YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM DAARUSY SYARIF

SEKOLAH DASAR ISLAM AL-FALAH

DESA CIMANGGIS KECAMATAN BOJONGGEDE
Jl.Kp.sudimampir Rt.001/001 Desa Cimanggis Kec.Bojonggede. 0878 7716 8739
No.Izin : 421.2/077/00014/DPMPTSP/2017 – Akta Notaris: Sukarda, SH.M.Kn. No.4 Tgl 30 Oktober 2014

FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU

SD ISLAM AL-FALAH TAHUN PELAJARAN 2019/2020
A. KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap : ............................................................................................................................
2. Jenis Kelamin : (Laki-laki / Perempuan)*.
3. NIK (Nomor Induk Kependidikan) : …………………………………….. (16 digit) .
4. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir : ..................................................................................................................
5. Agama : ..................................................................................................................
6. Alamat : Jl. …………………………………………. RT/RW : ………………..
Desa/Kelurahan : ……………………………………………………………
7. Alamat Tempat Tinggal : Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Dsn. .........................................
Ds./Kel. ……………………… Kec. ..................................... Kab. …….................
8. Tempat Tinggal : (Bersama Orang Tua / Kost / Lainnya).
9. Mode Transportasi Ke Sekolah : (Sepeda Motor / Jalan Kaki / Sepeda/lainnya).
10. No. Telp. / Hp. yang bisa dihubungi : ..................................................................

B. KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG

1. Nama Lengkap
a. Ayah : ............................................................................................................................
b. Ibu : ............................................................................................................................
2. Tahun Lahir
a. Ayah : ............................................................................................................................
b. Ibu : ............................................................................................................................
3. Pendidikan Terakhir
a. Ayah : ..................................................................
b. Ibu : ..................................................................
4. Pekerjaan
a. Ayah : ..................................................................
b. Ibu : ..................................................................
Alamat Tempat Tinggal : Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Dsn. .........................................
Ds./Kel. ……………………… Kec. ..................................... Kab. …….................
5.Penghasilan rata-rata perbulan (Rp)
a. Ayah : (0 – 999.999 / 1 Juta – 1.999.999 / 2 Juta s.d 4.999.999 / 5 Juta – 20 Juta)*
b. Ibu : (0 – 999.999 / 1 Juta – 1.999.999 / 2 Juta s.d 4.999.999 / 5 Juta – 20 Juta)*
6. Keterangan :
a. Ayah : (Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.
b. Ibu : (Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.
C. DATA PERIODIK CALON PESERTA DIDIK
1. Tinggi / Berat Badan : …… cm / …… kg.
2. Jarak Rumah Ke Sekolah : …… km.
3. Waktu Tempuh Ke Sekolah : …… jam ….. menit.
4. Anak ke : .......... dari …….. saudara.
5. Jumlah Saudara Kandung : ........ orang. Jumlah adik = ........ orang, Jumlah kakak = ........ orang.
D. LAMPIRAN YANG DISERAHKAN BERSAMA FORMULIR PENDAFTARAN
1. Akta Kelahiran / Surat Ket. Lahir : 2 lembar (photo copy).
2. Kartu Keluarga (KK) : 2 lembar (photo copy).
3. Ijazah PAUD / TK : 2 lembar (photo copy & legalisir kepala PAUD / TK asal).
4. Surat Pindah bagi Yang Pindah : 1 lembar (photo copy).

Keterangan : Bojonggede, ..................... 2019

* = Coret yang tidak perlu. Diketahui oleh
Isilah data dengan benar dan jelas. Orang Tua / Wali Murid CPD, Calon Peserta Didik,
NOMOR PENDAFTARAN Pas Photo
Calon
Diisi oleh Panitia PPDB, Peserta Didik
3 x 4 cm

...............................
................................... ...................................

Kolom cek lampiran kelengkapan data calon peserta didik di bawah ini diceklist oleh Panitia PPDB :
Cek Lampiran : 1. Akta Kelahiran / Surat Ket. Lahir 3. Ijazah PAUD / TK (jika ada) 5.
2. Kartu Keluarga (KK) 4. Surat Pindah . 6. ............................................
 Nama : ............................................................................

No.Pendaftaran : ...............................

FORMULIR PENDAFTARAN
CALON PESERTA DIDIK BARU

SDI AL-FALAH
(Sekolah Dasar Islam Al-Falah)

TAHUN PELAJARAN 2019-2020

Jl. Kp.Sudimampir Rt.001/001 Desa Cimanggis Kec. Bojonggede Kab.

Bogor Prov. Jawa Barat Kode POS 16320
No. HP : 0878 7716 8739
Email:sdialfalah01@gmail.com
 ‫ﺒﺳﻢﺍﷲﺍﻠﺮﺤﻤﻦﺍﻠﺮﺤﻴﻢ‬

SURAT PERNYATAAN
ORANG TUA/WALI CALON PESERTA DIDIK BARU
SD ISLAM AL-FALAH - BOJONGGEDE

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah saya :

Nama : …………………………………………………….
Tempat & Tgl. Lahir : …………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………….
…………………………………………………….
Telpon. : …………………………………………

Selaku Orang Tua/Wali dari Calon Peserta Didik Baru SDI AL-FALAH yang bernama :

Nama : …………………………………………………….
Tempat & Tgl. Lahir : …………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………….
…………………………………………………….
Telpon. : …………………………………………

Selanjutnya dengan kesadaran disertai keikhlasan, Insya Allah saya siap untuk memberikan dukungan secara penuh
bagi suksesnya proses pendidikan anak saya di SDI AL-FALAH, dengan :

1. Memenuhi peraturan yang berlaku

2. Memenuhi kewajiban-kewajiban administrasi
3. Memenuhi panggilan apabila dipanggil ke sekolah
4. Memenuhi undangan-undangan sekolah : rapat dan acara-acara sekolah lainnya.
5. Kewajiban lain yang diatur kemudian

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran serta keikhlasan dan tanpa paksaan.

Bogor, ………………..…………. 20…….

Yang membuat Pernyataan :

Orang Tua/Wali Calon Peserta Didik Baru

( …………………………….……………….. )