BAB I

PENDAHULUAN

Strabismus adalah suatu keadaan dimana kedudukan kedua bola mata tidak

searah. Strabismus merupakan suatu kelainan posisi bola mata dan bisa terjadi pada

arah atau jauh penglihatan tertentu saja, atau terjadi pada semua arah dan jarak

penglihatan. Strabismus dapat ditimbulkan oleh cacat motorik, sensorik atau sentral.

Strabismus pada arah horizontal terbagi atas esotropia dan eksotropia. 1 Esotropia

dikenal juga sebagai strabismus konvergen yang terbagi menjadi esotropia infantil,

esotropia akomodatif, dan esotropia non-akomodatif. Esotropia akomodatif (AET)

adalah strabismus konvergen yang terkait dengan refleks akomodatif dapat terjadi

secara intermiten dan juga konstan.2

Trop-Pedersen et all melaporkan bahwa akumulasi insidens strabismus pada

pasien berusia 7 tahun di Denmark pada studi kohort hampir 100000 anak yang lahir

pada tahun 1996 sampai 2003 sekitar 2.5%. Insidens Esotropia di Denmark 5 kali

lebih banyak dibanding Eksotropia, dan esotropia akomodatif merupakan bentuk

yang paling umum. Disisi lain, pada studi populasi di Asia menunjukan bahwa kasus

eksotropia lebih banyak daripada esotropia. Pada studi populasi pada anak pre-school

di China, prevalensi eksotropia 6 kali lebih banyak dibanding esotropia.3

Strabismus baik esotropia maupun eksotropia lebih sering terdapat pada

pasien dengan down syndrome, dan cerebral palsy. Bayi yang lahir prematur dengan

berat badan lahir rendah memiliki risiko yang lebih besar mengalami strabismus

1
dibanding dengan bayi yang lahir cukup bulan. Prevalensi strabismus juga lebih

tinggi pada pasien yang memiliki riwayat keluarga yang mengalami strabismus. 4

Penegakan diagnosis dini dan penangangan yang tepat pada pasien dengan

akomodatif esotropia dapat meningkatkan prognosis pada pasien tersebut.

2
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Esotropia Akomodatif

Strabismus adalah suatu keadaan dimana kedudukan kedua bola mata tidak

searah. Strabismus merupakan suatu kelainan posisi bola mata dan bisa terjadi pada

arah atau

jauh penglihatan tertentu saja, atau terjadi pada semua arah dan jarak penglihatan. Str

abismus ditimbulkan oleh cacat motorik, sensorik atau sentral.1

Cacat sensorik disebabkan oleh penglihatan yang buruk, tempat ptosis, palpebral,

Parut Kornea Katarak Kongenital Cacat Sentral akibat kerusakan otak. Cacat sensorik

dan sentral menimbulkan strabismus konkomitan atau non paralitik. Cacat motorik

seperti paresis otot mata akan menyebabkan gerakan abnormal mata yang

menimbulkan strabismus paralitik.1

Deviasi horizontal dapat dibagi menjadi 2 yaitu esotropia dan eksotropia.

Esotropia adalah strabismus konvergen horizontal.5

Esotropia adalah jenis strabismus atau misalignment mata. Istilah ini berasal dari

2 kata Yunani: Eso, yang berarti ke dalam, dan trépò, berarti giliran. Dalam esotropia,

mata disilangkan, yaitu, sementara satu mata melihat lurus ke depan, mata lainnya

adalah berpaling ke arah hidung. Penyimpangan ini ke dalam mata dapat mulai sejak

bayi, kemudian di masa kecil, atau bahkan menjadi dewasa.5

3
Esotropia akomodatif (AET) adalah intermiten yang didapat atau strabismus

konvergen konstan yang terkait dengan akivasi refleks akomodatif. Pertama kali

dideskripsikan oleh Donders pada tahun 1864, hal ini disebabkan sepenuhnya atau

sebagian dari hipopia yang tidak terkoreksi atau hubungan akomodatif / akomodasi

(AC / A) yang abnormal dan tidak normal. 1,2 Diperlukan akomodasi yang berlebihan

untuk memfokuskan gambar yang buram menyebabkan peningkatan konverensi

akomodatif dan esotropia. Tidak seperti jenis esotropia lainnya, AET dikoreksi

sepenuhnya atau dikurangi oleh 10 diopters prisma (PD) atau lebih ketika pasien

memakai lensa korektif untuk jumlah penuh dari hyperopia atau lensa bifocal untuk

mendekati. Riwayat strabismus familial sering terjadi pada AET.5

2.2 Epidemiologi Esotropia Akomodatif

Dalam sebuah studi di Texas, USA, dari 95 pasien dengan AET, lebih dari 90%

memiliki setidaknya 1 relatif yang terkena. Secara keseluruhan, 25% dari kerabat

tingkat pertama (saudara kandung dan orang tua) kemungkinan akan terpengaruh, dan

sekitar 12% dari kerabat tingkat kedua (kakek-nenek, bibi, paman) kemungkinan

akan terpengaruh dibandingkan dengan hanya 2% hingga 3% dari kerabat tingkat

ketiga dan keempat. AET adalah strabismus masa kanak-kanak yang paling umum.

Prevalensinya di Amerika Serikat telah diperkirakan 1% hingga 2%. Insiden

keseluruhan dari AET adalah 50,3 kasus per 100.000 anak-anak yang lebih muda dari

19 tahun. Eksotropia intermittent, strabismus masa kanak-kanak kedua yang paling

umum, memiliki keseluruhan kejadian 32,1 kasus per 100.000 anak-anak lebih muda

4
dari 19 tahun. Pada 221 anak-anak dengan berbagai jenis esotropia, 117 (53%)

memiliki beberapa bentuk AET.8 AET didiagnosis hampir 10 kali lebih sering

daripada infantil atau esotropia kongenital. AET memiliki usia rata-rata onset 2,5

tahun dengan rentang yang biasa dari 1 hingga 7 atau 8 tahun. Itu bisa dimulai dalam

tahun pertama kehidupan, 9-11 terutama ketika jumlah hiperopia melebihi 3 dioptri

(D).6

2.3 Klasifikasi Esotropia Akomodatif

Ada 3 jenis esotropia akomodatif, yaitu:

1. Refractive accommodative esotropia (RAET)

2. Nonrefractive accommodative esotropia (NRAET),

3. Partly accommodative esotropia (PAET).

2.3.1 Refractive Accommodative Esotropia

RAET, atau esotropia akomodatif penuh, didefinisikan sebagai esotropia

yang hilang seluruhnya pada saat melihat jarak jauh dan dekat ketika pasien

memakai koreksi kacamata. (lihat Gambar 2)

5
 Kesalahan bias biasanya berkisar dari 2 D sampai 6 D hyperopia. Meskipun

tidak ada hubungan antara jumlah hyperopia dan besarnya esotropia, telah tersirat

bahwa jumlah hyperopia yang menjadi penyebab RAET berbanding terbalik dengan

AC / A. Untuk anak-anak dengan kemungkinan AC / A yang normal.2

RAET biasanya dimulai sebagai esotropia intermittent dan variabel. Orang tua

sering melaporkan bahwa mata anak mereka sejajar untuk beberapa waktu tetapi

menjadi tidak sejajar ketika anak lelah atau sedang melihat dekat. Setiap anak yang

neurologisnya normal dan menderita esotropia intermiten harus dianggap memiliki

kemungkinan menjadi RAET sampai terbukti sebaliknya, tanpa memandang usia.

