANSPLANTASI ORGAN
18 22-Dec-15 445/338/KPTS/XII/2015 √ SECOND OPINION
19 21-Nov-15 445/ 291.a / KPTS / X/ 2015 √ KERAHASIAAN INFORMASI PASIEN
20 21-Nov-16 445/ 245 /KPTS/XI/2016 √ FORMULIR PENUNJUKAN KEWENANGAN PENERIMA INFORMASI KONDISI PASIEN
21 1-Apr-15 445/75.d / KPTS / IV/ 2015 KEBIJAKAN PELAYANAN PENANGANAN KASUS KEKERASAN TERHADAP ANAK DAN PEREMPUAN
22 1-Apr-15 445/75.e / KPTS / IV/ 2015 PEMBERLAKUAN PEDOMAN PENANGANAN KASUS KEKERASAN TERHADAP ANAK DAN PEREMPUAN
23 15-May-15 445/147/KPTS/V /2015 √ IDENTIFIKASI NILAI-NILAI DAN KEPERCAYAAN PASIEN
24 22-Dec-15 445/335/KPTS/XII/2015 PERLINDUNGAN PETUGAS DARI ANCAMAN KEKERASAN FISIK
25 28-Oct-17 445/349/KPTS/X/2015 REVISI PANDUAN PERLINDUNGAN PASIEN DARI KEKERASAN FISIK
26 11/29/2016 445/251/KPTS/XI/2016 √ KEBIJAKAN PEMANTAUAN CLOSED SIRCUIT TELEVISION (CCTV)
27 7-May-15 445/ 133 /KPTS/ V / 2015 √ KEBIJAKAN FORMULIR PENYIMPANAN BARANG MILIK PASIEN
28 1-Jun-15 445 / 174 / KPTS / VI / 2015 √ KEBIJAKAN FORMULIR PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT)
DAFTAR DOKUMEN SPO HPK

