.

BOCHDALEK
Hernia Bochdalek adalah defek kongenital diafragma bagian posterolateral yang
menyebabkan hubungan antara kavum thoraks dengan kavum abdomen, sehingga
terjadi protusi organ intra abdomen ke kavum thoraks. Foramen Bochdalek
merupakan celah sepanjang 2 sampai 3 cm di posterior diafragma setinggi kosta 10
dan 11, tepat di atas glandula adrenal. Kadang-kadang defek ini meluas dari lateral
dinding dada sampai ke hiatus esophagus. Kanalis pleuroparietalis ini secara normal
tertutup oleh membran pleuroparietal pada kehamilan minggu ke-8 sampai ke-
10.Kegagalan penutupan kanalis ini dapat menimbulkan terjadinya hernia Bochdalek.
Hernia Bochdalek merupakan kelainan yang jarang terjadi. McCulley adalah orang
pertama yang mendeskripsikan kelainan ini pada tahun 1754. Bochdalek pada tahun
1848 menggambarkan secara detail aspek embriologi dari hernia ini. Tipe yang paling
sering terjadi (80%) adalah defek posterolateral atau hernia Bochdalek. Penyebab
pasti hernia Bochdalek masih belum diketahui. Hal ini sering dihubungkan dengan
penggunaan thalidomide, quinine, nitrofenide, antiepileptik atau defisiensi vitamin A
selama kehamilan. Insidensi pada neonatus tercatat antara 1 : 2000 – 5000. Pada
dewasa insidensi dilaporkan bervariasi antara 0.17% yang dilaporkan oleh Mullens
dkk sampai setinggi 6% yang dilaporkan oleh Gale. Hal ini didapat dari penelitian
retrospektif dari pemeriksaan CT Scan yang dilakukan untuk berbagai tujuan. Hernia
Bochdalek paling banyak dijumpai pada bayi dan anak-anak. Pada dewasa sangat
jarang ( sekitar 10% dari semua kasus) dan sering terjadi misdiagnosis dengan
pleuritis atau tuberculosis paru-paru. Kadang-kadang pada anak yang lebih besar juga
sering diduga sebagai staphylococcal pneumonia.

E. MANIFESTASI KLINIS
Biasanya pada neonatus terjadi distres pernafasan, infeksi saluran nafas rekuren,
muntah dan sianosis, karena kolapnya paru-paru yang terkena dan pergeseran struktur
mediastinum ke sisi kontralateral serta terganggunya venous return ke jantung. Pada
dewasa, gejala-gejala gastrointestinal lebih sering tampak, karena obstruksi sub akut,

1
atau batuk yang persisten dan masalah saluran nafas. Kadang ditemukan kasus
insidental pada laparotomi atau pemeriksaan CT Scan dan MRI yang dilakukan untuk
penyakit lain. Sebuah review menyatakan bahwa 80-90% hernia terjadi di sisi kiri
(kemungkinan karena perlindungan dome kanan diafragma oleh hepar), lebih sering
pada wanita dan tidak mempunyai kantong. Pada 20% kasus terdapat kantong yang
berasal dari membran pleuroperitonealis. Ukuran defek bervariasi dari kecil dengan
ukuran lubang 2 – 3 cm sampai meliputi seluruh diafragma. Defek dapat meluas dari
dinding dada bagian lateral sampai ke hiatus esophagus. Hernia Bochdalek dilaporkan
berhubungan dengan hipoplasia paru-paru, sequestrasi ekstralobaris, dan defek
jantung. Derajat hipoplasia secara langsung berpengaruh pada kelangsungan hidup
pasien

F. DIAGNOSIS
Pada anak-anak berdasarkan pada pemeriksaan klinis di mana terdapat abdomen yang
scaphoid dan adanya suara usus di thoraks. Pada center yang maju saat ini telah
didiagnosis antenatal dengan ultrasonografi pada 40-90% kasus. Pada postnatal,
pemeriksaan sinar-X dada sederhana atau jika meragukan dengan barium meal dan
followthrough biasanya dapat untuk diagnostik. Gambaran khas berupa radiolusensi
multipel di dalam dada karena loop usus yang terisi gas dengan pergeseran
mediastinum ke sisi kontralateral, menimbulkan pola yang kadang-kadang
menyerupai malformasi adenomatoid kistik di paru-paru. Pada dewasa diagnosis
sering salah sampai timbul kecurigaan yang kuat. Thomas dkk menemukan sekitar
38% pasien hernia Bochdalek dewasa terjadi misdiagnosis, di mana sering keliru
didiagnosis sebagai efusi pleura, empyema, kista paru-paru dan pneumothoraks. Pada
dewasa yang asimtomatik diagnosis biasanya ditemukan pada pemeriksaan CT Scan
atau MRI yang dilakukan untuk penyakit lain.