Seorang anak dengan hiperopia yang tidak dikoreksi ketika mengakomodasi matanya

akan bermanifestasi menjadi esotropia dan kemungkinan penglihatan anak tersebut

akan menjadi ganda (diplopia). Dengan adanya diplopia maka akomodasi dari mata

akan terganggu keadaan ini akan mengakibatkan keadaan esotropia kembali. Karena

akomodasi berfluktuasi selama tahap awal, penting untuk selalu menggunakan target

fiksasi yang memerlukan akomodasi akurat ketika mengukur deviasi dan bukan

6
menggunakan senter. Esotropia intermiten biasanya berubah menjadi esotropia

konstan ketika pengobatan ditunda. Namun, beberapa pasien dapat mempertahankan

esotropia intermiten untuk waktu yang sangat lama.2

Ironisnya, seringkali orang tua melaporkan bahwa esotropia anak mereka

menjadi lebih buruk dan ini paling sering setelah perawatan dimulai. Ini karena

dengan kacamata, anak itu dapat melihat dengan jelas sepanjang waktu. Tetapi ketika

kacamata dilepaskan untuk waktu yang singkat (misalnya, waktu mandi) anak dengan

cepat kembali menjadi esotropik. Kejadian umum ini harus dijelaskan kepada orang

tua sebelumnya.2

Lensa kontak dapat diresepkan untuk anak-anak yang lebih tua dan remaja

yang memiliki RAET. Secara teoritis, anak hiperopia yang memakai lensa kontak

membutuhkan lebih sedikit akomodasi dibandingkan saat memakai kacamata, hal ini

membuat lensa kontak lebih efektif untuk RAET dengan AC / A tinggi. Namun,

ketika menggunakan lensa kontak, faktor seperti standar hygiene, tidak adanya

infeksi mata berulang, kepatuhan yang baik, dan pasien dan motivasi orang tua juga

harus menjadi perhatian yang penting. Oleh karena itu, lensa kontak harus digunakan

secara selektif ketika merawat RAET.2

2.3.2 Nonrefractive Accommodative Esotropia

NRAET atau nonreactive esotropia adalah esotropia akomodatif yang

dicirikan dengan esotropia minimal atau tidak ada esotropia pada saat melihat jarak

7
jauh dan esotropia yang lebih hebat akan muncul pada saat melihat jarak dekat

(biasanya lebih dari 10 PD). Banyak anak-anak yang mengalami NRAET

heterophorik atau orthophorik pada saat melihat jauh dan menjadi esotropik saat

melihat dekat.2

Mayoritas pasien yang menunjukkan NRAET memiliki 1 D hyperopia atau

kurang. Untuk NRAET, penyebab strabismus disini dikarenakan AC/A yang tinggi

karena kesalahan bias tidak bersifat kausatif. Pada esotropia akomodatif akibat rasio

konvergensi akomodatif terhadap akomodasi (rasio AC/A) yang tinggi, deviasi lebih

besar pada penglihatan dekat daripada penglihatan jauh. Kesalahan refraksinya adalah

hiperopia. Terapi adalah kacamata dengan refraksi siklopegik penuh ditambah bifokal

atau miotik untuk menghilangkan deviasi berlebihan pada penglihatan dekat.2

Dengan usia rata-rata onset yang mirip dengan RAET, NRAET relatif jarang

terjadi dan hanya terdiri dari 5% dari semua jenis esotropias. Ada potensi yang baik

untuk mencapai penglihatan yang normal dan stereopsis bermutu tinggi dengan

pengobatan yang tepat sasaran dan pengobatan yang tepat waktu. Amblyopia

biasanya terjadi pada pasien yang juga memiliki anisometropia dalam jumlah yang

besar.2

Seperti halnya anak-anak yang memiliki RAET dengan AC / A tinggi, pilihan

utama untuk pengobatan adalah koreksi refraksi penuh dengan lensa bifocal (lihat

Gambar 4).

8
2.3.3 Partial Accommodative Esotropia

PAET, atau esotropia campuran, disebut demikian ketika esotropia sudah

menetap saat anak memakai kacamata koreksi hiperopia yang maksimal atau bifokal.

Esotropia berkurang 10 PD atau lebih saat melihat jauh dan dekat ketika kacamata

hiperopia dipakai tetapi tidak sepenuhnya hilang. PAET juga dapat mewakili RAET

yang telah memburuk karena pengobatan yang tertunda atau tidak lengkap atau

kepatuhan yang buruk.2

PAET adalah strabismus yang konstan dan sebagian besar berupa strabismus

unilateral dan biasanya disertai ambliopia, penekanan, dan keadaan retina yang

memiliki anomali. Tidak seperti RAET dan NRAET, potensi untuk mencapai

penglihatan yang normal dan stereopsis bermutu tinggi biasanya sulit dicapai.

semakin muda pasien saat esotropia berkembang dan semakin lama mata terus

menerus dibiarkan tanpa pengobatan, semakin kecils kesempatan untuk mencapai

penglihatan normal.2

9
 Metode yang digunakan untuk mengobati komponen nonaccommodative

esotropia tergantung pada besarnya dan potensi pasien untuk mencapai penglihatan

normal. Potensi untuk penglihatan normal dapat ditentukan menggunakan tes fusi

sensorik seperti uji Worth 4-dot pada jarak jauh dan dekat.2

Ketika esotropia residual melebihi 15 PD, biasanya diperlukan penanganan

bedah sesuai dengan status fusional pasien. Ini biasanya melibatkan terjadinya resesi

otot rectus medial pada esotropia yang tersisa saat anak memakai kacamata hyperopic

penuh. Tujuan dari operasi bukan untuk menghilangkan kebutuhan menggunakan

kacamata hiperopia.2

2.4 Faktor Risiko Esotropia Akomodatif

Strabismus baik esotropia maupun eksotropia lebih sering terdapat pada

pasien dengan down syndrome, dan cerebral palsy. Bayi yang lahir prematur dengan

berat badan lahir rendah memiliki risiko yang lebih besar mengalami strabismus

dibadning dengan bayi yang lahir cukup bulan. Prevalensi strabismus juga lebih

tinggi pada pasien yang memiliki riwayat keluarga yang mengalami strabismus. Akan

tetapi faktor genetik yang berkaitan terhadap strabismus ataupun keadaan yang dapat

menyebabkan starbismus masih belum diketahui dengan pasti.3

 Riwayat keluarga

Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Aileen dkk, mengenai faktor

risiko esotropia akomodatif pada anak dengan hiperopia pada 95 keluarga pasien

10
 dengan esotropia berusia 18 bulan hingga 60 bulan, didapatkan bahwa riwayat

keluarga, hiperopia <+4.00 D memiliki risiko lebih tinggi untuk mengalamai

esotropia. Lebih dari 75% pasien dengan esotropia memiliki orang tua, paman,

bibi, dan, kakek nenek dengan esotropia dan > 90% anak memiliki setidaknya

satu keluarga dengan esotropia.6

 Hyperopia

Komplikasi utama pada penderita hiperopia yang tinggi adalah ambliopia

dan strabismus. Anak yang mengalami hiperopia pada saat bayi dapat mengalami

ambliopia dan strabismus pada usai 4 tahun.7 Hyperopia yang tidak terkoreksi

memaksa pasien untuk menggunakan akomodasi yang berlebihan untuk

memfokuskan gambar pada retina, sehingga meningkatkan konvergensi. Jika

mekanisme penyimpangan fusional pasien tidak cukup untuk mengkompensasi

peningkatan konvergensi, maka akan akan terjadi esotropia.6

Secara umum, dalam esotropia akomodatif , deviasi berkisar antara 20

dan 30 prisma dioptri, penyimpangan serupa terjadi dalam jarak jauh dan dekat,

dan jumlah rata-rata besar hiperopia adalah +4 dioptri (kisaran +3,00 hingga +

10,00 Dioptri).8 akan tetapi, anak dengan Lebih dari 30% anak yang mengalami

hiperopia lebih dari +4 dioptri akan mengalami esotropia pada usai 3 tahun.7

 AC/A Rasio

AC/A Rasio yang tinggi merupakan faktor predisposisi esotropia saat

melihat dekat, hal ini disebabkan karena terjadi akibat konvergensi berlebihan.

11
 Pada AC/A rasio yang tinggi deviasinya lebih tinggi pada saat melihat dekat

dibanding saat melihat jauh.9

 Usia Lanjut

Pada usia lanjut kasus esotropia diduga lebih sering disebabkan oleh

kelainan perifer yang menyebabkan perubahan pada otot ekstraokuler dibanding

akibat dari kelainan defisit neurologi. Menurut Clark dan Demer, jalur horizontal

dari otot rektus berpindah lebih inferior pada usia lanjut dibanding pada usai

dewasa muda sehingga berpotensi melemahkan efeknya pada rotasi horizontal.

Oleh karena itu, mungkin karena jalur otot rektus lateral lebih bergerser daripada

jalur otot rektus medial sehingga terjadi ketidakseimbangan yang berakibat bias

esodeviasi pada pasien usia lanjut.10

2.5 Manifestasi Klinis Esotropia

Manifestasi utama pada pasien dengan esotropia adalah adanya misaligment

esodeviasi atau mata juling ke arah dalam, diplopia, dan ambliopia.