NO TANGGAL TERBIT NO DOKUMEN NITRO FILE HARDCOPY NAMA FILE

1 10-May-15 02.204.0234 PENGEMBALIAN BARANG MILIK PASIEN
2 30-Sep-15 02.204.0824 PENYERAHAN BARANG MILIK PASIEN DARI SATPAM KEPADA PETUGAS KEPOLISIAN
3 10-May-15 02.204.0232 PENYIMPANAN BARANG MILIK PASIEN
4 30-Oct-17 02.201.0160 PEMULANGAN BAYI NEONATUS
5 30-Oct-17 02.204. PEMBERIAN DAN PENERIMAAN KARTU PENGUNJUNG
6 30-Oct-17 02.201.0157 PEMBERIAN DAN PENERIMAAN KARTU TUNGGU PASIEN
7 30-Oct-17 02.201.0155 PERLINDUNGAN PENGAMANAN BAYI
8 30-Oct-17 02.204.0159 PENANGANAN PENCULIKAN BAYI ATAU ANAK (CODE PINK)
9 30-Oct-17 02.204.0158 PENGAWASAN KELOMPOK YANG BERISIKO TERHADAP KEKERASAN FISIK
10 30-Oct-17 02.204. PEMBERIAN TANDA PENGENAL BAGI IBU DARI BAYI BERMASALAH
11 19-Oct-17 02.201.0146 PELAYANAN DNR
12 19-Oct-17 02.201.0147 PEMBATALAN DNR
13 23-Oct-17 02.201.0154 PEMBERIAN INFORMED CONSENT TINDAKAN ANESTESI
14 23-Oct-17 02.201.0149 PEMBERIAN INFORMED CONSENT TINDAKAN SEDASI SEDANG DAN SEDASI DALAM
15 23-Oct-17 02.201.0150 PEMBERIAN INFORMED CONSENT TINDAKAN KEDOKTERAN DAN KEDOKTERAN GIGI TERTULIS
16 23-Oct-17 02.201.0151 PEMBERIAN INFORMED CONSENT TERTULIS TINDAKAN KEDOKTERAN YANG DILIMPAHKAN KEPADA DOKTER UMUM
17 23-Oct-17 02.201.0152 PENARIKAN PERSETUJUAN INFORMED CONSENT TINDAKAN KEDOKTERAN DAN KEDOKTERAN GIGI TERTULIS
18 14-Dec-16 02.319.0111 PEMBERIAN PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT)
19 23-Oct-17 02.201.0153 PEMBERIAN INFORMED CONSENT TES ATAU PEMERIKSAAN ANTI HIV
20 30-Sep-15 02.201.0545 PENARIKAN KEIKUTSERTAAN DARI PENELITIAN KLINIK
21 FORM PENYIMPANAN DAN PENGEMBALIAN BARANG
22 24-Nov-16 02.201.0095 PEMENUHAN PRIVASI KHUSUS PASIEN DALAM MASA PERAWATAN
23 28-Oct-15 02.212.1128 PENANGANAN ADUAN DAN KELUHAN PELANGGAN MELALUI MEDIA SMS/ UPIK/ E-mail
24 28-Oct-15 02.212.1129 PENANGANAN ADUAN DAN KELUHAN PELANGGAN MEDIA MASSA CETAK
25 28-Oct-15 02.212.1130 PENANGANAN ADUAN DAN KELUHAN PELANGGAN MELALUI MEDIA KOTAK SARAN
26 28-Oct-15 02.212.1131 PENANGANAN ADUAN DAN KELUHAN PELANGGAN MELALUI TELEPON
27 28-Oct-15 02.212.1132 PENANGANAN ADUAN DAN KELUHAN PELANGGAN SECARA LANGSUNG
28 20-May-15 02.212.0023 PENANGANAN ADUAN DAN KELUHAN PELANGGAN MELALUI MEDIASI HUKUM KESEHATAN
29 5-Oct-16 02.212.0051 PENERIMAAN TAMU KANTOR
30 22-Nov-16 02.201.0094 PEMBERIAN FORMULIR PENUNJUKAN KEWENANGAN PENERIMA INFORMASI KONDISI PASIEN
31 22-Dec-15 02.201.1402 PERLINDUNGAN PASIEN DARI KEKERASAN FISIK
32 11.313.1413 PERLINDUNGAN PETUGAS TERHADAP KEKERASAN FISIK
33 14-Dec-16 02.201.0109 PERLINDUNGAN PRIVASI PADA PEMERIKSAAN ATAU TINDAKAN ATAU PENGOBATAN PASIEN
34 14-Dec-16 02.201.0110 PERLINDUNGAN PRIVASI PADA TRANSPORTASI PASIEN
35 22-Dec-15 02.201.1417 PERMINTAAN SECOND OPINION
36 5-Oct-16 02.212.0052 PROSEDUR PENERIMAAN WARTAWAN
37 4-May-15 02.201.0449 PEMERIKSAAN KASUS KEKERASAN FISIK
38 4-May-15 02.201.0450 PENANGANAN KORBAN KEKERASAN DI INSTALASI GAWAT DARURAT
39 4-May-15 02.201.0451 PENANGANAN KORBAN KEKERASAN DI KLINIK RAWAT JALAN
40 4-May-15 02.201.0452 PEMERIKSAAN KASUS KEKERASAN SEKSUAL
DAFTAR DOKUMEN HPK

