Oleh:

EKO PRASETYO Amd.Kep

Ka. Tim Mutu Komite PMKP
 OUTLINE
• Historis
• Definisi
• Tujuan
• Langkah FMEA
• Konsep Laporan
Sejarah
1960 : Penerbangan
1972 : Ford
1970 – 1980 : Perusahaan tenaga nuklir, kimia,
elektronik & pengolahanmakanan
1993 : Industri Otomotif
Juli 2002 : JCAHO (Leadership Strategi & Elements of Performance Guidelines)
DEFINISI
• FMEA adalah pendekatan sistematis dan proaktif berbasis tim untuk
mengidentifikasi proses atau desain yang kemungkinan bisa gagal,
mengapa bisa gagal, dampak dari kegagalan itu dan bagaimana cara
membuat lebih aman.

• FMEA berfokus pada bagaimana dan kapan suatu sistem akan gagal, tidak
JIKA itu akan gagal
TUJUAN
• Praktisi mengetahui kerentanan dalam sistem dan
poin kegagalan.
• Profesional : kewajiban moral untuk melakukan “First
Do No Harm“
• Mencegah kegagalan dari suatu proses atau produk
sebelum terjadi.
• Meningkatnya harapan bahwa kita menciptakan
sistem yang aman
 SUMBER

HERKUTANTO 7
Ketetapan JCAHO
Sekarang merupakan persyaratan standar keselamatan
JCAHO untuk melakukan analisis prospektif dan
redesain sistem yang diidentifikasi memiliki potensi
untuk berkontribusi pada terjadinya suatu sentinel
event(FMEA)
JCAHO berharap fasilitas kesehatan menempatkan
FMEA sebagai prioritas berdasarkan pengalaman risiko
manajemen itu sendiri atau dari sumber eksternal
 MENCAPAI DAN MEMPERTAHANKAN PENINGKATAN
Standar PMKP.11.
Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan untuk melakukan
identifikasi dan mengurangi KTD dan mengurangi risiko lain terhadap
keselamatan pasien dan staf.

Elemen Penilaian PMKP.11.

1.Pimpinan rumah sakit menerapkan kerangka acuan manajemen risiko yang
meliputi a) sampai f) yang dimuat di Maksud dan Tujuan.  Risk Manajemen
2.Paling sedikit setiap tahun RS melaksanakan dan mendokumentasikan
penggunaan alat pengurangan-proaktif-terhadap-risiko dalam salah satu
prioritas proses risiko  FMEA
3.Berdasarkan analisis, pimpinan rumah sakit membuat rancang ulang dari
proses yang mengandung risiko tinggi.  Re-design
9
STANDAR AKREDITASI VERSI 2012 PMKP 11 EP 2 DAN 3
1. Identifikasi POTENSI ‘ MODUS KEGAGALAN’

2. Identifikasi dan proritaskan PROSES YANG BERISIKO TINGGI

3. Setiap modus kegagalan, IDENTIFIKASI ‘DAMPAK’ YANG MUNGKIN TERJADI

4. Untuk setiap dampak yang kritis, LAKUKAN ‘ANALISIS AKAR MASALAH’.

STANDAR AKREDITASI VERSI 2012 PMKP 11 EP 2 DAN 3

1. REDISAIN PROSES untuk meminimalisasi risiko modus kegagalan atau

mencegah dampaknya pada pasien

2. UJI COBA DAN IMPLEMENTASI REDISAIN PROSES

3. IDENTIFIKASI DAN NILAI EFEKTIVITAS IMPLEMENTASI

4. IMPLEMENTASIKAN STRATEGI untuk efektivitas maintanance

Contoh pemesanan obat
 Benefits

• Better quality and clinical outcomes

• Safer environment for patients, families and
employees
• Greater efficiency and reduced costs
• Stronger leadership capabilities
• Increased revenue and market share
• Optimized technology and workflow
 Typical FMEA topics
• Blood administration
• Admission/ discharge/ transfer process
• Patient Identification
• Outpatient Pharmacy Dispensing
• Allergy Information Processing
• Specimen Collection
Langkah – Langkah FMEA
1. Tetapkan Proses / Topik
2. Bentuk Tim
3. Gambarkan Alur Proses
4. Cari ilham
5. Melengkapi formulir FMEA
6. Mendesain ulang proses/mengontrol desain
7. Menganalisa dan menguji proses baru tersebut
8. Melaksanakan dan memantau proses yang telah
didesain ulang
Langkah 1. Tetapkan proses/ topik

Ditetapkan lingkup FMEA bersama dengan

definisi yang jelas tentang proses yang akan
dipelajari
• Review blueprint/ rekayasa gambar dari
produk atau alur rinci dari suatu proses
• Jika blueprint atau alur proses tidak ada : buat
sebelum melakukan FMEA
Step 1. Select the process you want to examine.
Define the scope (Be specific and include a clear
definition of the process or product to be studied)
This FMEA is focused on
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
__________________________________________
 Langkah 2. Bentuk Tim
• Multidisiplin
• Ideal : 4 sd 6 orang ( max 9 orang )
• Mewakili unit yang akan terkena perubahan
• Mengetahui produk atau proses yang akan di analisa
• Ketua tim : Manajemen RS atau yang ditunjuk
• Terlatih dengan proses FMEA walaupun tidak terlibat
dalam proses
Langkah 1 dan 2
 LANGKAH 3. GAMBARKAN ALUR PROSES
• Kembangkan dan verifikasi alur
proses
• Gambarkan setiap langkah proses
secara berurutan
• Jika proses rumit maka identifikasi
fokuskan pada area proses yang
bisa dikelola
• Identifikasi semua sub-proses
dibawah blok diagram alur proses
• Buat diagram alur yang terdiri dari
sub-proses
ALUR UTAMA PROSES