 Missaligment esodeviasi atau mata juling kearah dalam yang dapat terlihat pada

satu atau dua mata pasien. Keadaan esotropia pada awalnya muncul secara

intemiten. Orang tua seringkali melaporkan bahwa mata anaknya sejajar akan

tetapi menjadi juling saat anak kelelahan atau berusaha memfokuskan mata untuk

melihat jarak dekat atau membaca.11

12
 Diplopia merupakan keluhan lain yang sering muncul pada pasien dengan

esotropia. Hal ini disebabkan karena fovea menerima bayangan yang berbeda dari

kedua mata. Obyek yang terlihat oleh salah satu fovea dicitrakan pada daerah

retina perifer dimata yang lain. Bayangan fovea terlokalisasi tepat di depan,

sedangkan bayangan retina perifer dari obyek yang sama di mata yang lain

dilokalisasi di daerah yang lain sehingga obyek yang sama terlihat di dua tempat

atau diplopia.9

 Ambliopia atau lazy eyes merupakan manifestasi yang juga sering terjadi pada

anak dengan esotropia. Setidaknya ambliopia terdapat pada 60% anak dengan

referaksi akomodatif esotropia pada pemeriksaan awal. Ambliopia yang terjadi

biasanya dengan derajat sedang dan dengan visus tidak lebih buruk dari 20/60. 10

Hal ini, disebabkan karena otak melakukan kompensasi agar mata tidak melihat

dua bayangan dalam sekaligus sehingga otak melakukan kompensasi dengan

mengabaikan mata yang mengalami gangguan.9

 Pada anak yang lebih besar, gejala lain yang mungkin dialami adalah berupa sakit

kepala, dan mual.3

13
2.6 Patofisiologi Esotropia Akomodatif

Esotropia akomodatif secara umum terjadi bila terdapat mekanisme

akomodasi fisiologi yang normal disertai respon konvergensi yang berlebihan, tetapi

divergensi fusi relatifnya tidak cukup untuk menahan mata tetap lurus. Terdpat dua

mekanisme patofisiologi yang bekerja , baik bersama-sama atau tersendiri :9,12

1) Hiperopia yang cukup tinggi, yang memerlukan akomodasi kuat (sehingga terjadi

konvergensi berlebihan) untuk memperjelas bayangan, sehingga timbul

esotropia..

2) AC/A rasio yang tinggi, yang disertai hiperopia ringan sampai sedang.

Berdasarkan dua mekanisme patofisiologi inilah maka esotropia akomodatif dapat di

klasifikasikan menjadi esotropia akomodatif refraktif, esotropia akomadatif non-

refraktif dan esotropia akomodatif parsial/ campuran.

Untuk memahami patofiologi tersebut perlu di pahami terlebih dahulu yang

dimaksud dengan akomodasi, konvergensi dan AC/A rasio. Akomodasi adalah

14
kenaikan kekuatan lensa supaya bisa memfokuskan bayangan dalam jarak dekat.

Konvergensi adalah mempertahankan kedua mata terfiksasi pada obyek. Dan yang

dimaksud dengan AC/A rasio adalah besar perubahan dalam konvergensi untuk suatu

besar perubahan dalam akomodasi.12

2.6.1 Hiperopia tinggi

Pada orang dengan hiperopia dimana dalam keadaan mata tidak

berakomodasi, semua sinar sejajar yang data ng dari benda-benda dengan jarak tak

terhingga dibiaskan dibelakan retina, dan sinar divergen yang datang dari benda-

benda pada jarak dekat difokuskan lebih jauh di belakan retina.12

Saat melihat obyek dalam jarak dekat di butuhkan 3 hal utama; konvergensi

( posisi kedua mata terfiksasi pada obyek sehingga bayangan jatuh tepat di fovea),

miosis (sinar divergen yang datang difokuskan ke lensa sehingga bayangan dapat

jatuh tepat di fovea), akomodasi (lensa akan menjadi lebih cembung untuk

meningkatkan kekuatan reflaksinya sehingga bayangan dapat jatuh tepat dibekang

fovea). Sehingga untuk melihat dengan lebih jelas pada pasien hipermetropi maka di

perlukan kerja mta yang lebih kuat dalam konvergensi, miosis dan akomodasi

terutama untuk obyek jarak dekat.9,12

Pada orang dengan hiperopia tinggi dan tidak terkoreksi untuk melihat dengan

jelas maka dapat menyebabkan reflek akomodasi yang berlebih yang juga

mengakibatkan konvergensi yang berlebih dengan gambaran bola mata bergulir

kedalam/ nasal (saat melihat dekat).9,12 Konvergensi merupakan gerakan vergen

15
terkuat dan berfungsi menjang fusi ( obyek yang sama yang dilihat pada mata kanan

dan kiri diproyeksikan sebagai single obyek, sehingga tidak terjadi diplopia).

Konvergensi diimbangi dengan gerak Divergensi yang terjadi bila kedua mata

bergulir ke arah temporal bila melihat obyek yang tadinya dekat menjauh dari mata.

Namun divergensi relative lemah dibandingkan dengan konvergensi.12 Sehingga pada

pasien esotropia akomodatif karena hiperopia lama dan tidak terkoreksi gerakan

divergensi tidak dapat mempertahankan fusi motoric dari mata tersebut.

2.6.2 AC/A Rasio Tinggi

AC/A rasio didefinisikan sebagai jumlah konvergensi yang diukur dalam

satuan prisma dioptri pada setiap 1 dioptri perubahan akomodasi.12,13 Perhitungan

AC/A rasio diukur untuk menentukan perubahan konvergensi akomodatif yang terjadi

ketika akomodasi pasien terstimulasi atau terelaksasi. Nilai normal AC/A rasio

adalah 4-6 PD. Dengan demikian akomodasi terkait dengan konvergensi, dimana

semakin besar akomodasi semakin besar pula konvergensi. Akomodasi juga diketahui

sebagai salah satu pemicu utama terjadinya konvergensi.12

Accommodative convergence (AC) adalah istilah yang dipakai ketika

terjadinya konvergensi bola mata ketika akomodasi itu terjadi.14 Besarnya akomodasi

dalam dioptri yang diperlukan untuk berfokus pada obyek dalam jarak tertentu

merupakan nilai kebalikan jarak fiksasi dalam meter. Konvergensi diukur dengan

memperhitungkan jarak antara kedua pupil. Semakin besar jarak antara kedua pupil

semakin besar konvergensi yang diperlukan untuk fiksasi dekat. Besarnya

16
konvergensi yang diperlukan untuk mempertahankan kedua mata berfiksasi pada satu

obyek adalah berbanding terbalik dengan jarak fiksasi dalam meter dikalikan dengan

jarak antar pupil dalam centimeter.12

AC/A rasio yang tinggi menunjukan adanya kelebihan konvergensi untuk

sejumlah tertentu akomodasi, maka akan terjadi gerakan esodeviasi pada bola mata

saat melihat dekat. AC/A rasio rendah menunjukan kekurangan konvergensi untuk

sejumlah tertentu akomodasi, maka akan terjadi gerakan eksodeviasi saat melihat

dekat.12

2.7 Diagnosis Esotropia Akomodatif

2.7.1 Anamnesis

Diperlukan anamnesis yang cermat yaitu mengenai riwayat keluarga,

strabismus sering ditemukan dalam hubungan keluarga.Usia onset, merupakan faktor

penting untuk prognosi jangka panjang. Semakin dini onset strabismus semakin

buruk prognosis fungsi penglihatan. Jenis onset, awitan dapat perlahan, mendadak,

intermitten. Fiksasi, salah satu mata mungkin terus-menerus menyimpang atau

mungkin terlihat fiksasi yang berpindah-pindah.15

2.7.2 Pemeriksaan Fisik

a. Visus

Visus dan refraksinya diperiksa secara subjektif dan obyektif. Pada

pemeriksaan visus secara subjektif, jika visus tidak pernah mencapai 6/6 misalnya

paling baik 6/7,5 diperiksa ada tidaknya kelainan lain. Pada pemeriksaan obyektif,

17
 penderita dibuat sikloplegik, baru kemudian diperiksa dengan streak retinoscopy

(retinoskopi celah). Caranya dengan meletakkan lensa dengan kekuatan bervariasi

di depan pasien. Kemudian pemeriksa melihat dengan retinoskop. Dari

pemeriksaan ini akan diketahui refraksi pasien yang akurat dan kekuatan lensa

yang memberikan visus terbaik sebagai koreksinya. Untuk menilai potensi visus

terbaik, dilakukan pemeriksaan binokular dengan pasien dibebaskan untuk

melakukan manuver kepala dan matanya sendiri untuk mendapatkan penglihatan

yang lebih jelas.15

Gambar 1, Retinoscope

b. Penentuan Sudut Strabismus

 Uji tutup dan prisma

Uji tutup terdiri tes 4 bagian diantaranya (1) uji tutup, (2) uji membuka

penutup (3) uji tutup bergantian, dan (4) uji tutup bergantian plus prisma.