NO JENIS
1 SPP
2
3
DOKUMEN HPK

NAMA FILE
PERLINDUNGAN KEKERASAN FISIK
PEMBATALAN DNR
ALUR PENELITIAN
DAFTAR SK HPK

NO TANGGAL NO DOKUMEN ADA/TIDAK STD

1 28-Mar-15 445 / 64 / KPTS / III / 2015 1
2 15-May-15 445/146/KPTS/V/2015 1
3 16-Nov-17 445/368/KPTS/XI/2017 1
445/123.a/KPTS/V/2015 1
4 21-Nov-16 445/244/KPTS/ XI /2016 1.2
5 23-Apr-15 445/ 113 /KPTS/ IV / 2015 1.3
6 445/ 133 /KPTS/ V / 2015 1.3
7 1-Apr-15 445/75.d / KPTS / IV/ 2015 1.4 DAN 1.5
8 11/29/2016 445/251/KPTS/XI/2016 1.4 DAN 1.5
9 1-Apr-15 445/75.e / KPTS / IV/ 2015 1.4 DAN 1.5
10 28-Oct-17 445/349/KPTS/X/2015 1.4 DAN 1.5
11 22-Dec-15 445/335/KPTS/XII/2015 1.4 DAN 1.5
12 21-Nov-16 445/ 245 /KPTS/XI/2016 1.6
13 16-Dec-16 445/ 270 / KPTS / XII/ 2016 1.6
14 22-Dec-15 445/338/KPTS/XII/2015 2
15 18-Oct-17 445/346/KPTS/X/2017 2.3
16 22-Dec-15 445/336/KPTS/XII/2015 2.5
17 15-May-15 445/147/KPTS/V /2015 4
18 23-Oct-17 445/347/KPTS/X/2017 6
19 23-Oct-17 445/348/KPTS/ X /2017 6
20 BLM DIREVISI 6
21 BLM DIREVISI 6
22 BLM DIREVISI 6
23 23-Dec-15 445 / 341 / KPTS / XII /2015 6.3
24 7
25 7
26 30-Sep-15 445/247/KPTS/IX/2015 7
27 30-Sep-15 445/247/KPTS/IX/2015 7
28 30-Sep-15 445/229.a/KPTS/IX/2015 9
29 21-Apr-15 445 / 110 / KPTS / IV / 2015 11
30 445 / 234 / KPTS / IX / 2015
31 445 / 199 / KPTS / VII / 2015
26-Feb-15 445 / 53.a / KPTS / II / 2015 8
NAMA FILE
REVISI HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN DAN KELUARGA
TATA TERTIB PASIEN, PENUNGGU PASIEN DAN PENGUNJUNG
PEMBERIAN INFORMASI HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
PANDUAN PELAYANAN KEROHANIAN
PERLINDUNGAN PRIVASI PASIEN DALAM PELAYANAN KESEHATAN
KEBIJAKAN PERLINDUNGAN BARANG MILIK PASIEN
KEBIJAKAN FORMULIR PENYIMPANAN BARANG MILIK PASIEN
KEBIJAKAN PELAYANAN PENANGANAN KASUS KEKERASAN TERHADAP ANAK DAN PEREMPUAN
KEBIJAKAN PEMANTAUAN CLOSED SIRCUIT TELEVISION (CCTV)
PEMBERLAKUAN PEDOMAN PENANGANAN KASUS KEKERASAN TERHADAP ANAK DAN PEREMPUAN
REVISI PANDUAN PERLINDUNGAN PASIEN DARI KEKERASAN FISIK
PERLINDUNGAN PETUGAS DARI ANCAMAN KEKERASAN FISIK
FORMULIR PENUNJUKAN KEWENANGAN PENERIMA INFORMASI KONDISI PASIEN
KERAHASIAAN INFORMASI PASIEN
SECOND OPINION
REVISI PANDUAN DNR
PEMBERLAKUAN PANDUAN END OF LIFE
IDENTIFIKASI NILAI-NILAI DAN KEPERCAYAAN PASIEN
DAFTAR DOKTER YANG MEMBERIKAN INFORMED CONSENT
REVISI PANDUAN INFORMED CONSENT TINDAKAN KEDOKTERAN DAN KEDOKTERAN GIGI
PELIMPAHAN WEWENANG UNTUK MELAKUKAN PEMBERIAN INFORMED CONSENT TINDAKAN HEMODIALISA DI LUAR
PELIMPAHAN WEWENANG UNTUK MELAKUKAN PEMBERIAN INFORMED CONSENT TINDAKAN PEMBERIAN DARAH D
PELIMPAHAN WEWENANG UNTUK MELAKUKAN PEMBERIAN INFORMED CONSENT TINDAKAN INDUKSI PERSALINAN
KEBIJAKAN PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT)
KEBIJAKAN PEMBERLAKUAN PEDOMAN PENELITIAN
KEBIJAKAN PENGELOLAAN PENELITIAN
FORMULIR INFORMED CONSENT PENELITIAN DENGAN SUBYEK PASIEN
FORMULIR INFORMED CONSENT PENELITIAN
PEDOMAN PANITIA ETIK PENELITIAN
KEBIJAKAN TIDAK MELAKUKAN PELAYANAN DONASI DAN TRANSPLANTASI ORGAN
INFORMED CONSENT PENELITIAN DENGAN SUBYEK PASIEN
PANITIA ETIK PENELITIAN
PANDUAN ETIK
HARDCOPY SOFTCOPY EDOKUMEN
DAFTAR DOKUMEN SPO HPK

