RUMAH SAKIT ISLAM FATIMAH BANYUWANGI Nama Pasien :………………….

Jl. Jember No. 25 Banyuwangi

Telp. 0333-425559 (UGD), 0333-421451 (Hunting) , Fax. 0333-423204 Umur :………………….
Website www.rsifatimah.com / Email rsifatimah@yahoo.co.id
No.RM :………………….
ASESMEN AWAL DAN ULANG PASIEN TERMINAL
DAN KELUARGANYA

Asesmen awal / Ulang Tanggal : …………../…………………/………………..Pukul : …………

1. Gejala seperti mau muntah dan kesulitan bernafas

1.1. Kegawatan pernafasan :
□ Dyspnoe □ Nafas cepat dan dangkal □ Nafas lambat
□ Nafas Tak Teratur □ Nafas melalui mulut □ Mukosa oral kering
□ Ada Sekret □ SpO2 < normal □ T.A.K
1.2. Kehilangan Tonus otot :
□ Mual □ Penurunan Pergerakan Tubuh □ Sulit Berbicara
□ Sulit menelan □ Distensi Abdomen □ Inkontinensia Urin
□ Inkontinensia Alvi □ T.A.K
1.3. Nyeri :
□ Tidak □ YA …………………………………………………………
1.4. Perlambatan Sirkulasi :
□ Bercak dan sianosis pada ekstremitas □ Kulit dingin dan beringat
□ Gelisah □ Tekanan darah menurun
□ Lemas □ Nadi lambat dan lemah □ T.A.K

2. Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik :

□ Melakukan aktifitas fisik □ Pindah posisi □ ………………

3. Manajemen gejala saat ini da respon pasien :

Masalah Keperawatan*
□ Mual □ Pola nafas tidak efektif □ bersihan jalan nafas tidak efektif
□ Perubahan Persepsi Sensori □ Konstipasi □ Defisit Perawatan Diri
□ Nyeri akut □ Nyeri kronis

4. Orientasi spiritual pasien dan keluarga :

Apakah perlu pelayanan spiritual ? □ Tidak □ Ya, oleh : ………………….

5. Urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga seperti putus asa, penderitaan, rasa bersalah
atau pengampunan :
Perlu didoakan : □ Tidak □ Ya
Perlu bimbingan rohani : □ Tidak □ Ya
Perlu pendampingan rohani : □ Tidak □ Ya

6. Status psikososial pasien dan keluarga :

6.1. Apakah ada orang yang ingin dihubungi saat ini? □ Tidak
□ Ya, siapa………………………….. Hubungan dengan pasien sebagai :……………………………..
Dimana : …………………………. No. Telepon/HP : ………………………………………………
6.2. Bagaimana rencana perawatan selanjutnya ?
□ Tetap dirawat di RS
□ Dirawat dirumah
Apakah lingkungan rumah sudah disiapkan ? □ Ya □ Tidak
Jika Ya, apakah ada yang mampu merawat pasien dirumah ? □ Ya, oleh :….. □ Tidak
Jika tidak, apakah perlu difasilitasi RS (Home Care) ? □ Ya □ Tidak
6.3. Reaksi Pasien atas penyakitnya
Asesmen informasi
□ Menyangkal □ Sedih/menangis
□ Marah □ Rasa bersalah
□ Takut □ Ketidakberdayaan
Masalah keperawatan*
□ Anxietas □ Distres Spiritual
6.4. Reaksi keluarga atas penyakit pasien :
□ Marah □ Letih/lelah
□ Gangguan Tidur □ Rasa bersalah
 □ Penurunan konsentrasi □ Perubahan kebiasaan pola komunikasi
□ Ketidakmampuan memenuhi peran yang diharapkan □ Keluarga kurang berpartisipasi membuat
□ Keluarga kurang berkomunikasi dengan pasien keputusan dalam perawatan pasien
Masalah Keperawatan*
□ Koping indivitu tidak efektif □ Distres Spiritual

*Selanjutnya gunakan formulir rencana asuhan keperawatan sesuai dengan masalah keperawatan

7. Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan bagi pasien, keluarga dan pemberi pelyanan lain:
□ Pasien perlu didampingi keluarga
□ Kelurga dapat mengunjungi pasien di luar waktu berkun jung
□ Sahabat dapat mengunjungi pasien di luar waktu berkunjung
□ ………………………………………………………………..

8. Apakah ada kebutuhan akan alternafif atau tingkat pelayanan lain :

□ Tidak □ Autopsi
□ Donasi Organ : …………………………………………….. □ ……………………………………….

9. Faktor resiko bagi keluarga yang ditinggalkan :

□ Marah □ Letih/lelah
□ Depresi □ Gangguan tidur
□ Rasa bersalah □ Sedih/menangis
□ Perubahan kebiasaan pola komunikasi □ Penurunan konsentrasi
□ Ketidakmampuan memenuhi peran yang diharapkan
Masalah Keperawatan*
□ Koping individu tidak efektif □ Distres spiritual