18
Uji tutup, sewaktu pemeriksa mengamati satu mata didepan mata yang lain

ditaruh penutup untuk menghlangi pandanganya pada sasaran. Apabila mata

yang diamati bergerak untuk melakukan fiksasi, mata tersebut sebelumnya

tidak melakukan fiksasi pada sasaran, terdapat deviasi yang bermanifestasi

(strabismus). Arah gerakan memperlihatkan arah penyimpangan (misalnya,

jika mata yang diamati bergerak keluar untuk melakukan fiksasi, terdapat

esotropia).15

19
 Uji membuka penutup, sewaktu penutup diangkat setelah uji tutup dilakukan

pengamatan pada mata yang sebelumnya tetutup tersebut. Apabila posisi mata

tersebut berubah terjadi interupsi penglihatan binokuler yang menyebabkan

berdeviasi dan terdapat heteroforia. Arah gerakan korektif memperlihatkan

jenis heteroforianya. Uji tutup/membuka penutup dilakukan pada setiap

mata.15

 Uji tutup bergantian, penutup ditaruh bergantian di depan mata yang pertama

kemudian ditaruh di mata yang lain, uji ini memperlihatkan deviasi total

(heterotropia ditambah heteroforia bila ada juga). Penutup harus dipindahkan

dengan cepat dari satu mata ke mata yang lain untuk mencegah refuse

heteroforia.15

 Uji tutup bergantian plus prisma, untuk mengukur deviasi secara kuantitatif,

diletakkan prisma dengan kekuatan yang semakin meningkat di depan satu

mata sampai terjadi netralisasi gerakan mata pada uji tutup bergantian.

Contohnya, untuk mengukur eso diviasi penuh, penutup di pindah-pindah

sambil diletakkan prisma dengan kekuatan base-out yang semakin tinggi

didepan satu mata sampai gerakan refiksasi horizontal mata yang berdeviasi

tersebut di netralisasi. Deviasi yang lebih besar mungkin memerlukan 2

20
 prisma yang diletakkan di depan kedua mata, tetapi primsa-prisma itu tidak

boleh “ditumpuk” pada arah yang sama di depan satu mata.15

c. Uji obyektif

Pengukuran dengan prisma dan penutup bersifat obyektif karena tidak

memerlukan laporan pengamatan sensorik dari pasien. Namun, diperlukan

kerjasama dan keutuhan penglihatan kedua mata dalam keadaan tertentu. Penentu

klinis posisi mata yang tidak memerlukan pengamatan sensorik pasien dianggap

kurang akurat, walaupun kadang-kadangme masih bermanfaat. Dua metode yang

sering digunakan tergantung pada pengamatan posisi refleksi cahaya pada kornea.

Hasil dari kedua metode tersebut harus dimodifikasi dengan mempertimbangkan

sudut Kappa. Terdapat dua metode yaitu metode Hirschberg dan Metode refleks

prisma.16

Metode Hirschberg, pada uji ini pasien diminta melihat ke arah sumber

cahaya yang diletakkan didepan pasien. pasien melakukan fiksasi terhadap suatu

cahaya berjarak sekitar 33 cm. Pada mata yang berdeviasi akan terlihat desentrasi

pantulan cahaya. Apabila pergeseran sinar dari tengah pupil 1 mm, maka terjadi

deviasi 7 derajat (15 PD) dan apabila refleksi sinar terdapat di tepi pupil, maka

deviasinya 12 sampai 15 derajat (30 PD). Pergeseran sampai ke pertengahan iris

temporal menunjukkan esotropia 30 derajat (60PD) dan bila refleksi sinar pada

kornea terletak pada pinggir limbus berarti deviasi 45 sampai 60 derajat (90PD).16

Metode refleks prisma (uji krimsky “reverse”), Uji Krimsky adalah modifikasi

uji hirschberg. Suatu prisma diletakkan didepan salah satu mata, dengan dasar

21
 yang diarahkan dengan tepat untuk menetralisasi deviasi, caranya dengan

meletakkan sumber cahaya setinggi mata dan disinarkan pada mata penderita

pada jarak 33 cm dari penderita. Prisma diubah-ubah kekuatanya sampai letak

sinar pada mata yang berdeviasi (dengan prisma) dan mata fiksasi sama, yaitu

sentral. Derajat deviasi dapat diukur berdasarkan kekuatan prisma yang dipakai

sehingga letak kedua sinar pada kornea sama.16

Gambar 3, Pemeriksaan Hirschberg Test

d. Duksi (Rotasi Monocular)

Dengan satu mata tertutup, mata yang lain mengikuti sasaran yang bergerak

dalam semua arah pandangan. Setiap pengurangan gerakan rotasi mengisyaratkan

keterbatasan dalam bidang kerja otot yang bersangkutan, keterbatasan disebabkan

oleh kelemahan kontraksi atau kegagalan reaksasi otot antagonis.16

e. Versi (Gerakan Mata Konjugat)

22
 Hukum hering mengatakan bahwa otot-otot pasangan searah (yoke muscle)

menerima stimulasi setara pada setiap gerakan mata konjugat, versi diperiksa

dengan meminta mata pasien mengikuti sumber cahaya disembilan posisi

diagnostik: primer (lurus kedepan); sekunder (kanan, kiri, atas dan bawah), dan

tersier (atas dan kanan, bawah dan kanan, atas dan kiri, bawah dan kiri).

Perbedaan gerakan rotasi salah satu mata terhadap mata yang lain dicatat sebagai

suatu overaction atau underaction. Berdasarkan perjanjian, pada posisi tersier

otot-otot obliquus dikatakan berkerja berlebihan (overacting) atau kurang bekerja

atau (underacting) dalam kaitanya dengan otot rectus pasangannya Fiksasi dalam

bidang kerja suatu otot yang paresis menimbulkan overacting otot pasanganya,

karena diperlukan persarafan yang lebih besar untuk kontraksi otot yang

underacting.16

23
f. Gerakan Disjungtif

 Konvergensi

Sewaktu mengikuti sebuah benda yang bergerak mendekat, kedua mata harus

berputar kedalam untuk mempertahankan kesejajaran sumbu penlihatan dengan

obyek yang bersangkutan. Otot-otot rektus medialis berkontaksi dan otot-otot

rektus lateralis berelaksasi dibawah pengaruh stimulasi dan inhibisi saraf.17

Konvergensi adalah suatu proses aktif dengan komponen volunter dan

involunter yang kuat. Salah satu pertimbangan penting dalam mengevaluasi otot-

otot ekstraokuler pada strabismus adalah konvergensi.

Untuk memeriksa konvergensi, sebuah obyek kecil atau sumber cahaya secara

perlahan dibawa mendekat kejembatan hidung. Perhatian pasien ditujukan kepada

benda tersebut dengan mengatakan “usahakan sekuat mungkin jangan sampai

bayangan terlihat ganda. Dalam keadaan normal, konvergensi dapat diperhatikan

sampai benda terletak dekat dengan jembatan hidung. Nilai numerik konvergensi

yang sebenarnya dapat ditentuntukan dengan mengukur jarak dari jembatan

hidung (dalam cm) pada saat mata “kalah“ (yakni saat mata nondominan bergerak

lateral sehingga konvergensi tidak lagi dapat dipertahankan) / titik ini disebut titik

dekat konvergensi dan nilai sampai 5 cm dianggap masih dalam batas normal.