NO TANGGAL TERBIT NO DOKUMEN FILE STD

1 1-Jun-15 02.201.168 1
2 22-Dec-15 02.316.1419 1
3 4-May-15 02.316.1419 1
4 24-Nov-16 02.201.0095 1,2
5 14-Dec-16 02.201.0109 1.2
6 14-Dec-16 02.201.0110 1.2
7 10-May-15 02.204.0234 1.3
8 30-Sep-15 02.204.0824 1.3
9 10-May-15 02.204.0232 1.3
10 30-Oct-17 02.201.0160 1.4 DAN 1.5
16-Nov-17 02.204.1476 1.4 DAN 1.5
11 30-Oct-17 02.204.0161 1.4 DAN 1.5
12 30-Oct-17 02.201.0157 1.4 DAN 1.5
13 30-Oct-17 02.201.0155 1.4 DAN 1.5
14 30-Oct-17 02.204.0159 1.4 DAN 1.5
15 30-Oct-17 02.204.0158 1.4 DAN 1.5
16 30-Oct-17 02.204.1474 1.4 DAN 1.5
17 22-Dec-15 02.201.1402 1.4 DAN 1.5
18 11.313.1413 1.4 DAN 1.5
19 5-Oct-16 02.212.0051 1.4 DAN 1.5
20 5-Oct-16 02.212.0052 1.4 DAN 1.5
21 4-May-15 02.201.0449 1.4 DAN 1.5
22 4-May-15 02.201.0450 1.4 DAN 1.5
23 4-May-15 02.201.0451 1.4 DAN 1.5
24 4-May-15 02.201.0452 1.4 DAN 1.5
25 1.4 DAN 1.5
26 22-Nov-16 02.201.0094 1.6
27 22-Dec-15 02.201.1417 2
28 19-Oct-17 02.201.0146 2.3
29 19-Oct-17 02.201.0147 2.3
30 16-Dec-16 02.201.1405 2.5
31 28-Oct-15 02.212.1128 3
32 28-Oct-15 02.202.1130 3
33 28-Oct-15 02.212.1129 3
34 28-Oct-15 02.202.1131 3
35 28-Oct-15 02.202.1132 3
36 20-May-15 02.212.0023 3
37 23-Oct-17 02.201.0152 6
38 14-Dec-16 02.319.0111 6
39 23-Oct-17 02.201.0153 6
40 23-Oct-17 02.201.0154 6
41 23-Oct-17 02.201.0149 6
42 23-Oct-17 02.201.0150 6
43 23-Oct-17 02.201.0151 6
44 7
45 7
46 7
47 30-Sep-15 02.201.0544 7
48 30-Sep-15 02.201.0545 7