G. PENATALAKSANAAN

2
Tindakan pembedahan dapat dilakukan baik melalui pendekatan abdomen maupun
thoraks. Pendekatan abdomen mempunyai keuntungan dapat mengoreksi malrotasi
pada saat yang bersamaan. Lebih mudah menarik organ ke bawah dari pada
mendorong organ ke dalam kavum abdomen yang sempit. Isi hernia biasanya
meliputi usus halus dan sebagian usus besar. Lien juga sering masuk ke kavum
thoraks. Kadang-kadang lobus kiri hepar, glandula adrenal kiri atau ginjal kiri juga
tampak Melalui incisi subcostal organ abdomen dibebaskan dari rongga thoraks,
menampakkan defek pada diafragma. Ahli bedah lain lebih suka melakukan incisi
vertikal karena dapat menunjukkan bagian ventral hernia. Tepi anterior diafragma
keseluruhan tampak jelas dengan menarik ke atas dinding abdomen. Memasukkan
kateter karet ke dalam kavum thoraks dapat membantu menurunkan tekanan negatif
di sekitar organ abdomen, tapi tidak harus dilakukan. Organ abdomen yang herniasi
ditarik dengan hati-hati ke dalam kavum abdomen. Kadang-kadang terjadi adhesi
yang cukup berat antara tepi defek dengan fleksura lienalis kolon. Diseksi dengan
hati-hati pada tepi posterior diafragma, yang biasanya tertutup oleh lapisan
peritoneum yang berlanjut dengan pleura parietalis, akan membuat komponen otot
posterior tidak menggulung sehingga bisa dijahit dengan tepi anterior. Loop usus
yang inkarserasi harus dibebaskan dengan hati-hati. Setelah hernia berhasil direduksi,
dimasukkan retractor pada defek untuk melihat kavum thoraks. Kantong hernia harus
dicari walaupun sering sulit karena tipis dan transparan. Biasanya tepi defek tajam
dan nyata. Jika terdapat kantong, tepi defek menjadi tidak jelas dan tertarik ke arah
kavum thoraks. Kantong hernia ditarik ke abdomen dan dieksisi. Celah diafragma
ditutup dengan jahitan terputus satu lapis dengan benang non-absorbable. Jika tepi
posterior tidak ada, jahitan dapat dibuat melingkari kosta, karena muskulus
interkostal tidak cukup kuat sebagai penahan. Defek yang besar dapat ditutup dengan
memasang Marlex mesh atau Gortex membran atau dengan membuat flap dari
peritoneum, fascia posterior, dan muskulus transversalis dari dinding kiri atas
abdomen. Setelah repair diafragma selesai, dipasang chest tube pada rongga thoraks.

3
Pada beberapa kasus, mediastinum bergeser terlalu cepat ke kiri, dengan overdistensi
paru-paru kanan. Keadaan overekspansi ini kadang-kadang dapat menimbulkan
pneumothoraks pada sisi kontralateral. Pemasangan chest tuhe pada sisi kontralateral
disarankan karena insidensi pneumothoraks yang relatif tinggi pada sisi yang
berlawanan dari hernia diafragmatika. Suction dipasang pada setiap chest tube untuk
mempertahankan struktur mediastinum pada garis tengah. Penutupan dinding
abdomen dapat menimbulkan masalah, karena sering kali organ abdomen tidak muat
ditempatkan di dalam kavum abdomen. Charles dkk merekomendasikan hanya
penutupan kulit dengan penundaan penutupan otot yang dapat dilakukan pada situasi
tersebut. Pada keadaan ini dapat menimbulkan terjadinya hernia ventralis, tetapi
tekanan pada diafragma dan vena cava inferior akan berkurang. Hernia ventralis
direpair 10 hari sampai 2 minggu kemudian, setelah kavum abdomen sudah cukup
meluas untuk menampung usus. Monitor dengan rontgen dada berulang setelah
operasi perlu dilakukan. Chest tube dapat diklem bila mediastinum telah berada pada
garis tengah dan ahli anestesi mencatat adanya peningkatan pengembangan paru. Jika
ventilasi mekanis diperlukan, tekanan inspirasi positif dapat meningkatkan resiko
pneumothoraks pada paru-paru yang overdistensi.
Prognosis keseluruhan pada hernia diafragmatika kongenital pada neonatal belum
meningkat banyak, terutama pada bayi yang sudah menunjukkan gejala dalam 24 jam
pertama kehidupannya. Walaupun penggunaan tekhnik terbaru dari oksigenasi
membran ekstra korporeal, angka survival masih sekitar 50-65%. Derajat hipoplasia
paru-paru mempengaruhi keberhasilan. Pada dewasa prognosis lebih baik karena
tidak adanya hipoplasia paru-paru. Hernia Bochdalek adalah defek kongenital
diafragma bagian posterolateral yang menyebabkan hubungan antara kavum thoraks
dengan kavum abdomen. Kanalis pleuroparietalis ini secara normal tertutup oleh
membran pleuroparietal pada kehamilan minggu ke-8 sampai ke-10. Kegagalan
penutupan kanalis ini dapat menimbulkan terjadinya hernia Bochdalek.