Rasio konvergensi akomodatif terhadap akomodasi adalah suatu cara untuk

mengukur hubungan antara konvergensi dan akomodasi (rasio AC/A).

24
 konvergensi akomodatif terjadi sewaktu mata memandang suatu sasaran akomatif,

yakni sasaran yang memiliki kontur atau huruf yang dapat dipisahkan sehingga

akomodasi terangsang. Hasilnya sering dinyatakan sebagai dioptri prisma

konvergensi per dioptri akomodasi. Rasio AC/A berguna sebagai alat riset atau

klinis yang meneliti dan memastikan hubungan keduanya lebih jauh. Sejauh ini,

rasio tersebut telah banyak membantu kita memahami dan sekaligus mengoreksi

esotropia akomodatif, terutama dalam penggunaan kacamata bifocal dan miotik.17

 Divergensi

Elektromiografi telah memastikan bahwa divergensi adalah suatu proses aktif

bukan semata-mata relaksasi konvergensi. Secara klinis, fungsi ini jarang

diperiksa kecuali dalam meneliti amplitudo fusi.17

g. Pemeriksaan Sensorik

Pemeriksaan tersebut meliputi yaitu steropsis, supresi dan potensi fusi.

Pemeriksaan stereopsis, banyak pemeriksaan steropsis dilakukan dengan sasaran dan

kaca terpolarisasi memisahkan rangsangan. Satu mata melihat sasaran melalui lensa

yang terpolarisasi horizontal dan satunya melalui lensa yang terpolarisasi vertikal.

Sasaran yang dilihat secara monokular memilik petunjuk-petunjuk kedalaman yang

hampir tidak terlihat. Sterogram titik acak (random dot stereogram) tidak memiliki

petunjuk kedalaman monocular. Masing-masing mata melihat suatu bidang titik-titik

25
acak, tetapi korelasi setiap titik dengan titik korespondenya terbuat sedemikian rupa

sehingga apabila tedapat steropsis pasien akan melihat suatu bentuk 3 dimensi.17

Pemeriksaan supresi, adanya supresi mudah diketahui dengan uji empat-titik

worth (worth four dot test). Di depan salah satu mata pasien ditaruh kaca yang berisi

sebuah lensa merah, sedangkan di mata yang lain lensa hijau. Pasien diperlihatkan

sebuah senter yang berisi bintik-bintik merah, hijau dan putih. Bintik-bintik warna

tersebut adalah penanda persepsi yang melalui setiap mata; bintik putih yang

memiliki potensi terlihat oleh kedua mata, dapat menandakan adanya diplopia. Jarak

antara titik-titik dan jarak cahaya yang dipegang menentukan ukuran daerah retina

yang diperiksa. Daerah fovea dapat diperiksa pada jarak jauh, daerah perifer pada

jarak dekat.17

Potensial fusi, pada orang dengan deviasi yang bermanifestasi, status

potensial fusi penglihatan binocular dapat ditentukan dengan uji filter merah. Sebuah

filter merah diletakkan di depan salah satu mata. Pasien diminta melihat ke suatu

sasaran cahaya fiksasi yang terletak jauh atau dekat. Terlihat sebuah cahaya putih dan

merah. Di depan satu atau kedua mata diletakkan sebuah prisma supaya dapat

membawa dua bayangan menjadi satu. Apabila terdapat potensial fusi, kedua

bayangan akan menyatu dan terlihat sebagai sebuah cahaya tunggal berwarna merah

muda. Apabila tidak terdapat potensial fusi, pasien akan tetap melihat satu cahaya

merah dan satu cahaya putih.17

26
2.8 Tatalaksana Esotropia Akomodatif

2.8.1 Koreksi hiperopia2,18

Pengobatan utama pada esotropia akomodatif adalah dengan koreksi

kacamata. Koreksi hiperopia penuh ditentukan berdasarkan refraksi siklopegik.

Penundaan dalam memulai pengobatan dapat mengakibatkan hilangnya kemampuan

fusi, perkembangan amblyopia, dan hilangnya stereopsis.

Beberapa hal penting yang harus diperhatikan sebagai berikut :

 Kacamata harus dikenakan secara terus menerus. dengan penggunaan kacamata

paruh waktu, tidak akan terjadi relaksasi akomodasi pada pasien dan penglihatan

akan kabur setiap kali pasien kembali menggunakan kacamata hiperopia.

 Setelah inisiasi koreksi kacamata, esotropia akan meningkat ketika pasien tidak

mengenakan kacamata. Hal ini terjadi karena setelah inisiasi penggunaan

kacamata waktu-penuh, pasien menjadi terbiasa dengan upaya akomodatif yang

jauh berkurang. Namun, ketika kacamata dilepas, pasien perlu meningkatkan

upaya akomodatif ke tingkat yang lebih besar daripada sebelum pemakaian

kacamata ditentukan, sehingga akan menyebabkan peningkatan sudut esotropia.

Pasien akan dievaluasi kembali dalam 1 atau 2 bulan. jika esotropia

sepenuhnya dikoreksi dengan 8 hingga 10 prisma dioptri (yaitu, monofiksasi range)

untuk jarak dekat dan jarak jauh dengan koreksi hyperopic penuh dan pasien

mendapatkan kembali fusi yang baik, hal ini konsisten dengan esotropia akomodatif

27
refraktif , yaitu esotropia yang akomodatif sepenuhnya. Tidak adanya gejala

asthenopic juga menunjukkan keberhasilan awal pengobatan.

Jika jarak esotropia masih tercatat tinggi, refraksi cycloplegic berulang

mungkin diperlukan. Jika terus ada penyimpangan jarak yang signifikan maka pasien

memiliki esotropia akomodatif parsial dan mungkin menjadi kandidat untuk operasi.

Jika penyimpangan jarak dapat diterima dan esotropia dekat tetap tinggi, pasien

dianggap memiliki esotropia akomodatif dengan rasio (AC: A) tinggi.

Kacamata bifocals merupakan pengobatan yang paling umum digunakan

untuk esotropia akomodatif non refraktif. Diresepkan untuk merelaksasi akomodasi

dan memperbaiki rabun dekat. Kekuatan bifocal awal dapat diperkirakan berdasarkan

esodeviasi, atau diberikan +2.50 D hingga +3.00 D. Koreksi rabun jarak jauh harus

diresepkan sebagaimana mestinya. Penggunaan penuh waktu harus diindikasikan dan

akan ditinjau setelah 1 bulan pemakaian.

2.8.2 Lensa Kontak2

Lensa kontak dapat diresepkan untuk anak yang lebih tua dan remaja yang

memiliki esotropia akomodatif refraktif. Secara teoritis, Anak dengan hiperopia yang

memakai lensa kontak membutuhkan lebih sedikit upaya akomodasi dibandingkan

saat memakai kacamata, sehinnga kontak lensa lebih efektif untuk esotropia

akomodatif dengan AC / A Tinggi. Namun , faktor-faktor seperti standar kebersihan,

tidak adanya infeksi mata yang berulang, kepatuhan yang baik, dan motivasi pasien

28
dan orang tua juga harus dipertimbangkan. Karena itu, lensa kontak harus digunakan

secara selektif saat mengobati esotropia akomodatif refraktif.

2.8.3 Agen Miotik2,18

Pada anak-anak kurang dari 1 tahun, penggunaan kacamata mungkin tidak

ideal, karena pasien kurang kooperatif, nasal bridge yang datar, dan kesulitan

menyesuaikan kacamata yang tepat. Dalam kelompok ini, tindakan anti-akomodatif

termasuk tindakan farmakologis, seperti pemberian agen miotik lebih menguntungkan

disbanding pemakaian kacamata bifocal.

Pengobatan esotropia akomodatif menggunakan echothiopate iodide 0,06 %

- 0,125%. Agen ini memiliki efek parasimpatomimetik pada iris, otot sfingter dan

ciliary. Agen farmasi ini menyebabkan akumulasi asetilkolin pada myoneural

junction ,yang memungkinkan untuk mengurangi upaya akomodatif yang diperlukan

untuk mendapatkan gambar retina yang jelas. Akibatnya, refleksnya konvergensi juga

berkurang.