53
54
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62

28-Oct-15 02.212.1128
28-Oct-15 02.212.1129
28-Oct-15 02.212.1130
28-Oct-15 02.212.1131
28-Oct-15 02.212.1132
20-May-15 02.212.0023
3-Jun-15 02.318.0446
3-Jun-15 02.318.0447
NAMA FILE
PEMBERIAN INFORMASI PASIEN BARU
PELAYANAN KEROHANIAN
PENOLAKAN PELAYANAN KEROHANIAN
PEMENUHAN PRIVASI KHUSUS PASIEN DALAM MASA PERAWATAN
PERLINDUNGAN PRIVASI PADA PEMERIKSAAN ATAU TINDAKAN ATAU PENGOBATAN PASIEN
PERLINDUNGAN PRIVASI PADA TRANSPORTASI PASIEN
PENGEMBALIAN BARANG MILIK PASIEN
PENYERAHAN BARANG MILIK PASIEN DARI SATPAM KEPADA PETUGAS KEPOLISIAN
PENYIMPANAN BARANG MILIK PASIEN
PEMULANGAN BAYI NEONATUS
IDENTIFIKASI PENGUNJUNG
PEMBERIAN DAN PENERIMAAN KARTU PENGUNJUNG
PEMBERIAN DAN PENERIMAAN KARTU TUNGGU PASIEN
PERLINDUNGAN PENGAMANAN BAYI
PENANGANAN PENCULIKAN BAYI ATAU ANAK (CODE PINK)
PENGAWASAN KELOMPOK YANG BERISIKO TERHADAP KEKERASAN FISIK
PEMBERIAN TANDA PENGENAL BAGI IBU DARI BAYI BERMASALAH
PERLINDUNGAN PASIEN DARI KEKERASAN FISIK
PERLINDUNGAN PETUGAS TERHADAP KEKERASAN FISIK
PENERIMAAN TAMU KANTOR
PROSEDUR PENERIMAAN WARTAWAN
PEMERIKSAAN KASUS KEKERASAN FISIK
PENANGANAN KORBAN KEKERASAN DI INSTALASI GAWAT DARURAT
PENANGANAN KORBAN KEKERASAN DI KLINIK RAWAT JALAN
PEMERIKSAAN KASUS KEKERASAN SEKSUAL
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA ATAU TIDAK DIFOTO ATAU DIREKAM
PEMBERIAN FORMULIR PENUNJUKAN KEWENANGAN PENERIMA INFORMASI KONDISI PASIEN
PERMINTAAN SECOND OPINION
PELAYANAN DNR
PEMBATALAN DNR
PELAYANAN END OF LIFE
PENANGANAN ADUAN DAN KELUHAN PELANGGAN MELALUI MEDIA SMS/ UPIK/ E-mail
PENANGANAN ADUAN DAN KELUHAN PELANGGAN MEDIA MASSA CETAK
PENANGANAN ADUAN DAN KELUHAN PELANGGAN MELALUI MEDIA KOTAK SARAN
PENANGANAN ADUAN DAN KELUHAN PELANGGAN MELALUI TELEPON
PENANGANAN ADUAN DAN KELUHAN PELANGGAN SECARA LANGSUNG
PENANGANAN ADUAN DAN KELUHAN PELANGGAN MELALUI MEDIASI HUKUM KESEHATAN
PENARIKAN PERSETUJUAN INFORMED CONSENT TINDAKAN KEDOKTERAN DAN KEDOKTERAN GIGI TERTULIS
PEMBERIAN PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT)
PEMBERIAN INFORMED CONSENT TES ATAU PEMERIKSAAN ANTI HIV
PEMBERIAN INFORMED CONSENT TINDAKAN ANESTESI
PEMBERIAN INFORMED CONSENT TINDAKAN SEDASI SEDANG DAN SEDASI DALAM
PEMBERIAN INFORMED CONSENT TINDAKAN KEDOKTERAN DAN KEDOKTERAN GIGI TERTULIS
PEMBERIAN INFORMED CONSENT TERTULIS TINDAKAN KEDOKTERAN YANG DILIMPAHKAN KEPADA DOKTER UMUM
PERMOHONAN IJIN UJI VALIDITAS DAN RELIABILITAS
PERMOHONAN IJIN PENELITIAN
PERMOHONAN IJIN STUDI PENDAHULUAN
PEMBERIAN INFORMASI PERSETUJUAN BERPARTISIPASI DALAM PENELITIAN KEPADA PASIEN/KELUARGA
PENARIKAN KEIKUTSERTAAN DARI PENELITIAN KLINIK