SUB-PROSES
Langkah 4 & 5
Modus Kegagalan dan Dampak
• Buat daftar modus kegagalan
• Data semua modus penyebab kegagalan
• Tetapkan Severity & Probability & Detection
• Hitung Risk Priority Number
 Kejadian
Umum Langka

10 5 1

• Seberapa sering penyebab terjadi?

• 10 = Sangat sering
• 1= Sangat jarang
4 Keparahan
10 5 1

• Tentukan keparahan efek pada pelanggan

• 10 = Tertinggi (kematian)
• 1 = Pelanggan tidak peduli (bukan berarti
pelanggan senang)
 Pendeteksian
Tidak mungkin Mungkin

10 5 1

• Berapa besar kemungkinan kita

mendeteksi masalah sebelum itu
memberi efek pada pelanggan?
• 10 = Tidak mungkin
• 1 = Pasti
 ANGKA PRIORITAS RISIKO

Angka Prioritas Risiko menentukan

dimana letak bahaya terbesar kita
Keparahan X Kejadian X Pendeteksian
Keparahan Kejadian Pendeteksian APR
Sering Jara Tidak Mungk
ng mungkin in
10 5 1 10 5 1 10 5 1

3 8 7 168

9 8 5 360

9 1 6 54

6 5 7 210
 1 2 4 3 5 6 7 8

Soda disajikan hangat Pelanggan menghindari soda – tetap haus 5 Lemari pendingin rusak 1 9 45 18
Tidak cukup waktu untuk mendinginkan soda
5 sesudah diantar 4 8 160 9
5 Soda dingin dibiarkan terlalu lama 6 3 90 14
5 Tidak tersedia es batu 3 8 120 11
Pelanggan meninggalkan tempat acara untuk
mencari soda dingin 7 Lemari pendingin rusak 1 9 63 17
Tidak cukup waktu untuk mendinginkan soda
7 sesudah diantar 4 8 224 7
7 Soda dingin dibiarkan terlalu lama
6 3 126 10
7 Tidak tersedia es batu 3 8 168 8
Soda terbuka dan Pelanggan meminum soda “hambar”
ditinggalkan 4 Soda mengalami dekarbonasi 8 9 288 4
Pelanggan menghindari soda – tetap haus 5 Soda mengalami dekarbonasi 8 9 360 3
Pelanggan terantuk meja dan menumpahkan 8 Soda mengalami dekarbonasi 8 9 576 1
soda
8 Meja oleng 3 3 72 15
Pelanggan menganggap soda yang terbuka milik
orang lain 4 Soda mengalami dekarbonasi 8 9 288 4
Pelanggan meninggalkan tempat acara untuk
mencari soda yang belum terbuka 7 Soda mengalami dekarbonasi 8 9 504 2
Pelanggan meninggalkan tempat acara untuk
Soda tidak disajikan mencari soda yang belum terbuka
7 Distributor tidak mengantar soda 1 10 70 16
7 Soda tidak dipesan di distributor 3 1 21 19
7 Soda diantar ke ruangan lain 7 2 98 12
7 Soda terlalu hangat untuk disajikan 352 7 98 12
7 Staff lupa mengantar soda 4 9 252 6
Langkah 6 : Mendisain ulang kontrol proses/disain
– Brainstorm tindakan yang bisa mengatasi moda kegagalan
dengan Angka Prioritas Risiko (APR) tertinggi
– Eliminasi risiko jika memungkinkan
– Minimimalkan/mitigasi risiko jika tidak bisa dieliminasi
– Cari peluang untuk “bukti kegagalan”

36
 Bagaimana kita dapat Mengurangi Risiko?

– Satu cara untuk mengurangi risiko adalah

mengurangi Angka Prioritas Risiko
– Bisakah saya buat kegagalan ini kurang parah?
– Bisakah saya buat kegagalan ini tidak sering
terjadi?
– Bisakah saya buat kegagalan ini mudah
dideteksi?

37
Langkah 7. Analisa dan Uji Proses Baru

– Setelah proses yang baru dikembangkan, lakukan

FMEA lainnya, periksa risiko-risiko potensial.
– Untuk moda kegagalan dengan APR tinggi, cari cara
tambahan untuk mengeliminasi atau memitigasi risiko.
8. Melakukan dan Memantau Proses Baru

– Ulangi beberapa kali, sesudah eliminasi

masing-masing Moda Kegagalan

39
 P

KeparahanPendeteksian
P
r
D r D
o d D
Potensi Dampak e o e
Potensi b a a
Penyeba Potensi t R b t K
Modus a m Saat Rekomendas Who, By m
b dari e P a e RPN e
kegagala b p Kontrol i When ? p
Kegagala Kegagala k N bi k t
n il a a
n n s lit s
it k k
i a i
a
s
s