Echothiophate iodide diberikan setiap malam selama 2 minggu, dan dosis

secara bertahap diturunkan saat pengobatan berlangsung. Efek samping mata

termasuk kista margin pupil dapat dicegah dengan penggunaan tetes phenylephrine

2,5%. Pada anak yang lebih tua, efek samping mungkin termasuk sakit pada alis dan

spasme miotik. Tidak ada kasus ablasi retina atau glaukoma sudut tertutup pada dosis

ini untuk anak-anak. Namun, miotics topikal adalah inhibitor kolinesterase dengan

absorpsi sistemik yang signifikan, sehingga dapat menimbulkan hipermotilitas

29
gastrointestinal, mual, dan sakit kepala. Selain itu, echothiophate membuat pasien

rentan terhadap depolarisasi relaksan otot seperti suksinilkolin, yang dapat

memperpanjang paralisis pernapasan selama proses reversal anestesi.

Terapi miotik berkepanjangan terbatas pada anak-anak yang tidak bisa

memakai kacamata karena kelainan bentuk wajah atau anak-anak yang terus

memecahkan atau kehilangan kacamata mereka.

2.8.4 Prosedur Bedah9

a. Reseksi dan resesi

Reseksi adalah proses memperkuat otot dengan cara otot dilepaskan dari

mata, direganggkan menjadi lebih panjang dan terstruktur, kemudian dijahit

kembali ke mata, biasanya ditempat insersi semula.

Resesi adalah tindakan pelemahan standar. Ototdilepas dari mata dan

dibebaskan dari perlekatan fasia. Otot tersebut dijahit kembali ke mata pada

jarak tertentu di belakang insersinya semula. Tindakan reseksi dan resesi

biasanya dilakukan pada otot – otot rektus

Otot obliquus superior diperkuat dengan melipat atau memajukan

tendonya. Pelemahan otot obliquus superior dilakukan dengan cara tenektomi

(pemutusan total atau parsial tendo otot) atau salah satu dari prosedur

pemanjangan otot.

Tidak ada prosedur penguatan efektif pada otot obliquus inferior. Otot

obliquus inferior dapat diperlemah dengan diinsersi, miektomi atau resesi.

30
 Dilakukan transposisi anterior obliquus inferior untuk mengatasi deviasi

vertical disosiasi.

b. Penggeseran titik perlekatan otot

Hal ini menimbulkan efek rotasional yang sebelumnya tidak dimiliki.

Pergeseran temporal otot rektus vertikal akan menyebabkan posisi horizontal

dan memperbaiki abduksi pada kasus kelumpuhan abducens.

Pergeseran vertikal otot rektus horizontal dalam arah yang berlawanan

akan mempengaruhi posisi horizontal saat memandang ke bawah dan ke atas.

Hal ini dilakukan untuk pola dengan deviasi horizontal yang lebih merupakan

esodeviasi saat memandang ke atas (pola A) atau kebawah (pola V).

Efek torsional otot dapat diubah dengan pengencangan serat – serat

anterior tendo obliquus superior yang dikenal sebagai tindakan Harada-Ito.

c. Prosedur faden

Suatu operasi khusus untuk melemahkan otot disebut fiksasi posterior.

Dalam operasi ini diciptakan suatu insersi baru dibelakang insersi semula

yang menyebabkan pelemahan mekanis otot sewaktu mata berotasi di sesi otot

yang sama.

Keputusan mengenai otot mana yang akan dioperasi tergantung pada

beberapa factor. Yang pertama adalah derajat ketidaksejajaran yang diukur

dalam posisi primer. Dilakukan modifikasi untuk perbedaan ukuran jauh dan

dekat yang bermakna. Otot rektus medialis lebih berefek pada sudut deviasi

saat melihat dekat. Otot rektus lateralis lebih berefek saat melihat jauh. Untuk

31
 esotropia yang lebih berat pada penglihatan dekat, kedua otot rektus medialis

harus dilemahkan. Untuk deviasi yang kira kira sama untuk jauh maupun

dekat, tindakan pelemaha bilateral atau tindakan resesi/reseksi unilateral

sama efektifnya.

2.9 Komplikasi Esotropia Akomodatif 9

Komplikasi pada Esotropia dapat berupa :

1. Supresi

Merupakan usaha yang tak disadari dari penderita untuk menghindari diplopia

yang timbul akibat adanya deviasinya.

2. Ambliopia

Yaitu menurunkan visus pada satu/dua mata dengan atau tanpa koreksi kacamata

dan tanpa adanya kelainan organiknya.

a. Ambliopia fungsional

Ambliopia dapat terjadi kongenital atau didapat, seperti ambliopia

fungsional, yang terdapat pada satu mata, dengan tajam penglihatan yang kurang

tanpa kelainan organik, yang tidak dapat diperbaiki dengan kacamata. Anak-anak

mempunyai risiko terjadinya ambliopia fungsional ini. Setelah usia bertambah

maka strabismus atau setiap faktor lain yang potensial ambliopiagenik, seperti

suatu katarak yang didapat, tidak mungkin menyebabkan ambliopia. Pada

32
peristiwa suatu defek visual yang didapat setelah usia ini, walaupun bertahan

berbulan-bulan atau bertahun-tahun, visus akan kembali normal atau hampir

normal setelah katarak atau kelainan lain tersebut disingkirkan dan tindakan yang

memadai dilakukan terhadap koreksi optikal. Sampai usia 6 atau 7 tahun anak-

anak sensitif terhadap ambliopia fungsional, tetapi pada usia mereka, ambliopia

juga paling sukses berhasil diobati.

Pada umumnya ambliopia apapun penyebabnya akan cepat berkembang

dengan bertambah mudanya terlihat penyebab.

Bila ambliopia tetap tidak diobati sampai anak berusia 6-9 tahun, defek

visual mungkin tidak dapat membaik. Batas umur untuk dapat diobati yang tepat

untuk ambliopia tidak dapat ditentukan dengan pasti dan mungkin akibat kurang

jelasnya kepastian umur sensitif.

Mungkin terdapat variasi individual, usia serangan ambliopia yang tepat

tidak dapat ditentukan dengan pasti pada setiap kasus.

Adalah merupakan dalil utama yang baik untuk menyatakan bahwa seorang

anak dengan setiap tingkat ambliopia fungsional dapat memperoleh kembali visus

dengan tingkat paling baik yang pernah dimiliki pada mula ambliopia yang secara

visual matang, asalkan tindakan pengobatan yang tepat dilakukan atau asalkan ia

kehilangan tajam penglihatan pada mata yang dulunya diungulkan kepada suatu

tingkat di bawah itu yang sekarang ini mata ambliopik.

33
 Adalah masuk akal bahwa satu mata ambliopia, tanpa mempperdulikan usia

anak, sekurang-kurangnya patut menerima satu usaha tuntas, tanpa perduli bila

pengobatan dimulai.

Bila balut-tutup mata beberapa minggu atau beberapa bulan tidak

menghasilkan perbaikan, maka dapat dikatakan terdapat ambliopia yang tidak

dapat emmbaik. Pengobatan terhadap ambliopia meliputi oklusi (komplit atau

tak komplit, konstan atau intermiten), penalisasi (jauh, dekat, atau kedua-duanya)

dan pleoptik.

Pengobatan ambliopia yang paling baik dan paling efektif adalah oklusi

mata yang diunggulkan. Tipe pengobatan yang paling sesuai untuk seorang pasien

tetentu tergantung umur pasien, tipe ambliopia, dan derajat kooperasi yang dapat

diharapkan.

Pengobatan ambliopia harus dimulai, bila mungkin, dengan menyingkirkan

atau memodifikasi faktor ambliopiagenik. Ini berarti kacamata perlu diberikan

untuk hiperopia tinggi bilateral dan untuk anisometropia sferis 1.0 D dan silinder

1.5 D.

Halangan pada media seperti katarak atau kekeruhan kornea harus

disingkirkan dan diberikan koreksi yang memadai. Bebat mata, dimana anak

dibawah satu tahun harus mendapat balut seluruh waktu (seluruh jam bangun)

dimulai segera setelah diagnosis dibuat. Ambliopia fungsional dapat dimasukkan

ke dalam bentuk-bentuk :

34
b. Ambliopia strabismik

Ambliopia yang terjadi akibat juling lama (biasanya juling ke dalam pada

anak sebelum penglihatan tetap. Pada keadaan ini terjadi supresi pada mata

tersebut untuk mencegah gangguan penglihatan (diplopia). Kelaina ini disebut

sebagai ambliopia strabismik dimana kedudukan bola mata tidak sejajr sehingga

hanya satu mata yang diarahkan pada benda yang dilihat.