FORM PENYIMPANAN DAN PENGEMBALIAN BARANG

PENANGANAN ADUAN DAN KELUHAN PELANGGAN MELALUI MEDIA SMS/ UPIK/ E-mail
PENANGANAN ADUAN DAN KELUHAN PELANGGAN MEDIA MASSA CETAK
PENANGANAN ADUAN DAN KELUHAN PELANGGAN MELALUI MEDIA KOTAK SARAN
PENANGANAN ADUAN DAN KELUHAN PELANGGAN MELALUI TELEPON
PENANGANAN ADUAN DAN KELUHAN PELANGGAN SECARA LANGSUNG
PENANGANAN ADUAN DAN KELUHAN PELANGGAN MELALUI MEDIASI HUKUM KESEHATAN
PERMOHONAN IJIN PENELITIAN
PERMOHONAN IJIN UJI VALIDITAS DAN RELIABILITAS
STD
1.4 Rasinem, Ririn Eny
2 Sri, Surya dr. Basuki
3.8 Surya Oki
5 Rini, dr Hariza dr Nurhayat
6.7 Adi Dian
 DAFTAR REGULASI HPK AKREDITASI 2018

NOMOR STANDAR NAMA JENIS (7)

Regulasi tentang tanggung jawab pimpinan RS

dalam perlindungan terhadap pasien yang
1 6 digunakan sebagai subyek penelitan/ uji klinis SK

Regulasi tentang mekanisme penelitan yang
memastkan ketaatan terhadap peraturan
perundang-undangan dan syarat profesi dalam
2 6.1 penelitan
1. SK 445/186.c/KPTS/VII/2015
tentang Pemberlakuan Pedoman
Penelitan
2. Pedoman Pengelolaan Kegiatan
Penelitan di RSUD Kota Yk

Regulasi tentang proses pemberian informasi

dan pengambilan keputusan untuk penelitan
3 6.2 klinis SK
4 6.4 Regulasi tentang informed consent penelitan Pedoman Panita Etk Penelitan
Regulasi tentang komite untuk mengawasi
5 7 seluruh kegiatan penelitan di rumah sakit SK Panita Etk Penelitan
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
ASI 2018

STATUS KETERANGAN

Belum ada sedang dalam proses PAKAI INFORMED CONSENT PENELITIAN

Tinjau Telusur surat di inst.Diklat SUDAH

Belum ada sedang dalam proses SUDAH

Tinjau Telusur surat di inst.Diklat SUDAH

Sudah ada terbaru Telusur surat di inst.Diklat SUDAH

 DAFTAR DOKUMEN HPK AKREDITASI 2018

NOMOR STANDAR NAMA

1 Bukt pelaksanaan pelathan tentang HPK

Bukt pelaksanaan penyampain informasi

1 6 EP 2 tentang regulasi pada HPK 6 EP 1

Bukt penetapan Komite Etk Penelitan

disertai uraian tugas, tanggung jawab dan
2 6 EP 3 wewenangnya
Bukt tentang tersediannya anggaran yang
3 6.1 EP 2 adekuat untuk program penelitan

Bukt jaminan asuransi yang adekuat bagi

4 6.1 EP 3 pasien bila terjadi KTD

Bukt pelaksanaan pemberian informasi

tentang manfaat yang diharapkan dari
5 6.2 EP 2 penelitan

Bukt pelaksanaan pemberian informasi

tentang potensi ketdak nyamanan dan
6 6.2 EP 3 resiko

Bukt pelaksanaan pemberian informasi

tentang alternatf yang dapat menolong
7 6.2 EP 4 mereka
Bukt pelaksanaan pemberian informasi
8 6.2 EP 5 tentang prosedur yang harus diikut