4
OLLOW-UP
• Upper GI foto untuk menilai hasil operasi
• Ulangan Upper GI endoskopi untuk evaluasi keadaan GI tract
Posted in Bedah Digesti Tagged: Hernia Foramen Bochadalek, Hernia Morgagni,
herniasi, Repair hernia diafragmatika.
1). Sliding hernia”
salah tempat secara anatomis (masuknya) oesofagogaster junction melalui hiatus
oesofagus kedalam kavum thoraks”
2). Para-oesofagal hernia “
oesofagogastric tetap pada tempatnya yaitu dibawah diafragma tetapi fundus dan
kurvatura mayor bergulung masuk kerongga dada melalui hiatus oesofagus
Secara embrional diafragma disusun oleh 3 bagian yaitu :
1) septum transversum
2) Mesenterium dorsal
3) membran pleuroperitoneum dari didnding tubuh.

C. ETIOLOGI
1) Traumatik manifestasi klinisnya dapat akut, intermediet dan lambat sampai 2-3
tahun.
2) Non traumatik dapat diakibatkan karena kelemahan otot-otot hiatus oesofagus
yang pada umumnya terjadi pada orang berusia pertengahan.

Predisposisi terjadinya hiatal hernia adalah kelemahan otot-otot penyusun diafragma,

wanita lebih banyak dari laki-laki, kurang komsumsi serat dalam diet, keadaan
konstipasi lama, oesofagitis kronis yang menybabkan terjadinya pemendekan
oesofgus karena terbentuk fibrosis, kehamilan dan asites. Cara mendiagnosis hiatal
hernia didapatkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik, terutama regio thoraks yaitu
didapatkan suara usus, suara pernafasan menurun sampai tidak terdengar dan suara

5
jantung menjauh dari lesi. Pemeriksaan penunjang khususnya radiologi thoraks dan
abdomen 3 posisi terutama regio thoraks yaitu didapatkan gambaran usus dan tidak
didapakan diafragma. Penunjang lainnya yaitu endoskopi.. Gambaran klinis hiatal
hernia dapat berupa gejala ringan yang dikenal bouchard’s triad3, heart burn, chest
pain dan sampai keadaan yang buruk yaitu sindrom distress pernafasan dan atau
obstruksi saluran cerna.
Penatalaksanaan hernia hiatus oesofagus adalah mengembalikan keposisi semula
sesuai anatomi melalui pembedahan, dikenal ada 3 cara :
1. Operasi Belsey’s : secara transthorakal sampai terlihat oesofagus intra abdominal,
kemudian diperkuat dengan cara melakukan plikasi gaster secara keliling sebanyak
280 derajat sampai distal oesofagus. Prognosis tindakan ini 10 –15 % akan terjadi
rekuren.
2. Operasi Neissen’s Fundoplikasi yang dapat dilakukan secara trans abdominal
maupun trans thorakal dimana tindakannya adalah melakukan fundoplikasi secara
keliling 360 derajat antara distal oesofagus dan fundus gaster, prognosis
keberhasilannya 96%
3. Operasi Hill’s, yaitu secara trans abdominal kemudian melakukan gastropexi

6
1. Sjamsuhidajat R. Jong W., Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi Revisi, Penerbit Buku
Kedokteran EGC, Jakarta, 1999, hal. 692 – 93.
2. Merenstein GB., Kaplan DW., Buku Pegangan Pediatri Edisi 17, Penerbit Widya
Medika, Jakarta, 2001, hal. 171 – 72.
3. Schwartz S., Principles of Surgery, 10th edition, Mc Graw Hill Education release
,USA, 2015, hal. 1604-06.
4. Nelson WE., Ilmu Kesehatan Anak Edisi 15, Penerbit Buku Kedokteran EGC,
Jakarta, 2001, hal. 1425 – 27.
5. Congenital Diaphragmatic Hernia, eMedicine, available from :
http://www.emedicine.com/ped/topic2603.htm
6. Reksoprodjo S., Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah, Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia, Jakarta, 1999, hal. 124 – 25.
7. Imaging of the Diaphragmn: Anatomy and Function, Nason. Laura. et al,
www.rsna.org/rsnarights
8. Diaphragmatic Hernia, Lucile Packhard Children's Hospital, available from :
http://www.lpch.org/diseasehealthinfo/healthlibrary/digest/diaphrag.html
9. Congenital Diaphragmatic Hernia, Juan A Tovar, available from :
http://www.ojrd.com/content/7/1/1
10. Diaphragmatic hernia: diagnostic approaches with review of the literature ,
Department of Radiology, Faculty of Medicine, Ataturk University, available
from: www.elsevier.com/locate/ejrad
11. Diaphragmatic Hernias : A Spectrum of Radiographic Appearances, Claire K.
Sandtorm, et al. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21440192