Ambliopia strabismik ditemukan pada penderita esotropia dan jarang pada

mata dengan eksotropia. Strabismus yang dapat menyebabkan ambliopia adalah :

strabismus manides, strabismus monokular, stabismus dengan sudut deviasi kecil,

strabismus yang selalu mempunyai sudut deviasi diseluruh arah pandangannya.

Fiksasi silang (menggunakan mata kiri untuk melirik ke kanan dan mata

kanan untuk melirik ke kiri) merupakan antiuji ambliopia strabismik. Bila kondisi

ini terjadi maka tidak akan terdapat ambliopia.

Pengobatan pada ada ambliopia strabismik ialah dengan menutup mata

yang sehat dan dirujuk pada doter mata. Ambliopia strabismik dapat pulih

kembali pada usia dibawah 9 tahun dengan menutup total mata yang baik.

Penyulit strabismik amblyopia ; bila mata baru mengalami juling akan

terjadi keluhan diplopia atau penglihatan ganda. Bila berlangsung lama dapat

terjadi korespondensi retina yang abnormal. Korespondensi retina abnormal

terjadi bila korteks serebri sudah dapat menyesuaikan diri terhadap 2 titik yang

tidak sekoresponden menjadi satu titik yang sekoresponden. Akibatnya walaupun

kedudukan mata tetap dalam posisi juling tidak didapatkan keluhan diplopia atau

35
 melihat ganda. Juling akan sukar diatasi bila mata sudah menjadi ambliopia atau

sudah terjadi korespondensi retina yang abnormal. Pada ambliopia dapat terjadi

ambliopia supresi akibat proses mental dimana bayangan pada satu mata

diabaikan.

c. Ambliopia refraktif

Ambliopia pada ametropia atau anisometropia yang tidak dikoreksi

(ambliopia anisometropia) dan mata dengan isoametropia seperti pada hiperopia

dalam, atau miopia berat, atau pada astigmatisme (ambliopia asyigmatik).

Ambliopia yang terjadi pada mata dengan kelainan refraksi dalan yang tidak

dikoreksi (ambliopia ametropik) atau terdapatnya kelainan refraksi antara kedua

mata (ambliopia anisometropik). Penglihatan dapat baik setelah beberapa bulan

memakai kacamata koreksi.

Pengobatan adalah dengan menutup mata yang baik setelah mata yang

ambliopia mendapatkan kacamata yang sesuai.

d. Ambliopia ametropic

Mata dengan hiperopia dan astigmat sering memperlihatkan ambliopia

akibat mata tanpa akomodasi tidak pernah melihat obyek dengan baik dan jelas.

Ambliopia ametropik, menurunnya tajam penglihatan mata dengan

kelainan refraksi berat yang tidak dikoreksi (biasanya hiperopia atau astigmat).

Perbaikan tajam penglihatan dapat terjadi beberapa bulan setelah kacamata

dipergunakan.

36
 Pada kedua mata tidak mencapai tajam penglihatan 5/5, biasanya penderita

hiperopia tinggi (+ 7.0 D) atau astigmat tinggi (3.0 D) karena penderita tidak

pernah melihat bayangan jelas. Dibutuhkan waktu untuk mengatasi ambliopia

sangat lama sesudah koreksi tajam penglihatan terbaik. Pengobatan ambliopia

amteropik ialah dengan memberikan kacamata hasil pemeriksaan refraksi secara

obyektip.

e. Ambliopia eks anopsia

Ambliopia akibat penglihatan terganggu pada saat perkembangan

penglihatan bayi. Dahulu ambliopia ini diduga karena juling, pada saat ini

ambliopia eks anopsia disuga disebabkan supresi atau suatu proses aktif dari otak

untuk menekan kesadaran melihat. Ambliopia eks anopsia dapat terjadi akibat

adanya katarak kongenital. Ambliopia ini bila mulai terjadi sesudah berumur 4

tahun maka tajam penglihatan tidak akan kurang dari 20/20, sedangkan bila

terjadi pada usia kurang dari 4 tahun maka tajam penglihatan dapat lebih buruk.

Ambliopia akibat mata tidak dipergunakan dengan baik. Biasanya mengenai

satu mata yang disertai dengan juling ke dalam atau penglihatan yang sangat

buruk. Menurunnya penglihatan pada satu mata akibat hilangnya kemampuan

melihat bentuk setelah fiksasi sentral tidak dipergunakan (akibat katarak,

kekeruhan kornea dan prosis).

Ambliopia eksanopsia diuga disebabkan supresi atau suatu proses aktif dari

otak untuk menekan kesadaran melihat. Menurunnya penglihatan pada suatu mata

akibat hilangnya kemampuan bentuk setelah fiksasi sentral.

37
 Kelianan ini dapat terjadi pada mata bayi dengan katarak, ptosis, ataupun

kekeruhan kornea sejak lahir atau terlambat diatasi. Pengobatan dengan menutup

mata yang sehat dilakukan setelah mata yang sakit dibersihkan kekeruhan media

penglihatannya. Katarak kongenital dapat menimbulkan komplikasi lain berupa

nistagmus dan strabismus.

f. Ambliopia intoksikasi

Intoksikasi yang disebabkan pemakaian tembakau, alkohol. Timah atau

bahan toksis lainnya dapat mengakibatkan ambliopia. Biasanya terjadi neuritis

optik toksis akibat keracunan disertai terdapat tanda-tanda lapang pandangan yang

berubah-ubah.

Hilangnya tajam penglihatan sentral bilateral, yang diduga akibat keracunan

metilalkohol, yang dapat juga terjadi akibat gizi buruk.

g. Ambliopia hysteria

Ambliopia yang terjadi akibat adanya histreia yang dapat mengenai satu

mata, akan tetapi lebih sering mengenai kedua mata. Pada pemeriksaan

didapatkan lapang pandangan yang menciut konsentris dan yang lebih

karakteristik adalah gambaran seperti spiral selama dilakukan pemeriksaan lapang

pandangan. Kadang-kadang disertai dengan gejala rangsangannya seperti

blefarospasme, memejamkan mata, dan lakrimasi. Reaksi pupil normal dengan

gejala lainnya yang tidak nyata.

Secara umum dapat disimpulkan pada amblyopia Adalah sukar untuk

mendapatkan mata menjadi lurus pada mata juling yang sudah ambliopia atau

38
 sudah terjadi korespondensi retina yang abnormal dimana telah terjadi

penglihatan tunggal pada mata yang juling tersebut. Oleh sebab itu bila kaita

menemukan mata juling dengan korespondensi retina abnormal atau terdapat

ambliopia sebaiknya segera emmberi perawatan untuk mencegah keadaan

menetap. Dalam keadaan ini perlu mengawasi dengan baik mata anak bila terlihat

juling.

Bila satu mata dengan esotropia atau juling ke dalam maka bayangan pada

mata tersebut akan terletak di sebelah nasal makula lutea sehingga benda tersebut

seakan-akan terletak di luar atau jauh bersebelahan dengan benda yang dilihat

dengan mata yang baik. Akibatnya akan terjadi gangguan penglihatan bayangan

kedua benda sekaligus secara tunggal. Kadang-kadang kedua bayangan ini sangat

mengganggu penderita untk menghindari hal ini mata yang tidak berfiksasi akan

melakukan supresi. Bila terjadi pergantian maka akan terlihat mata berfiksasi

bergantian. Bila skotoma supresi berjalan terus menerus pada mata yang juling,

maka mata ini akan mengalami ambliopia. Ambliopia akan mudah terjadi mata

juling terdapat pada anak berusia dibawah 5 tahun.

Akibatnya walaupun kedudukan mata tetap dalam posisi juling tidak

didapatkan keluhan diplopia atau melihat ganda. Juling akan sukar diatasi bila

mata sudah menjadi ambliopia atau sudah terjadi korespondensi retina yang

normal.

h. Ambliopia organic

39
 Ambliopia dengan kalinan organik yang dapat menerangkan sebab tajam

penglihatan kurang (tidak memenuhi kriteria ambliopia secara murni). Ambliopia

terjadi akibat kerusakan fovea kongenital sehingga mengganggu penderita.