Bukt pelaksanaan pemberian informasi

tentang penolakan/ pengunduran diri tdak
mempengaruhi akses terhadap pelayanan
9 6.2 EP 6 rumah sakit
Bukt pelaksanaan pemberian informasi
10 6.3 EP 1 tentang protokol penelitan
Bukt pelaksanaan pemberian informasi
11 6.3 EP 2 tentang manfaat dan risiko penelitan

Bukt pelaksanaan pemberian informasi

12 6.3 EP 3 tentang pemberian persetujuan penelitan

Bukt pelaksanaan pemberian informasi

tentang proses pengunduran diri dari
13 6.3 EP 4 keikutsertaan dalam penelitan
14 6.4 EP 2 Bukt informed consent penelitan
15 6.4 EP 3 Bukt informed consent penelitan

Bukt dalam rekam medis tentang nama staf

yang memberikan penjelasan informed
16 6.4 EP 4 consent penelitan
 Bukt pelaksanaan pengawasan penelaahan
prosedur penelitan
1) Bukt pelaksanaan pengawasan penelitan
secara menyeluruh
17 7 EP 2 2) Bukt pelaksanaan penelaahan prosedur

Bukt pelaksanaan pengawasan menjaga

kerahasiaan dan keamanan informasi
18 7 EP 4 penelitan

Bukt pelaksanaan supervisi pelaksanaan

penelitan:
1) Bukt form ceklis
19 7 EP 5 2) Bukt Pelaksanaan supervisi
20
21
22
23
24
25
 DAFTAR DOKUMEN HPK AKREDITASI 2018

JENIS DOKUMEN STATUS

TOR, undangan, materi, pemateri, daftar hadir, sertf Belum dilaksanakan

TOR, undangan, materi, pemateri, daftar hadir, sertf Belum dilaksanakan

SK Panita Etk Penelitan Sudah ada terbaru

Belum dilaksanakan

tdak ada tdak ada

Informed consent ditnjau

Informed consent ditnjau

Informed consent ditnjau

Informed consent ditnjau

Informed consent ditnjau

Informed consent ditnjau

Informed consent ditnjau

Informed consent ditnjau

Informed consent ditnjau

Informed consent
Informed consent informed consent dimasukkan ke RM pasien

Informed consent
1) Lembar Pengawasan Monitoring Penelitan
2) Rekapan penelitan
3) Lembar disposisi PEP , inst. diklat

Lembar penyataan bermaterai

Lembar Pengawasan Monitoring Penelitan

 KETERANGAN
PIC: Mas Adi

Akan dilaksanakan

Telusur surat di inst.Diklat

Penelit tdak boleh

melakukan peneltian
eksperimen

RM

RM

RM

RM

RM

RM

RM

RM

RM

nsent dimasukkan ke RM pasien

 DAFTAR OBSERVASI HPK AKREDIT

NOMOR STANDAR NAMA

CONTOH 1.2 No 6 Lihat kelengkapan dan pelaksanaan privasi di rawat jalan

1 6 EP 2 Lihat bukt pelaksanaan penyampaian informasi

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
DAFTAR OBSERVASI HPK AKREDITASI 2018