Ambliopia organik bersifat tidak reversibel.

i. Ambliopia Anisometropik

Ambliopia anisometropik terjadi akibat terdapatnya kelainan refraksi kedua

mata yang berbeda jauh. Akibat anisometropik mata bayangan benda pada kedua

mata tidak sama besar yang menimbulkan bayangan pada retina secara relatif di

luar fokus dibanding dengan mata lainnya, sehingga mata akan memfokuskan

melihat dengan satu mata. Bayangan yang lebih suram akan di supres, biasanya

pada mata yang lebih ametropik.

Beda refraksi yang besar antara kedua mata menyebabkan terbentuknya

bayangan kabur pada satu mata. Ambliopia yang terjadi akibat ketidakmampuan

mata berfusi, akibat terdapatnya perbedaan refraksi antara kedua mata, astigmat

unilateral yang mengakibatkan bayangan benda menjadi kabur.

Ambliopia anisometropik terjadi bila terdapat perbedaan yang berat kelainan

refraksi kedua mata, lihat ambliopia refraktif. Ambliopia yang terjadi akibat

perbedaan refraksi kedua mata yang terlalu besar atau lebih dari 2.5 D,

mengakibatkan gangguan fungsi penglihatan binokular tunggal, demikian pula

terjadi pada unilateral astigmatisme sehingga bayangan menjadi kabur. Pada mata

sferis maka dapat tidak terjadi bila mata yang lebih berat minusnya dipakai untuk

40
 melihat dekat sedang yang normal dipakai untuk melihat jauh (terjadi melihat

alternatif).

Pengobatannya dengan memberikan kacamata hasil pemeriksaan refraksi

secara obyektif disertai penutupan mata yang baik. Penyulit dapat terjadi bila fusi

tepi kuat maka tidak terjadi strabismus menifes, sebab itu sering tidak terdeteksi

sampai ada pemeriksaan tajam penglihatan di sekolah. Bila fusi tepi tidak kuat

maka dapat terjadi strabismus manifes, dalam hal ini terdapat mikrotropia atau

sindrom monofiksasional.

3. Anomalous retinal correspondence

Merupakan keadaan dimana fovea dari mata yang baik (yang tidak berdeviasi)

menjadi sefaal dengan daerah diluar fovea dari mata yang berdeviasi.

4. Defect otot

a. Misal : Kontraktur otot mata biasanya timbul pada strabismus yang bersudut

besar & berlangsung lama.

b. Perubahan2 sekunder dari struktur conjungtiva & jaringan fascia yang ada di

sekeliling otot menahan pergerakan normal mata

5. Adaptasi posisi kepala antara lain :

 Head Tilting, Head Turn.

Keadaan ini dapat timbul untuk menghindari pemakaian otot yang

mengalami defect atau kelumpuhan untuk mencapai penglihatan binokuler.

41
 Adaptasi posisi kepala biasanya kearah aksi otot yang lumpuh. Contoh :

Paralyse Rectus Lateralis mata kanan akan terjadi Head Turn kekanan.

2.10 Prognosis9

Prognosis pada strabismus ini baik bila segera ditangani lebih lanjut, sehingga

tidak sampai menimbulkan komplikasi yang menetap.

42
 BAB III

PENUTUP

Esotropia akomodatif (AET) adalah strabismus konvergen yang terkait

dengan refleks akomodatif dapat terjadi secara intermiten dan juga konstan. Faktor

risiko paling berperan pada pasien esotropia akomodatif adalah pasien yang memiliki

riwayat keluarga yang mengalami strabismus dan juga pasien yang memiliki

hiperopia sejak bayi memiliki risiki untuk mengalami esotropia pada usia 4 tahun.

Esotropia akomodatif secara umum terjadi bila terdapat mekanisme

akomodasi fisiologi yang normal disertai respon konvergensi yang berlebihan, tetapi

divergensi fusi relatifnya tidak cukup untuk menahan mata tetap lurus. Terdpat dua

mekanisme patofisiologi yang bekerja , baik bersama-sama atau tersendiri ; Hiperopia

yang cukup tinggi dan AC/A rasio yang tinggi, yang disertai hiperopia ringan sampai

sedang.

Diagosis esotropia akomodatif dapat dilakukan dengan cara melakukan

pemeriksaan uji tutup ( cover test), dan uncover test. Untuk mengetahui posisi bola

mata maka akan dilakukan pemeriksaan Hirschberg test. Pengobatan utama pada

esotropia akomodatif adalah dengan koreksi kacamata. Kacamata harus dikenakan

43
secara terus menerus agar tidak tidak terjadi peningkatan sudut esotropia dan harus

dievaluasi kembali dalam 1 atau 2 bulan.

Prognosis pada strabismus ini baik bila segera ditangani lebih lanjut, sehingga

tidak sampai menimbulkan komplikasi yang menetap.

DAFTAR PUSTAKA

1. Potnik, J. A-Pattern Esotropia and Exotropia (cite 2018 mei); Available from:
URL: www.emedicine.medscape.com/article
2. Rutstein R. Update on accommodative esotropia. Optometry - Journal of the
American Optometric Association [Internet]. 2008 [cited 10 May
2018];79(8):422-431.
Available from:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18656080.
3. Rutstein, R P, et all. Starbismus: Esotropia and Exotropia. American Optometric
Association.2011.
4. Lambert S. Population-Based Incidence of Strabismus. JAMA Ophthalmology
[Internet]. 2017 [cited 10 May 2018];135(10):1053. Available from:
https://jamanetwork.com/journals/jamaophthalmology/article-abstract/2650806.
5. Pascotto, Antonio. Esotropia Acquired.(cite 2018 mei); Available from: URL:
www.emedicine.medscape.com/article
6. Birch E, Fawcett S, Morale S, Weakley D, Wheaton D. Risk Factors for
Accommodative Esotropia among Hypermetropic Children. 2018.
7. Moore, B M, et all. Hyperopia. American Optometric Association.1997.
8. Rogers, G M, Susannah Q, Longmuir. Refractive Accommodative Esotropia.
EyeRounds.org. 2011.
9. West, C E, Taylor A. Strabismus. In Oftalmologi Umum. Brahm U P, editor. Edisi
ke-17. Jakarta. ECG. 2007. h. 233-242.

44
10. Mittelman D. Age-Related Distance Esotropia. Journal of American Association
for Pediatric Ophthalmology and Strabismus [Internet]. 2006 [cited 10 May
2018];10(3):212-213. Available from: https://www.jaapos.org/article/S1091-
8531(06)00263-1/fulltext.
11. Shah J, Pate S. Strabismus: - Symptoms, Pathophysiology, Management &
Precautions [Internet]. Ijsr.net. 2018 [cited 10 May 2018]. Available from:
http://www.ijsr.net/archive/v4i7/SUB156659.pdf.
12. SU Suhardjo, Agni AN. Buku Ilmu Kesehatan Mata. Edisi ke 3. Yogyakarta.
Departemen Ilmu Kesehatan Mata Fakultas Kedokteran UGM. 2017. Bab 10.
Strabismus; p. 323-45.
13. Satou,T dkk. Differences in the stimulus accomodative
convergence/accommodation ratio using various techniques and accomodative
stimuli. Department of Orthoptics and Visual Sciences.2018:1-10 [diakses pada
2018 Mei10] diakses dari:
https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/09273972.2018.1459746
14. Wybar K. Relevance of the AC-A ratio. British Journal of
Ophthalmology.1974;58(3):248-254.
15. American Academy of Ophtalmolgy. Pediatric ophthalmology and strabismus.
BCSC.Sect 6. AAO.San Francisco: 2010-2011.
16. Bilson FA.Fundamental of Clinical Ophthalmology: Strabismus. BMJ Books;
2003.\
17. Wright KW. Color Atlas of Strabismus Surgery. Strategies and
Techniques.Springer 2007
18. Olitsky SE, Chan EW, Farzavandi, S. Strabismus : Accommodative Esotropia.
Knights Templar Eye Foundation, Inc. Pediatric Ophthalmology Education
Center. American Academy Of Opthalmology. 20 January 2016. [cited 21 May
2018], Available from: https://www.aao.org/disease-review/strabismus-
accommodative-esotropia

45
46