JENIS STATUS
Privasi di Rajal, IGD, Ranap, Transfer pasien Ranap sudah
IGD sudah

Daftar hadir, materi, dokumentasi, Belum dilaksanakan

 KETERANGAN
Ruang Pengkajian Ralan belum

Akan dilaksanakan
 DAFTAR WAWANCARA HPK AK

NOMOR STANDAR PERSONIL YANG DIWAWANCARAI

1 ep 2 Direktur, Kabid, Ka Unit

1) Staf penelit
2) Komite Etk Penelitan
1 6 EP 2 3) Staf Diklit

1) Staf penelit
2) Komite Etk Penelitan
2 6 EP 3 3) Staf Diklit

1) Direktur
2) Komite Etk Penelitan
3 6.1 EP 2 3) Kepala Diklit

1) Direktur
2) Komite Etk Penelitan
3) Kepala Diklit
4) Staf Penelit
4 6.1 EP 3 5) Pasien/ Keluarga
1) Penelit
5 6.2 EP 2 2) Pasien/Keluarga
1) Penelit
6 6.2 EP 3 2) Pasien/Keluarga
1) Penelit
7 6.2 EP 4 2) Pasien/Keluarga
1) Penelit
8 6.2 EP 5 2) Pasien/Keluarga
1) Penelit
9 6.2 EP 6 2) Pasien/Keluarga
1) Penelit
10 6.3 EP 1 2) Pasien/Keluarga
1) Penelit
11 6.3 EP 2 2) Pasien/Keluarga
1) Penelit
12 6.3 EP 3 2) Pasien/Keluarga
1) Penelit
13 6.3 EP 4 2) Pasien/Keluarga
1) Penelit
14 6.4 EP 2 2) Pasien/Keluarga
1) Penelit
15 6.4 EP 3 2) Pasien/Keluarga
1) Penelit
16 6.5 EP 4 2) Pasien/Keluarga
 1) Komite Etk Penelitan
17 7 EP 2 2) Pengawas Lapangan
1) Komite Etk Penelitan
18 7 EP 4 2) Pengawas Lapangan
1) Komite Etk Penelitan
19 7 EP 5 2) Pengawas Lapangan
20
21
22
23
24
25
 DAFTAR WAWANCARA HPK AKREDITASI 2018

HAL
Memahami hak dan kewajiban pasien dan keluarga sepert ditetapkan per UU an

Mengenai komitmen mereka untuk melindungi manusia/ pasien sebagai subyek

peserta penelitan dan mendukung perilaku yang sesuai dengan kode etk profesi/
penelitan

Pimpinan RS menentukan komite yg bertanggung jawab atas kesinambungan

perkembangan dan kepatuhan terhadap semua peraturan perundang undangan
serta regulasi RS ttg penelitan yg menggunakan manusia sebagai subyek

Penyusunan anggaran untuk menyediakan sumber daya yang sdekuat agar program
penelitan berjalan efektf

Belum ada

Pelaksanaan pemberian informasi tentang manfaat yang diharapkan dari penelitan

Pelaksanaan pemberian informasi tentang potensi ketdak nyamanan dan resiko

Pelaksanaan pemberian informasi tentang alternatf yang dapat menolong mereka

Pelaksanaan pemberian informasi tentang prosedur yang harus diikut

Pelaksanaan pemberian informasi tentang penolakan/ pengunduran diri tdak
mempengaruhi akses terhadap pelayanan rs

Pelaksanaan pemberian informasi tentang protokol peneltian

Pelaksanaan pemberian informasi tentang manfaat dan risiko penelitan

Pelaksanaan pemberian informasi tentang pemberian persetujuan peneltian

Pelaksanaan pemberian informasi tentang proses pengunduran diri dari
keikutsertaan dalam penelitan

informed consent

informed consent

informed consent
1) Lembar Pengawasan Monitoring Penelitan
2) Rekapan penelitan
3) Lembar disposisi PEP , inst. diklat
Kegiatan pengawasan mencakup prosedur menjaga kerahasiaan dan keamanan
informasi penelitan. Lembar penyataan bermaterai
Kegiatan pengawasan saat pelaksanaan penelitan. Lembar Pengawasan Monitoring
Penelitan
DITASI 2018

KETERANGAN STATUS

2018 belum

Penelit tdak boleh melakukan peneltian eksperimen

 SIMULASI

NOMOR STANDAR NAMA

1 1 Peragaan dalam menanggapi dalam permintaan pelayanan rohani

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
 SIMULASI

BENTUK KEGIATAN STATUS

Peragaan membutuhkan dokumen pelayanan kerohanian 2018 belum

 KETERANGAN

setap ruang belum sosialisasi